結(jié)核病病案紀(jì)錄

1、省:市:縣（市、區(qū)）登記號:病案號:姓名：中國結(jié)核病防治規(guī)劃結(jié)核病患者病案山東省結(jié)核病防治中心印制病案記錄地（市）縣（區(qū)）單位名稱醫(yī)生簽名：姓名：性別：男女出生日期：年月日（歲）職業(yè)：身份證號：民族：登記號：病案號：現(xiàn)住址：戶籍地址（外地戶籍者填寫）: 已在本轄區(qū)居住的時(shí)間：工作單位：電話：患者家庭年人均收入：元/年聯(lián)系人1姓名：電話：聯(lián)系人2姓名：電話：患者來源：因癥就診轉(zhuǎn)診追蹤因癥推薦接觸者檢查健康檢查其他羈押人員：是否主訴:現(xiàn)病史:本次癥狀出現(xiàn)日期:年月 日；本次首診日期：年 月 日本次就診時(shí)癥狀：咳嗽咳痰咯血胸痛發(fā)熱乏力食欲減退盜汗其他既往結(jié)核病診斷和治療情況：無有（如有，填下列項(xiàng)目）

2、首次確診日期:年月抗結(jié)核治療史:有無首次治療日期：年月累計(jì)用藥量：H天，R天，S天，E 天，Z天停止治療原因:治愈（滿療程，醫(yī)囑停藥）癥狀好轉(zhuǎn)（自行停藥）其他既往史：卡介苗接種史：有無肝病史：有無腎病史：有無與結(jié)核病患者的密切接觸史：有無藥物過敏史： 有 無體格檢查：一般情況：體溫（c）血壓（/ mmHg）脈搏（次/分）呼吸（ 次/分）體重（ kg）胸部檢查:心臟檢查:肝臟檢查:腎臟檢查:其他：結(jié)素試驗(yàn)、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查:結(jié)素試驗(yàn)（PPD）結(jié)果：mm ； 試驗(yàn)日期：年月日X線檢查結(jié)果：空洞： 有 無X線號：痰菌檢查：痰涂片檢查結(jié)果：陰性1 +2+ 3+ 4+ 未查及原因：痰培養(yǎng)檢查結(jié)果：陰性

3、1 +2+ 3+ 4+ 未查及原因：痰培養(yǎng)檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)間：年 月 日藥敏試驗(yàn)結(jié)果：H耐藥敏感污染未做其它：耐藥 敏感污染未做RESHIV抗體檢測結(jié)果:耐藥敏感耐藥敏感耐藥 敏感已知陽，性污染未做污染未做污染 未做新檢測初篩陽性藥敏試驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時(shí)間：新檢測確認(rèn)陽性陰性年月日拒查未提供如果HIV陽性，最近一次CD 4-+細(xì)胞計(jì)數(shù)值：/ mm3報(bào)告時(shí)間：年 月日結(jié)果登記:診斷結(jié)果:本次確診日期:合并其他系統(tǒng)結(jié)核:（結(jié)腦淋巴 骨關(guān)節(jié) 泌尿生殖 消化系統(tǒng) 皮膚 多系統(tǒng) 其他）合并癥：無有（糖尿病塵肺精神病其他）本次登記日期: 患者登記分類：新患者 復(fù)發(fā) 返回 初治失敗 其他 治療情況:本次治療日期:治

4、療分類:初治 復(fù)治治療方案:抗結(jié)核藥物費(fèi)用支付方式:免費(fèi)自費(fèi) 其他（公費(fèi)、社保等）治療管理方式：全程督導(dǎo)強(qiáng)化期督導(dǎo)全程管理自服藥變更日期:變更方案: 本次診斷結(jié)核病時(shí)HIV陽性者已開始抗病毒治療：無 有，開始日期: 本次診斷結(jié)核病時(shí)HIV陽性者已開始CPT治療： 無 有，開始日期:肺結(jié)核患者取藥登記、治療管理和結(jié)核菌檢查記錄日 期取藥登記詢問患者上次取藥后的服藥及管理情況實(shí)際痰菌檢查預(yù) 約 下 次 隨 訪 日 期醫(yī) 生 簽 字次序取藥量（月）應(yīng) 服 藥 次 數(shù)實(shí) 際 服 藥 次 數(shù)督導(dǎo)人員督導(dǎo) 服藥自 服 藥村（社 區(qū)）醫(yī) 生訪 視次 數(shù)陽 性陰 性未查醫(yī) 護(hù) 人 員家 庭 成 員其他第1次第2次第3次第4次第5次第6次第7次第8次第9次第10次治療管理結(jié)果停止治療日期：年 月 日停止治療原因：治愈 完成療程 死亡（結(jié)核、非結(jié)核）失敗 丟失 其他（不良反應(yīng)、診斷變 更、拒治、轉(zhuǎn)入耐多藥治療）實(shí)際治療管理方式