胸痹心痛中醫(yī)診療方案

1、胸痹心痛（冠心病心絞痛）中醫(yī)診療方案一、診斷（一）疾病診斷1中醫(yī)診斷：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準中醫(yī)病證診斷療效 標準（ZY/T001. 1-94）、1990年中西醫(yī)結(jié)合心血管學會修訂的冠心病中醫(yī) 辨證標準和1995年國家中醫(yī)藥管理局胸痹急癥協(xié)作組中醫(yī)心病診斷療效標 準與用藥規(guī)范。1.1膻中或心前區(qū)憋悶疼痛，甚則痛徹左肩背、咽喉、左上臂內(nèi)側(cè)等部位。呈發(fā)作性或持續(xù)不解，常伴有心悸氣短，自汗，甚則喘息不得臥。）1.2胸悶胸痛一般幾秒到幾十分鐘而緩解。（嚴重者可疼痛劇烈，持續(xù)不 解，汗出肢冷，面色蒼白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危象，可發(fā)生猝 死。1.3多見于中年以上，常因操勞過度，抑郁

2、惱怒或多飲暴食，感受寒冷 而誘發(fā)。1.4查心電圖、動態(tài)心電圖、運動試驗等可輔助診斷。根據(jù)病情可作心肌 酶譜測定，心電圖動態(tài)觀察。1.5必要時行冠脈CT、心肌核素顯像或冠狀動脈造影檢查以明確診斷。2西醫(yī)診斷 參照我國2007年中華醫(yī)學會心血管病學分會、中華心血管 病雜志編輯委員會公布的慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南。3心絞痛分級標準參照1972年加拿大心血管學會心絞痛分級標準。（二）證候診斷1心痛發(fā)作期1.1寒凝血瘀證：遇冷則疼痛發(fā)作，或悶痛，舌淡暗、苔白膩，脈滑澀。1.2氣滯血瘀證：疼痛劇烈多與情緒因素有關(guān)，舌暗或紫暗、苔白，脈弦 滑。2心痛緩解期2.1氣虛血瘀證：胸痛、胸悶，動則尤甚，休息時

3、減輕，乏力氣短，心悸 汗出，舌體胖有齒痕，舌質(zhì)暗有瘀斑或瘀點、苔薄白，脈弦或有間歇。2.2氣陰兩虛、心血瘀阻證：胸悶隱痛、時作時止，心悸氣短，倦怠懶言， 面色少華，頭暈目眩，遇勞則甚，舌暗紅少津，脈細弱或結(jié)代。2.3痰阻血瘀證：胸脘痞悶如室而痛，或痛引肩背，氣短，肢體沉重，形 體肥胖痰多，納呆惡心，舌暗苔濁膩，脈弦滑。2.4氣滯血瘀證：胸悶胸痛，時痛時止，竄行左右，疼痛多與情緒因素有 關(guān)，伴有脅脹，喜嘆息，舌暗或紫暗、苔白，脈弦。2.5熱毒血瘀證：胸痛發(fā)作頻繁、加重，口干口苦，口氣濁臭，煩熱，大 便秘結(jié)，舌紫暗或暗紅，苔黃厚膩，脈弦滑或滑數(shù)。二、中醫(yī)診療思路我科充分梳理了國內(nèi)中醫(yī)治療該病的經(jīng)驗

4、，遵循國家中醫(yī)藥管理局制定的 胸痹心痛?。苑€(wěn)定性心絞痛）中醫(yī)診療方案，結(jié)合自己長期的臨床觀察和實 踐，認為本病是由正氣虧虛，飲食、情志、寒邪引起的痰濁、瘀血、氣滯、寒凝 痹阻心脈，以膻中或左胸部發(fā)作性憋悶、疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一種病證。常伴 有心悸，氣短，呼吸不暢，甚至喘促，驚恐不安，面色蒼白，冷汗自出等。多由 勞累、飽餐、寒冷及情緒激動而誘發(fā)，亦可無明顯誘因或安靜時發(fā)病。無論虛實， 血脈瘀滯總是冠心病心絞痛的一個基本病理環(huán)節(jié)，活血化瘀是治療基本大法。三、中醫(yī)治療方案（一）辨證治療1心痛發(fā)作期治療1.1寒凝血脈證治法：辛溫通陽，開痹散寒方藥：瓜萎薤白湯加味瓜萎15g、薤白10g、桂枝10g

5、、細辛3g、檀香10g、良姜10g、元胡10g、 郁金10g、枳殼10g、炙甘草10g。臨證加減：若短氣、面白、背冷等，可加用仙靈脾10g、附片10g，大便 澹泄者加干姜10g或炮姜10g。此類藥物多屬芳香溫通之品，辛香走竄，可耗傷氣陰，冠心病患者多素體 虧虛，故應中病即止，不可久服。1.2氣滯血瘀證治法：活血化瘀，通絡止痛方藥：血府逐瘀湯加減當歸12g、熟地12g、桃仁10g、紅花10g、枳殼10g、白芍15g、柴胡10g、 桔梗10g、川芎15g、川牛膝15g、元胡10g、桂枝10g、甘草10g。臨證加減：曖氣頻頻，腹脹呃逆，加竹茹15g，炒麥芽15g ；脅痛明顯， 加川楝子9g；食欲不振

