普外科疑難病例討論課件

1、2015年短腸綜合征患者護理XX縣人民醫(yī)院醫(yī)院XXXX疑難病例討論- 普外科 時間：XXXX-4-2201一般資料及病史簡要匯報02入科查體評估及陽性檢查檢驗03病情變化與轉(zhuǎn)歸04護理診斷和護理措施目錄CONTENT病例討論05疑難病例討論問題一般資料及病史簡要匯報病史匯報姓名：康XX職業(yè)：務(wù)農(nóng)性別：女住院號：1111床號：49床文化程度：小學(xué)民族：漢族報賬方式：新農(nóng)合年齡：50歲主管醫(yī)生：*婚姻狀況：已婚地址：XX市XX縣五洞鎮(zhèn)責(zé)任護士：*入院時間：XXXX-2-18 病史匯報現(xiàn)病史：進食后出現(xiàn)腹瀉、身體進行性消瘦，體重下降，伴乏力，無胸悶，今為求營養(yǎng)支持治療來我院，門診以短腸綜合癥，營養(yǎng)不

2、良收住入科。既往史：2014-3 在XX市XX縣人民醫(yī)院行“開腹膽總管囊腫切除+膽道探查術(shù)+膽囊切除術(shù)”。2018-9 在昆明市第一人民醫(yī)院行：剖腹探查+腸粘連松解術(shù)+小腸切除術(shù)+膽道探查術(shù)+T管引流術(shù)，因病情需要切除90%小腸，放置T管引流。病史匯報個人史：近一年來進食減少，體重減輕約20KG。婚育史：適齡結(jié)婚，育有一子一女，子女身體健康，家庭和睦。家族史：否認(rèn)家族性遺傳疾病及傳染病史，各家庭成員均健康，無類似病患者。醫(yī)療診斷入院診斷：短腸綜合征 小腸大部分切除 膽道探查術(shù)、T管引流術(shù)后 營養(yǎng)不良 入科查體評估及陽性檢查檢驗病史匯報T：36.5 P：60次/分 R：20次/分 BP：106/

3、76mmHg BS：7.5mmol/LMorse評分：55分（高度危險） 壓瘡評分：17分（輕度危險）疼痛程度：無疼痛 自理能力：85分（極少部分不能自理）VTE危險因素評分：5分（高危） 體重：26kg 過敏史：無 假牙：無查體：腹部凹陷，腹壁可見兩條分別長約15cm、10cm的陳舊性手術(shù)瘢痕，右中腹T管在位，引流膽汁通暢，無壓痛反跳痛及肌緊張。腹部凹陷，腸鳴音正常4-5次/min。小便正常，大便不成形。右上肢留置PICC管(2020.10.19在我院腫瘤科植入）。病史匯報輔助檢查 K：2.55mmol/L （3.5-5.5） Ca:1.73mmol/L （2.25-2.75） P：0.45

4、mmol/L （1.1-1.3） Na:129.4mmol/L（135-145） 拒做其他檢查病情變化與轉(zhuǎn)歸START 第4天 患者主訴腹瀉，雙下肢無力第5-6天 患者日漸煩躁，手足水腫第1-3天輸注TPN最初三天，患者無下肢水腫及其他不適主訴 低磷低鉀低鎂低鈣低鈉血癥查電解質(zhì)顯示：K:2.55mmol/L Ca:1.73mmol/L Mg:0.586mmol/L P:0.0.45mmol/L Na：129.4mmol/L病情變化1治療第1-3日（液體復(fù)蘇期）23治療第4-6日（代謝異?；謴?fù)期）治療7-10日（代謝異常恢復(fù)期） 1.能量：10kcal/-15kca(kgd),遞增，每24-48

5、h總量增加200kcal2.補鉀：1-3 補磷：0.5-0.8 補鎂：0.3-0.4 3.液體量：20-30ml/(kgd)4.治療開始前至少30min靜脈注射或肌內(nèi)注射vitB1200-300mg。治療時每日經(jīng)口或經(jīng)靜脈補充vitB1200-300mg5.復(fù)合維生素制劑每日補充2倍參考劑量6.治療開始后4-6h測電解質(zhì)水平，以后每日測一次。1.能量：15kcal/-20kca(kgd)2.補鉀 補磷 補鎂量同前 3.液體量：25-30ml/(kgd)4.補充維生素、微量元素同前5.補鉀期間應(yīng)檢測心電圖，補鎂期間應(yīng)注意膝腱反射，補磷時應(yīng)注意低鈣、高磷、高鉀、腹瀉。 1.能量：20kcal/-3

