腫瘤相關(guān)VTE的抗凝治療

1、腫瘤相關(guān)VTE的抗凝治療概述靜脈血栓栓塞癥 (venous thromboembolism, VTE)深靜脈血栓形成 (deep venous thrombosis, DVT)肺栓塞癥 (pulmonary thromboembolism, PE)靜脈血栓栓塞癥(VTE)是指靜脈內(nèi)形成血凝塊，導(dǎo)致深靜脈血栓(DVT)和/或肺栓塞(PE)。1865年, 法國醫(yī)師 Armand Trousseau 首次報道癌癥患者合并靜脈血栓性栓塞癥Armand TrousseauMD腫瘤相關(guān)VTE流行病學(xué)所有腫瘤患者:15%發(fā)生有癥狀的VTE50%尸檢發(fā)現(xiàn)VTE20%反復(fù)發(fā)生VTE25%發(fā)生雙側(cè)DVTLee A

2、Y.Circulation.2003. Bura et. al., J Thromb Haemost 2004;2:445-51 流行病學(xué)腫瘤VTE風(fēng)險較非腫瘤增加46倍，生存率下降腫瘤手術(shù)DVT 4080%, 其中近端DVT 1020腫瘤大手術(shù)PE 410，致命性PE 15DHeit JA, Silverstein MD, Mohr DN, et al. 2000Blom JW，Doggen CJ，santo S， et al. 2005ACCP 7流行病學(xué)腫瘤相關(guān)VTE發(fā)病機制腫瘤細胞和凝血系統(tǒng)的相互反饋腫瘤細胞凝血系統(tǒng)生長侵蝕轉(zhuǎn)移新生血管促凝纖溶抗纖溶生長因子細胞因子Nicole M.J

3、ournal of Clinical Oncology2009;27(29):4902-1911Paolo P.Lancet 2005;6:401-410AY.Circulation.2003.發(fā)病機制 Virchows理論高凝狀態(tài)血液淤滯血管壁損傷腫瘤相關(guān)：促凝因子細胞因子促凝反應(yīng)腫瘤相關(guān)：直接侵蝕中心靜脈置管抗癌損傷內(nèi)皮細胞因子損傷腫瘤相關(guān)：臥床體弱瘤栓瘤壓迫腫瘤患者VTE發(fā)生的相關(guān)危險因素種族家族因素血栓形成傾向年齡與性別肥胖制動或長期臥床基礎(chǔ)疾患VTE病史腫瘤部位與種類腫瘤分期分級腫瘤組織病理類型腫瘤自然病程腫瘤因素手術(shù)化療輔助激素治療住院靶向藥物治療促紅細胞生成藥物輸血中心靜脈置管治

4、療因素患者因素一般性患者風(fēng)險因素晚期癌癥風(fēng)險更高的癌癥類型：局部大面積淋巴結(jié)病變伴外部血管壓迫家族性和/或獲得性高凝狀態(tài)(包括妊娠)內(nèi)科合并癥：感染、腎病、肺病、充血性心力衰竭、動脈血栓栓塞癥體力狀態(tài)差高齡如果聯(lián)合以下風(fēng)險因素，門診化療高風(fēng)險患者活動性癌癥伴VTE高發(fā)率：胃癌、胰腺癌、肺癌、淋巴瘤、婦科癌癥、膀胱癌和睪丸癌化療前血小板計數(shù)300109/L化療前WBC10109/L血紅蛋白1.6 g/dL進展性高粘狀態(tài)腫瘤患者合并VTE的風(fēng)險預(yù)測患者因素Risk Score極高危（腦腫瘤、胃癌、胰腺癌）2高危（肺癌、淋巴瘤、婦科腫瘤、泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤）1低危（乳腺癌、結(jié)直腸癌、頭頸部腫瘤）0化療前血小板計數(shù)350 000/L1Hb48小時活動性出血，24小時內(nèi)輸血多于2U(800ml)凝血功能異常血小板減少（50109/L）血小板功能異常（藥物，尿毒癥，造血異常）凝血因子異常（VIII因子缺乏，嚴(yán)重肝?。㏄T/aPTT升高（不含狼瘡抑制劑）器官出血風(fēng)險近期中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血，有出血風(fēng)險的顱內(nèi)/脊髓損傷近期行有高出血風(fēng)險的大手術(shù)脊髓麻醉和腰麻穿刺高跌倒風(fēng)險（頭顱外傷）抗凝不能解決所有問題上腔靜脈綜合征下腔靜脈綜合征腫瘤或淋巴結(jié)壓迫瘤栓合并血栓對于近端VTE，血管造影明確病變范圍、性質(zhì)有其必要性解除梗阻的