高血壓病的藥物治療2

1、高血壓病的藥物治療宋 丹1流行病學(xué)2概述定義高血壓（hypertension, HT）：是以體循環(huán)動(dòng)脈血壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是最常見(jiàn)的心血管疾病?？煞譃樵l(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性高血壓（primary hypertension, PH）：在絕大多數(shù)患者中，高血壓的病因不明，占高血壓患者中的95%以上；繼發(fā)性高血壓（secondary hypertension）：在不足5%患者中，血壓升高是某些疾病的一種臨床表現(xiàn)，本身有明確而獨(dú)立的病因。 3類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓12080正常高值120-13980-89高血壓140901級(jí)高血壓（輕度）140-15990-

2、992級(jí)高血壓（中度）160-179100-1093級(jí)高血壓（重度）180110單純收縮期高血壓14090我國(guó)現(xiàn)行的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)（2005高血壓指南）4中國(guó)35-64歲人群隊(duì)列人群 31728人（1992-2002）基線血壓(mmHg)與10年總心血管事件的相對(duì)危險(xiǎn) SBP 110 110- 120- 130- 140- 150- 160- 170- 180- DBP 75 75- 80- 85- 90- 95- 100- 105- 110- 人數(shù)比例 (%) 21 20 21 11 13 5 4 2 3 5高血壓的靶器官損害高血壓腦心腎臟周圍動(dòng)脈疾病眼底病變心肌梗塞，心力衰竭猝死終末期腎病

3、腦卒中間歇性跛行、雷諾氏征、肢體壞疽 視網(wǎng)膜出血、視乳頭水腫 6降壓本身的益處收縮壓降低1012 mmHg或舒張壓降低5-6 mmHg 平均降低 卒中發(fā)生率 3540% 心肌梗死 2025% 心力衰竭 50% 7危險(xiǎn)因素遺傳和家族聚集性體重超重和肥胖高鹽攝入吸煙飲酒鉀鈣鎂等離子的攝入動(dòng)物蛋白質(zhì)的攝入精神壓力 8發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈血壓的調(diào)節(jié)腎素-血管緊張素系統(tǒng)交感神經(jīng)系統(tǒng)胰島素抵抗鹽代謝血管內(nèi)皮細(xì)胞 9發(fā)病機(jī)制神經(jīng)調(diào)節(jié)：壓力感受性反射、化學(xué)感受性反射、中樞缺血反應(yīng)體液調(diào)節(jié)：RAAS、AVP、EDRF、ET、激肽、ANP腎臟對(duì)血壓的調(diào)節(jié)：調(diào)節(jié)水鹽代謝動(dòng)脈血壓的調(diào)節(jié)10發(fā)病機(jī)制腎素-血管緊張素系統(tǒng)11發(fā)病

4、機(jī)制交感神經(jīng)活性增強(qiáng) 交感神經(jīng)活性增強(qiáng)可增加心肌收縮力、心排血量和外周阻力使血壓升高，還可通過(guò)使阻力血管重構(gòu)、腎臟潴留水鈉和壓力感受器重調(diào)來(lái)影響血壓。-受體阻滯劑、-受體阻滯劑 12治療治療目標(biāo)長(zhǎng)期、有效、平穩(wěn)控制血壓水平預(yù)防（逆轉(zhuǎn)）心、腦、腎等靶器官的損害減少心、腦血管疾病的發(fā)病和死亡改善生活質(zhì)量13治療降壓目標(biāo) ：所有患者 140/90 mm HgDM/腎病 130/80 mm Hg老年患者可適當(dāng)靈活些（尤低危者），收縮壓可降至150 mm Hg以下1415強(qiáng)適應(yīng)癥醛固酮拮抗劑強(qiáng)適應(yīng)癥利尿劑 阻滯劑ACEIARBCCB心力衰竭心肌梗死后冠心病高危因素糖尿病慢性腎病預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)16非藥物治療

5、 控制體重增加體力活動(dòng)戒煙與節(jié)制飲酒限制鈉鹽攝入、保證鉀的攝入減少膽固醇及飽和脂肪酸的攝入 17藥物治療常用降壓藥物類型 利尿劑（diuretics）-受體阻滯劑（beta blockers，BB）鈣拮抗劑（calcium channel blockers, CCB）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE inhibitors, ACEI）血管緊張素II受體拮抗劑（angiotensin II antagonist）-受體阻滯劑 （alpha blockers）18藥物治療利尿劑代表藥噻嗪類利尿劑：氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺（兼有血管擴(kuò)張作用的長(zhǎng)效利尿劑）袢利尿劑：呋噻咪保鉀利尿劑：氨苯蝶啶、螺內(nèi)酯（安體舒通

