婦產(chǎn)科學(xué)卵巢腫瘤與輸卵管腫瘤定義和治療

1、婦產(chǎn)科學(xué)卵巢腫瘤與輸卵管腫瘤定義和治療2卵巢腫瘤卵巢是全身原發(fā)腫瘤類(lèi)型最多的器官分良性、交界性和惡性卵巢惡性腫瘤是女性生殖系統(tǒng)常見(jiàn)的三大 惡性腫瘤之一發(fā)病逐年上升趨勢(shì)缺乏早期診斷的有效方法致死率居?jì)D科惡性腫瘤之首 晚期病例療效不佳 III期IV期卵巢癌5年生存率303第一節(jié) 卵巢腫瘤概論第三十一章卵巢腫瘤與輸卵管腫瘤4組織學(xué)分類(lèi)分類(lèi)方法多，最常用的是世界衛(wèi)生組織的卵巢腫瘤組織學(xué)分類(lèi) （2003年制定)第一節(jié) 概論分類(lèi)比例上皮性腫瘤50%70%生殖細(xì)胞腫瘤20%40%性索-間質(zhì)腫瘤4.3%6%惡性轉(zhuǎn)移性腫瘤5%10%6第一節(jié) 概論惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移途徑 轉(zhuǎn)移途徑: 主要途徑為直接蔓延、腹腔種植、淋巴

2、轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移少見(jiàn)。 轉(zhuǎn)移特點(diǎn)： 盆、腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移灶；即使外觀為局限的腫瘤，也可在腹膜、大網(wǎng)膜、腹膜后淋巴結(jié)、橫膈等部位鏡下轉(zhuǎn)移，其中以上皮性癌表現(xiàn)最為顯著。卵巢惡性腫瘤的手術(shù)病理分期期：腫瘤局限于卵巢期：腫瘤累及一側(cè)或雙側(cè)卵巢，伴有盆腔內(nèi)擴(kuò)散。期：腫瘤侵犯一側(cè)或雙側(cè)卵巢，并有組織學(xué)證實(shí)的盆腔外腹膜種植和（或）局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；肝表面轉(zhuǎn)移；腫瘤局限于真骨盆，但組織學(xué)證實(shí)腫瘤細(xì)胞已擴(kuò)散至小腸或大網(wǎng)膜。期：腫瘤侵犯一側(cè)或雙側(cè)卵巢，伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。有胸腔積液且胸腔腫瘤細(xì)胞陽(yáng)性為期；肝實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移為期9第一節(jié) 概論臨床表現(xiàn)良性腫瘤生長(zhǎng)緩慢，早期無(wú)癥狀，增大后感腹脹不適，可捫及腫塊 壓迫癥狀：尿頻、便秘等體征

3、：婦檢可及盆腔包塊囊性或?qū)嵸|(zhì)性光滑，無(wú)粘連，活動(dòng)好惡性腫瘤早期多無(wú)癥狀，出現(xiàn)癥狀時(shí)已屬晚期： 腹脹、腹塊和腹水晚期：疼痛，下肢浮腫，惡病質(zhì)等體征： 實(shí)質(zhì)或半實(shí)質(zhì)腫塊，不平整，固定腹水腹股溝、左鎖骨上淺表淋巴結(jié)腫大10第一節(jié) 概論并發(fā)癥蒂扭轉(zhuǎn)為婦科急腹癥蒂由骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶和輸卵管組成誘發(fā)因素： 體位改變 妊娠期 產(chǎn)褥期 癥狀：一側(cè)下腹劇痛，伴惡心 嘔吐，嚴(yán)重時(shí)休克體征：附件包塊，蒂部壓痛， 肌緊張?zhí)幚恚杭痹\手術(shù)，腫塊切除 鉗夾蒂前不可回復(fù)扭轉(zhuǎn)11第一節(jié) 概論并發(fā)癥破裂分外傷性破裂和自發(fā)性破裂癥狀：與破口大小，囊液性質(zhì)有關(guān) 腹痛、惡心、嘔吐、內(nèi)出血、腹膜炎、休克體征：原有腫塊消失 壓痛

