中醫(yī)執(zhí)業(yè)-診斷學2017全講義

1、體格檢查一般檢查一般檢查主要包括體溫、脈搏、呼壓和淋檢查，是醫(yī)師運用自己的感官和簡單的檢查工具，客觀的了解和評估被檢者身體狀況的一種檢查方法。一、體溫測量體溫測量包括腋測法、口測法和肛測法三種，其中腋測法最?？迹辉跍y量體溫前，應取得被檢者配合，并囑咐被檢者安靜休息 30 分鐘；同時確保檢查環(huán)境中無影響檢測體溫的冷熱物體。測量體溫時，首先檢查體溫計讀數(shù)應小于 35；同時檢查被檢者腋窩有無汗液，若汗液較多，應擦干腋窩，以免影響測量結(jié)果；然后將體溫計水銀端置于被檢者腋窩頂部，囑被檢者上肢夾緊體溫計，10 分鐘后讀數(shù)。注意事項：1.測量完畢后，應協(xié)助被檢者整理衣袖，再向考官體溫讀數(shù)。2.腋測法體溫正常

2、值為 3637。被檢者體溫升高時，應注意向考官37.338為低熱；38.139為中等度熱；高熱為 39.141；被檢者體溫的分度：熱為 41以上。二、脈搏檢查檢查脈搏主要使用觸診法，常選擇橈動脈進行，其他備選動脈有肱動脈、股動脈及頸動脈等；具體檢查方法為：以示指、中指、環(huán)指的指腹，置于患者腕部橈動脈處，并以適當壓力觸診橈動脈搏動。注意事項：觸診時間至少 30 秒鐘，并計算被檢者脈率，同時感受脈搏的強度、節(jié)律以及有無異常變化等。檢測一側(cè)脈搏后，需同時檢測另一側(cè)橈動脈，以此做對比檢查。三、呼吸頻率檢查呼吸頻率檢查主要通過視診來進行，檢查前要告知被檢者取舒適，保持平靜呼吸，以便觀察。檢查時，要注意被

3、檢者呼吸運動的頻率和節(jié)律；正常情況下成年和兒童以腹式呼吸為主；成年女 性以胸式呼吸為主，呼吸頻率為 1220 次/每分鐘，呼吸與脈搏比為 1:4。注意事項：中，對于常見異常呼吸的類型，考生要有明確認識，特此總結(jié)如下：（表格參考八版學）四、血壓測量血壓的測量包括直接測量法和間接測量法，直接法僅用于危重患者，在動脈穿刺后直接測量動脈內(nèi)壓力；而實際中以間接測量法為主。異常呼吸類型特點病因呼吸停止呼吸運動見于心臟停搏Biots 呼吸（間停呼吸）表現(xiàn)為規(guī)則呼吸后，突然出現(xiàn)一段時間的呼吸停止，然后又開始呼吸，具有間斷停止的特點見于顱內(nèi)壓增高、藥物引起呼吸抑制及大腦損害Cheyne-Stokes 呼吸（潮式

4、呼吸）呼吸由淺變?yōu)樯羁?，然后再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停后，又開始上述周期變化見于藥物引起的呼吸抑制，心力衰竭以及腦皮質(zhì)損傷（腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高）Kussmaul 呼吸（庫氏曼呼吸）呼吸深快見于代謝性酸（如酮癥酸、尿毒癥等）測量前準備：測量前三十分鐘，被檢者需禁煙酒、咖啡、并排空，同時在安靜環(huán)境休息至少 5 分鐘。隨后協(xié)助被檢者采取仰臥位（或坐位）， 露上肢，伸直并輕度外展，若取坐位時，肘部、血壓計應與心臟同一水平。同時，確認血壓計水銀柱已歸為“0”點，然后打開水銀柱閥門，并將袖帶縛于上臂；使袖帶下緣在肘窩上 23cm，氣囊（指袖帶內(nèi)的氣囊）松緊度以容納一個手指為宜。然后在肘窩

5、處，觸及肱動脈搏動后，再將聽診器體件置于肱動脈上，輕壓體件與皮膚緊密接觸，不可壓得過重，也不可將體檢塞與袖帶下。隨后關(guān)閉氣囊閥門，并擠壓氣囊，向袖帶內(nèi)充氣間接測量操作規(guī)程：向袖帶內(nèi)充氣后，隨著袖帶壓力逐漸增大，可聽到被檢者動脈搏動音，隨后又會逐漸；搏動音消失時應注意：需要再將水銀柱升高 30mmHg 后，才能緩慢放氣；放氣時，雙眼必須平視水銀柱，聽到動脈搏動第一次聲響的數(shù)值為收縮壓，聲音時的數(shù)值為舒張壓。最后將測得數(shù)值，向考官注意事項：即可。在測量前和測量結(jié)束后，都需要將袖帶內(nèi)的氣體排盡，以免造成誤差。測量結(jié)束后，要注意將血壓計傾斜 45，然后再關(guān)閉水銀柱閥門，以便于水銀柱歸于零點。3.測量血

