γ干擾素釋放試驗(yàn)指引

1、丫干擾素釋放試驗(yàn)在中國(guó)應(yīng)用的建議T-干擾素釋放試驗(yàn)(interferon- 丫 release assays , IGRAs )是檢測(cè)結(jié)核 分枝桿菌(MTB)特異性抗原刺激T細(xì)胞產(chǎn)生的r干擾素，以判斷是否存 在MTB的感染。IGRAs可彌補(bǔ)PPD試驗(yàn)的不足，目前多個(gè)國(guó)家已將其 用于診斷 MTB 潛伏感染(latent tuberculosis infection, LTBI),我國(guó)部分醫(yī)院也已常規(guī)開展此項(xiàng)檢測(cè)，且多家IGRAs試劑已經(jīng)或即將進(jìn)入臨床應(yīng) 用。LTBI是宿主感染 MTB后的一種特殊狀態(tài)，感染者體內(nèi)的 MTB處于持留 狀態(tài)，不能診斷為活動(dòng)性結(jié)核病，但具有發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)L

2、TBI的高危人群進(jìn)行早期診斷和適當(dāng)干預(yù)，在結(jié)核病控制中具有積極意義。PPD試驗(yàn)作為診斷MTB感染的傳統(tǒng)方法，具有操作簡(jiǎn)便、成本低廉的特 點(diǎn)，至今仍廣泛使用，但該方法使用的PPD抗原成分復(fù)雜，易受卡介苗接種和非結(jié)核分枝桿菌 (nontuberculosismycobacterium , NTM)的影響, 特異度較低，且對(duì)人免疫缺陷病毒 (HIV)感染及重癥疾病患者等免疫功能 受損人群的敏感度不足。研究結(jié)果提示，IGRAs診斷MTB感染的特異度高于 PPD試驗(yàn)，但也有 文獻(xiàn)報(bào)道，特別是在中、低收入國(guó)家，IGRAs與PPD試驗(yàn)相比并沒有足 夠的優(yōu)勢(shì)。IGRAs技術(shù)要求高，操作程序復(fù)雜，樣本檢測(cè)時(shí)限短

3、，難以實(shí) 現(xiàn)高通量，價(jià)格昂貴。由于缺乏嚴(yán)謹(jǐn)、大規(guī)模和前瞻性的人群研究數(shù)據(jù)，故 IGRAs的應(yīng)用范圍及結(jié)果解讀存在較大爭(zhēng)議。為了指導(dǎo)IGRAs在我國(guó)的合理應(yīng)用，中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)與中華結(jié) 核和呼吸雜志編輯委員會(huì)組織有關(guān)專家經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間的反復(fù)研討，在借鑒世界衛(wèi)生組織(WHO)關(guān)于中低收入國(guó)家IGRAs應(yīng)用說明的基礎(chǔ)上，結(jié)合我 國(guó)IGRAs應(yīng)用現(xiàn)狀，提出以下建議。一、IGRAs 簡(jiǎn)介IGRAs的原理和主要方法：受到 MTB抗原刺激致敏的T細(xì)胞再次遇 到同類抗原時(shí)可產(chǎn)生 r干擾素，IGRAs通過檢測(cè)全血或分離自全血的單核 細(xì)胞在MTB特異性抗原刺激下產(chǎn)生的 丫干擾素，判斷受試者是否感染MTB。目前國(guó)

4、際上較成熟的IGRAs有2種：(1)采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)全血中致敏 T細(xì)胞再次受到MTB特異性抗原刺激后釋放的 r干擾素水平，稱之為全血檢測(cè)或結(jié)核感染T細(xì)胞免疫檢測(cè)；(2)采用酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)技術(shù) (enzyme-linkedimmunospot assay , ELISPOT) 測(cè)定在MTB特異性抗原刺激下，外周血單個(gè)核細(xì)胞中能夠釋放 丫干擾素的效應(yīng)T細(xì)胞數(shù)量，稱之為細(xì)胞檢測(cè)或結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)。上述2種檢測(cè)方法的原理類似，檢測(cè)技術(shù)和操作程序略有不同，均采用MTB的RD1區(qū)基因編碼抗原多肽作為特異性抗原，主要有相對(duì)分子質(zhì)量為6 000的早期分泌抗原靶(FSAT-6)和相對(duì)分子質(zhì)

