康復醫(yī)療在高壓氧治療中應用課件

1、康復醫(yī)療在高壓氧治療中的應用中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院譚杰文問題的提出 高壓氧治療有對因、對癥及促進疾病康復的作用，如何進一步提高高壓氧治療的療效，是我們有待研究的課題.影響高壓氧療效的因素1.治療時機2.治療劑量3.綜合治療康復醫(yī)療能有效促進高壓氧療效的提高1.骨科康復學研究骨與關節(jié)、肌肉及外周神經(jīng)和軟組織的損傷、畸形和疾病所致的功能障礙及康復處理的學科。2.神經(jīng)康復學研究中樞神經(jīng)系統(tǒng)及外周神經(jīng)系統(tǒng)病損所致的功能障礙及康復處理的學科。3.其他康復學科 包括腫瘤康復學，老年康復學，心臟病康復學等 腦血管疾病的康復 概述 腦血管疾病是一組嚴重危害人類健康的常見病、多發(fā)病，是指各種血管源性病因引起的腦

2、部疾病的總稱，也稱腦血管意外( cerebrovascular accident, CVA)，或急性腦血管病、腦卒中或中風?？祻驮u定康復評定是腦血管疾病康復治療的重要組成部分，貫穿于整個康復過程。運動功能障礙的康復評定運動功能是人體功能活動的基礎，在腦血管疾病殘疾者中，50% 80%有運動功能障礙，因此運動功能障礙是腦血管疾病患者致殘的重要原因之一。1 . Brunnstrom法（1）中樞性運動功能障礙的本質：CVA患者的肢體運動功能障礙是由于上運動神經(jīng)元受損，使運動系統(tǒng)失去其高位中樞的控制，從而原始的、被抑制的、皮層以下中樞的運動反射釋放，引起運動模式異常，表現(xiàn)為肌張力增高甚至痙攣，肌群問協(xié)

3、調紊亂，出現(xiàn)異常的反射活動即協(xié)同運動、聯(lián)合反應和緊張性反射等脊髓水平的、原始的運動形式。 （2）偏癱恢復的過程：Brunnstrom( 1966)提出著名的偏癱恢復六階段的理論：1)階段工為腦血管疾病急性期，病后數(shù)日到2周，患側肢體呈軟癱。2)階段為亞急性期，為發(fā)病23周后，肢體的共同運動和聯(lián)合反應開始出現(xiàn)。3)階段為痙攣期，可隨意引起共同運動，痙攣加重。 4)階段也是痙攣期，病后45周，肌張力減弱，出現(xiàn)一些脫離共同運動的分離運動，痙攣開始減弱。5)階段V改善期，病后5周3個月，以分離運動為主，痙攣明顯減弱。6)階段病后3個月以上，共同運動及肌肉痙攣消失，協(xié)調運動大致正常。這一理論是腦血管疾病

4、康復治療的基礎，也是評價患者的依據(jù)。其中I階段實質上是疾病發(fā)展的過程，-才是真正的恢復過程。但是此恢復過程依患者的病情而有差異，有的患者可能停留在某一階段上不再進展。(3) Bunnstrom評定法2. Fugl-Meyer法該法是由Fugl-Meyer等根據(jù)Bnrnnstrom的觀點將上下肢、腕和手運動、平衡能力、關節(jié)活動度、痛覺、感覺功能等與偏癱后身體運動功能恢復有密切關系的內容綜合起來的一種定量評定方法。（二）其他功能障礙的評定認知功能障礙的評定，參見智商測定和神經(jīng)心理學測驗；語言功能障礙的評定，參見言語功能評定；日常生活能力的評定參見ADL評定。三、康復治療康復治療的目標、機制及訓練原

5、則1. 目標防治并發(fā)癥，減少后遺癥，促進功能恢復，發(fā)揮殘余功能，調整心理狀態(tài)，學用輔助器具，指導家庭生活，爭取生活自理，早日回歸社會。2.機制偏癱的康復除取決于腦組織和血管病變的恢復過程（側支循環(huán)的建立，病灶周圍水腫的消退，血腫的吸收，血管的再溝通等）外，還依賴于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性( plasticity)，即中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損后，通過殘留部分的功能重組（functional reorganhation）以保持或適當保持原有的功能。因此，對本病的康復治療除積極搶救損傷的腦細胞，促進病理過程的恢復和側支循環(huán)的形成外，還要充分發(fā)揮中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能重組作用。功能再訓練是中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能重組的主要條件