4、，肌緊張，腹水征處理：急診手術(shù)12第一節(jié) 概論并發(fā)癥感染少見(jiàn)，常繼發(fā)于扭轉(zhuǎn)破裂與腸管粘連所致癥狀：腹膜炎征象如高熱、腹痛、腫塊壓痛、肌緊張等，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高處理：抗感染，手術(shù)切除腫瘤惡變?cè)心[瘤在短期內(nèi)生長(zhǎng)迅速， 伴腹水，消瘦處理：手術(shù)13第一節(jié) 概論診 斷 結(jié)合病史和體征，輔以必要的輔助檢查確定：盆腔腫塊是否來(lái)自卵巢；卵巢腫塊的性質(zhì)是否為腫瘤；卵巢腫瘤是良性還是惡性；腫瘤的可能組織學(xué)類(lèi)型；惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移范圍。 早期診斷是降低卵巢癌死亡率主要措施之一目前各種診斷方法尚不能達(dá)到此目的 14第一節(jié) 概論診 斷 影像學(xué)檢查 B型超聲檢查：可了解腫塊的部位、大小、形態(tài)，囊性或?qū)嵭?，囊?nèi)有無(wú)乳頭，臨床診

5、斷符合率90腹部X線攝片：畸胎瘤可顯示牙齒、骨質(zhì)及鈣化囊壁MRI、CT檢查：MRI可較好顯示腫塊及腫塊與周?chē)年P(guān)系，有利于病灶定位及病灶與相鄰結(jié)構(gòu)關(guān)系的確定；CT可判斷周?chē)址讣斑h(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，對(duì)手術(shù)方案的制定有較大優(yōu)勢(shì)15第一節(jié) 概論診 斷 腫瘤標(biāo)志物CA125：上皮性癌AFP：內(nèi)胚竇瘤，未成熟畸胎瘤CEA：黏液性癌，胃腸道腫瘤hCG ：卵巢絨癌HE4 ：上皮性癌雌激素：功能性腫瘤雄激素：睪丸母細(xì)胞瘤16第一節(jié) 概論診 斷 腹腔鏡檢查 可直接觀察腫塊外觀和盆腔、腹腔及橫膈等部位，在可疑部位進(jìn)行多點(diǎn)活檢，抽取腹水行細(xì)胞學(xué)檢查 細(xì)胞學(xué)檢查 抽取腹水或腹腔沖洗液和胸水，行細(xì)胞學(xué)檢查 17第一節(jié) 概論

6、鑒別診斷 良性惡性年齡2050歲50歲病史病程長(zhǎng)，生長(zhǎng)慢病程短，迅速長(zhǎng)大體征單側(cè)，囊性，活動(dòng)，表面光無(wú)腹水雙側(cè)，實(shí)或囊實(shí)性，固定，不規(guī)則，轉(zhuǎn)移灶，血性腹水見(jiàn)惡性細(xì)胞超聲邊界清，液性暗區(qū)邊界不清，實(shí)，囊，液性，雜亂一般情況良好可有消瘦，惡病質(zhì)CA125 35U/m l卵巢良性腫瘤與惡性腫瘤的鑒別 18第一節(jié) 概論鑒別診斷 良性腫瘤的鑒別診斷卵巢瘤樣病變：直徑3層間質(zhì)浸潤(rùn) 32第二節(jié) 卵巢上皮性腫瘤病 理 腹膜黏液瘤來(lái)源：大多數(shù)繼發(fā)于高分化闌尾黏液腫瘤或其它胃腸道原發(fā)腫瘤，少數(shù)來(lái)源于卵巢黏液性瘤破裂特點(diǎn)：盆腔和/或腹腔內(nèi)見(jiàn)豐富的膠凍樣黏液團(tuán)塊，極似卵巢癌轉(zhuǎn)移，瘤細(xì)胞呈良性，分泌旺盛，很少見(jiàn)細(xì)胞異型

