加強(qiáng)新形勢(shì)下產(chǎn)科質(zhì)量要求與產(chǎn)科醫(yī)師所面臨的挑戰(zhàn)(76張)課件

1、加強(qiáng)新形勢(shì)下產(chǎn)科質(zhì)量要求與產(chǎn)科醫(yī)師所面臨的挑戰(zhàn)高危妊娠高危妊娠評(píng)分是將妊娠中各項(xiàng)危險(xiǎn)因素在產(chǎn)前檢查時(shí)用記分的方法進(jìn)行比較和定量。所評(píng)出的分?jǐn)?shù)越高，表示潛在的危險(xiǎn)性越大。其意義是通過評(píng)分可以對(duì)妊娠進(jìn)行分級(jí)監(jiān)護(hù)，對(duì)絕大部分無高危因素者可以讓其接受一般常規(guī)的檢查和監(jiān)護(hù)，對(duì)評(píng)分篩選出分?jǐn)?shù)高、潛在危險(xiǎn)大的少數(shù)孕婦，則給予重點(diǎn)監(jiān)護(hù)，并及時(shí)采取干預(yù)措施，防止危險(xiǎn)發(fā)生，最后達(dá)到減少孕產(chǎn)婦和圍生兒死亡的目的。 高危妊娠評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)高危妊娠的情況很多，主要有以下幾種： 孕婦年齡小于18歲或大于35歲；過去有習(xí)慣性流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)與畸形等異常生育史；孕期有前置胎盤、胎盤早剝、羊水過多或過少、胎位不正、過期妊娠、胎

2、兒發(fā)育異常、妊娠高血壓綜合征、骨盆狹小或畸形等異常情況；孕婦合并心臟病、慢性腎炎、糖尿病、急性傳染性肝炎、肺結(jié)核、重度貧血等妊娠合并癥；孕期曾服用對(duì)胎兒有影響的藥物，接觸過有害物質(zhì)或放射線及病毒感染等不利因素。 關(guān)于高齡妊娠在醫(yī)學(xué)看來，女性生育能力最強(qiáng)的年齡在2029歲之間，30歲以后生育力開始逐步下滑，35歲以后迅速下降，所以不建議女性在35歲之后妊娠，年齡超過35歲懷孕就可以稱為“高齡妊娠”。高齡妊娠研究表明，與適齡妊娠的女性相比，高齡妊娠發(fā)生各種疾病的比率增加了2-4倍。我國的計(jì)劃生育政策1979年，獨(dú)生子女政策開始實(shí)施2015年，一對(duì)夫妻可生育兩個(gè)孩子近2-3年再生育需求呈井噴現(xiàn)象36

3、年獨(dú)生子女政策過后再生育的高齡孕產(chǎn)婦明顯增多過高的剖宮產(chǎn)率引發(fā)相關(guān)問題增多新形勢(shì)新挑戰(zhàn)新政策全國：符合全面兩孩政策的對(duì)象有9000萬左右，60%在35歲以上，50%在40歲以上江西：符合全面兩孩政策、有生育意愿的對(duì)象有100萬左右，50%在35歲以上高齡妊娠對(duì)產(chǎn)婦的10大危害 1、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)卵細(xì)胞質(zhì)量與年齡密切相關(guān)，高齡妊娠孕婦由于卵巢儲(chǔ)備功能下降，卵泡質(zhì)量下降，會(huì)導(dǎo)致子宮對(duì)胚胎的容受性下降，胚胎與子宮內(nèi)膜不能同步發(fā)育，導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。2、妊娠期高血壓疾病隨著年齡的增長，高齡孕婦血管內(nèi)皮損害進(jìn)行性加重，當(dāng)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損時(shí)，血管內(nèi)皮源性舒張因子分泌減少，收縮因子產(chǎn)生增加，引起外周血管痙攣，子宮

4、、胎盤缺血，誘發(fā)妊娠期高血壓疾病。病情嚴(yán)重可導(dǎo)致胎盤底蛻膜螺旋小動(dòng)脈痙攣，遠(yuǎn)端毛細(xì)血管缺血，易引起胎盤早剝，嚴(yán)重危及母兒生命。最近報(bào)道的中科院理化技術(shù)研究所某高齡妊娠女博士就是死于主動(dòng)脈夾層和先兆子癇，這才是血淋淋的教訓(xùn)！高齡妊娠對(duì)產(chǎn)婦的10大危害3、難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)席卷而來高齡產(chǎn)婦的產(chǎn)道和骨盆關(guān)節(jié)松弛度差，不易擴(kuò)張，子宮收縮力和陰道伸張力較差，分娩時(shí)間延長，容易造成難產(chǎn)，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率或直接剖宮產(chǎn)率相應(yīng)增高。4、前置胎盤高齡孕產(chǎn)婦多有人流史，可損傷子宮內(nèi)膜，導(dǎo)致宮腔炎癥，再次受孕時(shí)子宮蛻膜血管形成不良，胎盤血供不足刺激胎盤面積增大延伸到子宮下段，形成前置胎盤。嚴(yán)重的植入性前置胎盤導(dǎo)致子宮破裂、產(chǎn)后

5、大出血。高齡妊娠對(duì)產(chǎn)婦的10大危害5、妊娠期糖尿病隨著年齡增長胰島素受體及其胰島素親和力下降，導(dǎo)致孕婦妊娠期糖尿病。另外，高齡妊娠孕婦大多容易“發(fā)?！?，肥胖過度刺激細(xì)胞致高胰島素血癥使靶細(xì)胞胰島素受體下調(diào)，機(jī)體產(chǎn)生胰島素抵抗，使葡萄糖清除減慢，造成血糖升高，誘發(fā)妊娠期糖尿病。6、胎膜早破隨年齡增加，孕婦自身缺乏微量元素鋅、銅使胎膜張力下降，宮頸組織彈性減弱，陰道自凈功能降低易合并生殖道感染，子宮壓力過大等均可導(dǎo)致胎膜早破。高齡妊娠對(duì)產(chǎn)婦的10大危害7、早產(chǎn)高齡經(jīng)產(chǎn)婦大多合并妊娠期糖尿病或血糖高于適齡孕婦，由于孕婦高血糖，胎兒高血糖引起胎兒多尿及羊水中糖濃度增高，可使其滲透壓增高，水分潴留于羊水

