婦產(chǎn)科學(xué)課件：分娩期并發(fā)癥

1、$分娩期并發(fā)癥第一節(jié) 產(chǎn)后出血Postpartum Hemorrhage2目的和要求掌握產(chǎn)后出血的分類和各類的臨床表現(xiàn)及失血性休克程度的估計(jì) 熟悉產(chǎn)后出血的處理、搶救原則及各種預(yù)防措施，尤其對子宮收縮乏力的處理 產(chǎn)后出血的并發(fā)癥及預(yù)防措施 了解3產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血(postpartum hemorrhage) 指胎兒娩出后24小時內(nèi)失血量超過 500ml，剖宮產(chǎn)時超過1000ml 。4為分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥居我國產(chǎn)婦死亡原因首位定義病 因子宮收縮乏力凝血功能障礙胎盤因素軟產(chǎn)道裂傷5產(chǎn)后出血子宮收縮乏力（uterine inertia） 是產(chǎn)后出血最常見的原因全身因素精神過度緊張，分娩恐懼，合并慢性全

2、身性疾病等產(chǎn)科因素產(chǎn)程延長、前置胎盤、胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病子宮因素多胎妊娠，巨大胎兒，剖宮產(chǎn)史、肌瘤剔除術(shù)后、子宮肌瘤、子宮畸形藥物因素鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或子宮收縮抑制劑6完全前置胎盤宮頸胎兒子宮內(nèi)膜胎盤臍帶胎盤早剝顯性出血胎兒子宮內(nèi)膜胎盤臍帶宮頸出血7子宮收縮乏力（uterine inertia）雙胎單胎盤胎兒胎兒胎盤宮頸臍帶臍帶陰道子宮肌瘤肌壁間肌瘤漿膜下肌瘤內(nèi)膜下肌瘤帶蒂漿膜下肌瘤帶蒂內(nèi)膜下肌瘤子宮畸形8子宮收縮乏力（uterine inertia） 胎盤滯留(retained placenta):膀胱充盈、胎盤嵌頓、 胎盤剝離不全 9胎盤因素 胎盤部分殘留：部分胎盤小葉、副胎盤 或部

3、分胎膜殘留于宮腔胎盤粘連(placenta accreta)或胎盤植入(placenta increta):胎盤絨毛僅粘附于子宮肌層的表面為胎盤粘連穿入子宮肌壁間為胎盤植入10胎盤因素 胎盤植入（穿透性）胎盤粘連胎盤植入11胎盤因素 產(chǎn)鉗助產(chǎn)、臀牽引術(shù)等陰道手術(shù)助產(chǎn)12軟產(chǎn)道裂傷巨大兒分娩、急產(chǎn)軟產(chǎn)道組織彈性差而產(chǎn)力過強(qiáng)原發(fā)性血小板減少、再生障礙性貧血等13凝血功能障礙(coagulation defects)胎盤早剝、死胎、羊水栓塞、重度子癇前期等 產(chǎn)科合并癥 產(chǎn)科并發(fā)癥14臨床表現(xiàn)陰道流血 軟產(chǎn)道裂傷胎兒娩出后立即出血，色鮮紅胎盤因素胎兒娩出后數(shù)分鐘出血，色暗紅子宮收縮乏力或胎盤、胎膜殘留

4、胎盤娩出后出血較多凝血功能障礙胎兒娩出后持續(xù)流血，且血液不凝隱匿性軟產(chǎn)道損傷（陰道血腫）失血表現(xiàn)明顯伴陰道疼痛而出血不多剖宮產(chǎn)時胎盤剝離面廣泛出血，宮腔不斷被血充滿或切口持續(xù)出血頭暈、面色蒼白、煩躁、皮膚濕冷、 脈搏細(xì)數(shù)、脈壓縮小 休克早期 15臨床表現(xiàn)休克癥狀失血量(ml)（胎兒娩出后接血敷料濕重g接血前敷料干重g） /1.05(血液比重g/ml)16診斷（估計(jì)失血量）稱重法用產(chǎn)后接血容器收集血液后，放入量杯測量17診斷（估計(jì)失血量）容積法接血紗布單層(干)每50cm2血濕面積約等于1ml血液(為粗略估計(jì))18診斷（估計(jì)失血量）面積法19診斷（估計(jì)失血量）休克指數(shù)=脈率/收縮壓0.5正常1輕