6、）19藥物治療利尿劑作用機(jī)制：服藥初期主要通過(guò)抑制腎小管對(duì)鈉和水的再吸收而利尿排鈉，減少血容量，使心輸出量降低而降壓。持續(xù)用藥主要通過(guò)血管平滑肌內(nèi)鈉離子含量降低，鈉、鈣離子交換減少，細(xì)胞內(nèi)鈣濃度降低，而使血管擴(kuò)張而降壓。 20藥物治療利尿劑適應(yīng)癥 ：噻嗪類利尿劑：特別適用于輕中度高血壓、老年人單純收縮期高血壓、肥胖、鹽攝入過(guò)多及高血壓合并心力衰竭的患者。也適用于低腎素型高血壓患者、伴糖尿病的高血壓患者。對(duì)于肥胖患者治療時(shí)最好合用ACEI或-阻斷劑。袢利尿劑：除用于已有心衰或腎功能不全者外，一般不用于治療慢性高血壓病。在高血壓急癥時(shí)，宜用短效利尿劑如速尿。保鉀利尿劑：氨苯蝶啶常與噻嗪類合用。螺內(nèi)

7、酯（安體舒通）主要用于醛固酮增多癥病人。 21藥物治療利尿劑不良反應(yīng) ：低鉀血癥糖代謝異常脂代謝異常高尿酸血癥高鈣血癥低鎂血癥22藥物治療-阻滯劑代表藥第一代：非選擇性 -受體阻滯劑，如普萘洛爾（心得安）、納多洛爾第二代：選擇性的 1-受體阻滯劑。如阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾第三代：有擴(kuò)血管特性的-受體阻滯劑，如拉貝洛爾和卡維洛爾。 23藥物治療-阻滯劑作用機(jī)制 ：抗腎上腺素能受體興奮作用抑制腎素釋放，降低血漿腎素活性作用在用藥早期，不能產(chǎn)生降壓效應(yīng)。用藥幾天后，藥物阻斷末梢神經(jīng)元突觸前受體，抑制去甲腎上腺素釋放，外周血管阻力降低，開(kāi)始有降壓作用。有擴(kuò)張血管作用的-阻滯劑，特別是有-受體阻滯

8、作用的藥物，早期即可迅速降壓。 24藥物治療-阻滯劑適應(yīng)癥：主要用于輕中度高血壓，尤其適用于靜息時(shí)心率較快（80次/分）的中、青年患者或合并勞力性心絞痛、心肌梗死后、快速心律失常、腎上腺素能活性增高的高血壓病人?？赡艿倪m應(yīng)癥為合并焦慮癥者25藥物治療-阻滯劑不良反應(yīng) ：常見(jiàn)：疲勞乏力、四肢發(fā)冷、 心動(dòng)過(guò)緩。不常見(jiàn)：阻斷2受體可使哮喘患者發(fā)生支氣管痙攣、胃腸不適、肌肉痙攣等。注意：長(zhǎng)期使用-阻滯劑的過(guò)程中，應(yīng)避免突然停藥，以免血壓反跳發(fā)生“停藥綜合征”。 26藥物治療-阻滯劑禁忌癥 ：呼吸道阻塞性疾?。ㄈ缦⒙У龋┬膭?dòng)過(guò)緩、二度或三度房室阻滯周圍血管疾病27藥物治療鈣拮抗劑分類二氫吡啶類：包

