抗生素臨床使用精選課件

1、抗生素在各領域的應用狀況應用范圍 應用類型 有疑問應用 人類用（50） 醫(yī)院 20 20-50不需要 社區(qū) 80 農業(yè)用（50） 治療性 20 40-80高度懷疑 預防或促生長 80 除醫(yī)療外，農、林、牧、副（禽類）、漁業(yè)均在應用抗生素，有些是治療，但絕大多數為預防應用，如防止細菌、病毒和昆蟲的繁殖。少數有限的應用是有益的，但大量廣泛的應用帶來的后果不堪設想。 . BMJ報道，鮭魚池塘內一英畝投放抗生素50-60kg; . 我國出口陽澄湖大閘蟹曾因抗生素含量超標而遭退回。含抗生素的肉類（雞鴨魚肉）被人體進食，進入腸內釋放抗生素，使腸腔內的細菌，不斷因抗生素的刺激產生耐藥性。細菌通過互相浸透，在

2、不同菌種中傳播耐藥性。協和醫(yī)院統(tǒng)計，對喹諾酮類，G-菌普遍耐藥率達到60-70 腸桿菌屬細菌的耐藥不是抗生素“誘導”出來的結果，而是選擇出來的結果敏感菌群在缺乏藥物選擇情況下發(fā)生自發(fā)性突變 藥物治療藥物治療后敏感菌株被消滅，突變菌株被選擇耐藥克隆株在原來敏感的菌群內生長在治療過程中，耐藥性逐漸出現新臨床表現G+G-菌差異細菌細胞壁主要成分是原核細胞特有的“肽聚糖”，或稱“粘肽”。 G+、G-菌細胞壁的結構和化學組成有很大差異，唯肽聚糖為共同成分。G+菌細胞壁厚，肽聚糖含量豐富，結構固密；G-菌細胞壁薄，肽聚糖含量少，結構疏松薄弱；革蘭氏染色原理尚不完全清楚，但很多機制表明革蘭氏染色反應的決定因

3、素在于細胞壁結構的差異。G+菌特點G+菌細胞壁含有大量磷壁酸，穿插在肽聚糖中，其抗原性很強，且可粘附在人和動物細胞表面，與細菌致病性有一定聯系；此外，某些G+菌細胞壁表面還有一些特殊的表面蛋白，如A族鏈球菌的M蛋白，金黃色葡萄球菌的A蛋白等，均與細菌的抗原性或致病性有關。G-菌特點G-菌的肽聚糖層之外，存在特有的外膜。外膜是G-菌細胞壁的主要結構。整個外膜由液態(tài)脂質雙層、脂蛋白、脂多糖組成。脂多糖即G-菌的內毒素。G-菌細胞壁中肽聚糖含量少，且有外膜保護，故溶酶菌和青霉素對G-菌作用甚為微弱。內毒素、外毒素的區(qū)別1內毒素來源： G-菌存在部位：細胞壁，菌體裂解后釋放化學成分：脂多糖或與蛋白質結

4、合的復合物外毒素G+菌及某些G-菌由活菌直接分泌或細胞溶潰后釋放高分子蛋白質內毒素、外毒素的區(qū)別2內毒素毒性作用：較弱，對實驗動物致死作用量比外毒素大；各種細菌的內毒素作用大致相同，可引起發(fā)熱，微循環(huán)障礙，內毒素休克，彌漫性血管內凝血等 ；外毒素強，各種細菌外毒素對機體組織器官有選擇性的毒害作用，可引起特殊臨床表現內毒素、外毒素的區(qū)別3內毒素抗原性：弱，刺激機體對多糖成分產生抗體，但無中和作用；不能經甲醛處理形成類毒素。外毒素強，刺激機體產生高效價的抗毒素；經甲醛處理可脫毒成類毒素，仍有較強抗原性。B內酰胺酶肽糖層細胞漿膜層青霉素結合蛋白革藍陽性菌的結構革藍陰性菌的結構Porin通道細胞壁B內

5、酰胺酶肽糖層細胞膜層青霉素結合蛋白Definitions of Sepsis膿毒癥Bacteremia(fungemia)菌血癥Systemic inflammatoryresponse syndrome(SIRS)系統(tǒng)性炎癥反應綜合征Sepsis膿毒癥Severe sepsis嚴重膿毒癥Septic shock膿毒性休克Multiple organ dysfunction syndrome (MODS)多器官功能障礙Sepsis Syndrome 概 念宿主對微生物感染的全身炎癥反應Sepsis=感染+SIRSSevere sepsis=Sepsis+急性器官功能不全Septic shock

6、=Severe sepsis+液體復蘇難以糾正的低血壓MODS超過一個器官的機能障礙診斷不需要陽性的血培養(yǎng)結果 1992年美國胸科醫(yī)師協會與危重病醫(yī)學會全身性炎性反應綜合癥T38C 或20/min 或PaCO290/minWBC12000/dl 或10%不成熟(band) （符合以上2項）Progression of diseaseMortality of disease stateSepsis 治 療 原 則生 命 支 持液 體 復 蘇（0.61L, 6-10L)糾 酸血 管 升 壓 藥變 力 性 藥 物抗 感 染 治 療降階梯治療起始適當的廣譜抗生素進行“重錘猛擊”根據臨床療效和微生物學結

7、果再評價調整抗感染方案，如降級換用窄譜抗生素降階梯治療-嚴重細菌感染新策略第一階段使用廣譜抗生素，防止病情迅速惡化、器官功能障礙，挽救患者生命，避免細菌的耐藥性，縮短住院天數降階梯治療-嚴重細菌感染新策略第二階段注意降級換用相對窄譜抗生素，減少耐藥菌的發(fā)生，并優(yōu)化治療成本效益比降階梯治療-嚴重細菌感染新策略初始抗生素治療未能完全覆蓋致病菌是死亡率上升的重要原因：包括VAP的漏診，未考慮到耐藥致病菌，起始使用抗生素不當等。起始治療方案應特別強調當地醫(yī)院及所有醫(yī)院微生物學資料及抗生素敏感性，尤其是常見ICU致病菌的抗生素敏感性情況降階梯治療-嚴重細菌感染新策略在降階梯治療時究竟應當使用一種或多種抗

8、生素治療需由臨床醫(yī)師根據患者的具體情況決定降階梯治療-嚴重細菌感染新策略VAP由耐藥細菌引發(fā)的兩個危險因素為：VAP之前機械通氣的時間（7天）以及近期（15天）使用過抗生素，而導致VAP的主要是多 重耐藥細菌包括銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、MRSA，其中90%的致病菌對亞胺培南、阿米卡星和萬古霉素的聯合方案敏感降階梯治療-嚴重細菌感染新策略存在感染多重耐藥危險因素時，應考慮起始治療采用抗生素的聯合應用降階梯治療-嚴重細菌感染新策略起始應用最廣譜的抗生素以避免因細菌耐藥造成抗生素的反復調試，以及最大可能地保障抗感染的最佳療效，降低病死率的同時應在治療前留取病原學標本，獲取病原學