6、中導(dǎo)致羊水過多，過多的羊水可使子宮過度膨脹，導(dǎo)致早產(chǎn)。8、宮縮乏力性產(chǎn)后出血高齡產(chǎn)婦多存在焦慮、緊張情緒，難產(chǎn)體力消耗大，孕產(chǎn)次數(shù)多子宮肌纖維損傷，結(jié)締組織增多，影響子宮收縮和縮復(fù)功能，引起子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血。高齡妊娠對(duì)產(chǎn)婦的10大危害9、產(chǎn)褥感染高齡產(chǎn)婦常伴有產(chǎn)程延長、手術(shù)產(chǎn)、胎膜早破、產(chǎn)前產(chǎn)后出血、機(jī)體抵抗力下降等，故產(chǎn)褥感染發(fā)病率增加。妊娠期高血壓疾病時(shí)血液處于高凝狀態(tài)，血管內(nèi)皮損傷，靜脈內(nèi)血流緩滯，可引起血栓性靜脈炎。10、妊娠期甲狀腺疾病隨著年齡增長，可影響甲狀腺激素狀態(tài)和脫碘酶的表達(dá)和活性，增加甲亢、甲減的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步導(dǎo)致孕婦流產(chǎn)、先兆子癇、胎死宮內(nèi)等相關(guān)不良圍產(chǎn)期結(jié)局。高

7、齡妊娠對(duì)胎兒-新生兒“10宗罪” 1、胎兒宮內(nèi)生長受限高齡初產(chǎn)婦多合并妊娠期高血壓疾病有關(guān)，由于妊娠期高血壓患者胎盤灌注不良致使胎兒宮內(nèi)發(fā)育生長受限。2、胎兒宮內(nèi)窘迫胎兒窘迫是指在孕婦、胎兒或胎盤等各種高危因素引起的胎兒缺氧、酸中毒為主要特征的癥候群，高齡產(chǎn)婦由于本身的疾病，如慢性高血壓合并妊娠、糖尿病合并妊娠等血管性疾病使孕婦的子宮血管病變，以及高齡孕婦心功能下降使全身血氧含量降低，導(dǎo)致胎兒長期低氧環(huán)境發(fā)生急性或慢性的胎兒窘迫，甚至胎死宮內(nèi)。高齡妊娠對(duì)胎兒-新生兒“10宗罪”3、早產(chǎn)兒和正常育齡婦女早產(chǎn)兒相比，高齡產(chǎn)婦由于胚胎質(zhì)量或胎盤功能下降以及子宮內(nèi)環(huán)境改變，早產(chǎn)兒各器官發(fā)育更加不成熟，

8、呼吸窘迫綜合征、壞死性小腸炎、腦室內(nèi)出血、視網(wǎng)膜病變、腦癱等發(fā)病率增高。4、新生兒染色體疾病女性卵細(xì)胞紡錘絲功能隨年齡的增長而下降，21號(hào)染色體在生殖細(xì)胞減數(shù)分裂過程中不分離，多1條21號(hào)染色體配子，導(dǎo)致21-三體綜合征新生兒出生，可表現(xiàn)為智力低下，圓形平臉、頸背平坦、肌張力低下、單側(cè)或雙側(cè)通貫手，先天性心臟病及其他畸形等。18-三體綜合征、13-三體綜合征也常發(fā)生于高齡妊娠產(chǎn)婦，出現(xiàn)相應(yīng)的新生兒畸形。這些畸形并非在產(chǎn)檢時(shí)都能100%篩查出來。高齡妊娠對(duì)胎兒-新生兒“10宗罪”5、巨大兒多發(fā)生于妊娠期糖尿病高齡產(chǎn)婦。主要是由于產(chǎn)婦葡萄糖通過胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)，而胰島素不能通過胎盤，使胎兒長期處于高血糖狀

9、態(tài)，刺激胎兒胰腺胰島B細(xì)胞增生，產(chǎn)生大量胰島素，活化氨基酸轉(zhuǎn)移系統(tǒng)，促進(jìn)蛋白、脂肪合成和抑制脂解作用，造成胎兒體重過度增長而形成巨大胎兒。6、新生兒產(chǎn)傷高齡產(chǎn)婦軟產(chǎn)道可塑性差，在分娩時(shí)易造成新生兒產(chǎn)傷，如臂叢神經(jīng)損傷、鎖骨骨折等。高齡妊娠對(duì)胎兒-新生兒“10宗罪”7、新生兒低血糖糖尿病孕婦分娩后母血供應(yīng)突然中斷，而新生兒仍繼續(xù)分泌胰島素從而發(fā)生低血糖。當(dāng)新生兒血糖2.2mmol/L時(shí)，可引起昏迷和死亡。8、新生兒呼吸窘迫綜合征高血糖、高胰島素可拮抗糖皮質(zhì)激素的作用，妨礙肺泡型細(xì)胞表面活性物質(zhì)的合成和誘導(dǎo)釋放作用，導(dǎo)致胎兒肺成熟推遲，尤其是易發(fā)生早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征。高齡妊娠對(duì)胎兒-新生兒“10