6、壓時，搏動音突然變?nèi)醯膲毫吐曇糁?，即：收縮壓變調(diào)時壓力舒張壓。時的壓力相差超過 10mmHg，則需要三個壓力數(shù)在放氣時，水銀柱下降速度不要太快，以免造成誤差。若為高血壓或兩側(cè)橈動脈搏動不一致者，應對比測量四肢血壓。血壓的正常值：上肢收縮壓為 90139mmHg，舒張壓為 6089mmHg.當收縮壓大于 140mmHg 和（或）舒張壓大于 90mmHg 時為高血壓。當收縮壓小于 90mmHg 和（或）舒張壓60mmHg 時為低血壓，主要見于有效循環(huán)血量下降等。6.將測得的收縮壓減去舒張壓，所得到的數(shù)值即為脈壓；，心肌收縮力若脈壓值60mmHg，為脈壓增大，主要見于甲亢、主動脈瓣關(guān)閉不全、動脈導

7、管未閉的患者；若脈壓值20mmHg，為脈壓減小，主要見于休克、主動脈狹窄、心衰、心包積液的患者。五、淋檢查一般只檢查身體淺表部位淋。觸診淋巴時應注意其大小、硬度、壓痛、粘連、竇道等。主要包括腋窩淋、鎖骨上窩淋、頜下淋、頸部淋、滑車上淋、淋，其中腋窩淋巴結(jié)是?？键c，應注意嚴格掌握。頭頸部淋頸部淋檢查方法檢查者雙手四指并攏，緊貼位，進行滑動觸診。依次檢查耳前耳后乳突區(qū)枕。骨下區(qū)頜下頸前三角頸后三角鎖骨上淋其中“頸前三角”是指：上界為下頜骨下緣，內(nèi)側(cè)界為頸前正中線，外側(cè)界為胸鎖乳突肌前緣的區(qū)域頸后三角是指：鎖骨上緣，斜方肌前緣及胸鎖乳突肌后緣的區(qū)域。檢查時，僅做淺部觸診即可，主要感受淋無紅腫、瘢痕、

8、瘺管等。大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動度、有無粘連、以及有頜下淋檢查頜下淋檢查方法時：檢查者用右手扶被檢查者頭部，使頭傾向右前下方，用左手四指并攏觸摸右頜下淋。使頭傾向左前下方，再用右手四指并攏觸摸左頜下淋。鎖骨上窩淋檢查方法，檢查鎖骨上窩淋腋窩淋巴時：考生雙手四指并攏，由淺入深進行滑動觸診即可。腋窩淋解剖部位：腋窩一共有五組淋巴群，分別是：腋尖群：位于腋窩的頂部群：位于腋窩內(nèi)側(cè)壁近肋骨處胸肌群：位于下緣深部肩胛下群：位于腋窩后皺襞深部外側(cè)群：位于腋窩外側(cè)壁淋檢查方法檢查左側(cè)時，考生左手握被檢查者左手，將前壁稍外展，右手三指（示、指）并攏，稍彎曲，由淺入深，先后觸診被檢查者腋窩的：頂部（腋尖群）

9、、內(nèi)壁（下群）和外壁（外側(cè)群）；檢查右側(cè)時，換用左手進行觸診，檢查順序同上述。中的注意事項群）、前壁（胸肌群）、后壁（肩胛1.腋窩淋一共五個組群，要求能夠完整敘述其名稱及解剖部位。檢查左側(cè)腋窩淋巴時，檢查者是用右手進行觸診；反之，檢查右側(cè)腋窩時，要用左手進行觸診，此處容易被忽視，需要格外注意。操作中需要牢記五組淋巴的檢查順序，簡要步驟總結(jié)如下：先后觸診：頂部內(nèi)壁前壁后壁外壁?；嚿狭芑嚿狭軝z查：檢查左側(cè)時，檢查者以左手托被檢查者右前臂，在其肱二頭肌和肱三頭肌間溝觸診。檢查右側(cè)時方法相同，但要換用左手觸診。淋淋考官提問檢查：被檢查者平臥，下肢伸直，檢查者四指并攏分別觸摸其上群和下群。1.何為稽