9、診斷和藥敏結果，24-72小時內對治療方案進行調整，從廣譜抗生素降級換用窄譜抗生素從聯合治療過渡到單藥治療，以避免過重的經濟負擔以及減少耐藥性的發(fā)生，優(yōu)化成本效益比起始適當治療一旦懷疑存在嚴重感染，立即開始應用廣譜抗生素進行經驗性治療選擇的抗生素要確保覆蓋所有可能的致病菌不要保留廣譜抗生素作為最后選擇Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474.起始適當抗生素選擇原則參考當地中心的抗菌譜和關于起始適當治療方案選擇的大規(guī)模研究結果關注患者個體特異性和近期抗生素治療（包括門診）對于耐藥的影響在適當情況下選擇聯合治療Kollef MH. Drugs 2003;63;

10、2157-2168.Kollef MH. Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S138.嚴重感染的危重病患者 起始的“不適當治療” 假設？患者的病情允許有充分的時間先開始一種治療方案，如有必要再進行治療的升級。 事實！早期不適當的抗感染治療可以增加死亡率。Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474.Ibrahim EH et al. Chest 2000;118:146-155.起始不適當治療的定義抗生素不能覆蓋感染致病菌致病菌對抗生素耐藥劑量不足（Sepsis ventilated）進一步考慮：需要聯合用藥，而未使用

11、延遲治療 Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474. Ibrahim EH et al. Chest 2000;118:146-155經驗性抗生素應用與疾病預后Kollef等發(fā)現如果起始治療不當，再換用對致病菌敏感的抗生素并不能提高生存率在經驗性治療開始時即選用廣譜抗生素，具有極其重要的意義Antonelli M提出（J Chemother 2001） 針對危重病患者，經驗性抗生素治療應該根據患者臨床綜合情況和疾病嚴重程度可能發(fā)生的膿毒血癥和肺部感染等嚴重感染對患者預后影響抗感染治療原則經驗性治療：根據最可能感染病原菌指 導下治療確定性治療：在有明確的感染

12、病原菌指 導下治療經驗性抗感染治療應遵循3R原則Right patientRight timeRight antibioticRight Patient疾病嚴重程度和影響預后的宿主因素(基礎疾病、依從性、年齡、影響藥物選擇的合并癥、肝腎功能、免疫性疾病、孕婦)Right Time何時開始抗菌治療（初始經驗性治療）何時或何種情況下調整治療用藥或方案何時結束抗菌治療（療程）Right Antibiotic參考依據：可能的病原體（流行、臨床、實驗室）本地區(qū)的耐藥情況藥理（抗菌譜、MIC、PK/PD、穿透力、不良反應、耐藥影響）先前抗生素應用新指南貫穿降階梯治療理念盡早開始抗生素治療：確定Severe

13、 sepsis并已留取血培養(yǎng)1小時內起始一種或以上抗感染藥物能夠覆蓋所有可能的致病菌（細菌或真菌）假定病灶組織的有效穿透性區(qū)域和醫(yī)院病原菌藥敏特征新指南貫穿降階梯治療理念4872小時根據臨床反應微生物數據再次評估是否改用窄譜抗生素：阻止耐藥產生、降低毒性、減少花費常規(guī)抗炎治療710天，但取決于臨床反應一旦確定臨床狀況由非感染原因導致，立即停用抗生素劉正印 2003-1-839抗生素的作用機制1.阻斷細胞壁的合成 3.損傷細胞漿膜影響通透性 如B內酰胺類、萬古、 如多粘菌素、兩性霉素和制 桿菌肽 霉菌素 5.阻斷RNA 2.阻斷核糖體蛋白合成DNA的合成 4.影響葉酸代謝 如氨基糖苷類、四環(huán)喹諾

14、酮類、利福平 如磺胺類、異菸肼、 素、紅霉素和氯霉素 阿糖腺苷、新生霉素 乙胺丁醇 甲硝唑 1.阻斷細菌細胞壁的合成 細胞壁的主要成分是粘肽，由短肽相互聯結，形成網狀結構。革蘭陽性菌的粘肽層厚而致密，革蘭陰性菌的粘肽層薄而疏松。許多抗生素可干擾細菌細胞壁的粘肽的生物合成，從而破壞細胞壁的合成，磷霉素、萬古霉素作用于細胞壁粘肽合成的早期，而內酰胺類主要作用于細胞壁粘肽層的晚期，使細菌無法合成細胞壁。 2.影響菌體蛋白質的合成 抑制核糖體蛋白合成的抗生素有氨基糖甙類、氯霉素、紅霉素、四環(huán)素、林可霉素等。四環(huán)素作用于30S亞基，氯霉素、紅霉素、林可霉素作用于50S亞基，氨基糖甙類作用于蛋白質合成的全

15、過程。 3.影響細菌細胞膜的通透性 作用于細菌細胞膜的抗生素有多粘菌素和多烯類和咪唑類。多粘菌素與膜內磷脂結合，使細胞膜裂開，細胞內重要物質外漏和細菌死亡。多烯類主要與細胞膜上的麥角固醇結合，使細胞膜的通透性增加。咪唑類抑制真菌細胞膜中固醇類的生物合成而影響細胞膜的完整性。 4.影響葉酸的代謝 磺胺類、乙胺丁醇、異煙肼等影響葉酸的代謝。如SMZ/TMP阻斷細菌二氫葉酸合成酶和二氫葉酸還原酶，使細菌葉酸合成受阻，細菌不能獲得嘌呤以合成核酸。5.影響核酸代謝 喹諾酮類藥物作用于DNA螺旋酶，干擾DNA復制。氟胞嘧啶、利福平、呋喃妥因阻抑DNA和RNA合成藥代動力學和藥效動力學特點藥代動力學（PK）

16、和藥效動力學（PD）是臨床藥理學的重要組成部分，通常以體外藥效學參數-最低抑菌濃度（MIC）、最低殺菌濃度為指導在PK/PD研究中，依據抗菌藥物的抗菌作用與血藥濃度或作用時間的相關性分為三類：濃度依賴、時間依賴和時間依賴且抗菌作用時間較長的抗菌藥物濃度依賴性抗菌藥物包括氨基糖甙類，氟喹諾酮類，兩性霉素B等殺菌作用取決于峰濃度，與作用時間關系不大提高最大藥物濃度（cMax）增強臨床療效，但不能超過最低毒性劑量，對治療窗比較窄的氨基糖甙類藥物尤應注意時間依賴性抗菌藥物-內酰胺酶類，林可霉素類抗菌作用與同細菌接觸時間相關，與峰濃度關系小主要評價參數：大于最低抑菌濃度時間(TMIC)和大于最低抑菌濃度