5、量為10 000的培養(yǎng) 濾液蛋白(CFP-10)抗原或抗原多肽。有些產(chǎn)品在此基礎(chǔ)上增加了 TB7.7抗原多肽。我國(guó)目前生產(chǎn)或代理ICRAs 試劑盒的多個(gè)廠家完成或正在進(jìn)行注冊(cè)審評(píng)，其中部分產(chǎn)品已獲準(zhǔn)上市。IGRAs的適應(yīng)證和優(yōu)缺點(diǎn)：經(jīng)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)，目前 IGRAs的使用范圍是檢測(cè)血液樣本中效應(yīng) T細(xì)胞產(chǎn)生丫干擾素的能力，用于診斷MTB感染。屜應(yīng)證主要包括LTBI的診斷和活動(dòng)性結(jié)核病的輔助診斷卜ESAT-6和CFP-IO主要存在于 MTB復(fù)合群，而在卡介苗和大 多數(shù)NTM中缺失，因此IGRAs的特異度較好。但|ESAT-6 和 CFP-10也存在于少數(shù)幾種 NTM 中|,如堪薩斯

6、分枝桿菌、 海分枝桿菌、蘇爾加分枝桿菌、轉(zhuǎn)黃分枝桿菌和胃分枝桿菌，故 IGRAs陽(yáng) 性不能排除上述幾種 NTM感染的可能。由于ELISPOT技術(shù)是從單細(xì)胞 水平進(jìn)行檢測(cè)，可及時(shí)捕獲細(xì)胞周圍分泌的細(xì)胞因子，故敏感度更高。但在實(shí)際使用中發(fā)現(xiàn)，IGRAs在不同地區(qū)、不同人群中的特異度和敏感度 均存在較大差異，庇某些人群中并未顯示其敏感度和特異度優(yōu)于PPD試驗(yàn)且IGRAs對(duì)實(shí)驗(yàn)技術(shù)和實(shí)驗(yàn)條件要求較高，價(jià)格昂貴，樣本檢測(cè)時(shí)限短， 難以實(shí)現(xiàn)高通量，因而限制了在中低收入國(guó)家的推廣應(yīng)用。此外，不同IGRAs產(chǎn)品使用的抗原、檢測(cè)試劑、檢測(cè)參數(shù)和界值設(shè)定等可 能存在差異，對(duì)最終檢測(cè)結(jié)果及其判讀有一定影響。IGRA

7、s國(guó)際應(yīng)用指南：截至 2011年，共有來自25個(gè)國(guó)家和2個(gè)國(guó) 際組織編制的33個(gè)關(guān)于IGRAs應(yīng)用的指南，其中部分指南可通過基于循 證醫(yī)學(xué)的結(jié)核病診斷網(wǎng)站(http ： /www . tbevidence . org)獲得。絕大部 分指南來自結(jié)核病低負(fù)擔(dān)的發(fā)達(dá)國(guó)家，結(jié)核病中、高負(fù)擔(dān)國(guó)家中僅有巴西、 保加利亞、韓國(guó)和沙特阿拉伯發(fā)表了相應(yīng)的指南。歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家通常推薦將ICRAs用于輔助診斷 MTB感染。由于 ICRAs的檢測(cè)效率受結(jié)核病流行情況等影響，若直接將結(jié)核病低負(fù)擔(dān)國(guó)家 制定的指南推廣到結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家顯然不合適。即便都是低負(fù)擔(dān)、高收入 的國(guó)家，各國(guó)指南對(duì)IGRAs應(yīng)用的意見也明顯不同。歸