10、宗罪”9、子代精神障礙&認(rèn)知神經(jīng)障礙高齡孕婦妊娠可能通過多基因遺傳、病毒感染、自身免疫、圍生期并發(fā)癥及孕婦精神等因素增加子代自閉癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。女性生殖細(xì)胞點(diǎn)突變、等位基因突變及染色體斷裂等都可能與子代精神分裂癥有關(guān)。10、子代惡性腫瘤發(fā)病率增高諸多流行病學(xué)研究表明，孕婦年齡與子代淋巴瘤、白血病、乳腺癌等惡性腫瘤的發(fā)生呈正相關(guān)性。這可能仍舊與高齡產(chǎn)婦卵子質(zhì)量下降，出現(xiàn)的生殖細(xì)胞突變有關(guān)。高齡生育問題生育能力下降-輔助生育技術(shù)應(yīng)用增加導(dǎo)致多胎妊娠增加-必須關(guān)注雙胎妊娠的管理出生缺陷發(fā)生率高-產(chǎn)前診斷病例增加妊娠合并癥及并發(fā)癥增高-糖尿病、高血壓防治-妊娠期糖尿病防治疤痕子宮再次妊娠胎盤種植異常前置

11、胎盤、胎盤植入兇險(xiǎn)性剖宮產(chǎn)多學(xué)科協(xié)作必要性疤痕子宮陰道試產(chǎn)的管理雙胎妊娠的管理一、孕早期-妊娠反應(yīng)更重更長，多為自限性。 妊娠時(shí)劇吐發(fā)生率增高，嚴(yán)重者需住院 -靜脈補(bǔ)充電解質(zhì)、氨基酸、脂肪乳等-異位妊娠的診治 自然受孕發(fā)生率1%，而輔助生殖中2.4-9% -治療：保守治療或手術(shù)雙胎的管理孕早期-卵巢過度刺激癥（OHSS）病因：輔助生殖促排卵內(nèi)源或外源性HCG臨床表現(xiàn)：肝功能損害、電解質(zhì)紊亂、急腹癥或腹水、 低血容量及休克等。治療：以保守為主，改善循環(huán)、護(hù)肝、糾正電解質(zhì)紊亂、支持治療及預(yù)防感染等。預(yù)后：病情危重需終止妊娠 胎盤形成不良、流產(chǎn)率升高 妊高癥、早產(chǎn)、低出生體重的發(fā)生率升高雙胎的管理孕

12、早期-胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)：超聲 絨毛膜性的判斷 - 非常重要，對(duì)日后相關(guān)疾?。═TTS、SLUGR等）的診斷、處 理及預(yù)后有關(guān) - 6-9周根據(jù)孕囊數(shù)目，10-14周羊膜與胎盤交界的形態(tài)。 NT的測(cè)量 - 染色體異常篩查的重要手段 - 其他篩查手段在多胎不太適合，不推薦單獨(dú)做： 外周血胎兒DNA監(jiān)測(cè) 中期血清生化篩查 雙胎的管理二、孕中晚期妊娠期監(jiān)護(hù)，按高危妊娠管理 雙絨雙胎： - 產(chǎn)檢：中期每月1次，晚期增加次數(shù)，提早做監(jiān)護(hù) - B超：每月1次監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況 - 預(yù)防并發(fā)癥：妊高癥、GDM、FGR等 - 營養(yǎng)指導(dǎo)、糾正貧血、補(bǔ)充維生素及微量元素等 單絨雙胎：除了同樣需要以上內(nèi)容外 -醫(yī)患溝通：充

13、分告知存在發(fā)生不可預(yù)測(cè)的胎兒死亡風(fēng)險(xiǎn) -有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，最好每2周1次B超，胎兒生長指標(biāo)、羊水分布、臍血流、大腦中動(dòng)脈血流和靜脈導(dǎo)管血流等 -盡早發(fā)現(xiàn)雙胎輸血綜合征（TTTS）、選擇性胎兒生長受限（SLUGR）和雙胎之一畸形等，進(jìn)行針對(duì)性治療雙胎的管理早產(chǎn)的防治 宮頸長度：18-24周經(jīng)陰道B超，預(yù)測(cè)值25mm 臥床和住院觀察:沒有證據(jù)可表明可改善早產(chǎn)結(jié)局 宮頸環(huán)扎:與分娩孕周并無明顯相關(guān)，但有早產(chǎn)史或多產(chǎn)者可能有效 孕激素制劑：不能改善結(jié)局 促肺成熟：與單胎使用相同 宮縮抑制劑：可短時(shí)間延長孕周，以爭(zhēng)取促肺成熟及宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)雙胎的管理三、分娩期-分娩方式 目前沒有足夠證據(jù)支持剖宮產(chǎn)優(yōu)于陰道分娩

14、 個(gè)體化：應(yīng)根據(jù)孕周、絨毛膜性、胎方位、胎兒宮內(nèi)情況、孕產(chǎn)史、宮頸條件、有無并發(fā)癥及醫(yī)院條件而定。 單羊膜囊,問題較多，多建議行剖宮產(chǎn) 雙絨毛膜：主要看第一胎兒的胎方位，如為頭先露，在充分知情同意后可考慮陰道試產(chǎn)；做好第二胎兒的助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備。雙胎的管理-分娩時(shí)機(jī)（有爭(zhēng)議，推薦） 雙絨雙胎：可持續(xù)至38周，無并發(fā)癥者 單絨雙囊：可期待至37周，需在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下 單絨單囊：分娩為32-34周，可根據(jù)情況適當(dāng)延遲 復(fù)雜性雙胎：個(gè)體化，要根據(jù)母胎情況制定 -如TTTS、slUGR及雙胎貧血-多血序列征等雙胎的管理-分娩中 陰道分娩應(yīng)在二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院 有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)師及助產(chǎn)士處理產(chǎn)程 雙胎監(jiān)護(hù)儀及床旁