5、度休克11.5失血20%30%1.52失血30%50%2重度休克胎盤娩出后出血較多宮底升高質(zhì)軟、輪廓不清按摩子宮及應(yīng)用縮宮劑后， 子宮變硬， 陰道流血減少或停止20產(chǎn)后出血原因的診斷子宮收縮乏力胎兒娩出后10分鐘胎盤未娩出，陰道大量流血檢查胎盤及胎膜是否完整確定有無殘留剝離時胎盤與宮壁關(guān)系緊密， 難以剝離， 可能為胎盤植入 21產(chǎn)后出血原因的診斷胎盤因素胎兒娩出后立即出血，色鮮紅宮頸裂傷（巨大兒、陰道助產(chǎn)）陰道裂傷（陰道壁血腫）會陰裂傷分為4度22產(chǎn)后出血原因的診斷軟產(chǎn)道裂傷23產(chǎn)后出血原因的診斷軟產(chǎn)道裂傷I度皮膚粘膜損傷II度肌層損傷III度肛門外括約肌斷裂IV度直腸粘膜破裂23胎兒娩出后持

6、續(xù)流血，且血液不凝全身多部位出血、身體瘀斑病史血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原、 凝血酶原時間等凝血功能檢測24產(chǎn)后出血原因的診斷凝血功能障礙針對出血原因，迅速止血補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克防止感染25止血 抗休克 防感染處理原則按摩子宮應(yīng)用宮縮劑 宮腔紗條填塞法結(jié)扎盆腔血管 髂內(nèi)動脈、子宮動脈栓塞切除子宮新方法：BLynch子宮縫合法26處理（子宮收縮乏力）腹壁按摩宮底腹部-陰道雙手按摩子宮27按摩子宮縮宮素(oxytocin)前列腺素類藥物：米索前列醇；卡前列甲酯栓；地諾前列醇28應(yīng)用宮縮劑29宮腔紗條填塞30BLynch子宮縫合法（背帶縫合）31子宮動脈、髂內(nèi)動脈結(jié)扎經(jīng)股動脈穿刺將導(dǎo)管插入子宮動脈

7、，注入明膠海綿Tiny balls made of plastic or gelatin明膠海綿導(dǎo)管32髂內(nèi)動脈、子宮動脈栓塞33處理（胎盤因素）立即檢查宮腔胎盤已剝離立即取出胎盤粘連徒手剝離后取出疑有胎盤植入停止剝離、保守或手術(shù)34手取胎盤手沿著臍帶插入胎盤邊緣一手扶宮底，另一手用手的外緣剝離胎盤取出胎盤，檢查并探查宮腔徹底止血，按解剖層次逐層縫合裂傷35處理（軟產(chǎn)道損傷）宮頸裂傷陰道、會陰裂傷軟產(chǎn)道血腫應(yīng)切開，清除積血止血、 縫合，必要時置橡皮引流盡快輸新鮮全血補(bǔ)充血小板、纖維蛋白原、凝血酶原 復(fù)合物、凝血因子并發(fā)DIC可按DIC處理36處理（凝血功能障礙）排除其它原因所致出血密切觀察生命

8、體征建立有效靜脈通道給氧、升壓藥物、腎上腺皮質(zhì)激素、 糾正酸中毒防治腎衰保護(hù)心臟廣譜抗生素防治感染37處理（失血性休克）重視產(chǎn)前保健 識別高危人群38預(yù)防加強(qiáng)產(chǎn)后觀察產(chǎn)后2小時正確處理產(chǎn)程避免產(chǎn)程過長第二節(jié) 羊水栓塞Amniotic Fluid Embolism39目的和要求掌握羊水栓塞早期診斷及急救的處理原則熟悉羊水栓塞的治療原則和預(yù)防羊水栓塞的病因及病理生理改變 了解40 在分娩過程中羊水突然進(jìn)入母體血循環(huán)引起急性肺栓塞、過敏性休克、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、腎衰竭等一系列病理改變的嚴(yán)重分娩并發(fā)癥41羊水栓塞定義發(fā)生于足月妊娠時也可發(fā)生于妊娠1014周鉗刮術(shù)時死亡率60%羊水栓塞主要是過