8、納不同指南的觀點(diǎn)，主要有以下相對(duì)一致或相近的建議：（1） IGRAs不能有效區(qū)分活動(dòng)性結(jié)核病和 LTBI ,因此IGRAs對(duì)活動(dòng)性結(jié)核病的診斷價(jià)值 有限，尤其在結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家；（2）無論是特異度還是敏感度，ICRAs均 優(yōu)于或至少不差于 PPD試驗(yàn)，因此，在診斷LTBI方面，發(fā)達(dá)國(guó)家多推薦 單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用ICRAs。WHO對(duì)IGRAs在中低收入國(guó)家的使用情況進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)估，在此基礎(chǔ)上， WHO于2011年頒布了中低收入國(guó)家/結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家ICRAs應(yīng)用說明，并指出，盡管數(shù)據(jù)尚不充分。但現(xiàn)有研究結(jié)果顯示，在結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家，IGRAs的敏感度和特異度與 PPD試驗(yàn)比較，并未顯示出明顯的優(yōu) 勢(shì)

9、，加之IGRAs的方法復(fù)雜且成本高，故 WHO 認(rèn)為：目前尚無充分事實(shí)依據(jù)支持IGRAs在中低收入國(guó)家中廣泛使用，特別是 在結(jié)核病和（或）人免疫缺陷病毒 （HIV）感染高負(fù)擔(dān)的國(guó)家；（2）ICRAs和PPD試驗(yàn)均不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè) MTB感染者發(fā)生結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)； IGRAs和PPD試驗(yàn)均不能用于活動(dòng)性結(jié)核病的診斷；（4）在中、低收入國(guó)家中不應(yīng)推薦用IGRAs替代PPD試驗(yàn)作為大規(guī)模健康人群中篩查結(jié)核病的公共衛(wèi)生手段。二、IGRAs在我國(guó)應(yīng)用的建議我國(guó)一方面是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家，但又與低收入國(guó)家在結(jié)核病控制經(jīng)費(fèi)投入、 結(jié)核病流行特點(diǎn)、卡介苗接種以及 NTM感染等方面存在顯著不同，制定我 國(guó)IGRAs應(yīng)用

10、指南時(shí)應(yīng)綜合考慮。中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)和中華結(jié)核和呼吸雜志編輯委員會(huì)組織結(jié)核病臨床專家、實(shí)驗(yàn)室研究人員及結(jié)核病流行病學(xué)專家， 在對(duì)我國(guó)有限的IGRAs應(yīng)用報(bào)道進(jìn)行薈萃分析的基礎(chǔ)上，參照現(xiàn)有的IGRAs國(guó)際應(yīng)用指南，討論并提出以下關(guān)于IGRAs在我國(guó)應(yīng)用的建議。（一）IGRAs在活動(dòng)性結(jié)核病輔助診斷中的應(yīng)用. IGRAs對(duì)活動(dòng)性結(jié)核病的輔助診斷：PPD試驗(yàn)和IGRAs均無法區(qū)分 LTBI和活動(dòng)性結(jié)核病患者。國(guó)內(nèi)IGRAs的研究數(shù)據(jù)顯示其敏感度和特異 度差別較大，敏感度為 53%98%,特異度為60% 90% （或以上），但 多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道的敏感度和特異度 70% ,提示IGRAs的特異度優(yōu)于PP

