頸椎骨折分型

1、頸椎骨折脫位分型及治療（一）基礎解剖頸椎有3個特殊椎體分別是：C1 C2 C7頸椎的生理前凸是21-22頸椎手術時前路手術切除椎體時，深度不超過15-20mm，寬度不超過16-22mm。頸椎的生理曲度最高點位于頸4-6，是應力和運動最大的部位。頸椎干燥骨性矢狀徑平均為16MM，橫徑24mm。Landell分型法： I 孤立的前弓或后弓骨折 前、后弓雙骨折包括典型的Jefferson骨折 為側塊骨折，骨折線可以延及前弓或后弓但不是同時累及。Levine分型法:I 寰椎后弓骨折也可以與頸2椎體或齒突骨折并發(fā) 寰椎骨折分型Levine分型法:I 寰椎后弓骨折也可以與頸2椎體或齒突骨折并發(fā)寰椎側塊塊的

2、骨折，有時可波及椎動脈孔寰椎前后弓雙骨折，也就是典型的Jefferson骨折還有一種Scharn骨折分型法：孤立前弓骨折、后弓骨折、前后復合骨折、孤立側塊骨折和橫突骨折五型又稱寰椎前后弓骨折。由于頭部受垂直暴力致使枕骨髁撞擊寰椎引起寰椎側塊與前后弓交界處發(fā)生骨折。 經(jīng)典Jefferson骨折經(jīng)典Jefferson骨折Jefferson骨折的受傷機制寰椎骨折伴橫韌帶斷裂橫韌帶斷裂分型如下型為韌帶本身斷裂，分2個亞型A為橫韌帶中部斷裂B為韌帶附著部斷裂型為韌帶附著部的骨性斷裂A有側塊粉碎性骨折 B不伴有側塊的粉碎性骨折寰椎骨折伴橫韌帶斷裂如何通過X片判斷橫韌帶斷裂與否？1寰椎側塊移位之和大于6.9

3、mm2寰齒間隙大于5mm寰椎骨折的診療流程1保守治療-牽引或石膏、支局2手術治療總之治療孤立的寰椎骨折應遵循Spence的原則寰椎骨折的治療Spence的原則就是所說的知情同意原則是醫(yī)學法上的一個基本原則 。一般來講 , 知情同意應具備五個要素 : (1) 信息披露 ( disclosure) , (2) 表意 能力 ( competency) , (3) 充分理解 ( understanding) , ( 4) 自愿 ( vol2 1 untariness) 和 (5) 同意決定 ( decision) 。 頸椎運動學和臨床不穩(wěn)一 頸椎運動學（一）枕寰樞復合體1活動幅度 枕寰的平均屈伸范圍約

4、為13.4，寰樞約為10。兩者結合使枕一寰一樞復合體的總屈伸范圍為23.4。寰樞問的軸性旋轉范圍相當于頸椎全部軸性旋轉度的4050，其余的5060由下頸段提供。帶來的問題：頸部扭轉30對側椎動脈首先受累，至45同側椎動脈也開始扭曲，將誘發(fā)后顱凹血流減少的征象，可見子體操、頸部牽引和推拿時。2共軛特征共軛現(xiàn)象是指同時發(fā)生在同一軸上的平移和旋轉活動，或指在一個軸上的旋轉或平移必然同時伴有另一軸的旋轉或平移運動的現(xiàn)象，例如脊柱的側屬必然伴有脊柱的旋轉。 3瞬間旋轉軸遠在1個世紀以前，Henke即確定枕寰關節(jié)在矢狀面上活動的瞬時旋轉軸（JAR）位于齒突頂端以上23cm處。由于枕寰關節(jié)的軸性旋轉很小或不

5、存在，因此也就不存在該活動的IAR問題。對于寰樞關節(jié)，矢狀面屈伸運動的IAR位于齒突的中13處，而軸性旋轉的IAR位于樞稚的中部。 （二）下頸椎頸37在解剖學和運動學上與枕-寰-樞復合體有明顯不同。 下頸椎屈伸活動主要是在中段，頸5-6活動度最大，特別是在矢狀面上。側屈與旋轉活動則是愈往下愈小。頸5-6和頸6-7在半屈-中立-半伸范圍內(nèi)的活動度明顯大于頸3-4和頸4-5，而這一活動范圍恰好在日常生活中使用最多。下頸椎穩(wěn)定性評定下頸椎前后方向上的平移上限，直接測量為2.7mm，放射學測量為3.5mm。因此，如在側位線中測量到下頸椎前后方向的椎間平移大于3.5mm，即可認為該段頸椎失穩(wěn)。White