15、B超設(shè)備評(píng)估胎兒狀況 分娩時(shí)兒科醫(yī)師在場(chǎng)處理新生兒 合理處理第二個(gè)胎兒的分娩 預(yù)防嚴(yán)重產(chǎn)后出血等措施胎盤種植異常的管理一、胎盤種植異常的分類1.按種植部位分類：子宮下段，前置胎盤或低置胎盤子宮體部子宮角部2.按種植深度分類胎盤粘連，侵入子宮淺肌層胎盤植入，侵入子宮深肌層穿透性胎盤植入，穿透子宮壁達(dá)漿膜層、甚至侵入比鄰器官二、胎盤種植異常的高危因素1.疤痕子宮，如剖宮產(chǎn)史、肌瘤剝除史，此次孕囊位于上次手術(shù)切口處。2.多次流產(chǎn)史，3次流產(chǎn)史3.宮腔粘連史4.宮腔手術(shù)史，如粘膜下肌瘤電切割術(shù)、縱膈切除術(shù)、子宮內(nèi)膜切除術(shù)等5.子宮畸形妊娠期糖尿病的防治前置胎盤發(fā)生率 -有剖宮產(chǎn)史者為2.54% -無剖

16、宮產(chǎn)史者為0.44%胎盤植入發(fā)生率 -剖宮產(chǎn)史并前置胎盤者為38.2% -剖宮產(chǎn)史無前置胎盤者為4.5%胎盤種植異常的管理三、胎盤植入診斷：根據(jù)高危因素、癥狀、體征及輔助檢查綜合.輔助檢查是主要的診斷手段-超聲：敏感性為83% 胎盤部位正常結(jié)構(gòu)紊亂 彌漫性或局灶性胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙血流 胎盤后方正常低回聲區(qū)變薄或消失 子宮漿膜-膀胱交界處血管豐富-MRI：敏感性為82% 子宮凸向膀胱，胎盤內(nèi)信號(hào)強(qiáng)度不均勻 T2加權(quán)像存在胎盤內(nèi)條索影，胎盤血供異常。 為超聲的補(bǔ)充，可用于后壁胎盤、肥胖、多胎或超聲提示穿透等。胎盤種植異常的管理四、胎盤植入的孕期管理1.仔細(xì)詢問病史，力爭(zhēng)得到上次手術(shù)的相關(guān)病例資料，了

17、解術(shù)中術(shù)后情況。2.定期產(chǎn)檢，每3-4周進(jìn)行1次超聲檢查，以評(píng)估胎盤位置、胎盤植入深度及胎兒發(fā)育情況。3.應(yīng)使用鐵劑、葉酸等藥物治療，以維持正常血紅蛋白水平，提高抗出血能力。4.評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)及本單位的處置能力，如條件有限，應(yīng)保證患者安全的前提下及時(shí)轉(zhuǎn)院。胎盤種植異常的管理五、兇險(xiǎn)型剖宮產(chǎn)的圍術(shù)期管理1.分娩時(shí)機(jī)（仍有爭(zhēng)議）：視孕周及出血等情況而定推薦妊娠34-36周分娩2.分娩方式：擇期剖宮產(chǎn)或加子宮切除術(shù)3.組建多學(xué)科合作的團(tuán)隊(duì)：產(chǎn)科、麻醉科、新生兒科、輸血科、泌外科等。4.充分的術(shù)前準(zhǔn)備及醫(yī)患溝通胎盤種植異常的管理產(chǎn)后出血的防治：-血管阻斷 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)等 盆腔血管結(jié)扎

18、-子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎 -子宮卵巢動(dòng)脈吻合支結(jié)扎 -髂骨動(dòng)脈結(jié)扎胎盤種植異常的管理子宮壓迫性縫合 B-lynch縫合術(shù) Hayman縫合術(shù) Cho方塊式縫合 子宮下段壓迫縫合-宮腔填塞 宮腔紗布填塞 宮腔水囊填塞胎盤種植異常的管理子宮切除的指征： -產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)子宮大量出血，保守治療效果差 -保守治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重出血及感染 -子宮破裂修補(bǔ)困難 -其他因素需行子宮切除雙側(cè)輸尿管支架 ： -當(dāng)術(shù)前評(píng)估為穿透性胎盤植入，可疑植入膀胱或?qū)m旁時(shí)，于術(shù)前在膀胱鏡下輸尿管置管，可降低輸尿管損傷。胎盤種植異常的管理大量輸血策略 -紅細(xì)胞：新鮮冰凍血漿：血小板的比例為1：1：1 -凝血功能障礙時(shí)恰當(dāng)使用凝血因子，

19、如纖維蛋白元、 凝血酶原復(fù)合物或重組活化凝血因子等。綜合管理： -維持循環(huán)，適當(dāng)偏低血壓有利于止血，但要注意維持重要臟器供血 -手術(shù)時(shí)間長出血多，術(shù)中定期復(fù)查各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) -及時(shí)糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂 -注意保暖、防治低體溫妊娠期糖尿病的防治分類： -妊娠期糖尿病-GDM -糖尿?。ê喜⑷焉铮?PGDM建議所有以下糖代謝異常的婦女，在計(jì)劃妊娠前進(jìn)行咨詢： -糖尿病 -糖耐受量受損 -空腹血糖受損孕前沒有檢查糖代謝問題的孕婦，初次產(chǎn)檢詢問病史，根據(jù)高危因素做檢查，盡早診斷及干預(yù)妊娠期糖尿病的防治PDGM高危因素： -肥胖 -一級(jí)親屬患2型糖尿病 -GDM史（30%-50%的可能） -巨大兒分