11、D 試驗(yàn)。考慮到我國(guó)肺結(jié)核患者中菌陰肺結(jié)核所占比例較高，在診斷這類患者缺乏細(xì)菌學(xué)依據(jù)時(shí)，IGRAs可發(fā)揮其輔助作用。近幾年來國(guó)內(nèi)有 IGRAs （僅限于 ELISPOT方法）輔助診斷結(jié)核性胸膜炎和結(jié)核性腹膜炎等肺外結(jié)核的報(bào)道， 其中采用胸腔積液和腹水等體液或組織標(biāo)本檢測(cè)的IGRAs的敏感度和特異度高達(dá)90%以上，采用血液標(biāo)本檢測(cè)時(shí)IGRAs則并未顯示出優(yōu)勢(shì)。 此類研究報(bào)道數(shù)量不多，病例數(shù)也不足，且國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn) 的IGRAs僅限于血液樣本的檢測(cè)，即IGRAs對(duì)體液或組織標(biāo)本的研究尚 未經(jīng)過充分驗(yàn)證，不能得出可靠的結(jié)論。不同試劑的研究存在人群人組標(biāo)準(zhǔn)、 所用IGRAs檢測(cè)試劑和判斷

12、標(biāo)準(zhǔn)等不一致的問題，難以獲得 IGRAs在我 國(guó)應(yīng)用的充分?jǐn)?shù)據(jù)。建議：（1）IGRAs不能用于確診或排除活動(dòng)性結(jié)核病，但對(duì)缺少細(xì)菌學(xué)診斷依據(jù)的 活動(dòng)性結(jié)核病（如菌陰肺結(jié)核等），IGRAs可在常規(guī)診斷依據(jù)的基礎(chǔ)上， 起到補(bǔ)充或輔助診斷的作用；IGRAs檢測(cè)胸腔積液和腹水等非血液標(biāo)本的檢測(cè)程序、判斷標(biāo)準(zhǔn)和診斷 效能有待進(jìn)一步研究。. IGRAs對(duì)兒童結(jié)核病的輔助診斷：兒童結(jié)核病的臨床癥狀不典型，重癥 及肺外結(jié)核病比例較高，且結(jié)核病患兒的細(xì)菌載量低，咳嗽反射和氣管纖毛 運(yùn)動(dòng)能力差，病原學(xué)檢查陽(yáng)性率很低，PPD試驗(yàn)和ICRAs聯(lián)合診斷有一定的輔助作用。為數(shù)不多的文獻(xiàn)報(bào)道，在兒童結(jié)核病的輔助診斷研究中，

13、細(xì) 胞檢測(cè)的特異度與全血檢測(cè)類似，但敏感度優(yōu)于全血檢測(cè)。國(guó)內(nèi)外IGRAs檢測(cè)兒童結(jié)核病的薈萃分析數(shù)據(jù)表明， 其敏感度和特異度差 別較大，多數(shù)研究結(jié)果顯示，IGRAs的敏感度與PPD試驗(yàn)相當(dāng)，而特異 度優(yōu)于PPD試驗(yàn)。由于兒童的PPD試驗(yàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，難以客觀比 較IGRAs和PPD試驗(yàn)的差異，且低齡兒童采血可能帶來傷害，具綜合效 益有待進(jìn)一步評(píng)估。建議：IGRAs的敏感度并不優(yōu)于 PPD試驗(yàn)，且IGRAs操作復(fù)雜、價(jià)格昂貴, 不建議常規(guī)以IGRAs替代PPD試驗(yàn)對(duì)兒童活動(dòng)性結(jié)核病進(jìn)行輔助診斷； (2)PPD試驗(yàn)易受年齡和疾病嚴(yán)重程度的影響而出現(xiàn)假陰性，建議聯(lián)合應(yīng)用 IGRAs和PPD試驗(yàn)作

14、為兒童結(jié)核病的輔助診斷方法，尤其適用于重癥結(jié) 核病和難以獲得細(xì)菌學(xué)診斷依據(jù)的結(jié)核病。(二)IGRAs在LTBI診斷中的應(yīng)用1 .活動(dòng)性肺結(jié)核患者密切接觸者和醫(yī)務(wù)工作者中LTBI的診斷：與一般人群相比，LTBI發(fā)生結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，在條件允許的情況下，對(duì)活動(dòng) 性結(jié)核病患者的密切接觸者、醫(yī)務(wù) T作者甚至結(jié)核病高發(fā)地區(qū)人群進(jìn)行 LTBI篩查、追蹤及干預(yù)具有積極意義。與PPD試驗(yàn)相比，理論上IGRAs的特異度更好，文獻(xiàn)報(bào)道，IGRAs的 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值顯著高于 PPD試驗(yàn)，前者為14.6% (95% Cl為6%29%), 后者為2.3% (95% CI為0.7%2.5% )。然而，IGRAs在預(yù)測(cè)活動(dòng)