6、等采用牽伸試驗來測量軸性位移，牽引力為13體重時如椎間隙增加1.7mm以上者為陽性。但在牽引中應嚴密觀察神經(jīng)癥狀，以免發(fā)生意外。 2共軛特征在下頸椎，側屈時棘突轉向凸側，例如作頭向左的側屈活動時，棘突必然同時轉向右側。這種共軛現(xiàn)象對了解頸椎小關節(jié)脫位有重要意義。 不同平面?zhèn)惹鼤r所伴隨的軸性旋轉角度如下：頸3每側屈3，伴有2旋轉；頸7每側屈7.5，伴1軸性旋轉。從頸3到頸7，伴隨側屈的軸性旋轉度越來越小，這與小關節(jié)面的傾斜度自上而下逐漸增加有關。 3瞬時旋轉軸雖有不少研究報道，但由于所用方法不同等原因，結果很不一致 二、上頸帷不穩(wěn)定 寰枕關節(jié)和寰樞關節(jié)的穩(wěn)定性取決于解剖結構的完整性。評價不穩(wěn)定首

7、先應仔細的回顧患者的主訴和病史。高質(zhì)量的頸椎放射學檢查包括側位X線片、開口齒突位置攝像、側位過伸過屈位和（或）CT掃描和重建對確定臨床不穩(wěn)定是十分必要的。上頸椎不穩(wěn)定的情況包括枕頸脫位、顱底凹陷以及寰枕關節(jié)和寰樞關節(jié)的旋轉和前后位不穩(wěn)定。 上頸椎不穩(wěn)定診斷標準8 枕骨-寰椎向一側軸向旋轉 1mm 枕骨一寰推前后移位 7mm 寰椎-樞椎過牽（總向右和向左）45 45 寰椎-樞推向一側軸向旋轉4mm寰椎-樞椎前寰齒間距 13mm 寰椎-樞椎后寰齒間距 寰枕脫位包括軸向、向前或向后脫位確定寰枕關節(jié)脫位通常測量齒突-顱穴（枕骨大孔前緣中心點）間距和Polvel比率 正常情況下齒突尖到顱穴的距離在成人小

8、于5mm，兒童小于10mm。如果增加提示可能存在軸向脫位。 Powel比率 Powel比率是：顱穴到寰椎后弓的距離除以顱后點到寰推前弓的距離 Powel比率是用來確定寰枕關節(jié)有無前后脫位，比值大于l.0提示前脫位，如果除外后脫位的情況，比值小于l.0是正常的，比值最小達到0.7包可以是正常的；同時在病理情況下，齒突或寰椎前弓骨折和枕骨大孔先天性狹窄比值也可小于l.0。其他診斷不穩(wěn)定的標準包括在伸屈位片上齒突尖到顧穴的前后移劫超過1 0mm，CT圖像上向一側旋轉超過8等 Powel比率寰樞椎不穩(wěn)定包括前后位和旋轉不穩(wěn)定，AADI成人超過3mm，兒童超過4mm提示限制前移位的結構損傷，后寰齒間距小

9、于13mm也代表前方向的不穩(wěn)定。后移位是少見的，但齒突骨折和先天性畸形可引起，也可為寰椎前弓缺陷或者齒突被腫瘤或感染破壞引起。寰樞椎旋轉脫位可能是單側向前、單側向后或單側聯(lián)合向前或向后，寰椎旋轉以及缺乏解剖學限制決定了旋轉脫位的類型，單側向前或向后的寰樞椎脫位，旋轉軸總是在圍繞以對側關節(jié)突關節(jié)為中心軸的旋轉。前脫位比后脫位更常見，這通常是關節(jié)炎或感染削弱或破壞了橫韌帶和關節(jié)囊的結果，后脫位通常是齒突先天性或獲得性缺陷的結果。單側向前和后脫位出現(xiàn)時一側側塊向前或向后移動，由于關節(jié)囊韌帶雙側破壞，齒突成為旋轉軸。如果齒突、覆膜和橫韌帶完好關節(jié)仍能保持穩(wěn)定。 頸椎骨折脫位分型及治療（二）寰椎脫位和半

