高血壓合并糖尿病患者的血壓控制和靶器官保護(hù)

1、高血壓合并糖尿病患者的血壓控制和靶器官保護(hù)患者，男性，60歲發(fā)現(xiàn)血壓升高4年余。4年余前確診為原發(fā)性高血壓，血壓最高170/90mmHg，未規(guī)律診治，近期服用蒙諾，血壓波動(dòng)于140-160/80-90mmHg，因出現(xiàn)刺激性干咳，停用蒙諾。糖尿病病史4年余，規(guī)律服用拜糖平及二甲雙胍，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖。吸煙40余年，約10支/日。否認(rèn)嗜酒史。病例介紹身高：173 cm，體重：79 kgBMI：26.4kg/m2，腰圍：100cmBP：160/90 mmHgHR：72bpm，律齊體格檢查 尿常規(guī)：正常 生化： K+: 4.17 mmol/l； FPG: 5.82 mmol/l； Cr: 106 mol

2、/l （eGFR:65ml/min/1.73m2） TC: 4.71 mmol/l；LDL-C: 3.03mmol/l HDL-C: 1.26 mmol/l；TG: 2.25 mmol/l UA:352.3mmol/l ；糖化血紅蛋白：5.9% ECG：左室高電壓 輔助檢查問 題針對(duì)患者的現(xiàn)有體征、病史，在開始治療前還需要增加什么檢查？ 靶器官損害評(píng)估心臟超聲頸動(dòng)脈超聲尿蛋白肌酐比靶器官功能評(píng)估尿微量白蛋白肌酐比：35.12mg/g 心臟超聲：IVS 13mm, LVPW 12mm , LA 31 mm, LV 51 mm, LVEF 67%頸動(dòng)脈超聲：雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚老年男性，高血壓2級(jí)腹

3、型肥胖，LDL-C沒有達(dá)標(biāo)2型糖尿病微量白蛋白尿頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚心電圖、超聲心電圖：左室肥厚病例特點(diǎn)診 斷高血壓病（2級(jí)，極高危） 左心室肥厚2型糖尿病 糖尿病腎?。–KD3期）混合型高脂血癥討 論1、該患者的血壓目標(biāo)值是多少？2、該患者的降壓治療方案如何調(diào)整？問題1ESC 2013指南推薦ASCOT研究顯示：研究第3個(gè)月5.9mmHg（平均2.7mmHg）的血壓差異導(dǎo)致5年后心血管獲益差別 Bjrn Dahlf, et al. Lancet 2005;366:895-906.腦卒中心血管事件心血管事件死亡1086420012345620151050012345610864200123456氨氯

4、地平為基礎(chǔ)的治療阿替洛爾為基礎(chǔ)的治療HR=0.76 p=0.0010HR=0.84 p0.0001HR=0.77 p=0.0003問題1早期血壓控制是關(guān)鍵 早期血壓控制帶來(lái)更多心血管獲益高血壓2級(jí)，合并心肌肥厚、DM以及微量白蛋白尿，屬于很高危患者血壓應(yīng)至少控制在140/85mmHg以下，盡量早期血壓達(dá)標(biāo)問題1治療策略建議問題2初始聯(lián)合治療比常規(guī)階梯治療方案 更快控制血壓一項(xiàng)在121名2級(jí)或3級(jí)收縮期高血壓患者中展開的隨機(jī)研究顯示：* P0.0001 vs 階梯方案組* P0.0001 vs 基線氫氯噻嗪12.5 mg氯沙坦 /氫氯噻嗪50/12.5 mg氯沙坦 /氫氯噻嗪100/25 mg氯

5、沙坦 /氫氯噻嗪100/25 mg+氨氯地平 5mg氫氯噻嗪12.5 mg+阿替洛爾 50mg氫氯噻嗪12.5 mg+阿替洛爾 50mg +氨氯地平 5mgLacourcire Y, et al. Can J Cardiol 2007;23(5):377-382固定配比復(fù)方制劑對(duì)2或3級(jí)高血壓或某些高?；颊呖勺鳛槌跏贾委煹乃幬镞x擇之一。與分別處方的降壓聯(lián)合治療相比，其優(yōu)點(diǎn)是使用方便，可改善治療的依從性及療效，是聯(lián)合治療的新趨勢(shì)。中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì). 中華心血管雜志 2011;39(7):579-616.固定復(fù)方制劑可作為初始治療藥物問題2具體如何選擇治療方案？ARB+利尿劑是一種合理