7、和核分裂，多限于腹膜表面生長(zhǎng)，一般不浸潤(rùn)臟器實(shí)質(zhì)預(yù)后：臨床上惡性行為，5年生存率僅4533第二節(jié) 卵巢上皮性腫瘤病 理 良性和交界性很少見(jiàn)病理特點(diǎn)（惡性） 大體：?jiǎn)蝹?cè)多見(jiàn)囊性或?qū)嵸|(zhì)性，囊性多為血性有乳頭生長(zhǎng) 鏡下：與子宮內(nèi)膜癌相似常與子宮內(nèi)膜癌伴發(fā)，不易鑒別子宮內(nèi)膜樣腫瘤34第二節(jié) 卵巢上皮性腫瘤治 療 良性腫瘤的治療原則：手術(shù)治療手術(shù)范圍： 生育期：患側(cè)附件切除術(shù) 或腫瘤剔出術(shù) 絕經(jīng)后：全子宮雙附件切除術(shù) 或附件切除術(shù) 惡性腫瘤的治療 治療原則： 以手術(shù)治療為主，輔以化學(xué)、放射的綜合治療35第二節(jié) 卵巢上皮性腫瘤治 療 惡性腫瘤的治療手術(shù)治療早期（FIGO I、II期）應(yīng)行全面分期手術(shù)，包括

8、：足夠大的腹部正中直切口留取腹水或腹腔沖洗液行細(xì)胞學(xué)檢查全面探查全部腹膜和腹腔臟器表面活檢和（或）切除任何可疑病灶、包塊和粘連部位36第二節(jié) 卵巢上皮性腫瘤治 療 惡性腫瘤的治療手術(shù)治療早期（FIGO I、II期）應(yīng)行全面分期手術(shù)，包括：正常腹膜隨機(jī)盲檢，包括右半橫膈下面、膀胱返折、子宮直腸陷凹、左右側(cè)結(jié)腸旁隱窩和雙側(cè)盆壁全子宮和雙附件切除結(jié)腸下網(wǎng)膜切除選擇性盆腔淋巴結(jié)切除及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣黏液性腫瘤者應(yīng)行闌尾切除 37第二節(jié) 卵巢上皮性腫瘤治 療 惡性腫瘤的治療手術(shù)治療對(duì)于年輕的早期患者需考慮其生育問(wèn)題，但應(yīng)根據(jù)腫瘤的范圍仔細(xì)討論其預(yù)后、簽署知情同意書(shū)后方可行保留生育功能手術(shù) 手術(shù)方式：

9、包括全面手術(shù)分期、患側(cè)附件切除、保 留子宮和對(duì)側(cè)附件適應(yīng)證： 腫瘤局限于單側(cè)卵巢的I期患者 38第二節(jié) 卵巢上皮性腫瘤治 療 惡性腫瘤的治療手術(shù)治療 晚期卵巢上皮性癌行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)手術(shù)的主要目的是切除所有原發(fā)灶，盡可能切除所 有轉(zhuǎn)移灶，使殘余腫瘤病灶達(dá)到最小，必要時(shí)可切 除部分腸管、膀胱、脾臟等臟器初次手術(shù)的徹底性與預(yù)后密切相關(guān)，若最大殘余灶 直徑小于1cm，稱(chēng)滿(mǎn)意或理想的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)39第二節(jié) 卵巢上皮性腫瘤治 療 惡性腫瘤的治療化療對(duì)化療較敏感，即使已有廣泛轉(zhuǎn)移也能取得一定療效適應(yīng)證：除經(jīng)過(guò)全面分期手術(shù)的IA和IB期、且為G1的患者不需化療外，其他患者均需化療化療主要用于：初次手術(shù)后輔

10、助化療，以殺滅殘留癌灶、控制復(fù)發(fā)，以緩解癥狀、延長(zhǎng)生存期新輔助化療使腫瘤縮小，為達(dá)到滿(mǎn)意手術(shù)創(chuàng)造條件作為不能耐受手術(shù)者主要治療，但很少應(yīng)用 40第二節(jié) 卵巢上皮性腫瘤治 療 惡性腫瘤的治療常用化療藥物： 順鉑、卡鉑、紫杉醇、環(huán)磷酰胺、依托泊苷等標(biāo)準(zhǔn)化療方案： 以鉑類(lèi)為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療 給藥途徑 靜脈（全身）、腹腔療程： 早期：36療程,晚期：68療程41第二節(jié) 卵巢上皮性腫瘤治 療 惡性腫瘤的治療放射治療：其治療價(jià)值有限對(duì)于復(fù)發(fā)患者可選用姑息性局部放療 細(xì)胞因子治療：如白介素-2、干擾素、胸腺肽等，已有研究證明了細(xì)胞因子基因治療的有效性 分子靶向治療：作為卵巢癌的輔助治療手段，已呈現(xiàn)出一定的臨床