10、脫位分類（一）根據(jù)致傷原因分類 1外傷性脫位（1）合并齒狀突骨折（2）單純的寰椎前脫位 2發(fā)育性畸形脫位 3自發(fā)性脫位 4病理性脫位（二）治療手段分類1可復性脫位 2不可復性脫位頸椎骨折脫位分型及治療（二） 神經(jīng)皮節(jié)的支配區(qū)分布 C5 三角肌 肱二頭肌 肱二頭肌肌腱反射（BTR)C6 伸腕肌 肱撓反射C7 肱三頭肌 肱三頭肌肌腱反射（TTR) 神經(jīng)根病變相應的肌節(jié)和腱反射(上肢)提 問頸神經(jīng)根損害表現(xiàn)? 上肢神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)根反射感覺肌肉C4無頸后、肩胛無C5二頭肌上臂外側三角肌、二頭肌C6肱橈肌前臂外側、拇指、示指腕伸肌 、二頭肌C7三頭肌中指三頭肌、腕屈肌、指伸肌C8無環(huán)指、小指指屈肌、手

11、內(nèi)在肌T1無上臂內(nèi)側、前臂內(nèi)側手內(nèi)在肌 頸椎間盤相應節(jié)段神經(jīng)根神經(jīng)根反射感覺肌肉C4/5C5BTR上臂外側三角肌、肱二頭肌C5/6C6BTR拇指、示指肱二頭肌C6/7C7TTR 中指肱三頭肌C7/T1C8TTR 環(huán)指、小指肱三頭肌、手內(nèi)在肌椎體束征陽性 共濟失調(diào)步態(tài) 病理征陽性 肌張力增加 生理反射活躍 上運動神經(jīng)元病變的主要特點 頸椎的生理彎曲 頸椎功能單位由兩個相鄰椎骨的椎體、兩個關節(jié)突關節(jié)、兩個鉤椎關節(jié)（又稱Luschka關節(jié)或鉤突）和椎間盤構成。上頸椎C1、C2；下頸椎C3-7 頸椎的生物力學寰枕 50%屈伸寰樞 50%旋轉 其余 C4-C7屈伸活動 C2-C5 側方屈曲活動 頸椎節(jié)段

12、穩(wěn)定性平移性不穩(wěn)：矢狀位上移位大于3mm角度活動不穩(wěn)：節(jié)段性成角大于11頸椎整體活動度測量椎體前后滑移測量相鄰椎體活動度測量 頸椎管和頸椎椎體矢狀徑測定Pavlov比值ab若比值0.75則為發(fā)育性頸椎管狹窄頸椎管矢狀徑 b頸椎體矢狀徑 a= 頸椎管狹窄1.發(fā)育性2.退變性3.繼發(fā)性：OPLL 頸椎病定義 因頸椎間盤退變及其繼發(fā)性改變，刺激或壓迫相鄰脊髓、神經(jīng)、血管和食管等組織，并引起癥狀或體征稱之為頸椎病。1. 神經(jīng)根型 發(fā)病率最高 頸椎病主要臨床分型(一) 與受累神經(jīng)一致的神經(jīng)干性痛或神經(jīng)叢性痛； 感覺障礙、感覺減弱和感覺過敏等； 神經(jīng)支配區(qū)的肌力減退，肌肉萎縮； 上肢腱反射減弱或消失 2.

13、 脊髓型 占10%-15% 頸椎病主要臨床分型 (二) 中央型（上肢癥狀為主型） 周圍型（下肢癥狀為主型） 前中央血管型（四肢癥狀型）3. 椎動脈型 頸椎病主要臨床分型 (三) 機械壓迫/節(jié)段性不穩(wěn) 椎-基底動脈供血不足：偏頭痛/眩暈/耳鳴 植物神經(jīng)癥狀：心悸/心律紊亂/胃腸功能減退. 交感型 頸椎病主要臨床分型 (四) 中年婦女多見 長期低頭、伏案工作 主訴多、體征少 交感興奮癥狀：頭部眼心血管耳其它 交感抑制癥狀：少見 眼瞼下垂流淚鼻塞心動過緩血壓下降 診斷：排除其它頸椎不穩(wěn)頸部制動和高位硬 膜外封閉有效5. 頸型 頸椎病主要臨床分型 (五) 中年人多見 長期低頭、伏案工作 體征主要以頸肩

