口腔頜面外科學(xué)講義：第10章 顳下頜關(guān)節(jié)疾病 筆記整理

1、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病（temporomandibular disorders，TMD）：指一類病因未完全清楚而又有相同或相似的一組疾病的總稱。一般有顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)或相應(yīng)軟組織疼痛；下頜運(yùn)動(dòng)異常和伴有運(yùn)動(dòng)障礙；關(guān)節(jié)彈響和雜音等三類癥狀?？蓡为?dú)或同時(shí)累及顳下頜關(guān)節(jié)或咀嚼肌群，但又并非指那些具有上述癥狀但病因明確的疾?。ㄈ珙愶L(fēng)濕性顳下頜關(guān)節(jié)炎、感染性顳下頜關(guān)節(jié)炎、顳下頜關(guān)節(jié)腫瘤等）。其多數(shù)為功能紊亂性質(zhì)，也可累及關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂甚至器質(zhì)性破壞，一般具有自限性，屬肌骨骼類紊亂疾病。關(guān)節(jié)絞鎖：當(dāng)關(guān)節(jié)盤脫出、破裂已成為運(yùn)動(dòng)中的障礙物，在開(kāi)口運(yùn)動(dòng)時(shí)髁突受到阻礙，要作一個(gè)特殊動(dòng)作，繞過(guò)關(guān)節(jié)盤才能完成大開(kāi)口運(yùn)動(dòng)。顳下頜關(guān)

2、節(jié)脫位（dislocation of condyle）：髁突滑出關(guān)節(jié)窩以外，超越了關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的正常限度，以至不能自動(dòng)復(fù)回原位者。TMD的病因心理社會(huì)因素臨床患者常有情緒激動(dòng)、易怒、精神緊張、焦急、失眠等精神癥狀部分患者明顯存在精神情緒因素與發(fā)病之間的因果關(guān)系慢性遷延性患者也可發(fā)現(xiàn)精神因素對(duì)癥狀反復(fù)發(fā)作的影響合因素合與關(guān)節(jié)間存在形態(tài)和功能相一致的關(guān)系免疫因素因外傷或疾病可使關(guān)節(jié)軟骨表面的封閉抗原暴露于免疫系統(tǒng)引起自身免疫性疾病系列實(shí)驗(yàn)證明，細(xì)胞免疫參與顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥關(guān)節(jié)負(fù)荷過(guò)重關(guān)節(jié)解剖因素顳下頜關(guān)節(jié)隨人類的進(jìn)化變得輕巧靈便，但承重力降低，易造成關(guān)節(jié)脫位其他因素寒冷刺激、不良姿勢(shì)或習(xí)慣等在TMJ解

3、剖因素基礎(chǔ)上關(guān)節(jié)內(nèi)持續(xù)的微小創(chuàng)傷引起關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂，大多數(shù)處于亞臨床狀態(tài)；一旦生活事件造成心理情緒改變和肌緊張痙攣等影響下，誘發(fā)心理神經(jīng)內(nèi)分泌和心理神經(jīng)免疫反應(yīng)的參與，進(jìn)而進(jìn)入臨床狀態(tài)，出現(xiàn)障礙和疼痛。關(guān)節(jié)內(nèi)持續(xù)的微小創(chuàng)傷是軟骨上封閉抗原暴露，處于臨床前狀態(tài)；當(dāng)自身免疫應(yīng)答有生理性發(fā)展成病理性，則可發(fā)展成臨床疾病。TMD的臨床表現(xiàn)下頜運(yùn)動(dòng)異常正常：開(kāi)口度3.7cm，開(kāi)口型不偏斜，呈“”開(kāi)口度異常（過(guò)大或過(guò)?。╅_(kāi)口型異常（偏斜或歪曲）關(guān)節(jié)絞鎖 開(kāi)口和咀嚼運(yùn)動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)屈或關(guān)節(jié)周圍肌群疼痛彈響和雜音彈響音 可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位破碎音 關(guān)節(jié)盤穿孔、破裂或移位摩擦音 骨關(guān)節(jié)病骨、軟骨面粗糙頭痛耳癥 包括耳悶、

