PBL案例一知識(shí)點(diǎn)總結(jié)

1、一、脊柱椎體、椎間盤的解剖和形態(tài)二、腰椎間盤突出癥的基本概念、病因、發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)腰椎間盤突出癥是由于腰椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)出來的一系列臨床癥狀和體征，俗稱“ HYPERLINK /view/1150788.htm t _blank 腰突癥”，是臨床的常見病和引起 HYPERLINK /view/56247.htm t _blank 腰腿痛最主要的原因，常給患者的生活和工作帶來諸多痛苦，甚至造成殘疾，喪失勞動(dòng)能力。腰椎間盤突出癥是腰腿痛的主要原因，為骨科臨床最為多見的疾患之一，占骨科門診下腰痛患者的10%15%。1病因1.1 退行性變：目前認(rèn)為，

2、其基本病因是腰椎間盤的退行性變。由于腰椎所承擔(dān)的特殊的生理功能，腰椎間盤的退行性變比其他組織器官要早，而且進(jìn)展相對(duì)要快。這個(gè)過程是一個(gè)長期，復(fù)雜的過程。腰椎間盤退行性改變是本病發(fā)生的基礎(chǔ)。 1.2其他因素：A、外力作用：在日常生活和工作中，部分人往往存在長期腰部用力不當(dāng)、過度用力姿勢(shì)或體位的不正確等情況。這些長期反復(fù)的外力造成的損傷日積月累地作用于椎間盤，加重了退變的程度。 B、椎間盤自身解剖因素的弱點(diǎn)： (1) 椎間盤在成人之后逐漸缺乏血液循環(huán)，修復(fù)能力也較差，特別是在退變產(chǎn)生后，修復(fù)能力更加微弱。(2) 椎間盤后外側(cè)的纖維環(huán)較為薄弱，而后縱韌帶在腰5、骶1平面時(shí)寬度顯著減少，對(duì)纖維環(huán)的加強(qiáng)

3、作用明顯減弱。 (3) 腰骶段先天異常：腰骶段畸形可使發(fā)病率增高，這些異常造成椎間隙寬度不等，并常造成關(guān)節(jié)突出，關(guān)節(jié)受到更多的旋轉(zhuǎn)勞損，使纖維環(huán)受到的壓力不一，加速退變。 1.3種族、遺傳因素：有色人種發(fā)病率較低，例如 HYPERLINK /view/10100.htm t _blank 印第安人和非洲黑人等發(fā)病率較其他民族明顯要低。2. 發(fā)病機(jī)制2.1機(jī)械壓迫機(jī)制：突出的椎間盤對(duì)神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)、硬脊膜等產(chǎn)生壓迫，使其靜脈回流受阻，毛細(xì)血管血流減少，影響神經(jīng)根的營養(yǎng)，進(jìn)一步增加水腫，從而增加了神經(jīng)根對(duì)疼痛的敏感性，這是引起腰腿痛的主要原因。2.2炎性反應(yīng)機(jī)制：在手術(shù)中?？砂l(fā)現(xiàn) HYPERLI

4、NK /view/46802.htm t _blank 神經(jīng)根炎性充血水腫。原因在于破裂的椎間盤會(huì)釋放出許多化學(xué)刺激性物質(zhì)，導(dǎo)致受累的神經(jīng)根或脊神經(jīng)節(jié)發(fā)生炎癥反應(yīng)。此時(shí)神經(jīng)根對(duì)疼痛敏感度增加，即使沒有突出髓核的直接壓迫，也會(huì)出現(xiàn)腰腿痛的癥狀。2.3神經(jīng)體液機(jī)制：生物化學(xué)物質(zhì)和神經(jīng)肽在疼痛感受中起著重要作用。背根神經(jīng)節(jié)是機(jī)體內(nèi)多種神經(jīng)肽的制造場所和輸送站，椎間盤纖維環(huán)、后縱韌帶、關(guān)節(jié)囊部位富含神經(jīng)肽。損傷時(shí)神經(jīng)肽類物質(zhì)釋放，可直接刺激周圍的感受器引發(fā)疼痛。3. 臨床表現(xiàn)3.1腰痛：是大多數(shù)患者最先出現(xiàn)的癥狀，發(fā)生率約91%。還有一些患者先出現(xiàn)腰痛，一段時(shí)間后出現(xiàn)腿痛，同時(shí)腰痛自行減輕或消失，來就