20、娩史 -多囊卵巢綜合癥 -妊娠早期空腹尿糖反復(fù)陽性妊娠期糖尿病的防治孕前咨詢是否血糖控制理想 力求HbAlc6.5%,用胰島素者可7% -妊娠前后理想的血糖控制可顯著降低流產(chǎn)及畸形風(fēng)險(xiǎn) -已經(jīng)使用藥物的PGDM改口服降糖藥為胰島素控制血糖，有些藥物相對(duì)安全，但未通過SFDA的注冊(cè)：格列本脲：極少通過胎盤，可妊中、晚期使用，效果與 胰島素類似。二甲雙胍：可通過胎盤，在PCOS中對(duì)早孕維持很，重要，研究顯示早孕無致畸，中晚期安全性有待證實(shí)。妊娠期糖尿病的防治是否存在并發(fā)癥1.糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）：孕前應(yīng)進(jìn)行眼科檢查及評(píng)價(jià)，增值性DR，采取激光治療。2.糖尿病腎病（DN）： -腎功能正常者，保持

21、血糖控制理想，腎功能影響較小。 -腎功能不全者（血清肌酐265umol/L）不建議妊娠妊娠期糖尿病的防治3.神經(jīng)病變和心血管疾?。?-神經(jīng)病變（胃輕癱、尿潴留及體位性低血壓）會(huì)增加妊娠期間糖尿病管理的難度。 -心血管疾病未被發(fā)現(xiàn)和處理，妊娠可增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。 -合并慢性高血壓者： 妊娠期血壓控制目標(biāo)為110-129/65-79mmHg 建議拉貝洛爾、鈣離子通道阻滯劑等藥物降壓。妊娠期糖尿病的防治孕前糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：FPG7.0mmolL(126mg/dl)OGTT 2h血糖11.1mmolL隨機(jī)血糖11.1mmolL高血糖癥狀HbA1c 6.5%(標(biāo)化法，不推薦常規(guī)用)妊娠期糖尿病的防治

22、妊娠期糖尿病治療的五駕馬車：運(yùn)動(dòng)治療營養(yǎng)治療糖尿病宣傳教育自我檢測(cè)藥物治療妊娠期糖尿病的防治醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療每日攝入總能量根據(jù)不同妊娠前體質(zhì)量和妊娠期的體質(zhì)量增長速度而定：1.孕早期不低于1500kcal/d,晚期不低于1800kcal/d：碳水化合物50-60%蛋白質(zhì)15-20%脂肪25-30%注意補(bǔ)充膳食纖維及維生素及礦物質(zhì)妊娠期糖尿病的防治2.少量多餐、定時(shí)定量進(jìn)餐：早餐10-15%中餐30%晚餐25-30%三餐中間加餐各5-10%妊娠期糖尿病的防治孕期能量推薦及體重增長妊娠期糖尿病的防治胰島素應(yīng)用的指針孕前有糖尿病，將口服降糖藥改成胰島素妊娠早期發(fā)現(xiàn)血糖顯著增高者GDM確診后飲食治療3-5

23、天，孕婦空腹血糖5.6mmol/L或2h血糖6.7mmol/L，尤其是控制飲食后出現(xiàn)饑餓性酮體、增加熱量有血糖超標(biāo)者。GDM診斷治療較晚，如孕32周，已出現(xiàn)大于胎齡兒者妊娠期糖尿病的防治GDM分娩處理分娩時(shí)機(jī)：無并發(fā)癥的A1級(jí)GMD可觀察到預(yù)產(chǎn)期終止，用胰島素的A2級(jí)GDM38-39周終止，有高血壓、羊水過多、胎盤功能不全者可促胎肺成熟在38周以前終止。不是剖宮產(chǎn)指針，有其他產(chǎn)科指針或胎兒大、血糖控制不好者，可放寬剖宮產(chǎn)指針。新形勢(shì)新挑戰(zhàn)王培安：要解決生得起、生得出、生得好的問題關(guān)于加強(qiáng)新形勢(shì)下產(chǎn)科質(zhì)量管理工作的通知贛衛(wèi)婦幼字201525號(hào)各設(shè)區(qū)市、省直管試點(diǎn)縣衛(wèi)生計(jì)生委，省直有關(guān)醫(yī)療單位：全

24、面實(shí)施一對(duì)夫妻可以生育兩個(gè)孩子政策后，我省累積生育需求將集中釋放，高齡、高危孕產(chǎn)婦和高危新生兒等會(huì)有所增加，婦幼健康服務(wù)工作將面臨新形勢(shì)，尤其產(chǎn)科質(zhì)量管理、母嬰安全工作面臨新挑戰(zhàn)。為適應(yīng)新形勢(shì)新要求，進(jìn)一步加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)產(chǎn)科質(zhì)量管理工作，保障母嬰安全，確保全面兩孩政策順利實(shí)施，現(xiàn)提出以下要求：一、健全婦幼健康服務(wù)三級(jí)網(wǎng)絡(luò)各地要嚴(yán)格執(zhí)行省衛(wèi)生計(jì)生委、省編辦關(guān)于優(yōu)化整合婦幼保健和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)資源的實(shí)施意見（贛衛(wèi)人字20153號(hào)），以資源整合為契機(jī)，充分發(fā)揮婦幼保健技術(shù)優(yōu)勢(shì)和計(jì)劃生育服務(wù)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)市縣合、鄉(xiāng)增強(qiáng)、村共享，健全縣、鄉(xiāng)、村婦幼健康服務(wù)三級(jí)網(wǎng)絡(luò)。要加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服

