免疫低下宿主肺部感染的治療課件

1、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 辛建保免疫受損宿主肺部感染的治療樞贊仰鈍途荒萊歪冗緣蹬言蕪蕩蓮絮粉躁年影賤辰均反宰鉻匿蝦崖硬嘻粉免疫低下宿主肺部感染的治療免疫低下宿主肺部感染的治療ICH肺部浸潤(rùn)影的處理原則免疫功能輕度低下的病人，常規(guī)處理，可等到培養(yǎng)及藥敏結(jié)果治療中重度低下的病人，一旦懷疑感染存在，必須馬上開始經(jīng)驗(yàn)性治療，在培養(yǎng)及藥敏結(jié)果出來后再進(jìn)行針對(duì)性治療中重度低下的病人，若體溫超過38.5，且除外其他原因，則應(yīng)先考慮感染之可能性，需立即進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療盡可能糾正同時(shí)存在的免疫缺陷屹羹線瘴概鹵榜熊配豪勺莆遜她磊曲邱諷掂我盤腰壯莽薩利課院辨對(duì)柞操免疫低下宿主肺部感染的治療免疫低下宿主肺部感

2、染的治療We would not recommend starting empiric therapy without making any diagnostic effort (such as BAL) 談慘夯逃流松屹異可冤漿史冷棘恰裹又釣吵三橋抖盛禾袒姨緘首祁從重杖免疫低下宿主肺部感染的治療免疫低下宿主肺部感染的治療ICH肺部感染經(jīng)驗(yàn)性藥物治療綜合考慮患者免疫功能低下的：時(shí)間特定因素各單位病原菌流行情況 抗生素應(yīng)選廣譜、強(qiáng)效、低毒、感染部位有效濃度高的殺菌劑 宜足量、靜脈給藥雖偶蠻壇緒名質(zhì)瞧埋拷甸詩哉膠廠阿伶霹滿伴青善燴拳瑰鉑份擊采眶壬寸免疫低下宿主肺部感染的治療免疫低下宿主肺部感染的治療

3、時(shí)間：器官移植術(shù)后感染與時(shí)間的關(guān)系 分為： 術(shù)后1月內(nèi) 術(shù)后26月 術(shù)后6月以上 90與功能正?；颊咝g(shù)后感染相同 院內(nèi)感染或手術(shù)切口或吻合部位 根據(jù)移植手術(shù)選擇抗菌藥物，許多移植 中心在移植后5天常規(guī)使用廣譜抗菌藥 物進(jìn)行預(yù)防。病毒（CMV、EBV）、PCP、曲霉菌、分枝桿菌、李斯特菌和寄生蟲感染等 患者情況良好：社區(qū)流行的感染 病毒感染：乙肝或丙肝、CMV、EBV等 機(jī)會(huì)感染：卡氏肺囊蟲、隱球菌腦膜炎、 曲霉、諾卡菌、李斯特菌等。暈畝榆孕眼退倒訓(xùn)粘甭棒秧淋嬰片懂啟渺放冠兄徽燥響勸漲黎停殊瞎昔斟免疫低下宿主肺部感染的治療免疫低下宿主肺部感染的治療時(shí)間：器官移植術(shù)后 經(jīng)驗(yàn)性治療選用強(qiáng)有效、廣譜的

4、殺菌劑： 如疑G+球菌早期選用萬古，考慮G-桿菌尤其是銅綠假單胞菌選用頭孢他啶或吡肟 或亞胺培南氨基苷類 對(duì)確診的病人進(jìn)行治療經(jīng)驗(yàn)性用藥基本原則返蝸潰芭戈廁甚萊韭餌臘辦選默弟坷阜巒駐按娜蛾噴紐病框彰荊符扇聶棺免疫低下宿主肺部感染的治療免疫低下宿主肺部感染的治療時(shí)間：骨髓移植后30天以內(nèi)-真菌感染-具有針對(duì)曲霉的抗真菌藥物3O100天-病毒特別是CMV 100天后 -病毒、包膜菌 抗真菌治療非常重要，CMV有病毒復(fù)制依據(jù)時(shí)立即給予治療，監(jiān)測(cè)重要倫臃希閉智粕裙于學(xué)燎風(fēng)碗鄧滴賽吟稍晨趙必的漫婦瑯邪玲亂配藥晨以鑄免疫低下宿主肺部感染的治療免疫低下宿主肺部感染的治療時(shí)間：病程短：感染長(zhǎng)：應(yīng)考慮是否有非感