5、診時(shí)僅主訴腿痛。痛多為刺痛，常伴有腿腳麻木、酸脹的感覺。 3.2 下肢放射痛：腰腿痛在外傷、勞累和受寒后容易發(fā)作，每次時(shí)間約23周，可以逐漸緩解。在發(fā)作時(shí)如臥床休息，疼痛往往減輕。任何使腹壓增加的因素如咳嗽、用力排便、大笑、噴嚏、抬舉重物、 HYPERLINK /view/1017021.htm t _blank 慢性咳嗽等，都容易誘發(fā) HYPERLINK /view/56247.htm t _blank 腰腿痛，或使已發(fā)生的腰腿痛加重。 3.3 腰部活動(dòng)受限：腰椎間盤突出癥患者腰椎的前屈后伸活動(dòng)與椎間盤突出的程度密切相關(guān)。如纖維環(huán)未完全破裂，腰椎取前屈位置，后伸受限。原因在于腰椎前屈時(shí)，椎板

6、間的黃韌帶緊張，增加了椎管容積和椎間隙后方空間，相應(yīng)的后縱韌帶緊張度增加使突出的 HYPERLINK /view/3110143.htm t _blank 髓核部分還納，從而減輕了神經(jīng)根壓迫的癥狀。 3.4 脊柱側(cè)凸：這是腰椎間盤突出癥患者為減輕疼痛所采取的姿勢(shì)性代償畸形。表現(xiàn)是腰椎在向左側(cè)或右側(cè)彎曲，在背部觸摸正中位置的 HYPERLINK /view/746989.htm t _blank 棘突可以發(fā)現(xiàn)棘突偏歪。 3.5間歇性跛行：腰椎間盤突出癥發(fā)生的跛行多為間歇性，即行走一段距離路程后出現(xiàn)下肢疼痛，無力，彎腰或蹲下休息后癥狀可緩解，仍能繼續(xù)行走。隨著時(shí)間的推移，癥狀逐漸緩慢加重，出現(xiàn)上述

7、癥狀之前的站立時(shí)間或者行走距離逐漸縮短行走距離越短，病情越重。 3.6 感覺麻木：腰椎間盤突出癥的病人中，有一部分不會(huì)出現(xiàn)下肢的疼痛，而僅出現(xiàn)肢體的麻木感，這多數(shù)是因?yàn)樽甸g盤組織壓迫神經(jīng)的本體感覺和觸覺纖維引起的。大腿外側(cè)是常見的麻木區(qū)域，當(dāng)穿衣褲接觸時(shí)可以有燒灼感，長時(shí)間站立可加重麻木感。三、腰椎間盤突出癥的影像學(xué)檢查1. X線：腰椎X線平片可僅有一些非特異性的變化，甚至無異常變化。因此單純腰椎平片并不能作為有無腰椎間盤突出癥的直接依據(jù)，但X線能發(fā)現(xiàn)腰椎的退行性改變和結(jié)構(gòu)異常，對(duì)提示椎間盤的退變有重要意義，并且能排除其他的一些腰椎疾患，如腰椎 HYPERLINK /view/209513.h

8、tm t _blank 結(jié)核、 HYPERLINK /view/10179.htm t _blank 腫瘤和 HYPERLINK /view/816980.htm t _blank 腰椎滑脫等。 2. CT檢查：腰椎的 HYPERLINK /view/2205.htm t _blank CT可以清楚地顯示椎間盤突出的部位、大小、形態(tài)和神經(jīng)根、硬脊膜受壓的情況，同時(shí)還可顯示黃韌帶肥厚、小關(guān)節(jié)增生、椎管和側(cè)隱窩狹窄等情況。對(duì)腰椎間盤突出癥診斷的準(zhǔn)確率達(dá)到80%92%。 3. 核磁共振（MRI）：核磁共振沒有 HYPERLINK /view/2121.htm t _blank 輻射，可以多方位成像（