17、藥一時曲線下面積(AUCMIC) 時間依賴性抗菌藥物提高抗菌效能：血漿半衰期短的抗菌藥可小劑量多次給藥制成長效緩釋劑型，使抗菌藥物較長時間內不斷的釋放入血藥物聯合應用時間依賴性且抗菌作用時間較長的抗菌藥物阿奇霉素等大環(huán)內酯類時間依賴性，但PAE較長，因此給藥間隔適當延長，也可通過增加給藥劑量來提高PK/PD評價指標：Auco-24(藥時曲線下面積)/MIC時間依賴性且抗菌作用時間較長的抗菌藥物大環(huán)內酯類屬于時間依賴性，但各藥物在體內情況及藥效學特征差異大，酮內酯類藥物Felithromycin和ABT-773呈濃度依賴性，克拉霉素和阿齊霉素呈時間依賴性時間依賴性且抗菌作用時間較長的抗菌藥物大環(huán)

18、內酯類藥物在組織和細胞內濃度常較同期血藥濃度高，阿齊霉素可積蓄于巨噬細胞并從細胞緩慢外排，在白細胞濃度較高的感染部位可激發(fā)藥物釋放系統(tǒng)，作用持久藥物的組織通透性化腦：青霉素、羅氏芬、西力欣易穿透血腦屏障肺、泌尿系感染：選用藥物濃度高，膜通透性強，組織水平高的抗生素。如頭孢類、喹諾酮類膈上感染革蘭陽性菌多見-青霉素類抗生素，膈下感染以革蘭陰性菌多見-氧哌嗪青霉素或第二、三代頭孢菌素下消化道、婦科、口腔易有厭氧菌感染可加用甲硝唑肝膽道感染用頭孢三代細菌、抗生素、有機體的關系機體抗生素病原微生物吸收、分布、代謝、排泄 防御、免疫細菌、抗生素、有機體的關系 機體非特異免疫特異性免疫巨噬細胞活化 細胞和

19、體液免疫 治療效果抗菌藥物 病原微生物 機體藥效學 藥代動力學藥物劑量 -內酰胺類青霉素類作用于革蘭陽性球菌和陰性球菌的青霉素（青霉素G，青霉素V）耐青霉素酶的青霉素（苯唑西林，氯唑西林，雙氯西林，氟氯西林）廣譜青霉素（氨芐西林，阿莫西林）抗假單胞菌廣譜青霉素（替卡西林，哌拉西林）作用于革蘭陰性菌的青霉素（美西林，匹美西林，替莫西林）青霉素類青霉素G ： 主要針對G菌，少數G菌亦有效，對消化鏈球菌和消化球菌亦有效苯唑（甲氧）青霉素：主要對產酶的金黃色葡萄球菌有效，近年來已有對多種抗生素耐藥的金葡萄稱之謂耐甲氧西林的金葡菌，只有萬古霉素對之敏感。 氨芐青霉素： 對G和G菌均有效，因國內生產工藝問

20、題，易出現皮疹和藥物熱，目前臨床應用較少。氧哌嗪（哌拉）青霉素：對綠膿桿菌和厭氧菌有效，但對產酶的葡萄球菌無效替卡西林： 主要對G菌有效，對假單胞菌有良好的抗菌活性。 頭孢類抗生素1.特點具有抗菌作用強，耐青霉素酶，臨床療效高，毒性低，過敏反應較青霉素類少等特點。頭孢一代頭孢二代頭孢三代 G+球菌 部分G-菌 部分厭氧菌 有腎毒性G+菌一代G-菌一代對酶的穩(wěn)定性增強腎毒性很弱或無G+菌相當或較弱G-菌前兩代對酶高度穩(wěn)定無腎毒性頭孢菌素類 一代頭孢菌素主要作用于G球菌，包括：金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、A群溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌、D群鏈球菌有較強的抗菌作用。對G桿菌和球菌如：炭疽桿菌

21、、白喉桿菌作用強；大腸桿菌、奇異變形桿菌、流感桿菌、奈瑟菌屬有中等作用。厭氧菌如消化鏈球菌、消化球菌和梭狀芽胞桿菌均敏感。 二代頭孢菌素對革蘭陽性菌的作用相當于或略遜于第一代頭孢菌素，對革蘭陰性菌作用明顯比第一代頭孢菌素強，而遜于第三代頭孢菌素。脆弱類桿菌、綠膿桿菌和不動桿菌耐藥。對內酰胺酶的穩(wěn)定性較第一代頭孢菌素強，腎臟毒性較輕或無腎臟毒性，僅頭孢呋辛能透過血腦屏障(腦脊液中的藥物濃度為血濃度的10)。 三代頭孢菌素的特性頭孢噻肟：對腸科桿菌強，對銅綠假單胞弱頭孢他啶：銅綠假單胞、沙霉菌屬最強頭孢三嗪：介于上二者之間，但透過血腦屏障屬頭孢三代之首，適用于中樞神經系統(tǒng)，膽道系統(tǒng)感染，腎功能不全

22、使用也安全頭孢哌酮：70%經膽道排泄，用于膽道感染、腎功能不全頭孢曲松：雙通道肝腎排泄，腎功能不全適用四代頭孢菌素在第3代母核C-3位引入C-3季胺取代基形成特點：針對染色體介導的-內酰胺酶特別是AmpC基因介導的酶，提高藥物耐藥水平頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢唑蘭與3代比，對G+和G-作用平衡，對金葡、銅綠假單胞有好抗菌作用，特別是AmpC酶細菌-內酰胺酶與-內酰胺酶抑制劑 -內酰胺酶抑制劑能保護與其組合的-內酰胺抗生素，使其不被-內酰胺酶水解，繼續(xù)發(fā)揮抗菌作用。目前臨床常用的-內酰胺酶抑制劑有克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦3種，其本身也屬非典型-內酰胺類抗生素，但單獨使用只有很弱的殺菌作用，主要應

23、用價值在于保護與其組合的藥物不被-內酰胺酶水解。他唑巴坦抑酶的強度與廣度比克拉維酸和舒巴坦稍好，對染色體介導的酶也有較弱的作用 舒巴坦對不動桿菌有效。臨床常用的有阿莫西林+克拉維酸（5：12：1）、氨芐西林+舒巴坦（2：1），主要針對流感嗜血桿菌、肺炎球菌、卡他莫拉氏菌、金葡菌、腸桿菌科細菌、厭氧菌等；替卡西林+克拉維酸（30：115：1）、美洛西林+舒巴坦（4：1）、派拉西林+他唑巴坦（16：18：1）、頭孢哌酮+舒巴坦（2：11：1)，主要針對腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌、厭氧菌。 今后，這種組合劑的種類會越來越多，但并非任意兩種藥物，其藥代動力學如半衰期、組織分布、排泄途徑等應很相近，盡量