25、務(wù)中心）的婦幼保健人員、鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)，強(qiáng)化鄉(xiāng)、村兩級(jí)對(duì)孕產(chǎn)婦的保健管理和信息報(bào)送。要筑牢婦幼健康服務(wù)的網(wǎng)底，落實(shí)鄉(xiāng)村醫(yī)生（村保健員）的婦幼健康服務(wù)職能，幫助村計(jì)生專干實(shí)現(xiàn)從單純管理到服務(wù)與管理并重的轉(zhuǎn)變，使鄉(xiāng)村醫(yī)生（村保健員）和村計(jì)生專干共同承擔(dān)本村孕產(chǎn)婦、兒童健康管理工作，村計(jì)生專干經(jīng)培訓(xùn)后承擔(dān)孕產(chǎn)婦與兒童基本信息填報(bào)管理、督促孕產(chǎn)婦定期產(chǎn)檢、引導(dǎo)孕產(chǎn)婦住院分娩及宣傳教育等婦幼健康服務(wù)工作。二、做好孕產(chǎn)婦、兒童保健系統(tǒng)管理各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門要加強(qiáng)孕產(chǎn)婦、兒童保健系統(tǒng)管理基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作?？h（市、區(qū)）要實(shí)行網(wǎng)格管理，網(wǎng)格內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)暫不具備條件的，可通過購買服務(wù)的方式，由轄區(qū)

26、內(nèi)其他有資質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供孕產(chǎn)婦、兒童保健管理服務(wù)，確保所有網(wǎng)格內(nèi)均有一所有能力承擔(dān)孕產(chǎn)婦、兒童保健工作的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。接受孕婦初診的各級(jí)各類醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)必須為孕婦建立孕期保健檔案，使用統(tǒng)一格式的孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)代替門診病歷，加強(qiáng)孕期的健康教育和隨訪管理，為孕產(chǎn)婦提供系統(tǒng)、規(guī)范的孕期保健，保證每位孕產(chǎn)婦至少接受5次產(chǎn)前檢查和2次產(chǎn)后訪視服務(wù)。要加強(qiáng)信息化建設(shè)，運(yùn)用信息化手段，實(shí)現(xiàn)孕產(chǎn)婦、兒童保健檔案信息互聯(lián)、共享、利用，方便群眾自主選擇保健服務(wù)提供機(jī)構(gòu)。二、做好孕產(chǎn)婦、兒童保健系統(tǒng)管理各級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)要認(rèn)真履行業(yè)務(wù)指導(dǎo)、培訓(xùn)職責(zé)，定期開展孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理和0-6歲兒童系統(tǒng)管理公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的

27、指導(dǎo)和檢查?？h級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)對(duì)轄區(qū)開展孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理、兒童系統(tǒng)管理的公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每季度至少開展1次督導(dǎo)，督導(dǎo)結(jié)果作為績效考核評(píng)估及項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)撥付的重要依據(jù)。三、加強(qiáng)高危孕產(chǎn)婦管理 全省有婦產(chǎn)科的二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)要開設(shè)高齡孕產(chǎn)婦咨詢門診，并利用咨詢門診、孕婦學(xué)校、微信平臺(tái)等多種途徑，主動(dòng)為高齡、高危的孕產(chǎn)婦提供宣教咨詢服務(wù)。要加強(qiáng)省、市、縣三級(jí)產(chǎn)科急救中心建設(shè)，各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計(jì)生委應(yīng)向社會(huì)公布縣級(jí)產(chǎn)科急救中心名單；各設(shè)區(qū)市衛(wèi)生計(jì)生委要指定有產(chǎn)科急救能力的市級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)接收救治縣級(jí)產(chǎn)科急救中心轉(zhuǎn)診的高危孕產(chǎn)婦，省婦幼保健院、省人民醫(yī)院、南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院、南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院為

28、省級(jí)產(chǎn)科急救中心，承擔(dān)全省產(chǎn)科危急重癥轉(zhuǎn)診接收、救治工作。三、加強(qiáng)高危孕產(chǎn)婦管理各級(jí)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)要落實(shí)江西省孕產(chǎn)婦急救轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)管理規(guī)范（贛衛(wèi)婦社字200619號(hào)）、關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)高危妊娠管理工作的意見（贛衛(wèi)婦社字20087號(hào)），強(qiáng)化高危妊娠分級(jí)管理、分級(jí)住院分娩和轉(zhuǎn)診制度，一般縣級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)可接收高危評(píng)分10-15分的高危孕產(chǎn)婦住院分娩，對(duì)高危評(píng)分在15分以上的高危孕產(chǎn)婦應(yīng)當(dāng)在縣級(jí)產(chǎn)科急救中心住院分娩或向市級(jí)以上產(chǎn)科急救中心轉(zhuǎn)送。對(duì)病情不適宜轉(zhuǎn)診的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診，并就地實(shí)施搶救處理，等病情好轉(zhuǎn)后由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送轉(zhuǎn)診。各級(jí)產(chǎn)科急救中心要切實(shí)履行危重孕產(chǎn)婦的收治、轉(zhuǎn)送職責(zé)，配備產(chǎn)科急救必備的

29、纖維蛋白原、宮腔填塞與陰道填塞專用紗條、水囊等藥品、設(shè)備、器械，暢通急救綠色通道，不得推諉病患。高危孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診流程圖見附件1。 危重衛(wèi)計(jì)行政部門指定的省、市級(jí)產(chǎn)科急救中心縣級(jí)衛(wèi)計(jì)行政部門縣級(jí)產(chǎn)科急救中心村衛(wèi)生室鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院縣級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)高危評(píng)5分報(bào)告高危評(píng)10分及以上報(bào)告危重危重轉(zhuǎn)診報(bào)告督導(dǎo)高危孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診流程圖四、健全產(chǎn)科質(zhì)量控制機(jī)制省衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)組建并定期更新全省產(chǎn)科專家?guī)?，為產(chǎn)科質(zhì)量控制管理提供智力支撐，建立并依托省級(jí)產(chǎn)科質(zhì)量控制中心，開展全省產(chǎn)科督導(dǎo)檢查、質(zhì)量評(píng)價(jià)、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、培訓(xùn)交流等工作，制定規(guī)范產(chǎn)科臨床技術(shù)操作指南，規(guī)范全省產(chǎn)科質(zhì)量管理。各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門要分級(jí)建立產(chǎn)科質(zhì)量控制中