4、聽(tīng)力下降、耳鳴，涉及下頜錘韌帶TMD的臨床分類咀嚼肌紊亂疾病結(jié)構(gòu)紊亂疾病關(guān)節(jié)炎性疾病骨關(guān)節(jié)病或骨關(guān)節(jié)炎TMD的治療原則遵循合理的、合乎邏輯的治療程序可逆性保守性治療（服藥、理療、封閉、合夾板）不可逆性治療（調(diào)合、正畸）關(guān)節(jié)鏡外科和各種手術(shù)治療以保守治療為主，采用對(duì)癥治療和消除或減弱致病因素相結(jié)合的綜合治療減弱和消除各種可能造成關(guān)節(jié)內(nèi)微小創(chuàng)傷的因素（合因素、咀嚼硬物）減弱和消除自身免疫反應(yīng)（清洗關(guān)節(jié)腔內(nèi)免疫復(fù)合物、皮質(zhì)激素類藥物關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射）改進(jìn)患者全身狀況和精神狀態(tài)進(jìn)行醫(yī)療知識(shí)教育，是患者能進(jìn)行自我治療、自我關(guān)節(jié)保護(hù)、改善不良生活習(xí)慣TMD的三級(jí)診斷一級(jí) TMD二級(jí) TMD；咀嚼肌紊亂疾病三級(jí)

5、 TMD；咀嚼肌紊亂疾??；翼外肌痙攣TMD的臨床分類特征和治療咀嚼肌紊亂疾病類病因：關(guān)節(jié)外疾患，咀嚼肌功能不協(xié)調(diào)（亢進(jìn)、痙攣、肌筋膜痛）；關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)正常臨床表現(xiàn)：開(kāi)口度異常、開(kāi)口型異常受累肌疼痛可有彈響（開(kāi)口末、閉口初），無(wú)破碎音、骨摩擦音X-RAY：無(wú)骨質(zhì)改變，可伴有或不伴有關(guān)節(jié)間隙異常分型：翼外肌功能亢進(jìn)病因：翼外肌功能亢進(jìn)，下頜功能過(guò)度，以致最大開(kāi)口位時(shí)翼外肌下頭繼續(xù)收縮，把髁突連同關(guān)節(jié)盤過(guò)度強(qiáng)拉過(guò)關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)臨床表現(xiàn)：彈響開(kāi)口過(guò)大呈半脫位治療：調(diào)整翼外肌功能0.5%或1%普魯卡因作翼外肌封閉翼外肌痙攣臨床表現(xiàn)：鈍痛（功能運(yùn)動(dòng)時(shí)）張口受限檢查：翼外肌相應(yīng)面部（下關(guān)穴、上頜結(jié)節(jié)后上方）壓痛治療：

6、解除肌痙攣理療15%氯化鈣兩側(cè)關(guān)節(jié)區(qū)及咀嚼肌區(qū)鈣離子導(dǎo)入封閉治療2%普魯卡因行翼外肌封閉中藥局部熱敷咀嚼肌群痙攣臨床表現(xiàn)：病期長(zhǎng)，嚴(yán)重開(kāi)口受限，疼痛及雜音反而不明顯檢查：肌痙攣處發(fā)硬有壓痛靜止期，可聞及肌功能雜音肌筋膜痛臨床表現(xiàn)：局限性持久性鈍痛，有明確部位，并有壓痛點(diǎn)輕度張口受限治療：對(duì)壓痛點(diǎn)的肌肉2%普魯卡因肌行封閉治療關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂疾病類病因：關(guān)節(jié)盤、髁突、關(guān)節(jié)窩間正常結(jié)構(gòu)紊亂，尤其是關(guān)節(jié)盤-髁突復(fù)合體臨床表現(xiàn)：開(kāi)口運(yùn)動(dòng)中各種不同時(shí)期的彈響和破碎音（主要特征）可伴有疼痛、開(kāi)口度、開(kāi)口型異常X-Ray：關(guān)節(jié)間隙異常，但無(wú)骨質(zhì)改變分型：可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位病因：關(guān)節(jié)盤向前移位，在做開(kāi)口運(yùn)動(dòng)時(shí)，髁