24、一致；藥物組合后不增加毒性且能起到協同作用，也是很重要的因素。 -內酰胺酶抑制劑弱點 -內酰胺酶抑制劑 + 廣譜 -內酰胺類抗生素 保護后者不受酶的破壞，但染色體介導的 -內酰胺酶（ampC酶），當它持續(xù)高產時，至今無一酶抑制劑可對付；克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦無一例外。在臨床3050的腸桿菌屬、弗勞地枸櫞酸桿菌屬此類。碳青霉烯類亞胺培南 對幾乎所有的內酰胺酶十分穩(wěn)定，與細菌的大多數PBP，特別是PBP2有較強的結合力，對革蘭陰性菌的外膜有良好穿透性?？咕V特別廣，抗菌活力特別強，具有快速殺菌作用。在陽性菌中，耐氨芐西林的屎腸球菌對亞胺培南耐藥，MRSA的敏感性差。在陰性菌中，嗜麥芽窄食單胞菌

25、對亞胺培南先天耐藥。對厭氧菌的活性是內酰胺類抗菌素中最強者，對所有厭氧菌的抗菌活性等于或超過甲硝唑，優(yōu)于克林霉素。 美洛培南（美平）抗菌作用與亞胺培南相似，不被脫氫肽酶水解，不需要加入酶抑制劑，與伊米培南相比，其抗革蘭陰性菌的活性稍好，對革蘭陽性菌的活性則相似或稍弱。能夠穿透血腦屏障，對顱腦（化腦、腦膿腫等）感染 有效，無引起驚厥癲癇等不良反應。對碳青霉烯類耐藥的腸桿菌極罕見腸桿菌發(fā)生耐藥性選擇的危險性小接種反應極小臨床療效好安全性和耐受性很好藥代動力學/藥效動力學和用藥劑量泰能 0.5 Q6H 美平 1g Q8H耐藥和交叉耐藥機制膜孔蛋白的喪失：影響所有碳青霉烯類外排泵：影響美羅培南和厄他培

26、南厄他培南：對銅綠假單孢菌無活性批準適應癥亞胺培南：腹腔感染、下呼吸道感染、泌尿系感染、生殖系感染、膿毒癥、骨關節(jié)感染、皮膚軟組織感染心內膜炎美羅培南：腹腔內感染、細菌性腦膜炎厄他培南：腹腔內感染、社區(qū)獲得性肺炎、泌尿道感染、皮膚軟組織、生殖道感染頭霉素類和氧頭孢烯類具有與第2、3代頭孢菌素類似的分子結構和抗菌譜，對大腸桿菌、流感嗜血、肺炎克雷伯、產氣桿菌、葡萄球菌、鏈球菌均好。最顯著特點：對包括脆弱類桿菌在內厭氧菌有很強作用代表：頭孢西丁、頭孢美唑 第三代頭孢米諾氧頭孢烯類有拉氧頭孢、氟氧頭孢單環(huán)內酰胺類抗菌素 氨曲南窄譜，對G-菌作用強，綠膿有效；對-內酰胺酶穩(wěn)定；對不動、部分陰溝、產氣腸

27、桿和各種厭氧菌敏感性差；對G+菌和軍團菌耐藥。 大環(huán)內酯類抗生素 抗菌譜窄，主要作用于G+球菌、軍 團菌、支原體、衣原體。細菌對不同品種有不完全交叉耐藥性。藥物不易透過血腦屏障。血藥濃度低，在組織中濃度較高，特別在前列腺中可達有效抑菌濃度。主要經膽汁排泄，進行腸肝循環(huán)。主要不良反應為胃腸道反應，靜脈給藥易引起血栓性靜脈炎。 主要對革蘭陽性菌如金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、鏈球菌、白喉桿菌及炭疽桿菌具有強大的抗菌活性；革蘭陰性菌如流感桿菌、腦膜炎球菌、淋球菌、百日咳桿菌和布氏桿菌敏感；除脆弱類桿菌、梭桿菌屬外的厭氧菌有效；對鉤端螺旋體、肺炎支原體、非結核分枝桿菌、立克支體、防線菌、弓形體有抑制作

28、用；對軍團菌和彎曲菌高度敏感。新紅霉素（羅紅霉素、克拉霉素、阿齊霉素）同紅霉素比，半衰期延長，細胞內外藥物濃度比進一步增大。 其細胞及組織穿透力強，組織中的濃度高于血藥濃度，細胞內濃度高于細胞外，適用于支原體、衣原體、軍團菌等在細胞內繁殖的病原體。 由于某些新大環(huán)內酯類藥物對導致社區(qū)獲得性肺炎的常見革蘭陰性菌流感嗜血桿菌也有較好的抗菌活性，故目前多認為其可作為治療社區(qū)獲得性肺炎的第一選擇。 大環(huán)內酯類藥物 對由弓形體、隱孢子蟲、非結核分支桿菌等條件病菌引起的感染有效，及對支氣管哮喘亦有一定的治療作用；對細菌生物被膜有抑制與破壞作用。雖然其機制尚未明了，但國內外臨床應用結果表明，大環(huán)內酯類藥物對

29、彌漫性泛細支氣管炎有特殊的治療作用 阿奇霉素：半衰期長。羅紅霉素：克拉霉素：氨基糖苷類抗生素素 共同特點：水溶性好，性質穩(wěn)定；抗菌譜廣，對葡萄球菌屬、需氧G-桿菌均具有良好抗菌活性，某些品種對結核桿菌有作用，其作用在堿性環(huán)境中較強。細菌對不同品種之間有部分或完全性交叉耐藥。胃腸道吸收差，肌肉注射后大部分經腎臟以原形排出，應根據腎功能損害的程度調整藥量。有耳、腎毒性。慶大霉素是制造耳聾的特效藥，尤其是在兒童使用時。 對需氧革蘭氏陰性菌有強大抗菌活性，部分品種對綠膿桿菌有效。對革蘭陰性球菌的作用較差。對革蘭陽性球菌：不產酶金黃葡萄球菌有作用，對鏈球菌和腸球菌無效。具有抗生素后效應。與內酰胺類抗菌素

30、合用常呈協同作用。 氨基糖苷類抗菌譜，適應癥主要為G(-)菌感染和與青霉素或萬古霉素聯合治療某些G(+)菌感染起協同作用，毒性作用為耳毒性,發(fā)生率為5%，經常不可逆，與耳蝸細胞和前庭細胞對藥物的攝取和積蓄有關，與細胞和藥物接觸時間有關。腎毒性慶大霉素較大，發(fā)生率達25%，經常較輕，早期發(fā)現可恢復，快速滴注可發(fā)生神經肌肉接頭阻滯，一般不同抗生素不能置同一注射器內應用，應分開注射，同時應考慮有無拮抗作用或配伍禁忌 氨基甙類抗生素的意義與投藥方法 氨基甙類抗生素是治療肺炎的常用藥物，氨基甙類聯合 -內酰胺類治療重癥或耐藥細菌肺炎更是值得推薦的方案之一。國外已有大量的動物實驗及符合循證醫(yī)學要求的臨床實