30、心、組建專家?guī)?，開展相應(yīng)工作，健全并落實(shí)產(chǎn)科質(zhì)量控制工作制度。各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門、各醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)、兒科醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，以產(chǎn)科急救、新生兒窒息復(fù)蘇、母乳喂養(yǎng)宣教等技術(shù)為重點(diǎn)，加強(qiáng)實(shí)訓(xùn)與考核，并將技能考核結(jié)果納入科室、個(gè)人年度考核指標(biāo)。 五、嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)率 各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門和各級(jí)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)要結(jié)合愛嬰醫(yī)院、母嬰友好醫(yī)院創(chuàng)建，推廣分娩鎮(zhèn)痛、導(dǎo)樂分娩等適宜技術(shù)，促進(jìn)自然分娩。各級(jí)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)術(shù)的醫(yī)學(xué)指征，減少社會(huì)因素的剖宮產(chǎn)術(shù)。對(duì)擇期進(jìn)行的剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)規(guī)范科室術(shù)前討論，確認(rèn)手術(shù)指征；對(duì)急診的剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)向科主任（或其授權(quán)人員）報(bào)告，并經(jīng)同意后實(shí)施。五、嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)率各

31、級(jí)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立首次剖宮產(chǎn)手術(shù)指征審評(píng)制度，每月統(tǒng)計(jì)匯總首次剖宮產(chǎn)率，對(duì)首次剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征進(jìn)行審評(píng)，將剖宮產(chǎn)率、首次剖宮產(chǎn)率、無醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)率一并納入科室質(zhì)量控制和績效考核指標(biāo)。對(duì)于無醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)率攀升、三級(jí)醫(yī)院剖宮產(chǎn)率持續(xù)在45%及以上、二級(jí)醫(yī)院剖宮產(chǎn)率持續(xù)在35%及以上、首次剖宮產(chǎn)率持續(xù)在25%及以上的助產(chǎn)機(jī)構(gòu)，不得評(píng)為愛嬰醫(yī)院，在等級(jí)醫(yī)院或婦幼保健院評(píng)審時(shí)酌情扣分。六、落實(shí)孕產(chǎn)婦死亡、新生兒死亡評(píng)審制度各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門要按規(guī)定定期、及時(shí)組織開展轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦死亡、新生兒死亡評(píng)審工作，設(shè)區(qū)市、縣（市、區(qū)）級(jí)死亡評(píng)審應(yīng)由衛(wèi)生計(jì)生行政部門主持，上級(jí)行政部門專家?guī)斐蓡T主審，本級(jí)專家

32、庫成員、孕產(chǎn)婦或新生兒死亡所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員、科室主任和分管院領(lǐng)導(dǎo)參加，評(píng)審中除明確死亡診斷和死亡原因外，重點(diǎn)要找出醫(yī)療、保健、管理等環(huán)節(jié)存在的主要問題，并及時(shí)通報(bào)評(píng)審結(jié)果，針對(duì)評(píng)審發(fā)現(xiàn)的問題，落實(shí)改進(jìn)措施。六、落實(shí)孕產(chǎn)婦死亡、新生兒死亡評(píng)審制度各級(jí)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)要開展院內(nèi)孕產(chǎn)婦死亡、新生兒死亡評(píng)審，分析孕產(chǎn)婦死亡原因、救治和管理方面存在問題并提出改進(jìn)措施。要積極開展危重癥孕產(chǎn)婦評(píng)審工作，不斷提高危重孕產(chǎn)婦的診斷和搶救能力，減少孕產(chǎn)婦死亡，改善預(yù)后。 七、規(guī)范產(chǎn)科相關(guān)記錄和醫(yī)療文書我委組織修訂了孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)（格式和發(fā)放使用辦法另行印發(fā)）和分娩登記表（見附件2），從2016年1月1日啟用，全省各

33、類助產(chǎn)機(jī)構(gòu)通用。新版孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)將下發(fā)至各地，分娩登記表現(xiàn)統(tǒng)一格式，由各單位自行印制。各地各單位要做好新舊文書的印制、發(fā)放、領(lǐng)取、使用銜接等各相關(guān)工作。 分娩登記表八、加強(qiáng)婦幼健康宣傳教育工作 各地各單位要充分利用電視、廣播、報(bào)紙、網(wǎng)絡(luò)等大眾媒體，積極運(yùn)用微博、微信、移動(dòng)醫(yī)療APP等新興媒體，向計(jì)劃懷孕夫婦、孕產(chǎn)婦、哺乳期婦女等重點(diǎn)人群，大力宣傳促進(jìn)自然分娩、提倡母乳喂養(yǎng)等健康科學(xué)理念，廣泛普及優(yōu)生優(yōu)育、孕產(chǎn)保健、兒童保健等科普知識(shí)，大力宣傳婦幼重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)相關(guān)政策，提高重點(diǎn)人群的健康素養(yǎng)。積極應(yīng)對(duì)加強(qiáng)產(chǎn)科質(zhì)量管理產(chǎn)科質(zhì)量管理 從個(gè)體到群體 從臨床醫(yī)療到公共衛(wèi)生 從