6、的聯(lián)合用藥方案ARB=血管緊張素 II 受體拮抗劑; RAS=腎素血管緊張素系統(tǒng)血壓升高噻嗪類利尿劑ARB尿鈉排泄容量減少血管擴(kuò)張鈉/容量減少激活 RAS血壓下降腎素釋放血管緊張素II血管收縮鈉潴留Nash DT. South Med J. 2007;100(4):386392.ARB/HCTZ是國(guó)內(nèi)外高血壓指南推薦的優(yōu)選方案Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, et al. J Hypertens. 2013Gradman AH, Basile JN, Carter BL,et al. J Am Soc Hypertens.2010;4(1):42-50

7、. Ogihara T, Kikuchi K, Matsuoka H, et al. Hypertens Res.2009;32(1): 3-1072013年，ESC/ESH指南2009年，日本高血壓指南2010年，中國(guó)高血壓指南2010年，美國(guó)ASH高血壓聯(lián)合治療專家共識(shí)Petrella RJ, et al. Lawson Health Research Institute, Canada.53個(gè)臨床研究，超過170,000患者的薈萃分析結(jié)果顯示：ARB聯(lián)合HCTZ達(dá)標(biāo)率優(yōu)于其它聯(lián)合治療氯沙坦降低糖尿病患者的微量白蛋白尿Tan KC, et al. Diabetes Metab Res Re

8、v. 2002; 18:71-76. 氯沙坦治療組尿平均白蛋白排泄率(MAER)下降，而安慰劑治療組則升高。6個(gè)月時(shí)，氯沙坦治療組的MAER明顯低于安慰劑治療組54.5(58.3) vs 78.5(100.5) g/min，P0.05 基線3個(gè)月6個(gè)月尿平均白蛋白排泄率(g/min)20406080536879安慰劑組科素亞組716555氯沙坦更有效降低頸動(dòng)脈肥厚頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度的變化(%)內(nèi)膜中層厚度在第3年時(shí)自基線的變化7.9 %1.7 %p0.059876543210氯沙坦阿替洛爾HCTZ進(jìn)一步增強(qiáng)氯沙坦逆轉(zhuǎn)左心室肥厚的作用Peter M. Okin, et al Am J Hypert

9、ens 2010; 23:786-793氯沙坦+HCTZQRS波電壓與時(shí)間乘積(mmmsec)Sokolow-Lyon電壓(mm)氯沙坦0246810121416發(fā)生首次事件的患者比例 (%)心血管病死亡、腦卒中和心肌梗死氯沙坦阿替洛爾LIFE:氯沙坦/HCTZ減少主要復(fù)合終點(diǎn)事件研究月份0612182430364248546066氯沙坦 (n)46054524446043924312424741894112404738971889901阿替洛爾 (n)45884494441443494289420541354066399238211854876Dahlf B et al Lancet 200

10、2;359:995-1003.危險(xiǎn)病人數(shù)13 %P = 0.021在LIFE研究中，氯沙坦組有72%的患者同時(shí)服用HCTZ新的治療方案第一周指導(dǎo)生活方式改善氯沙坦/雙氫克尿噻 1片 1/日阿托伐他汀 20mg 1/晚拜阿司匹林 0.1g 1/日阿卡波糖 50mg 3/日二甲雙胍 0.5g 2/日1周后，血壓控制在125140/75-90mmHg復(fù)查Cr: 101 mol/l 血鉀：4.01 mmol/l UA：355 mol/l 第二周原治療方案（海捷亞1片） + 氯沙坦25mg1周后，血壓控制在125135/75-85mmHg復(fù)查Cr: 95 mol/l 血鉀：4.01 mmol/l UA：

11、355 mol/l 第三周原治療方案（海捷亞1片） + 氯沙坦50mg1周后，血壓控制在120130/70-80mmHg復(fù)查Cr: 83 mol/l 血鉀：4.1 mmol/l UA：328 mol/l尿微量白蛋白肌酐比：25mg/g 隨診情況（3個(gè)月后）體重：75 kgBMI：25.1 kg/m2，腰圍：93cmBP: 125/78mmHg HR: 70bpm復(fù)查Cr: 74 M 血鉀：4.11 mM UA: 310 M TC: 3.56mM TG: 1.63mM LDL-C: 1.8mMHDL-C: 1.33mM隨診情況（3個(gè)月后）糖化血紅蛋白：5.5%尿微量白蛋白肌酐比：9mg/g 心臟超聲：IVS 11mm, LVPW 11mm , LA 30 mm, LV 49