31、驗結果表明，氨基甙類日劑量一次使用與分二、三次使用相比，療效沒有變化（也有報告認為增加），耳、腎毒性有所減少。我們的動物實驗結果表明，阿米卡星日劑量一次使用與二次使用相比，藥效相當，血肌酐清除率下降幅度減少，耳蝸外毛細胞缺失率也減少。喹諾酮類對革蘭陰性菌、陽性菌、支原體、沙眼衣原體及分支桿菌均有效第一代主要用于泌尿道感染如：萘丁酸 、吡哌酸第二代適用于腸道的革蘭陰性菌感染。缺乏持久的抗革蘭陽性菌和厭氧菌活性，可加用克林霉素如：諾氟沙星、 （左旋）氧氟沙星 、環(huán)丙沙星 第三代對肺炎球菌等革蘭陽性菌活性加強如：司帕沙星 、妥舒沙星 、加替沙星（體 外對肺鏈最有效）第四代對革蘭陽性菌和厭氧菌有強大活

32、性如：莫西沙星、 克林沙星 3代、4代彌補了2代的不足，對肺炎球菌等G +有效； 對G-有PAE效應：對革蘭陰性需氧菌的抗生素后效應為48小時，對MSSA、MRSA的后效應為23小時。 對綠膿：環(huán)丙左氧=加替氧氟 除第四代外，對厭氧菌均無效。喹諾酮類藥物的新分類及作用第1代第2代第3代第4代代表藥萘定酸環(huán)丙沙星加替沙星曲伐沙星莫西沙星西諾沙星氧氟沙星格帕沙星左氧氟沙星克米沙星抗菌活性G-G-G- G+厭氧G- G+應用范圍尿路、腸道感染各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染厭氧菌更強、各系統(tǒng)感染PK/PD：口服吸收快，生物利用度高，抗菌譜廣，組織穿透力強，半衰期長耐藥性： 2000年對環(huán)丙沙星 17.8%、左氧

33、氟沙星13.3%、司帕沙星12.8%、加替沙星12.2%、莫西沙星8.9%不良反應胃腸道反應、中樞神經系統(tǒng)毒性、光毒性、QT間期延長、室內傳導阻滯、尖端扭轉型室速、肝毒性、兒童關節(jié)軟骨損害與諾氟沙星、環(huán)丙沙星等傳統(tǒng)喹諾酮類相比，左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等品種明顯增強了對肺炎鏈球菌等呼吸道感染常見病原菌的抗菌活性，同時對肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌等非典型病原體也具有良好抗菌活性，所以被稱為“呼吸喹諾酮類”。多肽類多粘菌素B、E對革蘭陰性桿菌有強大抗菌作用對革蘭陽性菌無作用萬古霉素、去甲萬古霉素窄譜殺菌劑對革蘭陽性球菌有強大抗菌活性，是MRSA、MRSE的首選藥物，艱難梭菌高度敏感替

34、考拉寧（壁霉素）抗菌譜與萬古霉素相似，但偏向于腸球菌，抗菌活性強于萬古霉素半衰期40-70小時，每天用藥一次磺胺類抗生素現已少用，但應記住的是對努卡菌，PCP感染效果非常好。氯霉素廣譜抑菌劑對革蘭陰性菌作用較革蘭陽性菌強腸桿菌科細菌均對氯霉素較為敏感革蘭陽性菌如白喉桿菌、李斯德菌屬等大多敏感部分金葡菌及表皮葡萄球菌已相當耐藥對厭氧菌的活性很好。脂溶性好，易透過血腦屏障林可霉素和克林霉素抗菌譜與大環(huán)內酯類相似對G+菌和各種厭氧菌包括消化球菌、消化鏈球菌、真桿菌、丙酸桿菌等具良好抗菌活性，但為抑菌劑肝臟代謝，存在肝腸循環(huán)，易引起AAD可用于骨髓炎、蜂窩織炎、牙源性感染（優(yōu)于PG、甲硝唑）對人型支原

35、體和沙眼衣原體敏感抗真菌藥多烯類：兩性霉素B（對PCP無效）咪唑類：酮康唑、咪康唑、氟康唑、伊曲康唑（對PCP無效）潔白菌素：卡泊酚靜（對曲霉菌、念珠菌效果好。對隱球菌無效）5氟胞嘧啶，制霉菌素選擇抗生素前應注意的問題是否有指征是否采集了標本，留取了必要的培養(yǎng)最可能的感染部位及致病菌如果有多種選擇何者最佳（藥代動力學、抗菌譜、副作用、性價比）是否聯合用藥最佳給藥途徑、劑量培養(yǎng)回報后，是否需調整療程及耐藥性病人情況（年齡、基礎病、肝腎功能、妊娠期用藥）感 染 部 位 明 確感染灶必須徹底引流，危重患者尤為重要手術創(chuàng)傷盡可能小，力求獲得最充分的引流僅憑內科性的加強治療是毫無意義的感 染 部 位 明

36、 確對于不易手術引流的部位也應強調有效的引流：肺部：吸痰，翻身拍背，體位引流（翻身床）泌尿系感染：沖洗，多飲水，補液利尿，取出導尿管等肺炎具有免疫力的2/3代頭孢+2代大環(huán)內酯 或 氟喹諾酮懷疑軍團菌阿奇霉素/氟喹諾酮/大劑量紅霉素腹腔感染具有免疫力的氨卡青霉素+阿米卡星+滅滴靈多重耐藥替卡西林/克拉維酸，碳青霉烯或哌拉西林/他唑巴坦+阿米卡星泌尿系感染氟喹諾酮或三代頭孢或氨卡青霉素+阿米卡星蜂窩組織炎非壞死性筋膜炎: 頭孢唑啉 or 萘夫西林（乙氧萘青霉素)MRSA可能性：萬古霉素壞死性筋膜炎 (外科引流)氨芐西林舒巴坦 or 替卡西林克拉維酸 or 哌拉西林+阿米卡星+克林霉素 or 碳青

37、霉烯導管感染 （去除導管）院外獲得性：三代頭孢菌素懷疑MRSA：加萬古霉素真菌 兩性霉素B腦脊髓的感染具有免疫力：頭孢三嗪+萬古霉素Elderly or 免疫妥協的: +加氨卡青霉素IVDA 不疑及MRSA：萘夫西林+阿米卡星疑及MRSA：萬古霉素+阿米卡星急性腦膜炎（細菌、病毒、螺旋體、立克次體）腦膜炎球菌-青霉素、磺胺嘧啶、耐藥菌選用頭孢曲松肺炎鏈球菌-青霉素、氯霉素、氨芐西林，耐青霉素菌株選用三代頭孢（頭孢噻圬、頭孢曲松），高耐藥菌株選用萬古霉素G-菌（主要是大腸桿菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌）氨基糖甙類、派拉西林、頭孢菌素、氨曲南、亞胺培南、氟喹諾酮。派拉西林+阿米卡星或單用敏感的3代頭孢菌