11、療效，如貝伐珠單抗等，其臨床推薦使用方案是15mg/kg,療程間隔3周，可與任何化療方案同時(shí)應(yīng)用 確切臨床價(jià)值仍需更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 42第二節(jié) 卵巢上皮性腫瘤治 療 交界性腫瘤的治療主要采用手術(shù)治療參照卵巢癌手術(shù)方法進(jìn)行全面分期手術(shù)或腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，但臨床I期的患者經(jīng)仔細(xì)探查后可不行后腹膜淋巴結(jié)切除術(shù)交界性腫瘤預(yù)后較好，對(duì)臨床期、希望保留生育功能的年輕患者，均可考慮行保守性手術(shù)交界性腫瘤術(shù)后一般不選擇輔助性化療，只有在腹膜、大網(wǎng)膜有浸潤(rùn)種植或術(shù)后短期內(nèi)復(fù)發(fā)時(shí)考慮給予化療 復(fù)發(fā)性癌一旦復(fù)發(fā)，預(yù)后差，優(yōu)先考慮患者的生活質(zhì)量。手術(shù)治療的作用有限，應(yīng)仔細(xì)、全面評(píng)估后實(shí)施。用于解除并發(fā)癥對(duì)二線化療敏感的

12、復(fù)發(fā)灶再次減滅獨(dú)立復(fù)發(fā)灶的切除化療是主要的治療手段44第三節(jié) 非卵巢上皮性腫瘤第三十一章卵巢腫瘤與輸卵管腫瘤概要生殖細(xì)胞腫瘤多發(fā)生于年輕婦女，除成熟畸胎胎外，大多數(shù)為惡性。惡性腫瘤的治療原則基本同上皮性癌，但保留生育功能手術(shù)不受期別的限制。性索間質(zhì)腫瘤大多數(shù)為低度惡性或良性，常有內(nèi)分泌功能。治療原則基本同上皮性腫瘤。卵巢轉(zhuǎn)移瘤預(yù)后很差，治療原則是緩解和控制癥狀。46第三節(jié) 非卵巢上皮性腫瘤生殖細(xì)胞腫瘤 特點(diǎn)：來(lái)源于生殖細(xì)胞好發(fā)年輕婦女和幼女青春期前占60%90%47第三節(jié) 非卵巢上皮性腫瘤生殖細(xì)胞腫瘤病理 畸胎瘤（teratoma）常由2個(gè)或3個(gè)胚層組成分成3種成熟未成熟向單一胚層分化：稱(chēng)高度

13、特異性畸胎瘤 卵巢甲狀腺腫 卵巢類(lèi)癌48第三節(jié) 非卵巢上皮性腫瘤生殖細(xì)胞腫瘤病理 良性腫瘤，占8597大體：?jiǎn)蝹?cè)多見(jiàn)，多數(shù)囊性，表面光滑， 切面單房，壁厚，囊內(nèi)有“頭節(jié)” 囊內(nèi)容物：頭發(fā)，牙齒，骨，油脂等鏡下：頭節(jié)部位，包括三個(gè)胚層惡變： 約24，常發(fā)生于“頭節(jié)” 鱗癌多見(jiàn)，預(yù)后較差49第三節(jié) 非卵巢上皮性腫瘤生殖細(xì)胞腫瘤病理 惡性畸胎瘤成熟畸胎瘤惡變未成熟畸胎瘤成熟和未成熟畸胎瘤合并未成熟畸胎瘤性質(zhì)：惡性大體：?jiǎn)蝹?cè)實(shí)性，包膜不完整 表面結(jié)節(jié)狀，切面似腦組織鏡下：分化程度不同的胎性組織 原始神經(jīng)組織為主要成份特點(diǎn)：惡性程度逆轉(zhuǎn)現(xiàn)象50第三節(jié) 非卵巢上皮性腫瘤生殖細(xì)胞腫瘤病理 無(wú)性細(xì)胞瘤性質(zhì)：未