6、，納差，加焦三仙各15g，陳皮10g，雞內(nèi)金10g。兼痰 濁者加陳皮10g，半夏10g。2心痛緩解期治療2.1氣虛血瘀證治法：益氣健脾，活血養(yǎng)心方藥：保元湯合桃紅四物湯加減人參10g、黃芪30g、白術(shù)15g、當歸12g、茯苓10g、阿膠10g、遠志12g、 酸棗仁15g、木香10g、紅花10g、丹參15g、元胡10g、郁金10g、生姜3片、 大棗4枚、甘草10g。臨證加減：失眠，多夢，加夜交藤15g、合歡皮15 g ；悶痛明顯，胸痛徹 背，加栝樓薤白桂枝湯溫通胸陽；頭暈耳鳴，加菊花10，桑葉10 g，夏枯草15 g。兼痰濁者加陳皮10g，半夏10g。2.2氣陰兩虛證治法：益氣養(yǎng)陰，活血通脈方藥

7、：生脈散、當歸黃芪補血湯合丹參飲加減黨參15g、麥冬15g、五味子15g、黃芪30g、當歸10g、丹參15g、紅花 10g、雞血藤15g、元胡10g、郁金10g。臨證加減：口干欲飲，陰虛明顯者可加葛根15g，天花粉15g；舌苔黃膩， 大便秘結(jié)，痰熱較盛者可加大黃6g，枳實10g ；頭暈耳鳴，頭痛頭脹，肝陽上亢 者可加菊花10g，珍珠母20g。失眠多夢，心煩急噪，心神不寧者加炒棗仁15g， 合歡皮15g，夜交藤15g，生龍牡15g。2.3心陰虧虛證治法：滋陰清熱，養(yǎng)心安神方藥：天王補心丹加減人參10g、玄參15g、丹參15g、茯苓15g、遠志15g、桔梗15g,生地15g, 當歸15g、五味15

8、g、天門冬15g、麥門冬15g、柏子仁15g、酸棗仁15g、砂仁 6g、元胡10g、郁金10g。臨證加減：若口干，心煩內(nèi)熱著者，加地骨皮15g、知母15g；若脅下痞 塊者，加三棱6g、莪術(shù)6g、土鱉蟲10g；陰陽兩虛，證見畏寒、肢冷，脈結(jié)代 者可合用炙甘草湯加減；失眠多夢者加夜交藤15g、合歡皮15g；若兼尿少浮腫 者加澤瀉15g、茯苓皮15g、炒葶藶子15g。2.4痰阻血瘀證治法：通陽泄?jié)?，豁痰活血方藥：栝萎薤白半夏湯合桃紅四物湯加減栝萎15g、薤白10g、半夏10g、桂枝10g、陳皮10g、茯苓15g、枳殼10g、 丹參15g、川芎15g、紅花10g、桃仁10g、茯苓15g、白術(shù)15g、神

9、曲10g、甘 草6g。臨證加減：咳嗽痰多，胸悶氣短者，加炒杏仁9g，紫菀10g，冬花10g； 腹脹便澹納差者，加焦白術(shù)10g，炒山藥30g，焦三仙各15g；舌苔黃，心煩， 內(nèi)有熱者，加黃連，即黃連溫膽湯；乏力，氣短，脈沉細，舌質(zhì)淡，加黃芪30g， 黨參12g，生山藥30g。2.5心陽不振證治法：補益陽氣，溫振心陽。方藥：參附湯合桂枝甘草湯加減人參10g、附片10g、桂枝10g、細辛3g、瓜萎15g、薤白10g、枳殼10g、 檀香6g、紅花10g、川芎15g、煅龍骨15g、煅牡蠣15g、炙甘草10g。臨證加減：胸痛明顯，且多在夜間發(fā)作，手足欠溫，上方去半夏加制附子 6g，干姜10g；舌苔厚膩，有

10、痰 者，加石菖蒲10g，炒遠志10g，陳皮10g；出 汗較多，口干，可合用黃芪、生脈飲等。3兼證治療3.1兼心悸（心律失常） 合用炙甘草湯加減或甘草10g、生姜3片、人 參10g、生地15g、桂枝10g、阿膠10g、麥冬15g、麻仁15g、大棗4枚等。3.2兼喘證（心衰）心肺氣虛，瘀血內(nèi)阻：合用生脈飲合血府逐瘀湯。若下肢水腫，苔薄膩或 白膩者，可加桂枝10g、茯苓15g；若見氣喘者，加用葶藶大棗瀉肺湯。脾腎陽虛，水濕不化：合用真武湯合防己黃芪湯加減。若水濕內(nèi)蘊，腹部膨脹， 納少脘悶，惡心嘔吐，苔白，脈緩者，宜合實脾飲加減；若氣虛，神疲乏力，甚 則喘促汗出、心陽欲脫者，加人參10g，重用黃芪30