38、素、頭孢吡肟感 染 部 位 未 明具有免疫能力的抗假單胞頭孢菌素plus阿米卡星or氟奎諾酮抗假單胞青霉素plus阿米卡星or氟奎諾酮碳青霉烯 plus阿米卡星or氟奎諾酮厭氧菌感染加滅滴靈, 克林霉素 to 上述MRSA加萬古霉素感 染 部 位 不 明 者中性白細胞減少抗假單胞青霉素+阿米卡星or氟喹諾酮碳青霉烯 +阿米卡星or氟喹諾酮脾切除術后頭孢噻肟or頭孢三嗪HIV替卡西林-棒酸+妥布霉素嚴重感染的抗生素選用對非發(fā)酵菌，如綠膿等，先使用喹諾酮類藥，可以使細胞膜及其通透性發(fā)生改變，抗生素進入細菌菌體內減少，泵出增加，這種現象可以影響其它抗生素的使用，也產生耐藥。三代頭孢的使用，可以誘導E

39、SBL的產生，而四代頭孢的發(fā)生率相對少。泰能和美平的長期大量使用可以誘發(fā)真菌感染。應用抗生素以前，必須要有痰、分泌物、血等送檢作培養(yǎng)，以便日后降階梯更改抗生素。抗生素的聯合用藥指征病原菌尚未明確的嚴重感染單一抗微生物藥物不能控制的混合感染單一抗微生物藥物不能控制的敗血癥和感染性心內膜炎等嚴重感染聯合用藥可延緩耐藥菌的產生抗生素治療的五個基本原則一、針對特異性病原體的病因治療 首先必須確定引起感染的特殊致病原，一旦確定致病原，即可選用可能覆蓋致病菌的敏感抗生素。根據感染部位或臨床病癥推測致病菌，選用可能敏感抗生素行經驗治療；同時取相應分泌物作細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，根據培養(yǎng)結果改用窄譜抗生素。 感冒

40、或上呼吸道感染多為病毒感染，原則上不用抗生素，抗生素對病毒無效，無指征亂用會助長不良反應發(fā)生率。 丹毒提示為溶血性鏈球菌，首選青霉素。經驗選擇抗生素時常需考慮下列問題： 1.年齡（老年、兒童）： 不同年齡的患者常見病原菌的種類不同，此外老年人免疫功能低下，也影響抗生素的選擇。2.感染部位： 不同感染部位病原菌的種類不同。一般來說，膈以上的感染以G+菌為主，膈以下的感染以G-菌為主，皮膚和軟組織感染以G+球菌為主。3.并發(fā)癥： 當感染導致休克、呼吸衰竭、ARDS、意識障礙、MOF、DIC等嚴重并發(fā)癥時選用有強抗菌活性的廣譜抗生素。4.妊娠期：應用青霉素、頭孢菌素、大環(huán)內酯類、克林霉素、磷霉素；避

41、免應用四環(huán)素、氯霉素、磺胺藥、氨基糖甙類和喹諾酮類。 5.院外感染/院內感染 院外感染與院內感染的常見病原菌不一樣，以肺炎為例：院外感染以革蘭陽性菌、流感桿菌、病毒和支原體為主，耐藥菌的檢出率低，院內感染以革蘭陰性菌為主，如：大腸桿菌、綠膿桿菌、克雷伯桿菌、不動桿菌等，細菌耐藥嚴重。院內感染還應區(qū)分普通病房的感染和ICU的感染。 6.合并癥（COPD、糖尿病、慢性腎功能不全、充血性心力衰竭、慢性肝病、懷疑誤吸、免疫抑制劑應用者、精神異常、脾切除后、長期酗酒和營養(yǎng)不良）： 慢性支氣管炎、支氣管擴張和COPD患者革蘭陰性菌感染的機會要較無肺部疾病患者大，這些患者的下呼吸道可能已經有細菌定居，加之長

42、期應用抗生素，經驗性用藥就不同于無肺部疾病患者；慢性腎功能不全和慢性肝病患者用藥時要考慮藥物對肝腎功能的影響；免疫抑制劑應用者，特別是腫瘤化療致粒細胞缺乏患者，感染常常很嚴重，混合感染的機率大，常經驗選用對綠膿桿菌有強抗菌活性的廣譜抗生素。 二、抗生素分布和藥代動力學 抗生素體外試驗對某種細菌有良好抗菌活性，但若感染部位達不到足夠組織濃度則達不到治療目的。必須選擇正確的給藥方式和適當的劑量。如氨基糖苷類不作為G(-)菌肺炎的首選藥，一代頭孢菌素不能治療肺鏈球菌腦膜炎。 根據藥代動力學和藥效學，將抗生素分為濃度依賴型抗生素和時間依賴型抗生素。對于濃度依賴型抗生素（如：氨基糖甙類、喹諾酮類和滅滴靈

43、）血藥峰值濃度超過MIC810倍即可，推薦每日一次或兩次給藥；時間依賴型抗生素（如-內酰胺類）要求血藥濃度高于MIC的時間/給藥間隔時間0.4即可，增加藥物劑量或給藥次數并不一定提高臨床效果。 時間依賴性：殺菌作用與血藥濃度超過MIC值以上的時間相關，而與峰濃度無關代表藥：-內酰胺類、萬古濃度依賴性：殺菌作用隨濃度增加而增加，從MBC直至最大有效濃度，其效力取決于AUC或峰濃度與MIC的比值代表藥：氨基糖苷類、喹諾酮類三、抗生素的不良反應 臨床醫(yī)師必須熟悉每種抗生素制劑的不良反應，評估其潛在的利弊，如頭孢菌素腎毒性小，但聯合氨基糖苷類時會增加腎毒性發(fā)生。因人而異，因病而異。具體情況具體分析。四

44、、抗生素的協同和拮抗作用目前聯合用藥后的作用分為“無關”、“累加”、“協同”、“拮抗”四種抗菌藥物分為四大類：1.繁殖期殺菌劑如青霉素、頭孢菌素類等；2.靜止期殺菌劑如氨基糖甙類、多粘菌素類；3.快速抑菌劑如四環(huán)素、氯霉素類、大環(huán)內酯類等；4.慢速抑菌劑如磺胺藥。1+2協同，2+3累加或協同，3+4累加，1+3拮抗（3迅速阻斷細菌細胞的蛋白質合成，使細菌基本處于靜止狀態(tài)），1+4累加。各種聯合所產生的作用，可因菌種和菌株而異，藥物劑量和給藥順序也會影響結果。如1+3的拮抗作用只有在四環(huán)素類等的應用先于青霉素，或同時應用時才會出現，若先用青霉素而繼以四環(huán)素類等，則不會出現這一現象。五、抗生素的費