14、分化的中度惡性腫瘤大體：?jiǎn)蝹?cè)，實(shí)質(zhì)性，包膜光滑，質(zhì)地似橡皮鏡下：圓形或大多角細(xì)胞，成簇，被纖維間質(zhì)分隔純無(wú)性細(xì)胞瘤預(yù)后好，對(duì)放療特別敏感51第三節(jié) 非卵巢上皮性腫瘤生殖細(xì)胞腫瘤病理 內(nèi)胚竇瘤又稱(chēng)卵黃囊瘤惡性程度高多為單側(cè)，腫瘤較大產(chǎn)生甲胎蛋白（AFP)52第三節(jié) 非卵巢上皮性腫瘤生殖細(xì)胞腫瘤治療 良性生殖細(xì)胞腫瘤 單側(cè)腫瘤應(yīng)行卵巢腫瘤剔除術(shù)或患側(cè)附件切除術(shù)雙側(cè)腫瘤應(yīng)行雙側(cè)卵巢腫瘤剔除術(shù)絕經(jīng)后婦女可考慮行全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù) 53第三節(jié) 非卵巢上皮性腫瘤生殖細(xì)胞腫瘤治療 惡性生殖細(xì)胞腫瘤 手術(shù)治療：建議行全面分期手術(shù)，對(duì)復(fù)發(fā)者仍主張積極手術(shù)化療：除I期無(wú)性細(xì)胞瘤和I期、G1的未成熟畸胎瘤外，其

15、他患者均需化療，一般為34療程；常用的化療方案為BEP，在考慮使用博來(lái)霉素前，應(yīng)給予肺功能檢查 放療:無(wú)性細(xì)胞瘤對(duì)放療敏感，但放療會(huì)破壞患者卵巢功能，故已極少應(yīng)用，僅用于治療復(fù)發(fā)的無(wú)性細(xì)胞瘤54第三節(jié) 非卵巢上皮性腫瘤生殖細(xì)胞腫瘤治療 年輕卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤患者保留生育功能不受期別限制因?yàn)椋?好發(fā)于青少年與兒童 腫瘤往往為單側(cè) 復(fù)發(fā)也不累及子宮和對(duì)側(cè)卵巢 理想的腫瘤標(biāo)志物 療效肯定的化療方案55第三節(jié) 非卵巢上皮性腫瘤性索間質(zhì)腫瘤 來(lái)源于原始性腺中的性索及間質(zhì)組織，占卵巢腫瘤6性索向上皮分化形成顆粒細(xì)胞瘤或支持細(xì)胞瘤向間質(zhì)分化形成卵泡膜細(xì)胞瘤或間質(zhì)細(xì)胞瘤常有內(nèi)分泌功能，又稱(chēng)卵巢功能性腫瘤 5

16、6第三節(jié) 非卵巢上皮性腫瘤性索間質(zhì)腫瘤病理 顆粒細(xì)胞間質(zhì)細(xì)胞瘤顆粒細(xì)胞瘤分為成人型和幼年性成人型為低度惡性，幼年性為高度惡性鏡下見(jiàn)Call-Exner小體 分泌雌激素，有女性化作用卵泡膜細(xì)胞瘤多為良性，惡性少見(jiàn)，常與顆粒細(xì)胞瘤并存分泌雌激素，有女性化作用纖維瘤：良性，梅格氏綜合征（伴胸或腹水）57第三節(jié) 非卵巢上皮性腫瘤性索間質(zhì)腫瘤治療 良性性索間質(zhì)腫瘤 單側(cè)腫瘤：行卵巢腫瘤剔除術(shù)或患側(cè)附件切除術(shù)雙側(cè)腫瘤：應(yīng)行雙側(cè)卵巢腫瘤剔除術(shù)絕經(jīng)后婦女：行全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù) 58第三節(jié) 非卵巢上皮性腫瘤性索間質(zhì)腫瘤治療 惡性性索間質(zhì)腫瘤 手術(shù)治療：參照卵巢上皮性癌，可不行后腹膜淋巴結(jié)切除；希望保留生育功能的I期患者在全面分期手