有機(jī)磷中毒患者機(jī)械通氣治療的護(hù)理

1、有機(jī)磷中毒患者機(jī)械通氣治療的護(hù)理【摘要】 目的 總結(jié)交流有機(jī)磷中毒行機(jī)械通氣治療的護(hù)理。 方法 對(duì)21例急性有機(jī)磷中毒行機(jī)械通氣后的患者行系統(tǒng)性監(jiān)測(cè)及護(hù)理。 結(jié)果 治愈19例，放棄治療1例，好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院1例。 結(jié)論 密切觀察病人，加強(qiáng)系統(tǒng)的護(hù)理，使患者平穩(wěn)渡過(guò)呼吸肌麻痹階段是搶救成功的關(guān)鍵。 【關(guān)鍵詞】 有機(jī)磷中毒；機(jī)械通氣；監(jiān)護(hù)；護(hù)理 急性有機(jī)磷中毒呼吸衰竭發(fā)生機(jī)制1，急性有機(jī)磷中毒出現(xiàn)呼吸衰竭在兩個(gè)病程中發(fā)生，一是中毒早期，即“膽堿能危象期”，此時(shí)體內(nèi)大量乙酰膽堿蓄積導(dǎo)致肺水腫、氣道內(nèi)分泌物壅積、阻塞氣道、通氣障礙，腦缺氧、腦水腫昏迷、呼吸中樞抑制等導(dǎo)致呼衰；二是中間綜合征，中毒患者經(jīng)常規(guī)處理

2、后，生命體征平穩(wěn)，在阿托品化維持狀態(tài)下出現(xiàn)頸部四肢肌肉無(wú)力、胸悶氣短、呼吸無(wú)力，甚至突然昏迷、無(wú)效呼吸及呼吸停止。這些癥狀被稱(chēng)為有機(jī)磷中毒并發(fā)中間綜合征。它多為中毒后數(shù)小時(shí)到數(shù)天發(fā)作，它的發(fā)生機(jī)制一般認(rèn)為是神經(jīng)系統(tǒng)膽堿酯酶活性被抑制，蓄積在突觸間隙內(nèi)的大量乙酰膽堿使突觸后膜上的N2受體失敏，導(dǎo)致神經(jīng)肌肉傳遞障礙而出現(xiàn)骨骼肌麻痹。 1 資料與方法 1.1 一般資料 本組21例中男3例，女18例，年齡1940歲，均為口服中毒。結(jié)果19例治愈出院，1例放棄搶救自動(dòng)出院，1例好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院。 1.2 治療方法 患者入院時(shí)均屬重度中毒，均有急性膽堿能危象表現(xiàn)，血清膽堿酯酶15U以下，給予阿托品泵入，使之迅速達(dá)

3、到阿托品化，并維持用藥，合用復(fù)能劑氯解磷定。同時(shí)插胃管用生理鹽水1萬(wàn)2萬(wàn)毫升洗胃，以抽出胃液澄清為止。本組病例均在入院時(shí)有呼吸困難表淺，紫紺，給予高流量氧氣吸入，癥狀無(wú)明顯改善后立即行經(jīng)口氣管插管，使用PB760型和紐邦360型呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，通氣時(shí)間314天。根據(jù)患者的實(shí)際情況采用SIMV、PSV、PEEP等特殊通氣模式。撤機(jī)方法采用SIMV+PSV模式。 2 觀察與護(hù)理 2.1 病情觀察 （1）觀察患者胸廓起伏幅度、呼吸深度、呼吸音強(qiáng)弱及兩肺呼吸音是否對(duì)稱(chēng)，保證氣體確定進(jìn)入肺內(nèi)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸氣管道梗阻或漏氣現(xiàn)象，根據(jù)病情需要，隨時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。（2）觀察監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心率、血壓、SpO2，

4、定時(shí)作血?dú)夥治?。患者安靜，神志自如，血壓平穩(wěn)，說(shuō)明患者和呼吸機(jī)同步良好。如患者躁動(dòng)不安、紫紺、血壓升高、心率快、提示呼吸機(jī)應(yīng)用不當(dāng)，應(yīng)及時(shí)處理。（3）有機(jī)磷中毒需要維持阿托品，使用微量泵靜推阿托品的時(shí)間，提高治愈率，降低死亡率，操作簡(jiǎn)便有效2。患者經(jīng)口氣管插管不能表述自覺(jué)癥狀，需要密切觀察面色、瞳孔、脈率來(lái)判斷。如面色蒼白、皮膚出汗、瞳孔縮小、脈搏緩慢等，要警惕阿托品用量不足，應(yīng)立即作膽堿酯酶測(cè)定，及時(shí)調(diào)整阿托品用量，特別要注意病人的神志、瞳孔、心率、呼吸的變化，皮膚的干燥度，顏面是否潮紅、出汗，聽(tīng)診肺部是否出現(xiàn)濕啰音及是否出現(xiàn)阿托品化或阿托品中毒、用量不足等癥狀，如有異常及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。 2