45、用和用法：危及生命的感染，費用并不是影響抗生素選用的重要因素，而是控制感染和挽救生命。輕癥感染如膀胱炎須了解各種抗生素的價格。其他：細菌性心內膜炎和腦膜炎必須用殺菌劑，大劑量靜脈給藥，療程應足夠。軍團菌肺炎必須用作用于吞噬細胞的抗生素?？股亟o藥間隔尚需考慮有無抗生素后效應（PAE）。老年人安全用藥肌酐清除率 = (140 - 年齡y) X 體重kg / (72 X 血清肌酐mg/dL)如果患者為女性，則需要將上述結果乘以0.85。僅可用于患者的腎功能相對穩(wěn)定（每日血清肌酐值升高不超過0.5 mg/dL）時；應使用患者的理想體重，而非當前體重，若患者存在嚴重肥胖或水腫時可進行相應調整。廣譜抗生

46、素的濫用破壞了人體的微生態(tài)環(huán)境，殺滅了對人體有益的共生菌，造成菌群失調和機會性感染，同時在抗生素選擇性壓力下，選擇出耐藥菌給臨床治療造成很大困難-內酰胺類藥物的耐藥機制細菌產生-內酰胺酶（80%）抗生素作用靶位的改變（12%）抗生素的滲透障礙（8%）類酶（染色體酶、AmpC酶）持續(xù)高產的類酶是G-桿菌產生的，多由染色體介導，由AmpC 基因編碼產生機制：在整個Amp耐藥基因組中， AmpD突變，形成穩(wěn)定的去阻遏作用，從而使AmpC及因自由表達，成為持續(xù)高產AmpC酶易發(fā)生產AmpC酶細菌感染的因素： 大量使用3代頭孢菌素 長期住院 免疫抑制 高齡 使用導管裝置 多種細菌均可產生ampC酶，尤其

47、腸桿菌屬（陰溝腸桿菌）枸櫞酸桿菌屬（枸櫞酸桿菌)沙雷氏菌屬(粘質沙雷）摩根摩根氏菌屬（摩根摩根氏菌）不動桿菌屬重要性：當使用第三代頭孢菌素治療這些細菌感染時，可以選擇其自發(fā)過度產生-內酰胺酶突變體的危險，造成對全部-內酰胺類藥物耐藥。提示：盡量避免使用第三代頭孢菌素（即使體外藥敏敏感），可以選擇第四代、碳青霉烯類、喹諾酮類等非-內酰胺類藥物超廣譜-內酰胺酶是由G-桿菌的質粒介導的， -內酰胺基因編碼的?？梢酝ㄟ^質粒在G-細菌之間傳播。同時因其質粒上常攜帶對其他抗生素的耐藥基因，很容易通過接合過程轉移到其他菌株，從而出現多重耐藥株。作用機制：水解青霉素類、頭孢菌素類的-內酰胺環(huán)超廣譜-內酰胺酶主

48、要由肺克及大腸桿菌產生，發(fā)生率30%左右。高危因素：有創(chuàng)操作、之前使用3代頭孢（發(fā)生率可達25%）意義：感染了該菌株的患者死亡率明顯高于未感染者 對策重在預防、及早治療在頭3天接受適當的治療，可提高生存率無菌操作，加強管路護理、隔離病人合理應用抗生素，減少3代頭孢的使用推薦藥物： -內酰胺+ -內酰胺酶-類（如：特治星敏感率80%） 碳青霉烯類、頭霉素類、第四代（？） 喹諾酮類金屬酶特點：主要由嗜麥芽產生，與應用廣譜抗生素，特別是亞胺培南大量使用有關；它以天然的外膜通透性差而廣泛耐藥，對亞胺培南天然耐藥推薦藥物： 特美汀+環(huán)丙沙星、特美汀+SMZ/TMP、舒普深抗生素導致多重耐藥致病菌 抗生素

49、可以改變腸道菌群，導致耐藥菌的定居?？股剡x擇產生誘導型內酰胺酶的革蘭氏陰性桿菌。(如銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、沙雷氏桿菌屬和弗勞地枸櫞酸桿菌)。既往使用抗生素以及使用抗生素的數目與耐藥性的發(fā)生顯著相關 醫(yī)院重癥感染時常見細菌革蘭陰性菌 革蘭陽性菌大腸埃希菌 金黃色葡萄球菌克雷伯菌 凝固酶陰性葡萄球菌腸桿菌屬 糞腸球菌枸櫞酸桿菌屬 鏈球菌群綠膿桿菌 棒狀桿菌群鮑曼不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌 M R S A （敗血癥，肺炎，全身感染）毒力強，寄生者中有30%可發(fā)展至感染 首選：萬古霉素單用 或 聯合利福平或奈替米星 替換：壁霉素（替考拉寧、他格適） 肺炎克雷伯菌 （敗血癥，肺炎，腹腔感染） 首選：

50、亞胺培南 3代頭孢菌素 -內酰胺酶抑制劑復合藥 氟喹諾酮 氨曲南 替換：氨基糖苷類 磺胺甲惡唑-甲氧芐啶 哌拉西林 頭孢吡肟 大腸桿菌（ 敗血癥，肺炎，腹腔感染，傷口感染） 首選：3代頭孢菌素 磺胺甲惡唑-甲氧芐啶 替換：亞胺培南 氨基糖苷類 氟喹諾酮（耐藥株多） 第 1代或2代頭孢菌素 氨曲南 -內酰胺酶抑制劑復合藥Imp 、Mep（100%）馬斯平（98%）他定（96%）舒普深、特治星、氨曲南（90%）對環(huán)丙耐藥率高達60% 鮑曼不動桿菌 （肺炎，全身感染） 首選： 亞胺培南 氟喹諾酮+/-阿米卡星 氟喹諾酮+/-頭孢他啶 頭孢哌酮-舒巴坦 替換： 頭孢吡肟 哌拉西林Imp 、Mep（96

51、%）舒普深（80%）特治星、特美汀（60%） 銅綠假單胞菌 （敗血癥，肺炎，腹腔感染）2003協和醫(yī)院藥敏情況：頭孢吡肟（90%）、阿米卡星（88%）、美平（87%）、他定（84%）、氨曲南（83%）、泰能（82%）、特治星（81%）、環(huán)丙（20%）、氧哌嗪（76%）羅氏芬及噻肟耐藥率達85%左右 陰溝腸、產氣腸桿菌 （菌血癥和肺炎）首選藥： 碳青霉烯類 氨基糖苷類 氟喹諾酮類 抗假單胞青霉素類替換藥：3代頭孢菌素類 或氨曲南 或頭孢吡肟嗜麥芽窄食單胞菌（肺炎，菌血癥）復方磺胺甲惡唑、替卡西林-克拉維酸、頭孢哌酮、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和氯霉素等有較好的抗菌作用。對臨床常用的碳氫霉烯類抗生素大多