9、括硝苯地平、尼莫地平、尼群地平、氨氯地平、非洛地平等。主要用于治療心血管病，高血壓、冠心病、心絞痛。 硫苯卓類：以地爾硫卓為代表，其藥理作用介于二氫吡啶及維拉帕米之間，主要用于治療心絞痛。 苯烷胺類：如維拉帕米、加洛帕米，主要用于治療室上性心動(dòng)過(guò)速，亦可有效治療心絞痛、高血壓及肥厚性心肌病。 28藥物治療鈣拮抗劑作用機(jī)制 通過(guò)阻滯鈣通道影響鈣內(nèi)流和細(xì)胞內(nèi)鈣移動(dòng)從而影響心肌和平滑肌細(xì)胞興奮-收縮耦聯(lián)，使心肌收縮性降低，外周血管擴(kuò)張，阻力降低 系統(tǒng)硝苯地平地爾硫卓維拉帕米冠脈張力冠脈血流外周血管舒張心率收縮力房室結(jié)傳導(dǎo)+0, +0+0, +0, 29藥物治療鈣拮抗劑適應(yīng)癥：可用于各種程度高血壓，尤

10、其在老年人高血壓或合并穩(wěn)定型心絞痛、周圍血管疾?。ㄈ缋字Z現(xiàn)象）及室上性心動(dòng)過(guò)速。30藥物治療鈣拮抗劑不良反應(yīng)： 二氫吡啶類最常見(jiàn)的副作用是因血管擴(kuò)張引起頭痛、臉面潮紅及心悸（心跳反射性加快）和踝部水腫。 苯烷胺類主要副作用為頭痛、臉面潮紅，但較二氫吡啶類少見(jiàn)。另外，常引起便秘。還可見(jiàn)房室傳導(dǎo)阻滯、心臟停搏及負(fù)性肌力作用，對(duì)房室傳導(dǎo)障礙及心力衰竭病人應(yīng)慎用。 31藥物治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，ACEI類藥物可分為三類藥物本身是活性形式，但須進(jìn)一步代謝、轉(zhuǎn)換。代謝產(chǎn)物及原形經(jīng)腎臟排除，如卡托普利。本身為藥物前體，必須經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚孕问狡鹱饔?，由腎臟排泄，如依那普利、苯那普利、

11、福辛普利等。藥物原形經(jīng)腎臟排泄，如賴諾普利。32藥物治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑作用機(jī)制 抑制血管緊張素I轉(zhuǎn)換為血管緊張素II，不滅活緩激肽，從而擴(kuò)張血管，減少水鈉潴留，降低交感神經(jīng)興奮性，產(chǎn)生降壓效應(yīng)。 33藥物治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑優(yōu)點(diǎn)： 逆轉(zhuǎn)左室肥厚作用最強(qiáng)；有保護(hù)腎臟作用；改善胰島素抵抗、對(duì)糖、脂肪等代謝無(wú)不良作用；在降壓同時(shí)不降低心、腦、腎血流量；無(wú)水鈉滯留作用；不增加心率，優(yōu)于血管擴(kuò)張劑CCB；無(wú)中樞作用；耐受性好，無(wú)首過(guò)現(xiàn)象優(yōu)于硝酸鹽；停藥后無(wú)反跳現(xiàn)象優(yōu)于-阻滯劑 34藥物治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑適應(yīng)癥 ： ACEI可用于輕中度及嚴(yán)重的高血壓病人，尤其適用于輕型高血壓的治療；

12、對(duì)老年性高血壓也有效，特別適用于腎性血管性高血壓；對(duì)于治療嚴(yán)重或急進(jìn)性高血壓，ACEI與鈣拮抗劑聯(lián)用特別有效。35藥物治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑臨床上應(yīng)用ACEI類的特殊指征： 高血壓合并有左室肥厚；左室功能不全或心力衰竭；心肌梗塞后及心室重構(gòu)；糖尿病并有微量蛋白尿；高血壓病人伴有周圍血管病或雷諾氏現(xiàn)象；慢性阻塞性呼吸道疾病，抑郁等；硬皮病高血壓危象；透析抵抗腎性高血壓。 36藥物治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑不良反應(yīng)： 咳嗽血管神經(jīng)性水腫首劑低血壓腎功能損害高鉀血癥味覺(jué)障礙粒細(xì)胞減少皮疹37藥物治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑禁忌證 ： 妊娠高血壓絕對(duì)禁用ACEI，因可使胎兒畸形；對(duì)嚴(yán)重血容量下降或低