6、0kca(kgd)2.補鉀 補磷 補鎂量同前，第7天開始補鐵 3.液體量：30ml/(kgd)4.補充維生素、微量元素同前5.補鉀期間應(yīng)檢測心電圖，補鎂期間應(yīng)注意膝腱反射，補磷時應(yīng)注意低鈣、高磷、高鉀、腹瀉。病情轉(zhuǎn)歸病情轉(zhuǎn)歸2天后5天后8天后12天后煩躁減輕腹瀉減輕手足水腫減輕低磷低鉀低鎂減輕護理診斷和護理措施護理診斷及措施 護理問題（P) 依據(jù)（S） 預(yù)期目標(biāo) 護理措施（I) 護理評價(O)營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量1.患者小腸切除90%，腸道吸收障礙，吸收面積減少2.消化液的丟失、胃液高分泌狀態(tài)3.三大營養(yǎng)物質(zhì)及各種微量元素的吸收不足4.患者由于經(jīng)濟條件不好，使用蛋白粉替代腸內(nèi)營養(yǎng)劑、腸外營

7、養(yǎng)，效果差1.患者BMI有所提高2.腸內(nèi)腸外營養(yǎng)及日常攝入能維持人體正常需要量1.?？谱o士為其留置PICC管以便患者長期進行腸外營養(yǎng)2.根據(jù)患者情況增加腸內(nèi)營養(yǎng)劑3.日常飲食循序漸進增加：宜用食物：低蛋白、低脂肪流食：米湯、胡蘿卜水、藕粉等，每日3-6次，每次50-100ml忌用食物：辛辣刺激食物、高脂、高纖維：菠菜、芹菜、大蒜、辣椒等患者較之前營養(yǎng)狀況有所改善護理診斷及措施護理問題（P） 依據(jù)（S) 預(yù)期目標(biāo)護理措施（I）護理評價（O)消化吸收功能障礙：與肝臟無法正常合成膽汁有關(guān)1.患者小腸切除90%，消化吸收功能差2.高胃酸分泌，使小腸腔內(nèi)PH值下降，直接影響胰腺外分泌消化功能3.膽汁大量

8、丟失嚴(yán)重影響脂肪的消化吸收和體液平衡1.患者消化狀態(tài)從“吃什么拉什么”有所改善2.能夠維持體內(nèi)水電解質(zhì)與酸堿平衡1.患者每日口服自身引出的膽汁幫助消化2.可以適當(dāng)食用益生菌3.建議患者少量多餐，進食有營養(yǎng)的食物患者消化吸收功能較之前有所提升護理診斷及措施 護理問題（P） 依據(jù)（S) 預(yù)期目標(biāo) 護理措施（I)護理評價（O)有跌倒危險：與患者消瘦、精神狀態(tài)欠佳有關(guān) 1.患者消瘦，精神狀態(tài)差，臥床時間更多2.患者心理狀態(tài)差，有自卑感，不愿意出門患者從長期臥床狀態(tài)-愿意自主行走1.保持地面無水漬，無障礙物，燈光充足2.有跌倒風(fēng)險的患者，床頭牌放置防跌倒指標(biāo)識，加強巡視，嚴(yán)格交接班，留陪伴3.放置警示地

9、標(biāo)4.下床活動時陪伴攙扶或者扶走廊欄桿5.保持通道通暢，出入口放置防滑墊患者沒有發(fā)生跌倒事件，愿意主動下床行走，做自身力所能及的鍛煉 護理問題（P） 依據(jù)（S) 預(yù)期目標(biāo) 護理措施（I)護理評價（O)焦慮：擔(dān)心疾病預(yù)后及經(jīng)濟壓力有關(guān)患者患病時間較長，疾病預(yù)后效果差?；颊咂骄?0-15天住院一次，花費在1千-2千元，家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)重。焦慮減輕，心態(tài)積極，配合治療。1.護理人員對患者的痛苦表示同情和理解，耐心與患者交談，傾聽其主訴，給予適當(dāng)?shù)陌参考肮膭睢?.建立良好的護患關(guān)系，系統(tǒng)地進行健康教育，向病人講解治療方案、作用及預(yù)后與病人一起制定護理措施。3、安撫好病人及家屬的情緒，積極誘導(dǎo)發(fā)泄、引導(dǎo)正確觀念患者較前次入院明顯的能正確面對疾病及治療。護理診斷及措施 護理問題（P） 依據(jù)（S) 預(yù)期目標(biāo) 護理措施（I)護理評價（O)知識缺乏：與患者文化水平及知識接觸局限有關(guān)?；颊邅碜赞r(nóng)村，小學(xué)文化水平，未正規(guī)接收過疾病相關(guān)知識。患者及家屬了解疾病相關(guān)知識，