7、突橫嵴撞擊關(guān)節(jié)盤后帶的后緣并迅速向前下繼而向前上運(yùn)動(dòng)，同時(shí)關(guān)節(jié)盤向后反跳，恢復(fù)正常的關(guān)節(jié)盤-髁突結(jié)構(gòu)關(guān)系并發(fā)出彈響臨床癥狀：開(kāi)口初彈響，隨關(guān)節(jié)盤前移程度加重，逐漸過(guò)渡為開(kāi)口中期、開(kāi)口末期彈響開(kāi)口型于彈響發(fā)生前偏向患側(cè)，彈響后恢復(fù)中線關(guān)節(jié)區(qū)常有壓痛X-Ray：關(guān)節(jié)后間隙變窄，前間隙變寬常伴發(fā)翼外肌痙攣或關(guān)節(jié)滑膜炎、關(guān)節(jié)囊炎治療：無(wú)功能異常者關(guān)節(jié)保護(hù)措施，如復(fù)位合板療不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位病因：髁突擠壓變形的關(guān)節(jié)盤不能復(fù)位，無(wú)法恢復(fù)正常的關(guān)節(jié)盤-髁突關(guān)系臨床表現(xiàn)：典型的關(guān)節(jié)彈響史，繼而間斷性關(guān)節(jié)絞鎖史；繼而彈響消失，開(kāi)口受限，開(kāi)口時(shí)關(guān)節(jié)偏患側(cè)，被動(dòng)開(kāi)口度不能增大開(kāi)口時(shí)，關(guān)節(jié)區(qū)疼痛X-Ray：關(guān)節(jié)后間

8、隙變窄，前間隙變寬治療：2%普魯卡因關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射后，手法復(fù)位（轉(zhuǎn)變?yōu)榭蓮?fù)性）1%透明質(zhì)酸作關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射（改變腔內(nèi)流變學(xué)特性，減少關(guān)節(jié)內(nèi)摩擦）關(guān)節(jié)鏡外科手術(shù)經(jīng)上述治療不能改善者開(kāi)放外科手術(shù)治療極其嚴(yán)重病例關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張伴關(guān)節(jié)盤附著松弛臨床表現(xiàn)：與翼外肌功能亢進(jìn)相似治療：硬化劑注射（5%魚(yú)肝油酸鈉）炎癥疾病類病因：非細(xì)菌引起的感染性疾病各種原因造成的過(guò)大開(kāi)口或外傷所致滑膜或關(guān)節(jié)囊急性炎癥合因素所致滑膜或關(guān)節(jié)囊慢性炎癥臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生關(guān)節(jié)的局部疼痛，隨向后上的關(guān)節(jié)負(fù)重壓力的加大而加重關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液致關(guān)節(jié)區(qū)輕度腫脹，局部有明顯觸壓痛治療：非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥理療關(guān)節(jié)封閉治療骨關(guān)節(jié)病類病因：關(guān)節(jié)器質(zhì)性改變

9、，關(guān)節(jié)骨、軟骨和關(guān)節(jié)盤有退行性改變癥狀：關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)可聞連續(xù)摩擦音或多聲的破碎音X-Ray示：骨質(zhì)吸收、破壞、增生、硬化、囊樣變分型：關(guān)節(jié)盤穿孔、破碎病因：常由關(guān)節(jié)盤移位發(fā)展而成，最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)盤穿孔、破碎部位為關(guān)節(jié)盤雙板區(qū)臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的任何階段有多聲破碎音開(kāi)口型歪曲，開(kāi)口度異常關(guān)節(jié)區(qū)疼痛關(guān)節(jié)滑膜炎臨床癥狀治療：以保守治療為主，當(dāng)經(jīng)保守治療無(wú)效，而又有明顯癥狀和功能障礙者予手術(shù)治療關(guān)節(jié)盤修復(fù)術(shù)關(guān)節(jié)盤摘除術(shù)髁突關(guān)節(jié)骨質(zhì)退行性變臨床表現(xiàn)：開(kāi)閉口運(yùn)動(dòng)中有連續(xù)的摩擦音治療：以保守治療為主，當(dāng)經(jīng)保守治療無(wú)效，而又有明顯癥狀和功能障礙者予手術(shù)治療髁突高位切除術(shù)顳下頜關(guān)節(jié)脫位急性前脫位（acute ant

10、erior dislocate）臨床最常見(jiàn)的顳下頜關(guān)節(jié)脫位臨床表現(xiàn)：下頜運(yùn)動(dòng)異常病人呈開(kāi)口狀，唾液外流，咀嚼吞咽困難，呈開(kāi)合/反合下頜前伸，兩頰變平，因而臉型變長(zhǎng)髁突脫位，耳屏前方觸診有凹陷，在顴弓下可觸到脫位的髁突X-Ray示：髁突位于在關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前上方治療：及時(shí)復(fù)位（松弛下進(jìn)行）復(fù)位后應(yīng)限制下頜運(yùn)動(dòng)（固定23周，開(kāi)口不宜大于1cm）復(fù)發(fā)性脫位（recurrent dislocation）臨床表現(xiàn)：與進(jìn)行前脫位相同，反復(fù)發(fā)作關(guān)節(jié)造影示，關(guān)節(jié)囊擴(kuò)大伴關(guān)節(jié)盤附著松弛治療：?jiǎn)渭兿拗葡骂M活動(dòng)不能達(dá)到防止再脫位的目的硬化劑注射手術(shù)治療（關(guān)節(jié)鏡外科手術(shù)、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)增高術(shù)、關(guān)節(jié)囊緊縮術(shù)）顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直（ank