52、耐藥。腸球菌腸球菌的致病力是G-桿菌的1/100，可以是腸道正常的定植菌。如腸球菌是致病菌，例如血培養(yǎng)（+），則反映機體免疫力已經極其低下。臨床對屎腸球菌更關注，因其耐藥（萬古霉素）的發(fā)生率更高住院時間影響醫(yī)院感染早期發(fā)生的醫(yī)院感染（即住院4天內獲得性的感染）：常常由肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、腸桿菌（如大腸桿菌、變形桿菌和肺炎克氏菌）、甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌、鏈球菌和厭氧菌引起 后期發(fā)生的醫(yī)院感染（即住院4天后獲得性的感染）：致病菌常常高度耐藥，包括腸桿菌屬、沙雷氏桿菌屬、產生超廣譜內酰胺酶(ESBL)的細菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌屬、甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌(MRSA)、腸球菌和真

53、菌 藥敏試驗MIC：在與微生物生長速率有關的特定時間間隔內，通常是1824小時，能夠抑制被測菌生長的最低藥物濃度。藥敏試驗結果全是基于MIC值的測定。藥敏試驗折點的建立 1. MIC的分布2. 藥代動力學和藥效學 定 MIC的折點3. 臨床療效和細菌清除率4. 抑菌圈直徑的分布 定抑菌圈折點統(tǒng)計學的線性回歸計算錯誤率：盡可能減少極重要誤差 (假敏感率)藥代動力學和藥效學藥代動力學：藥物吸收，分布，代謝，排泄藥效學：藥物對機體的作用時間依賴型（TMIC：內酰胺類，大環(huán)內酯類濃度依賴型（AUC/MIC比率：AGS, FQ這些參數可用于計算具有最佳藥效的給藥方案敏感性分類(NCCLS的定義)敏感（S

54、usceptible）用常規(guī)用量治療有效常規(guī)用藥時達到的平均血藥濃度超過細菌的MIC 5倍以上。耐藥（Resistance）用常規(guī)用量治療不能抑制細菌的生長MIC高于藥物在血、體液中可能達到的濃度敏感性分類（2）中介 (Intermediate)MIC接近血、體液中藥物的濃度，治療反應率低于敏感株藥物生理濃集部位有效 (尿FQ)加大用藥劑量可能有效緩沖區(qū)：防止操作的系統(tǒng)誤差造成重大結果的判定錯誤紙片擴散法結果的判定1. 先看菌名（鑒定到種2. 不同的藥物使用不同的折點藥名菌名 RS 菌株1 菌株2Pip/Taz綠膿171816R30SCAZ 綠膿 141816I19S3. 同是S時，偏離敏感折

55、點越高的藥, MIC越低，活性也越高說明不同的藥物有不同的折點。又如，同為對大腸桿菌敏感，但頭孢他啶為28S，而頭孢呋辛為20S，不能簡單認定28S比20S更敏感，如果頭孢他啶敏感折點為27，頭孢呋辛為17，則頭孢呋辛更敏感。藥敏試驗當天只能看一下涂片結果，判斷G染色為G+或G-。除非有經驗技師很難判斷為G+/G-中的何種菌。 細菌室流程培養(yǎng)瓶送至細菌室機器培養(yǎng)陽性報警涂片染色鑒定菌種（G+、G-）放入營養(yǎng)基增菌鑒定菌名（鏡下粗篩菌屬+計算機鑒定最終菌種）接種紙片法判斷抑菌圈直徑發(fā)報告說明目前臨床基本只測定抑菌圈，除非特殊要求，不測定MIC（因其過于復雜）。但對于肺炎鏈球菌除了作抑菌圈，一定要

56、測MIC值。這是規(guī)矩，因為肺炎鏈球菌的紙片抑菌圈不敏感。國外ICU，對于懷疑感染的病人，每隔三小時做一次血培養(yǎng)，不管其當時是否體溫升高。連作三次如均陰性，則排除感染。呼吸機相關性肺炎(VAP)Ventilator-associated pneumoniaTarragona strategy/ management decision treeCrit Care Med 2003 Vol.31, NO.10 Gert Hffken, Universitat Dresden, Dresden, GermanyGeorge Karam, Louisiana State University Medic

57、al School, New Orleans, LA, USAMarin Kollef, Washington University School of Medicine, St. Louis, MO, USA Carlos Luna, University of Buenos Aires, Argentina Johan Maertens, University Hospital Gasthuisberg, Leuven, BelgiumMichael Niederman, Winthrop University Hospital, Mineola, NY, USA David Paters

58、on, University of Pittsburgh Medical School, PA, USAJordi Rello, University Hospital Joan XXIII, Tarragona, SpainJean-Louis Trouillet, Groupe Hospitalier PITIE SALPETRIERE, Paris, France降階梯治療的臨床應用: 開展有效的抗生素治療共識 IIIDe-Escalation Therapy and the pinwheel symbol are trademarks of Merck & Co., Inc., Whi

59、tehouse Station, NJ, USA.TEN 2003-W-9415 SS 背 景 知 識醫(yī)院相關性肺炎（HAP)：發(fā)生于入院第一個48小時之后或氣管插管患者的肺炎呼吸機相關性肺炎（VAP)：發(fā)生于氣管插管或急性氣管切開、接受機械通氣患者的肺炎。占全部HAP的80。人工氣道使發(fā)生肺炎的危險增加21倍VAP是ICU最常見的醫(yī)院內感染，消耗其中一半以上抗生素處方量VAP意味著高死亡率ATS重癥HAP定義需要住入ICU存在呼吸衰竭影像學進展迅速有多肺葉肺炎或空洞嚴重敗血癥伴血壓下降和/或器官功能障礙微 生 物 學 特 點不同區(qū)域和醫(yī)院差別大無抗生素暴露的患者應考慮流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌

60、和MSSA可能與MSSA引起VAP相比，MRSA更經常發(fā)生于年長者，顯著多發(fā)于既往肺病、類固醇治療和更長時間機械通氣者微 生 物 學 特 點幾乎所有MRSA病例均是抗生素接觸者菌血癥、休克和死亡發(fā)生率在MRSA肺炎中明顯增高銅綠假單胞菌和MRSA是肺炎死亡的leading致病因微 生 物 學 特 點解釋氣管插管患者呼吸道真菌培養(yǎng)陽性結果的臨床關聯性是個大難題念珠菌非常容易被培養(yǎng)出來除非粒缺或移植病人，霉菌可以從明顯正常的呼吸道分離出厭氧菌、軍團菌、病毒或卡氏肺囊蟲不常見臨 床 特 征 氣管插管病人表現出 Sepsis 臨床征象，尤其是發(fā)熱和白細胞增高膿性呼吸道分泌物 呼吸機相關性感染？ 懷疑肺