9、敏反應(yīng)，建議命名為“妊娠過敏反應(yīng)綜合征”42羊水栓塞必備條件胎糞污染的羊水中的有形物質(zhì)進(jìn)入母體血循環(huán)基本條件羊膜腔內(nèi)壓力增高、胎膜破裂和宮頸或?qū)m體損傷處有開放的靜脈或血竇誘因高齡初產(chǎn)婦和多產(chǎn)婦, 宮縮過強(qiáng)、急產(chǎn)、胎膜早破、前置胎盤、胎盤早剝、子宮不完全破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)等43病因羊水栓塞病理生理彌散性血管內(nèi)凝血羊水成分激活外源性凝血系統(tǒng)，在血管內(nèi)產(chǎn)生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纖維蛋白原急性腎功能衰竭由于休克和DIC，腎急性缺血導(dǎo)致腎功能障礙和衰竭肺動脈高壓羊水內(nèi)有形物質(zhì)直接形成栓子經(jīng)肺動脈進(jìn)入肺循環(huán)阻塞小血管過敏性休克羊水成分為致敏原，引起I型變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致過敏性休克44羊水栓塞45羊水栓塞

10、 起病急驟、表現(xiàn)復(fù)雜發(fā)生時機(jī)（大多、少數(shù)）典型病例三階段按順序出現(xiàn)不典型者可僅有大量陰道流 血和休克急性腎衰竭出血心肺功能衰竭和休克46臨床表現(xiàn)羊水栓塞 心肺功能衰竭和休克 寒戰(zhàn)、嗆咳、發(fā)紺 血壓、肺底部濕羅音 出血 全身出血傾向 急性腎衰竭 少尿、無尿47臨床表現(xiàn)羊水栓塞誘發(fā)子宮收縮、宮頸擴(kuò)張或分娩、 剖宮產(chǎn)過程中或產(chǎn)后短時間內(nèi)產(chǎn)婦突然血壓驟降、 急性缺氧、 凝血機(jī)制障礙立即進(jìn)行搶救，同時輔助檢查48診斷羊水栓塞血涂片查找羊水有形物質(zhì)床旁胸部X線攝片床旁心電圖或心臟彩色多普勒超聲檢查與DIC有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查49輔助檢查羊水栓塞床前X線胸部平片顯示雙肺肺泡彌散性滲出50羊水栓塞經(jīng)肺動脈插管采集

11、的血樣離心后涂片，用Papanicolaous法染色。左A (病例1)顯示粉紅色楔形的胎兒鱗狀上皮，左B(病例2)為血小板環(huán)繞粉紅色胎兒鱗狀上皮；右A(病例1)，右B(病例2)顯示支氣管洗漱液中炎性細(xì)胞背景下的胎兒鱗狀上皮（紅箭）。51羊水栓塞 血涂片羊水有形物質(zhì)肺水腫、肺泡出血心內(nèi)血液查到羊水有形物質(zhì)主要臟器如肺、胃、心、腦等血管及 組織中找到羊水有形物質(zhì)52羊水栓塞尸檢肺外周小動脈內(nèi)的角化上皮（高倍鏡） 胎兒角蛋白栓塞母末梢肺動脈53 肺小動脈羊水有形成分栓塞羊水栓塞抗 過 敏改善低氧血癥糾正呼吸循環(huán)功能衰竭防止DIC和腎衰竭發(fā)生抗 休 克54 立即搶救一旦懷疑羊水栓塞供氧保持呼吸道通暢抗

12、過敏盡快給予大劑量糖皮質(zhì)激素緩解肺動脈高壓 鹽酸罌粟堿阿托品氨茶堿酚妥拉明55搶救抗過敏，解除肺動脈高壓，改善低氧血癥羊水栓塞抗休克補(bǔ)充血容量： 低分子右旋糖酐-40升壓藥物： 多巴胺，間羥胺 糾正酸中毒： 5%碳酸氫鈉液靜脈滴注 糾正心衰：常用毛花甙丙防治DIC肝素鈉（早期）凝血因子：輸新鮮血或血漿、纖維蛋白原抗纖溶藥物：氨基已酸、氨甲環(huán)酸56搶救羊水栓塞產(chǎn)科處理 第一產(chǎn)程發(fā)病行剖宮產(chǎn) 終止妊娠第二產(chǎn)程發(fā)病行陰道助產(chǎn) 結(jié)束分娩產(chǎn)后大出血，經(jīng)處理不能 止血者行子宮切除57羊水栓塞搶救預(yù)防腎功能衰竭 呋塞米2040mg靜脈注射 20%甘露醇250ml快速靜脈滴注預(yù)防感染 腎毒性小的廣譜抗生素58