9、橫斷面、冠狀面、矢狀面和斜面），對(duì)解剖細(xì)節(jié)顯示較好，對(duì)組織結(jié)構(gòu)的細(xì)微病理變化更敏感（如骨髓的浸潤），可以排除神經(jīng)和脊柱腫瘤等。對(duì)于一些落到椎管的髓核組織也不會(huì)遺漏。 脊髓造影：脊髓造影利用椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔的空隙，注入造影劑后在X線下攝片，顯示椎管內(nèi)部結(jié)構(gòu)。目前常用 HYPERLINK /view/1214106.htm t _blank 水溶性造影劑，能較清晰地顯示硬膜腔、 HYPERLINK /view/2169110.htm t _blank 馬尾神經(jīng)和神經(jīng)根鞘，對(duì)腰椎間盤突出癥的診斷可達(dá)90%左右，主要X線表現(xiàn)為硬膜囊壓迫征象和神經(jīng)根鞘壓迫征象。四、腰椎間盤突出癥的治療1. 非手術(shù)治療手

10、術(shù)療法是治療 HYPERLINK /view/9301.htm t _blank 腰椎間盤突出癥的基本療法，約80%以上的患者經(jīng)保守治療均可得到緩解和痊愈。但保守療法的判斷對(duì)醫(yī)生也提出了更高的要求，不僅要全面詢問患者病史、仔細(xì)檢查身體和認(rèn)真參照相關(guān)輔助檢查，同時(shí)要對(duì)疾病有一個(gè)較全面的了解和掌握，不僅要采取恰當(dāng)?shù)寞煼?，還要指導(dǎo)病人進(jìn)行正確的康復(fù)鍛煉，另外要詳細(xì)了解病人的心理狀況，尤其是對(duì)長期患病或有 HYPERLINK /view/1338595.htm t _blank 心理恐懼的病人，要讓其放下思想包袱，主動(dòng)積極地配合治療，才能夠取得良好的治療效果，其主要療法有：1.1 藥物治療：有一些治療

11、性藥物，但藥物始終達(dá)不到根治腰椎間盤突出的目的。 1.2 牽引治療：牽引只適用于椎間盤膨出患者，如果椎間盤已造成突出和脫出，進(jìn)行牽引完全無效，并且有可能加重病人癥狀。 1.3 推拿治療、針灸治療：以緩解病人的臨床癥狀為主，而非根治手段。 1.4 封閉療法：腰腿痛主要是由于腰椎間盤髓核壓迫神經(jīng)后導(dǎo)致神經(jīng)根發(fā)生水腫和無菌性炎癥，所以封閉的效果就是止痛，突出物壓迫無法解決，當(dāng)封閉藥效過后腰腿痛癥狀馬上又恢復(fù)。 1.5 針刀療法：手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的手術(shù)原則是盡量保留不必去除的骨結(jié)構(gòu)和軟組織結(jié)構(gòu)，以最小的創(chuàng)傷達(dá)到足夠的顯露，仔細(xì)徹底地去除病變組織，達(dá)到治療目的。傳統(tǒng)的椎間盤摘除術(shù)有開窗法、半椎板切除以及全椎板切除等方法。開窗法軟組織分離較少，骨質(zhì)切除局限，對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響較小，大多數(shù)椎間盤突出可采用此方法。椎間盤突出合并明顯退行性改變，需要比較廣泛的探查或減壓者，可采用半椎板切除術(shù)。 中央型突出粘連明顯，或中央型腰椎管狹窄需要雙側(cè)探查及減壓者，可采用全椎板切除。 除傳統(tǒng)的椎間盤摘除術(shù)外，經(jīng)皮腰椎間盤摘除術(shù)以及微創(chuàng)腰椎間盤摘除術(shù)。 顯微腰椎間盤摘除術(shù)有其一定的局限性，需要長期