15、性結(jié) 核病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的薈萃分析結(jié)果顯示，ICRAs與PPD試驗(yàn)并無顯著差別， 前者略高于后者，分別為 2.1%和1.6%。目前國(guó)內(nèi)尚缺少嚴(yán)格設(shè)計(jì)的IGRAs對(duì)預(yù)測(cè)活動(dòng)性結(jié)核病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的研究 報(bào)道，有關(guān)醫(yī)護(hù)工作者中 LTBI篩查的文獻(xiàn)報(bào)道較多，薈萃分析結(jié)果顯示， 單次ICRAs檢測(cè)的特異度優(yōu)于單次 PPD試驗(yàn)。但對(duì)IGRAs動(dòng)態(tài)檢測(cè)陽(yáng) 轉(zhuǎn)的判定標(biāo)準(zhǔn)以及對(duì)IGRAs陽(yáng)轉(zhuǎn)在預(yù)測(cè)結(jié)核病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)并不一致。目前對(duì)于是否開展IGRAs的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)各國(guó)指南中均沒有明確闡述， 很多國(guó) 家的相關(guān)指南中傾向于僅用 PPD試驗(yàn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，或在PPD試驗(yàn)陽(yáng)性 時(shí)再進(jìn)行IGRAs確認(rèn)。由于LTBI診斷缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，目前

16、尚難以客觀評(píng)價(jià)IGRAs對(duì)LTBI的診斷 作用。趨于一致的意見是，國(guó)內(nèi)缺乏大規(guī)模前瞻性研究數(shù)據(jù)， PPD試驗(yàn)和 ICRAs均不能有效區(qū)分活動(dòng)性結(jié)核病和 LTBI ,二者均難以準(zhǔn)確預(yù)測(cè) LTBI 進(jìn)展為活動(dòng)性結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)，有限的研究數(shù)據(jù)并不支持 IGRA較PPD試 驗(yàn)具有更高的預(yù)測(cè)價(jià)值。盡管發(fā)達(dá)國(guó)家多建議序貫或聯(lián)合應(yīng)用PPD試驗(yàn)和ICRAs進(jìn)行接觸者追蹤及干預(yù)，但考慮到IGRAs的技術(shù)要求復(fù)雜、檢測(cè)成本高、樣本檢測(cè)時(shí)限 短和難以實(shí)現(xiàn)高通量等原因， WHO的制定的策略中仍建議中低收入國(guó)家僅 用PPD試驗(yàn)診斷和追蹤結(jié)核病密切接觸者。 根據(jù)我同實(shí)際情況，對(duì)現(xiàn)階段 應(yīng)用提出以下建議:PPD試驗(yàn)和IGRA

17、s均可用于LTBI的診斷和追蹤，若考慮到PPD試 驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果可能受卡介苗接種或 NTM影響時(shí)，可對(duì)PPD試驗(yàn)陽(yáng)性者進(jìn) 一步采用IGRAs幫助確認(rèn)；(2)不宜采用IGRAs對(duì)大范圍人群進(jìn)行LTBI篩查；(3) PPD試驗(yàn)仍是在健康人群中動(dòng)態(tài)篩查 LTBI的首選。IGRAs對(duì)兒童MTB感染的排查作用：在對(duì)兒童 MTB感染的排查研究 中，IGRAs (主要指細(xì)胞檢測(cè))和 PPD試驗(yàn)的一致性較差，主要的不一致 為PPD試驗(yàn)陽(yáng)性而IGRAs陰性，占總體不一致的 94%100%。北京兒童醫(yī)院的研究結(jié)果表明，96%的5歲以下兒童不一致結(jié)果為 PPD 試驗(yàn)陽(yáng)性而IGRAs陰性，提示IGRAs對(duì)5歲以下兒童具有