10、留熱？常見于哪些疾?。看穑夯魺峄颊唧w溫維持在 3940以上的高水平，達數(shù)天或數(shù)周，24 小時體溫波動范圍不超過 1。常見于大葉性和傷寒2.何為弛張熱？常見于哪些疾??？答：體溫常在 39以上，24 小時波動范圍超過 2，常見于敗血癥、風濕熱、化膿性炎癥 3.何為間歇熱？見于哪些疾?。看穑后w溫達到于瘧疾、急性腎盂腎炎后持續(xù)數(shù)小時，又迅速下降至正常水平，無熱期可持續(xù) 1 天至數(shù)天，如此反復，見4.三凹征？答：為吸氣性呼吸的表現(xiàn)，患者吸氣時呼吸肌收縮，造成肺內(nèi)負壓極度增高，從而引起胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙向內(nèi)凹陷。5.成人上肢的血壓正常值示多少？低血壓和高血壓界限值是多少？答：成人上肢血壓正常值，

11、收縮壓為 90139mmHg，舒張壓為 6089mmHg；若血壓低于 90/60mmHg 時為低血壓；若高于 140/90mmHg 時為高血壓。6.高血壓危象？答：高血壓患者因各種誘因?qū)е卵獕杭眲∩仙?，影響重要臟器的血液供應而產(chǎn)生的危急狀態(tài)，并出現(xiàn)相應的臨床癥狀，如頭痛、煩躁、眩暈、心悸、氣急、視物模糊等。7.肺癌、胃癌及最易轉(zhuǎn)移至何處淺表淋？答：肺癌多向鎖骨上或腋窩淋轉(zhuǎn)移，尤以右鎖骨上淋轉(zhuǎn)移多見；胃癌多向左鎖骨上淋轉(zhuǎn)移，多轉(zhuǎn)移至腋窩淋。8.淋腫大且有觸痛首先考慮什么？答：首先考慮下肢、部炎癥的可能9.左鎖骨上淋腫大常見于什么腫瘤性疾??？答：常見于胃癌，胰淋巴轉(zhuǎn)移。職業(yè)素質(zhì)查體前能以和藹的態(tài)度

12、告知被檢者檢查的目的，取得被檢者的配合。操作時注意無菌觀念，動作輕柔規(guī)范，體現(xiàn)愛傷意識，操作結(jié)束后告知患者相關(guān)注意事項。著裝整潔，儀表端莊，舉止大方，語言文明，認真細致，良好的職業(yè)素質(zhì)。邊做邊說（動手能力+口頭表達能力）只做不說得分少，只說不做得分低手范，步驟有序細節(jié)多，容易出錯考核面廣沒有重點，只有難點常見問題常犯錯誤心理緊張，語無倫次要求：多說手法，形似神不至根源是不理解，甚至是解剖知識欠缺答題答不到點子上胡說懂的多說能說會道學習方法按照老師的要求走動手，動嘴怎么辦-對策幾點要注意站位：患者右側(cè)：患者舒適位告知：目的，減少緊張手法：多練步驟：理解內(nèi)容：理解+練習意義：理解老師寄語：我視如初

13、戀，不妨一試一般檢查共性點：先休息再查體全身狀態(tài)檢查測體溫休息擦干看表（甩表）放表（10 分鐘）讀表口測法 36.337.2肛測法 36.537.7腋測法 3637：考官，該患者體溫為 36.5，為正常體溫脈搏三指、指腹（對比（3）30 秒）（4）：該患者脈率 60 次/分，節(jié)律規(guī)整脈搏檢查哪些內(nèi)容？答:脈搏檢查其脈率（0.5 分）、節(jié)律（0.5 分）、緊張度（0.5 分）和強弱（0.5 分）情況呼吸先告知患者處于安靜（1）呼吸的頻率：觀察匯報觀察胸或腹起伏次數(shù)：一呼一吸為一次觀察 30S，將所得數(shù)乘以 21220 次正常（2）呼吸的節(jié)律：潮式呼吸、庫呼吸：考官，該患者呼吸頻率 12 次/分，