14、部的疼痛為主，有時疼痛表現(xiàn)在肩胛骨的周圍 診斷：排除其它頸椎不穩(wěn)頸部制動和局部軟組織封閉有效，常見保守治療效果佳。6. 混合型 頸椎病主要臨床分型 (六)有以上兩種或兩種以上癥狀. X線平片頸椎曲度生理前凸椎間隙椎間孔骨贅韌帶骨化頸椎管測量穩(wěn)定性測量其它：骨質(zhì)等. MRI. CT 影像學檢查磁共振成像MRI高質(zhì)量的軟組織對比度與高度的分辨率，能夠使椎間盤、神經(jīng)根、韌帶及椎間孔清楚顯示T2加權正常椎間盤呈高信號，出現(xiàn)等信號或低信號，意味嚴重退變矢狀位T2加權可產(chǎn)生脊髓造影的效果頸椎疾病術前的必備檢查MRI提示C3、4椎間盤突出，脊髓受壓EMG + NCV SEP 電生理檢查 診斷與鑒別診斷1.脊

15、髓型(上運動神經(jīng)元疾病)可與神經(jīng)根型頸椎病(下運動神經(jīng)元疾病)共存,因而患者四肢癥狀可有不同表現(xiàn)。2.物理檢查的特點是病變平面的下運動神經(jīng)元癱瘓和病變平面以下的上運動神經(jīng)元癱瘓。 脊髓型頸椎病鑒別診斷 肌萎縮側索硬化癥 肌萎縮以手內(nèi)肌為主 由遠向近端發(fā)展 EMG:胸鎖乳突肌和舌肌出現(xiàn)自發(fā)電位 脊髓空洞癥感覺分離MRI:脊髓內(nèi)與腦脊液相同之異常信號區(qū) 神經(jīng)根型頸椎病鑒別診斷周圍神經(jīng)嵌壓綜合征 椎動脈型頸椎病鑒別診斷梅尼爾綜合征眼肌疾患動力位平片椎動脈造影MRA/CTA 交感型頸椎病鑒別診斷除外心腦血管疾病 椎動脈型頸椎病鑒別診斷除外神經(jīng)內(nèi)科疾病及耳鼻喉科疾病 混合型頸椎病鑒別診斷盡量不下神經(jīng)官能

16、癥的診斷，但也要和精神科、內(nèi)分泌科室的醫(yī)師及時溝通 治療（一）保守治療（神經(jīng)根型椎動脈型交感型）改善不良工作體位和睡眠姿勢理療頜枕帶頸椎牽引封閉療法脊髓型頸椎病一經(jīng)確診應及早手術治療 治療（二）外科手術治療目的1. 解除脊髓神經(jīng)壓迫2. 穩(wěn)定頸椎3. 恢復頸椎生理曲度 治療（三）頸椎病外科治療中手術方式選擇手術入路：前路后路前路手術目的：徹底解除脊髓和神經(jīng)根的壓迫、穩(wěn)定頸椎。后路手術目的：擴大椎管、解除脊髓的壓迫。頸椎后路減壓內(nèi)固定頸椎前路減壓內(nèi)固定 治療（四）前路手術術式以及適應癥：、椎間盤切除+椎體間植骨融合術 適應癥：椎間盤突出、后骨贅等壓迫神經(jīng)根或脊髓導致的神經(jīng)根型頸椎病和脊髓型頸椎病

17、；椎間盤退變造成節(jié)段性不穩(wěn)定導致的交感型頸椎病和椎動脈型頸椎??；椎間盤退變造成的頸椎退變性后凸畸形，導致脊髓腹側受壓的脊髓型頸椎病，需要校正后凸畸形者。 治療（四）2、椎間盤切除+椎體次全切除術+椎體間大塊植骨融合術 適應癥：嚴重的后骨贅造成節(jié)段性退變性椎管狹窄，壓迫脊髓導致的脊髓型頸椎病；孤立型后縱韌帶骨化導致脊髓局部受壓；嚴重的節(jié)段性退變性椎管狹窄合并退變性后凸，需要減壓同時校正后凸畸形者。 治療（四）3、椎間盤切除+人工椎間盤置換術 適應癥：椎間盤突出造成神經(jīng)根或脊髓受壓而導致的神經(jīng)根型頸椎病和脊髓型頸椎病，不伴有明顯的椎間隙狹窄、局部后凸畸形、節(jié)段性不穩(wěn)定。4椎間盤切除+ Zero-p