13、鹽及血漿腎素水平很高的病人（利尿過(guò)度），常首次服用ACEI時(shí)發(fā)生血壓下降。此種病人應(yīng)提前1-2天停用利尿劑。腎功能衰竭（血肌酐265mol/L或3mg/dl） 38藥物治療血管緊張素II受體拮抗劑代表藥： 選擇性作用于AT1R亞型拮抗劑，如氯沙坦、纈沙坦作用機(jī)制阻斷ATII效應(yīng)抑制交感神經(jīng)活性，改善壓力感受器的敏感性 39藥物治療血管緊張素II受體拮抗劑適應(yīng)證： 高血壓合并左室肥厚、冠心病、心力衰竭；高血壓合并腎臟病變，尿蛋白24h大于1g；高血壓合并糖尿病或糖耐量減低及有胰島素抵抗者；高血壓合并動(dòng)脈粥樣硬化，血脂異常；高血壓合并支氣管、肺疾患。 40藥物治療血管緊張素II受體拮抗劑不良反應(yīng)

14、： 耐受性好，無(wú)明顯ACEI類藥物具有的副作用，特別是少有咳嗽的副作用。少數(shù)患者用藥后可出現(xiàn)輕微頭痛、頭暈，發(fā)生率為4%；禁忌證： 妊娠合并高血壓，可致胎兒畸形；高血壓合并高鉀血癥，或嚴(yán)重腎功能不全。41藥物治療1-受體阻滯劑 代表藥：常用藥物有哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪、曲馬唑嗪等。 作用機(jī)制 ： 可選擇性阻滯血管平滑肌突觸后膜的1-受體，舒張小動(dòng)脈及靜脈，而心輸出量略升或不變而達(dá)到降壓目的。長(zhǎng)期應(yīng)用改善脂代謝，降低TC、TG、LDL-L，升高HDL-L，對(duì)糖代謝無(wú)影響。 42藥物治療1-受體阻滯劑適應(yīng)癥 ： 適用于高血壓合并血脂代謝紊亂、良性前列腺肥大、維持代謝狀態(tài)和糖耐量減低或糖尿病的患

15、者。 43藥物治療1-受體阻滯劑不良反應(yīng) ： 體位性低血壓，在老年人更易發(fā)生。單獨(dú)長(zhǎng)期服用易導(dǎo)致水鈉潴留而降低療效，在臨床上很少單獨(dú)使用。44治療原則 有效治療與終生治療；保護(hù)靶器官；平穩(wěn)降壓；個(gè)體化治療；聯(lián)合用藥。 45英國(guó)國(guó)家健康和臨床質(zhì)量研究所(NICE)英國(guó)高血壓學(xué)會(huì) 2006年高血壓治療指南46高血壓特殊人群的治療原則 老年高血壓 老年高血壓治療時(shí)要考慮到的因素有 ：老年高血壓的病理生理特點(diǎn)、老年高血壓常見(jiàn)的并發(fā)癥、伴發(fā)病等。注意首劑反應(yīng)，老年人對(duì)降壓藥反應(yīng)敏感，易出現(xiàn)首劑反應(yīng)。所以服用時(shí)應(yīng)從小劑量開(kāi)始。注重非藥物治療。 47高血壓特殊人群的治療原則老年高血壓 老年高血壓治療時(shí)藥物選

16、擇首選二氫吡啶類鈣拮抗劑、利尿劑（最好是吲達(dá)帕胺）。-阻滯劑是有冠心病和急性心?；颊吆芎玫倪x擇。具有血管擴(kuò)張作用的-阻滯劑對(duì)于老年人更為適宜。ACEI類僅在合并有充血性心衰和/或存在糖尿病或藥物禁忌時(shí)選用。48高血壓特殊人群的治療原則妊娠合并高血壓 妊娠高血壓在血壓大于170/110mmHg時(shí)，應(yīng)予以治療，以防止母親發(fā)生中風(fēng)或子癇。常用藥物有：甲基多巴、 -阻滯劑、哌唑嗪、肼苯達(dá)嗪、硝苯地平和依拉地平長(zhǎng)期使用-阻滯劑可使胎兒心率減慢；應(yīng)避免使用ACEI和ARB，因可致胎兒畸形；利尿劑可減少血容量加重胎兒缺氧。49高血壓特殊人群的治療原則糖尿病合并高血壓 ： 凡有糖尿病的高血壓患者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，必須立即服用降壓藥物治療首選藥物為ACEI、鈣拮抗劑，必要時(shí)可用-受體阻滯劑。 聯(lián)合用藥時(shí)首選聯(lián)用ACEI和鈣拮抗劑。 50高血壓特殊人群的治療原則冠心?。?阻滯