11、g、制附子10g。3.3兼真心痛（急性心肌梗死）合用四逆湯加減。（二）辨證使用中成藥根據(jù)患者臨床證型不同，辯證選擇使用以下院內(nèi)制劑和中成藥：芪參益氣滴丸：1袋/次，3次/日。復方丹參滴丸：10粒3次/日。通心絡：3粒3次/日。麝香保心丸：3粒3次/日。疏血通注射液：6-8ml以5%葡萄糖250ml稀釋后使用，1次/日。丹參粉針劑：800m克以5%葡萄糖250ml稀釋后使用，1次/日。紅花注射液：20ml以5%葡萄糖250ml稀釋后使用，1次/日。丹紅注射液：30ml以5%葡萄糖250ml稀釋后使用，1次/日。血塞通注射液：30ml以5%葡萄糖250ml稀釋后使用，1次/日。（三）外治法1針刺：

12、“開瘀通痹”針法治療冠心病主穴：心俞、膈俞、巨闕、膻中、郄門、陰郄、內(nèi)關(guān)本方采用以“俞募配穴”為主的配穴原則，取心的俞穴心俞與其募穴巨闕 相配以寧心通絡、安神定悸；取氣會膻中與血會膈俞以行氣活血開瘀；取手少陰 心經(jīng)及手厥陰心包經(jīng)郄穴以活血止痛；內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)絡穴，通于奇經(jīng)八脈之陰維 脈，可寬胸理氣，活血通痹。辨證加減：（1）心痛發(fā)作期：寒凝血脈證加氣海、關(guān)元，散寒止痛；氣滯血瘀證加 合谷、太沖，行氣活血。（2）心痛緩解期：氣虛血瘀證加百會、氣海，益氣活血、通脈止痛；氣 陰兩虛證加三陰交、氣海，益氣養(yǎng)陰、活血通脈；心陰虧虛證加三陰交、太溪， 養(yǎng)心安神；痰阻血瘀證加豐隆、血海，健脾化痰、活血通脈；心

13、陽不振證加命門、 厥陰俞，溫振心陽。（3）兼心悸：加攢竹、間使，安神定悸。（4）兼喘證：心肺氣虛，瘀血內(nèi)阻證加尺澤、列缺，益氣活血、宣肺平 喘；脾腎陽虛，水濕不化證加陰陵泉、足三里，溫補脾腎、利水消腫。（5）兼真心痛：加水溝、涌泉，回陽救逆。刺法：雙手消毒后，背腰部腧穴使用25mm毫針直刺，得氣后留針片刻即起針， 其余諸穴依據(jù)補虛瀉實原則手法操作，留針30分鐘，每日一次。2拔罐取肺俞、厥陰俞、心俞、膈俞、脾俞、腎俞，留罐5-10分鐘。3耳針取心、神門、交感、皮質(zhì)下、腎上腺、胸、耳背心，王不留行籽貼壓，每 次按壓約5分鐘，每日按壓5-10次，以耳廓潮紅為度。4隔物灸（1）心痛發(fā)作期：寒凝血脈證灸

14、神闕、關(guān)元。（2）心痛緩解期：氣虛血瘀證灸百會、氣海；痰阻血瘀證灸足三里、豐 ?。恍年柌徽褡C灸命門、腎俞。（3）兼真心痛：灸神闕。灸法：腹部、背腰部及下肢腧穴使用溫灸器，百會使用艾條溫和灸，灸 30分鐘；神闕使用大艾柱隔鹽灸，連續(xù)施灸，不拘壯數(shù)，以期脈起、肢溫、證 候改善。5穴位注射取雙側(cè)腎俞、足三里；脾俞、豐隆，每次選用1組穴位，用丹參注射 液穴位注射，每穴注射1-2ml，每日一次，兩組交替使用。6刮痧胸部沿任脈以膻中為中心刮痧，背部取厥陰俞、心俞、膈俞刮痧。使皮膚 發(fā)紅，出現(xiàn)青紫的瘀斑或瘀點（出痧）。7中藥足浴紅花30g、雞血藤30g、伸筋草15g、透骨草30g、艾葉15g、川烏10g. 濃煎500ml。加入足浴盆泡足，每次20分鐘，每日一次，七天為一療程。（五）冠心病中醫(yī)診療設備隔物灸（六）護理1 一般護理1.1按中醫(yī)內(nèi)科一般護理常規(guī)進行。1.2床邊監(jiān)測，配備必要的搶救設備和用物。1.3臥床休息，協(xié)助日常生活，適量運動，限制探視，防止情緒波動。1.4保持大便通暢，必要時遵醫(yī)囑給予緩瀉劑。2病情觀察，做好護理記錄2.1密切觀察胸痛的部位、性質(zhì)、時間及放射的部位。2.2觀察患者心率、心律、血壓，及有無頸靜脈怒張。2.4觀察患者心電圖變化，發(fā)現(xiàn)異常波型時，報告醫(yī)師并配合處理。2.5觀察患者24小時出入量，發(fā)現(xiàn)尿量減少，報告醫(yī)師。3給藥護理 中藥湯劑一般溫服。寒凝心脈、心