13、第三節(jié) 子宮破裂Rupture of Uterus目的和要求掌握子宮破裂的定義和先兆子宮破裂臨床表現(xiàn)及診斷熟悉子宮破裂的病因、臨床表現(xiàn)和治療原則子宮破裂的分類和預(yù)防 了解59 是指在妊娠晚期或分娩期子宮體部或子宮下段發(fā)生裂開是產(chǎn)科的嚴(yán)重并發(fā)癥其發(fā)生率隨剖宮產(chǎn)率增加60子宮破裂定義瘢痕子宮 是近年來子宮破裂最常見的原因剖宮產(chǎn)或子宮肌瘤剔除術(shù)宮腔內(nèi)壓力增高可使瘢痕破裂梗阻性難產(chǎn) 高齡產(chǎn)婦、骨盆狹窄、頭盆不稱、胎位異常 胎先露下降受阻子宮強(qiáng)烈收縮，下段過分伸展變薄61病因子宮破裂子宮收縮藥物使用不當(dāng) 胎兒娩出前縮宮素使用指征或劑量不當(dāng)未正確使用前列腺素類制劑瘢痕子宮、產(chǎn)道梗阻等更易發(fā)生子宮破裂 產(chǎn)科

14、手術(shù)損傷 宮頸口未開全時行產(chǎn)鉗或臀牽引術(shù)毀胎術(shù)、穿顱術(shù)損傷子宮導(dǎo)致破裂強(qiáng)行剝離植入性胎盤也可引起子宮破裂62子宮破裂病因程度完全性破裂、不完全性破裂63先兆子宮破裂 子宮破裂分類子宮破裂下腹劇痛子宮病理縮復(fù)環(huán)排尿困難、血尿胎心率異常64先兆子宮破裂臨床表現(xiàn) 因胎先露部下降受阻，子宮收縮過強(qiáng)，子宮體部肌肉增厚變短，子宮下段肌肉變薄拉長，在兩者間形成環(huán)狀凹陷病理縮復(fù)環(huán)(pathologic retraction ring)65先兆子宮破裂病理縮復(fù)環(huán)不完全性子宮破裂：子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕破裂多見子宮肌層部分或全層破裂但漿膜層完整， 宮腔與腹腔不相通常缺乏先兆破裂癥狀僅不全破裂處有壓痛66子宮破裂臨

15、床表現(xiàn) 完全性子宮破裂：子宮體部疤痕破裂多見子宮肌壁全層破裂，宮腔與腹腔相通下腹撕裂樣劇痛，子宮收縮驟然停止低血容量休克征象腹腔內(nèi)出血，全腹壓痛反跳痛，腹壁下捫及胎體，子宮位于側(cè)方，胎心胎動消失，胎先露部升高，開大的宮頸口縮小67子宮破裂臨床表現(xiàn)子宮切口瘢痕破裂診斷有困難前次剖宮產(chǎn)手術(shù)史子宮下段壓痛胎心異常、胎先露部上升，宮頸口縮小超聲確定破口部位及胎兒與子宮的關(guān)系68診斷子宮破裂胎盤早剝?nèi)焉锲诟哐獕杭膊∈坊蛲鈧纷訉m呈板狀硬無病理縮復(fù)環(huán)B型超聲檢查常有胎盤后血腫難產(chǎn)并發(fā)腹腔感染 產(chǎn)程長，多次陰道檢查胎先露部無上升、宮頸口無回縮胎兒位于宮腔內(nèi)、子宮無縮小體溫升高和白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多妊娠期急性胰腺炎臨產(chǎn)時 69子宮破裂鑒別診斷立即抑制子宮收縮肌注哌替啶靜脈全身麻醉立即行剖宮產(chǎn)術(shù)70處理先兆子宮破裂抗休克的同時盡快手術(shù)治療手術(shù)治療破口整齊無明顯感染者可行修補(bǔ)術(shù)破口大不整齊有感染