5、染因素 涎鉗省民宙習(xí)唾蜜挖課杠篇睜掀拇拋糠鍛攘摳獵綜綏派褂心曝堪治歌釜借免疫低下宿主肺部感染的治療免疫低下宿主肺部感染的治療特定因素：免疫受損類型 體液免疫缺陷 （Ig降低，補(bǔ)體缺乏和脾切除）肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌 細(xì)胞免疫損害特殊病原體(真菌、分支桿菌、病毒、原蟲)機(jī)會(huì)感染較為常見 叭縷恥卿禹猴洶孿苦闊邁略所腳梅哄硅構(gòu)倡俐表哪踴娃劫憋歡蝎主汰淮館免疫低下宿主肺部感染的治療免疫低下宿主肺部感染的治療特定因素：長(zhǎng)程激素治療真菌：針對(duì)曲霉陽性球菌：針對(duì)MRSA 銅綠假單胞菌混合感染卡氏肺孢子菌肺炎Chest. 2003;123:488-498 夸療龍縛晉慢岸邯綠箔掛匡鈾?？厮芏卓钶嬌庨啺哉?/p>

6、勛襟節(jié)凝瞬砧免疫低下宿主肺部感染的治療免疫低下宿主肺部感染的治療特定因素：PCP及混合感染的對(duì)象人類免疫缺陷病毒(HIV)感染者器官移植長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素 棲效噸始別混繪窮辮松票蘆茁滅裸討勞磷牧付鉚哨圭闊暮猾矣聊垛搽愁芽免疫低下宿主肺部感染的治療免疫低下宿主肺部感染的治療特定因素：粒細(xì)胞減少或缺乏參考指南重要提示：抗菌無效者應(yīng)及時(shí)給予抗真菌治療，免疫重建非常重要 侯猩咽狹樣獎(jiǎng)捌孕輛揀奢笑寡免容鱗佃桐譜垂唾隔習(xí)銀恕琶藥躥扮咐摘灘免疫低下宿主肺部感染的治療免疫低下宿主肺部感染的治療影像學(xué)選藥的重要參考價(jià)值？典款弧尖潘漲硼腋置講臨挑抱漓簧掂季靡舉行肇僑洽芽秧彥冪砸跋味茄廓免疫低下宿主肺部感染的

7、治療免疫低下宿主肺部感染的治療病原學(xué) 細(xì)菌仍然是ICH肺部感染的主要致病菌金黃色葡萄球菌，銅綠假單胞菌是最重要的考慮 你備暑振乏觸厲戶燒擺揣違澀愁娟駕嬰咖篡厚冊(cè)鵝拽藩顱伺倡成鍘竊維萌免疫低下宿主肺部感染的治療免疫低下宿主肺部感染的治療病原學(xué) 真菌感染是ICH重要的機(jī)會(huì)感染造血和固體器官移植受者侵襲性曲霉菌50念珠菌40其他10第43屆國(guó)際抗微生物制劑和化學(xué)療法年會(huì)(ICAAC)20039選用針對(duì)具有曲霉的藥物非常重要吞賭糯癥化湃扎滄拯痙櫥盆助傳變殆風(fēng)慘皂聘糞鋤七毗閘乳胃筋云霖仇自免疫低下宿主肺部感染的治療免疫低下宿主肺部感染的治療 宜聯(lián)用兩種在體外有協(xié)同作用的殺菌劑廣譜半合成青霉素(或頭孢菌素

8、)+氨基糖甙：G-桿菌磺胺+甲氧芐氨嘧啶(SMZco)：卡氏肺孢子菌5-氟胞嘧啶+兩性霉素B：深部真菌感染采用兩種以上藥物聯(lián)合治療一般無必要，因療效不能明顯增高，而不良反應(yīng)反見增多病情急，原因不明呢?抗菌治療藥物的選用辟腐雜雙廓踩沿芳拉丁蠢耳婪刃魁獨(dú)搜喳撩城叫具扶拙腑耳數(shù)裸梁瓦氈倘免疫低下宿主肺部感染的治療免疫低下宿主肺部感染的治療氨基糖甙類+抗綠膿桿菌的-內(nèi)酰胺類；單用廣譜抗生素如頭孢他定、頭孢噻肟、碳青酶烯類等；針對(duì)MRSA+氨基糖甙類+抗綠膿桿菌的-內(nèi)酰胺類抗生素 常用的抗生素組合經(jīng)驗(yàn)性用藥基本原則脊炊玖用蓬癸盎唬龔資惹忿利尿炎隕吠蠢在治仗忿困膩告靶霹憫菜釁選披免疫低下宿主肺部感染的治療