18、排除 PPD 試驗(yàn)假陽(yáng)性的作用。建議：排查兒童 MTB感染時(shí)，先采用PPD試驗(yàn)，對(duì) PPD試驗(yàn)陽(yáng)性者可再行IGRAs輔助確診。IGRAs在HIV感染等免疫抑制或缺陷患者 LTBI診斷中的應(yīng)用：HIV 感染是LTBI進(jìn)展為活動(dòng)性結(jié)核病的高危因素，臨床上對(duì) HIV感染人群進(jìn) 行LTBI篩查非常重要，以避免艾滋病患者在治療過程中發(fā)生結(jié)核病。薈萃分析結(jié)果顯示，IGRAs的敏感度并未高于 PPD試驗(yàn)，但I(xiàn)GRAs (尤 其是細(xì)胞中測(cè))受 CD4+ T細(xì)胞數(shù)量的影響小于 PPD試驗(yàn)，這可能因?yàn)?IGRAs檢測(cè)過程中已對(duì)單個(gè)核細(xì)胞數(shù)量進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化，即在檢測(cè)程序上消 除了淋巴細(xì)胞數(shù)量減少對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響。另有

19、研究報(bào)道，盡管IGRAs與PPD試驗(yàn)比較并未顯示陽(yáng)性預(yù)測(cè)結(jié)果更好， 但其陰性預(yù)測(cè)價(jià)值更高，即 HIV感染人群中IGRAs陰性者可較好地排除MTB感染 不同國(guó)家的IGRAs指南對(duì)其應(yīng)用建議也有差別，如 WHO和巴西對(duì)結(jié)核 病高負(fù)擔(dān)的低收入地區(qū)建議僅用 PPD試驗(yàn)篩查HIV感染人群中的LTBI 患者，而其他國(guó)家則建議單獨(dú)、序貫或同時(shí)采用 IGRAs進(jìn)行篩查。我國(guó)的 研究報(bào)道顯示，IGRAs檢測(cè)艾滋病患者中LTBI的敏感度較PPD試驗(yàn)更 局。除HIV感染者外，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等自身免疫性疾病、器官移植等免疫功能 受損患者及糖尿病等特殊患者，因其自身原因，或接受糖皮質(zhì)激素或腫瘤壞 死因子-% (TNF-%

20、)拮抗劑等免疫抑制藥物治療導(dǎo)致免疫功能缺陷，這類患 者是LTBI發(fā)展為結(jié)核病的高風(fēng)險(xiǎn)人群，對(duì)這類患者也有必要進(jìn)行 LTBI篩 查。英夫利西單抗治療前結(jié)核預(yù)防與管理專家建議”中指出，自身免疫性疾病患 者在接受TNF- 0c拮抗劑治療前應(yīng)進(jìn)行LTBI篩查。國(guó)外指南多建議，自身 免疫性疾病患者在接受 TNF- %拮抗劑治療前，采用IGRAs聯(lián)合或不聯(lián)合 應(yīng)用PPD試驗(yàn)篩查L(zhǎng)TBI。建議：(l)對(duì)HIV感染人群進(jìn)行LTBI篩查，單用PPD試驗(yàn)的敏感度不高，應(yīng)單 用IGRAs或聯(lián)合使用PPD試驗(yàn)，在方法選擇上優(yōu)先考慮細(xì)胞檢測(cè)技術(shù)。(2)自身免疫性疾病和器官移植患者在接受糖皮質(zhì)激素或TNF- % a拮抗劑治療前，應(yīng)單用IGRAs或聯(lián)合使用PPD試驗(yàn)篩查L(zhǎng)TBI。三、結(jié)語(yǔ)？綜上所述：IGRAs可用于診斷MTB感染，但不