18、 適應癥：椎間盤突出造成神經(jīng)根或脊髓受壓而導致的神經(jīng)根型頸椎病和脊髓型頸椎病，不伴有明顯的椎間隙狹窄、局部后凸畸形、節(jié)段性不穩(wěn)定。 治療（四） 治療（五）后路手術術式以及適應癥：1、后路椎板成形術（單開門、雙開門） 適應癥：脊髓型頸椎病伴有發(fā)育性頸椎管狹窄；多節(jié)段退變性頸椎管狹窄導致脊髓腹背受壓；連續(xù)型或混合型頸椎后縱韌帶骨化。 治療（五）2、后路椎板成形術+側塊（椎弓根）鈦板螺釘內(nèi)固定、椎板間植骨融合術 適應癥：具有前一種術式的適應癥同時伴有明顯的節(jié)段性不穩(wěn)定；輕度后凸畸形，術前過屈過伸X線片顯示后凸畸形在后伸位時可以自行矯正。 治療（六）3、后路椎板成形術（單開門、雙開門）+神經(jīng)根管擴大術

19、 適應癥：具有第一種術式的適應癥同時伴有比較明確的神經(jīng)根損害的癥狀和體征；椎管狹窄特別嚴重，例如嚴重的退變性頸椎管狹窄、嚴重的OPLL造成椎管有效容積明顯減少，特別是神經(jīng)根管入口也明顯狹窄時，為了防止開門后脊髓后移造成神經(jīng)根過度牽拉而出現(xiàn)神經(jīng)根損害的癥狀，例如頸5神經(jīng)根麻痹，可以選擇性地進行神經(jīng)根管減壓。 治療（七）后路、前路聯(lián)合手術術式以及適應癥：適應癥：存在發(fā)育性或退變性頸椎管狹窄同時合并巨大椎間盤突出、骨刺形成、孤立型OPLL導致脊髓腹背受壓同時脊髓前方局部壓迫特別明顯的脊髓型頸椎病，椎管侵占率50%；存在發(fā)育性或退變性頸椎管狹窄需要后路減壓，同時伴有明顯的頸椎后凸畸形，術前頸椎過屈過伸

20、位X線片顯示頸椎后凸在過伸位不能自行矯正而要前路手術矯正者。頸椎病手術治療中的問題1、充分減壓與頸椎功能的保護2、內(nèi)固定、椎間植骨與植骨替代物 小結1. 頸神經(jīng)根支配區(qū)域-定位診斷2. 臨床癥狀和體征的復雜性（上下運動神經(jīng)元）3. 常用的影像學檢查，肌電圖4. 診斷相對容易，具體外科治療方法選擇復雜。頸椎外科治療新進展(1)1.1 頸椎間關節(jié)成形術 頸椎間關節(jié)成形術正在進行嚴格的臨床試驗，并與融合術進行隨機對照研究，完整報告尚未完成。但多個研究中心已經(jīng)報告了3種假體的研究結果。所有研究均顯示，成形術與融合術均可明顯改善臨床癥狀，而成形術可使頸椎運動范圍平均增加1b2b。來自歐洲的6年隨訪研究結

21、果令人鼓舞。 患者臨床癥狀改善并保留運動功能，鄰近節(jié)段病變的進展也有所控制。當然還需要更長期的隨訪研究。早期功能恢復是該手術的優(yōu)勢之一。成形術無需患者制動，其術后功能恢復的平均時間明顯短于融合術。 頸椎間關節(jié)成形術的并發(fā)癥包括骨贅形成后繼發(fā)椎管狹窄、置入過程中椎體骨折、自發(fā)融合、假體脫出、后凸成角畸形等。頸椎外科治療新進展(2)1.2 并發(fā)癥研究有醫(yī)師報告退變性頸椎疾病術后10年隨訪研究，總并發(fā)癥率為31.9%，死亡率為11.4%。并發(fā)癥的相關因素包括年齡(超過74歲)，脊髓病的診斷、僅行后路融合、或前后聯(lián)合融合。發(fā)現(xiàn)頸椎前路術后1個月吞咽困難的發(fā)生率超過50%，術后2年為15%。相關因素包括女性、翻修手術、多節(jié)段手術。使用軟組織拉鉤引起食管上括約肌黏膜