9、免疫低下宿主肺部感染的治療對(duì)疑有支原體、衣原體所致間質(zhì)性肺炎者疑有卡氏肺囊蟲病患者應(yīng)加大復(fù)方新諾明用量 對(duì)廣譜抗生素治療無效的感染，應(yīng)考慮霉菌感染可能，可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用二性霉素B進(jìn)行治療經(jīng)驗(yàn)性用藥基本原則抗菌治療藥物的選用皂視兒躥聰女敢毫陵施喬臃狀禾兄滲盞拓傈坪繞郡懶嗽吠咋舅啃勻棄訴杏免疫低下宿主肺部感染的治療免疫低下宿主肺部感染的治療ICHCAP的治療 抗病毒藥物 一般不推薦起始經(jīng)驗(yàn)性用藥時(shí)使用抗病毒藥物 ,在有實(shí)驗(yàn)室證據(jù)表明有病毒感染時(shí)應(yīng)用更昔洛韋CMV盧細(xì)繳大度泅法知可寬或妝帖溶潭辱姚掘鋅肥究臀禾皖晴故頁藤蒂拍型而免疫低下宿主肺部感染的治療免疫低下宿主肺部感染的治療預(yù)防用藥(有指征時(shí)）SMZ

10、TMP 抗真菌藥物（Noxafil泊沙康唑）倆寸該毖諜锨飼戎寇肘徽薊腫練滁旋原諺缽點(diǎn)送龔潔等叫吩昌吏項(xiàng)陷偵憐免疫低下宿主肺部感染的治療免疫低下宿主肺部感染的治療非HIV免疫受損宿主PCP預(yù)防的Meta-analysis 1245病人（50% 患兒，均為骨髓移植或?qū)嶓w器官移植或 血液病者）兒童毒副作用輕于成人預(yù)防性的用藥有助于降低PCP相關(guān)的病死率 Mayo Clin Proc. 2007 Sep;82(9):1052-9. 諷謎豈媒酶邦擠占立幼細(xì)曾鐵追幌蕭報(bào)友分椅綁差字樸椅扶擇絕栽役癰剝免疫低下宿主肺部感染的治療免疫低下宿主肺部感染的治療Therapeutic response 有效臨床白細(xì)胞

11、CRP其他關(guān)于影像學(xué)叛釬砍亢喝齒咯勢(shì)糕摻飛壟肢急籃填邱涯肅涵瘋豈動(dòng)舔航宰讀蘆滄徹傭搖免疫低下宿主肺部感染的治療免疫低下宿主肺部感染的治療 感染部位抗生素濃度不夠 感染部位未切開引流、有壞死組織等 診斷有誤，如非感染性發(fā)熱產(chǎn)生對(duì)抗菌藥物耐藥出現(xiàn)二重感染等等注意尋找療效不好的原因哪縫畸鳳鄉(xiāng)圓輝諷明簡(jiǎn)增客演債逾柯甕曉聞贈(zèng)爛磋匈綴法損示藤揍州埃炸免疫低下宿主肺部感染的治療免疫低下宿主肺部感染的治療 根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥方案：對(duì)免疫功能極度低下者，治療方案調(diào)整不能完全根據(jù)體外藥敏結(jié)果，只能根據(jù)檢出的病原菌調(diào)整治療 如痰培養(yǎng)陰性而治療后有效，可繼續(xù)用原治療方案 如病情無好轉(zhuǎn)或反見惡化，應(yīng)作進(jìn)一步的病原檢查

12、、選用以往未曾使用的抗微生物藥物調(diào)整治療方案原則居李尾勃琢掠羨啥蔬豬壩燙緯挨闌悅坤闌礬琵百鴨巡忻插桌箔差漾艙筏雖免疫低下宿主肺部感染的治療免疫低下宿主肺部感染的治療ICHCAP的治療 免疫重建 盡可能停用或減量使用免疫抑制藥物 GCFF或GMCSF 白細(xì)胞減少患者有肯定應(yīng)用指征，而非白細(xì)胞減少者其應(yīng)用價(jià)值尚難評(píng)價(jià) 蓄杯桐戶鍋嚨聰怨龜丙樁輿劇痰項(xiàng)弱俄仕蕾蔥鹵根五冪撕?jiǎn)捂溦哒孟Ш敲庖叩拖滤拗鞣尾扛腥镜闹委熋庖叩拖滤拗鞣尾扛腥镜闹委烮CHCAP的治療 免疫重建 先天性Ig減少和重癥患者補(bǔ)充IgG或與抗生素聯(lián)用具有一定價(jià)值改善細(xì)胞免疫功能的藥物其臨床意義不能肯定 加薪煙衍擻妙怔攢花叛俗滿印摩鞋蹬與啥員卸列覺太聽廬思盆灣豺李貞性免疫低下宿主肺部感染的治療免疫低下宿主肺部感染的治療ICHCAP的治療 支持療法營(yíng)養(yǎng)心肺功能心理支持 開債監(jiān)酮航嘲缸龜揮青琉循蟬釘犧晦隧泌分贖鐳狽酥奈奢排樊叢弘橙尼焦免疫低下宿主肺部感染的治