14、節(jié)律均勻整齊，屬正常血壓測量準備：測量前囑受檢者，安靜休息 510min內(nèi)禁煙、禁咖啡、排空：測量時取坐位或仰臥位。充分右上肢步驟：（1）水銀柱“0”點，三點一線氣袖纏于上臂，23cm、塞入一指肱動脈搏動處（不能塞在氣袖下）邊充氣邊聽診緩慢放氣，雙眼平視 柱（6）讀壓值（7）測 2 次，取平均值作為測量結(jié)果考官可復測一次，了解考生測定血壓讀數(shù)是否正確善后：排盡氣，關(guān)氣門，整袖帶，放盒內(nèi)。傾斜 45，同時關(guān)閉水銀槽開關(guān)考官：被檢查者血壓 120/80mmHg，屬于正常血壓（考官復測，驗證考生測定的血壓值是否正確）測身高（須口述測量結(jié)果）。體格檢查（2 分）（1）測定方法正確（1 分）囑被檢者脫鞋

15、，站立于身高測量儀上（背靠站立），頭部、臀部、足跟三點靠于身高測量儀（0.5 分），以頭頂最高點與身高測量儀立柱垂直線的交叉點讀數(shù)即身高讀數(shù)（0.5 分）（2）讀數(shù)正確（1 分）向考官測得被檢者身高，以厘米為測體重測定方法正確（1 分）囑被檢者脫鞋，單衣站立于體重測量儀底座上,站立位置正確，身體站直，觀察體重測量儀上指針讀數(shù)讀數(shù)正確（1 分）向考官測得體重，以公斤為（注意）測頭圍 （眉間-顱后枕骨粗?。?）測定方法正確（1 分）囑被檢者取坐位或立位，用皮尺從被檢者頭枕骨粗隆部，經(jīng)耳顳部，至前額，圍成一圈（頭圍最大徑）。（聯(lián)想:一,腹圍一肚臍）（2）讀數(shù)正確（1 分）向考官測得頭圍值,以厘米表

16、示正常 5458cm營養(yǎng)狀態(tài)最簡便而迅速的方法是觀察皮下脂肪充實的程度，前臂或上臂背側(cè)下 1/3 處為判斷脂肪充實程度最方便和最適宜的部位考官：被檢查者營養(yǎng)不良/營養(yǎng)中等/營養(yǎng)良好皮膚相關(guān)轉(zhuǎn)后頁顏色：蒼白、發(fā)紅、濕度、發(fā)紺、色素沉著彈性：檢查方法：常選擇手背或上臂內(nèi)側(cè)部位，以拇指和示指將皮膚提起，松手后如皮膚平復為彈性正常，平復緩慢為彈性減弱皮疹脫屑迅速6.皮下：小于 2mm 稱為瘀點，35mm 稱為紫癜，大于 5mm 的稱為瘀斑蜘蛛痣與肝掌：多出現(xiàn)在上腔靜脈分布的區(qū)域內(nèi)水腫：視觸結(jié)合，拇指按壓 皮下結(jié)節(jié)瘢痕毛發(fā)特別提醒類似考官提問女性，20 歲。反復發(fā)熱 2 周，查血象疑為急性白血病，進行胸

17、壁檢查時應注意檢查哪些內(nèi)容（1 分）？答：皮膚有無瘀點、瘀班（0.5 分），胸骨有無壓痛（0.5 分）淋檢查考情分析去年僅考了腋窩淋頭頸部淋檢查頸部淋的檢查被檢查者取坐位，檢查者位于被檢查者前面或右側(cè)，囑被檢者頭稍低，并偏向檢查側(cè)，并放松。搓熱雙手檢查者雙手示、三指并攏，緊貼位，由淺及深進行滑動觸診。檢查雙側(cè)頸前區(qū)和頸后區(qū)頜下淋檢查者站在被檢者前面或右側(cè)。搓熱雙手檢查者用左手扶被檢者頭部，使頭傾向左前下方，用右手指并攏觸摸左頜下淋右手扶被檢者頭部，使頭傾向右前下方，用左手指觸摸右頜下淋鎖骨上淋被檢者取坐位或仰臥位，檢查者站在被檢者前面或右側(cè)。搓熱雙手被檢者頭稍向前屈，檢查者雙手四指并攏，左手檢查右側(cè)，右手檢查左側(cè)，由淺入深進行滑動觸診上肢淋腋窩淋群，是上肢最大的淋組群，可分為 5 群被檢者取坐位，檢查者面對被檢者，被檢者取臥位時，檢查者位于被檢者右側(cè)，充分腋窩檢查左側(cè)腋窩淋時，檢查者左手握被檢者左手，使其前臂稍外展，右手四指并攏稍彎曲，自腋窩頂部沿胸壁自上而下進行觸摸。另一腋窩則相反腋窩淋附表檢查順序： 1 尖群2群3 胸肌群4 肩胛下群5 外側(cè)群。外側(cè)淋群位于腋窩外側(cè)壁胸肌淋群位于下緣深部肩胛下淋群位于腋窩后皺襞深