5、.2 呼吸機(jī)的管理 熟練掌握呼吸機(jī)上的各項(xiàng)指標(biāo)，呼吸模式，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并排除故障，每小時(shí)檢查1次，保持其正常工作狀態(tài)，確認(rèn)呼吸機(jī)各設(shè)定值并記錄在機(jī)械通氣記錄單中，包括設(shè)置的及患者實(shí)際的通氣模式、氧濃度、潮氣量、呼吸頻率等。觀察氣道壓力的波動(dòng)情況，確認(rèn)最高氣道壓力，設(shè)定報(bào)警范圍，及時(shí)發(fā)現(xiàn)連接脫落或管道漏氣，呼吸機(jī)照常運(yùn)轉(zhuǎn)而不易察覺(jué)，故應(yīng)經(jīng)常觀察，以免造成事故。 2.3 氣管導(dǎo)管的監(jiān)護(hù) 氣管導(dǎo)管位置的正確是機(jī)械通氣的基礎(chǔ)。護(hù)士在插管后立即聽(tīng)診雙肺呼吸音是否對(duì)稱(chēng)，調(diào)整好氣管導(dǎo)管的位置，測(cè)量氣管導(dǎo)管頂端至門(mén)齒的距離，并標(biāo)記清楚，每班交接，翻身時(shí)要注意氣管導(dǎo)管，呼吸機(jī)管道的位置，防止過(guò)度牽拉致氣管導(dǎo)管脫出，

6、過(guò)深則易致單側(cè)肺通氣。每日行床頭胸部拍片，確定導(dǎo)管位置準(zhǔn)確。每日行氣囊上滯留物清除后，根據(jù)情況給予氣囊放氣510min。 2.4 氣道的監(jiān)護(hù) 本組患者由于呼吸肌麻痹致咳嗽無(wú)力，排痰困難，同時(shí)阿托品的反復(fù)應(yīng)用，氣道黏膜極為干燥，血氧飽和度反而逐漸下降，患者煩躁，經(jīng)檢查呼吸機(jī)管路無(wú)異常，給予提高FiO2，吸痰等處理后，患者低氧血癥仍無(wú)明顯改善，給予加強(qiáng)氣道濕化，保證吸入氣溫度在3335，及時(shí)添加濕化器中的水，定時(shí)向氣道內(nèi)滴入濕化液。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后也常常出現(xiàn)肺水腫，氣管分泌物積存，要頻繁吸痰，吸痰時(shí)要注意無(wú)菌操作3。正確吸痰，吸痰前給高濃度氧氣吸入12min。痰液粘稠時(shí)可先向氣管內(nèi)注入35ml濕化

7、液，然后再吸，吸痰管插入應(yīng)超過(guò)氣管導(dǎo)管，但深度不超過(guò)氣管插管末端的1 cm4，以免造成黏膜損傷，出血和感染的機(jī)會(huì)。觀察痰液經(jīng)過(guò)玻璃接頭的粘稠程度，調(diào)整氣道濕化液的量。 2.5 躁動(dòng)譫妄護(hù)理 患者應(yīng)加用約束帶，并加以床檔，以防墜床跌傷，約束帶使用時(shí)應(yīng)先向患者家屬解釋取得理解同意后使用，并定期檢查約束處肢體顏色及皮溫，防止出現(xiàn)約束過(guò)度。如患者躁動(dòng)并抵抗呼吸機(jī)，影響機(jī)械通氣的效果，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予生理鹽水40加咪唑安定50，用微量泵泵入，使患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，使呼吸肌充分休息。 2.6 常規(guī)護(hù)理 （1）保持病區(qū)安靜，室內(nèi)空氣保持一定的溫度和濕度，定時(shí)清潔消毒，定期進(jìn)行空氣培養(yǎng)。（2）保證營(yíng)養(yǎng)供給，本組

8、患者除了通過(guò)靜脈點(diǎn)滴脂肪乳等高營(yíng)養(yǎng)外，還通過(guò)鼻飼定時(shí)定量給予易消化，高蛋白、高維生素、高熱量的流質(zhì)。（3）患者大量使用阿托品時(shí)可出現(xiàn)中樞性高熱，降溫措施宜早，在未出現(xiàn)高熱之前就采取物理降溫，使腦部處于低溫環(huán)境以防止中樞性高熱對(duì)腦組織的損害。物理降溫速度不宜過(guò)快，以每小時(shí)2左右為宜，每30min測(cè)量體溫1次，觀察降溫效果。降溫過(guò)快易使患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)，從而增加腦的耗氧量而使患者病情加重。保持皮膚清潔干燥，定時(shí)翻身，預(yù)防褥瘡。（4）做好留置尿管的護(hù)理，防止逆行感染。（5）注意口、鼻、咽的衛(wèi)生，做好口腔護(hù)理。 2.7 心理護(hù)理 本組患者由于各種原因的精神刺激造成心理障礙而輕生，了解病人的感受，消除不良心理因素的影響，以獲得病人最大限度的合作，防止拔管事件的發(fā)生。 3 小結(jié) 通過(guò)家屬及親友了解輕生的原因，適當(dāng)放寬探視制度，讓其信任的家屬及親友陪伴。加強(qiáng)非語(yǔ)言性交流，鼓勵(lì)患者表達(dá)，當(dāng)患者嘗試溝通時(shí)，應(yīng)耐心獲取患者所要溝通的信息。并教會(huì)患者學(xué)會(huì)運(yùn)用表情、手勢(shì)、體動(dòng)，通過(guò)對(duì)患者的表情、手勢(shì)、體動(dòng)來(lái)獲取患者所要表達(dá)的意圖。鼓勵(lì)患者樹(shù)立起戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療【參考文獻(xiàn)】 1 朱明華.急性有機(jī)磷中毒呼吸衰竭救治體會(huì).中華醫(yī)學(xué)實(shí)踐雜志，2003，1（2）：36.2 張小平.微量泵推注