34、臨床質(zhì)控到行政管理健全產(chǎn)科質(zhì)量控制機(jī)制建立并發(fā)揮產(chǎn)科質(zhì)量控制中心的作用積極應(yīng)對(duì)加強(qiáng)產(chǎn)科質(zhì)量管理產(chǎn)科質(zhì)量檢測(cè)指標(biāo)（終末質(zhì)控）項(xiàng)目名稱 例數(shù)百分比（%） 標(biāo)準(zhǔn)（%） 搶救成功率%平產(chǎn) 剖宮產(chǎn) 45會(huì)陰側(cè)切 小于50 首次剖宮產(chǎn) 小于25疤痕子宮剖宮產(chǎn) 中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn) 小于5活產(chǎn)新生兒窒息 率 小于10危重孕產(chǎn)婦搶救無醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)無指征人工破膜陰道助產(chǎn) 2-5非自然雙胎產(chǎn)傷發(fā)生典型案例點(diǎn)評(píng)（環(huán)節(jié)質(zhì)控）（1）住院號(hào)2012011868，G2P0，孕40周+5天，產(chǎn)科中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)病例。經(jīng)管醫(yī)師周慧，產(chǎn)婦于2015年10月26號(hào)15:40入院，16:17開具醫(yī)囑，化驗(yàn)檢查及完成入院第一次胎心監(jiān)護(hù)，簽署病情告知

35、書及入院宣教，2小時(shí)完成首次病程記錄書寫。質(zhì)量評(píng)價(jià)：該患者入院接診、告知、病情評(píng)估及病歷書寫均符合管理規(guī)定。29號(hào)繼續(xù)“計(jì)劃分娩”， 9:00醫(yī)師記錄：宮縮維持10-15秒/10-15分鐘，宮頸管長約1cm，質(zhì)軟，宮口容1指，S-3，9:15進(jìn)入產(chǎn)房，再次給予“安定、維生素C”靜滴,9:30行人工破膜，羊水0。產(chǎn)程記錄單于11:30、14:30助產(chǎn)人員2次記錄報(bào)告醫(yī)師，但無報(bào)告內(nèi)容，11:30處理意見“繼續(xù)觀察”，14:30處理意見“加強(qiáng)宮縮”，無病程記錄記載質(zhì)量評(píng)價(jià)：1、病情評(píng)估制度落實(shí)不到位：根據(jù)三級(jí)婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)“有對(duì)患者病情評(píng)估管理制度”，內(nèi)容包括“醫(yī)師對(duì)接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情

36、評(píng)估。重點(diǎn)加強(qiáng)手術(shù)前、麻醉前、急危重患者的病情評(píng)估、危重病人營養(yǎng)評(píng)估、住院病人再評(píng)估、手術(shù)后評(píng)估、出院前評(píng)估”。該患者入院第2天，發(fā)現(xiàn)“羊水偏少”選擇計(jì)劃分娩前必須再次評(píng)估病情。產(chǎn)程中出現(xiàn)宮縮、產(chǎn)程異常情況需再次評(píng)估，根據(jù)評(píng)估做出處理須有記錄，必要時(shí)需有上級(jí)醫(yī)師意見和簽署本人及家屬的談話意見記錄。2、產(chǎn)程干預(yù)必須有明確的醫(yī)學(xué)指征。本病例進(jìn)行了“人工破膜、計(jì)劃分娩”等干預(yù)措施，無醫(yī)學(xué)指征分析記錄。開具“安定、維生素C”無分析記錄用藥原因及目的。3、計(jì)劃分娩患者，28號(hào)12:30開始使用“縮宮素”，18:08停用縮宮素，時(shí)間過短，促宮頸成熟效果有限。4、給予吸氧等處理無醫(yī)囑，不符合醫(yī)囑執(zhí)行規(guī)范。(

37、非急救不能執(zhí)行口頭醫(yī)囑)。10月27日復(fù)查胎監(jiān)及B超，胎監(jiān)正常，羊水74mm，偏少，病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房為指示：明日行計(jì)劃分娩，但無行計(jì)劃分娩的原因分析描述。10月28號(hào)9:40開具醫(yī)囑：靜滴安定、維生素C，9:50入產(chǎn)房行人工破膜、10:33醫(yī)師內(nèi)診記錄：宮頸管長約1cm，宮口容1指，S-4，胎膜未破；12:30開始靜滴“縮宮素”，下午宮縮維持20-30秒/3-4分鐘，18:08停用縮宮素，胎心監(jiān)護(hù)正常，返回病房。29號(hào)16:30檢查：宮口開大5cm,S-1，羊水0污染，16:50宮口開全，S-1，復(fù)查胎心監(jiān)護(hù)正常，未做處理。21:10因兒頭下降無進(jìn)展，以“第二產(chǎn)程停滯”入手術(shù)室行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。新生兒評(píng)分8-10分，11月2號(hào)因“新生兒黃疸”轉(zhuǎn)新生兒科治療。質(zhì)量評(píng)價(jià)：1、16:30檢查：宮口開大5cm,S-1，羊水0污染，胎監(jiān)正常。兒頭下降不滿意且羊水0污染，產(chǎn)程中出現(xiàn)異常情況需及時(shí)匯報(bào)上級(jí)醫(yī)師并再次評(píng)估產(chǎn)程，將評(píng)估結(jié)果與家屬、本人進(jìn)行病情及風(fēng)險(xiǎn)告知簽字，處理意見、評(píng)估情況及時(shí)記錄。本病例無再評(píng)估、告知、處理記錄，一旦出現(xiàn)意外情況，不能取得家屬及本人理解，存在安全隱患。2、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)明確規(guī)定：必須有陰道分娩轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)前評(píng)估管理規(guī)定，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)須經(jīng)有資質(zhì)的主治醫(yī)師以上人員評(píng)估審批。本病例為初產(chǎn)婦，未行鎮(zhèn)痛分娩，16:50宮口開全，S+1，