11、ylosis of temporomandibular joint）：指由于疾病、損傷或外科手術(shù)導(dǎo)致關(guān)節(jié)固定，運(yùn)動(dòng)喪失。真性關(guān)節(jié)強(qiáng)直：即關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直，由于一側(cè)或或兩側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)發(fā)生病變，最后造成關(guān)節(jié)內(nèi)纖維性或骨性黏連。假性關(guān)節(jié)強(qiáng)直：即頜間攣縮，關(guān)節(jié)外上下頜間皮膚、黏膜或深層組織病變。關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外強(qiáng)直的鑒別診斷鑒別點(diǎn)關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直關(guān)節(jié)外強(qiáng)直病史化膿性炎癥病史、損傷史口腔潰爛、上下頜骨折病史、燒傷及放射治療史頜間瘢痕無(wú)有面下部發(fā)育嚴(yán)重畸形畸形較輕合關(guān)系嚴(yán)重錯(cuò)亂輕度錯(cuò)亂X線征關(guān)節(jié)間隙消失關(guān)節(jié)部融合呈骨球狀（纖維性關(guān)節(jié)間隙模糊）關(guān)節(jié)部正常上頜和下頜支間間隙可以變窄，密度升高關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直的病因：多發(fā)生于15歲以前

12、兒童以往多見(jiàn)于鄰近器官的炎癥擴(kuò)散（化膿性中耳炎、下頜骨髓炎）目前多見(jiàn)于關(guān)節(jié)損傷（尤其是頦部的對(duì)沖性損傷）關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直的臨床表現(xiàn)：開(kāi)口困難進(jìn)行性張口困難（纖維性），最終完全不能開(kāi)口（骨性）兒童由于下頜體的彈性及顱頜連接處不全骨化，用力張口尚有數(shù)毫米動(dòng)度面下部發(fā)育障礙多發(fā)生于兒童單側(cè)患側(cè)下頜體、下頜支短小，相應(yīng)面部豐滿， 健側(cè)下頜生長(zhǎng)發(fā)育正常，面部扁平、狹長(zhǎng)（易誤診健側(cè)為強(qiáng)直側(cè)）雙側(cè)小頜畸形面容（下頜內(nèi)縮、后退上頜略顯前突）下頜角前切跡明顯凹陷，下頜角顯著向下突出阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征合關(guān)系紊亂髁突活動(dòng)減弱或消失X-Ray正常關(guān)節(jié)解剖形態(tài)消失，關(guān)節(jié)間隙模糊，關(guān)節(jié)窩及髁突骨密質(zhì)有不規(guī)則破壞關(guān)節(jié)

13、間隙消失，髁突和關(guān)節(jié)窩融合成骨球狀致密團(tuán)塊致密骨性團(tuán)塊波及下頜切跡，使正常冠突、顴弓、下頜切跡影像消失，下頜支與顴弓甚至完全融合呈T狀關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直的治療：一般都需要外科手術(shù)治療纖維性強(qiáng)直髁突切除骨性強(qiáng)直內(nèi)下頜關(guān)節(jié)成形術(shù)（假關(guān)節(jié)形成術(shù)）截開(kāi)的部位：盡可能在下頜支的高位形成越接近原來(lái)關(guān)節(jié)活動(dòng)的部位，手術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)得越好盡量保留髁突或關(guān)節(jié)盤髁突頸部截開(kāi)骨黏連范圍較小且僅限于髁突，下頜切跡尚存下頜切跡以下，下頜孔以上骨黏連范圍較大，下頜切跡狹窄或已消失關(guān)節(jié)重建術(shù)無(wú)法在下頜孔以上截開(kāi)者骨斷面的處理：適當(dāng)修整，使之形成一個(gè)體積較小的圓形骨突，形成點(diǎn)面接觸保持截開(kāi)的間隙：保持在0.51cm之間，利用間隙內(nèi)插入各種組織或生物材料雙側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直的