6、，這是一個再學習的過程，一種運動技巧的獲得需要多次的重復。3原則抑制異常的、原始的反射活動，改善運動模式，重建正常的運動模式；加強軟弱肌肉的力量訓練。訓練的內容包括患側的恢復和健側的代償，但強調首先把重點放在前者。(二)康復治療方法1早期的康復治療 目的是預防并發(fā)癥、減少后遺癥及促進功能的恢復。2恢復期的康復治療 一般病后l-3周（腦出血2-3周、腦血栓1周左右），意識轉清，血壓、脈搏、呼吸穩(wěn)定，便進入恢復期，可進行功能訓練。腦血栓患者若發(fā)病時無意識障礙，僅有偏癱，第2天便可進行。此期目的在于進一步恢復神經(jīng)功能，爭取達到步行和個人生活自理。重點是運動功能的康復，即訓練單個肌肉的動作，降低痙攣狀

7、態(tài)，減輕由于不活動、肌肉緊張或肩關節(jié)半脫位等所致疼痛，進行站立、行走及日常生活動作訓練。運動功能恢復訓練的方法有多種，下面將重點介紹運動再學習方案和Brunnstrum療法（1）中風患者的運動再學習方案( motor releaming programme，MRP)（2）Brunnstrom療法（3）后遺癥期的康復治療（三）其他康復治療方法1.物理治療其措施分為針對腦部病灶及針對癱瘓肢體兩方面。對腦部病灶的理療：有利于腦部病灶的吸收、消散及側支循環(huán)形成，改善腦組織的血供和代謝：碘離子直流電導入法；超聲波療法。對癱瘓肢體的理療：可改善癱肢的血液循環(huán)，降低肌張力，促進功能恢復，延緩和防止肌鹵萎縮：

8、超短波治療；痙攣肌電刺激療法；生物反饋法；其他：如中頻電療法、熱水浴等。2. 傳統(tǒng)康復治療針灸對肢體癱瘓和言語障礙的康復效果為國內外所重視，按摩、氣功等對癱瘓肢體也有一定療效。（四）心理康復和語言障礙的康復腦血管疾病患者除具有一般患者的心理變化外，常合并有智能、性格或情緒的改變，對整體康復有重要影響，而且對病后的生活質量也有密勿關系。（五）認知、知覺障礙的康復CVA患者會在注意力、記憶力、思維等方面出現(xiàn)障礙，認知的康復即是通過訓練和重新學習，使患者重新獲得有效的信息加工和執(zhí)行行動的能力，以減輕其解決問題的困難和改善其日常生活能力的康復措施，可以通過單維或多維法進行，也可以通過直接法或代償法進行

9、。失認癥（agnosia）、失用癥(apraxia)也是CVA患者常見的后遣癥，可分別通過訓練轉移法（transfer of approach, TTA）、神經(jīng)發(fā)育法（neurodevelopmental treatment，NDT）、感覺整合法（sensory integration approach, SIA）和功能法（functional approach , FA）等治療。四、預后及社會回歸康復的效果與病情輕重、治療早晚、年齡、合并癥、患者對康復治療的積極性等因素有關，偏癱患者如能及時且堅持足夠長時間的康復治療，能促進肢體功能不同程度的恢復。 脊髓損傷的康復一、概述脊髓損傷(spina

10、l cord injury，SCI) 是指由于各種不同的致病因素引起的脊髓結構與功能的損害，從而造成損傷水平以下脊髓功能（運動、感覺、反射等）的障礙。脊髓損傷的康復治療脊髓損傷患者的處理與康復是個長期、復雜、涉及面較廣的艱巨任務，因此從患者受傷開始就應有目的、有計劃地實施一系列的臨床處理和康復治療。脊髓損傷后的治療與康復分為急性期的臨床處理與恢復期的康復治療（或訓練）。（一）脊髓損傷的早期處理與康復脊髓損傷的早期處理對脊髓損傷患者來說是至關重要的。在很大程度上，急救措施的正確、及時與否對患者的預后將產(chǎn)生決定性的影響。如對一個不完全脊髓損傷的患者，就可因急救處理不及時或方法不當而使成為完全脊髓損

11、傷，或完全脊髓損傷患者可因急救處理不當造成脊髓損傷水平的升高。造成這一切后果都是很難用其他方法彌補的。1.脊髓損傷早期處理與康復原則脊髓損傷早期處理及康復應遵循的原則是：搶救患者生命為主；有效的制動固定，重建脊柱穩(wěn)定性，避 免不必要的搬動，以免造成脊髓進一步的損傷；確定損傷的嚴重程度，積極進行相應的救治，創(chuàng)造條件促進脊髓功能的恢復；預防并發(fā)癥；制定全面的早期康復訓練計劃，及早進行康復訓練。2.早期康復目標脊髓損傷急性臥床期的康復目標主要包括：保護心、肺、循環(huán)功能的完整；重建脊柱的穩(wěn)定性；減輕和預防繼發(fā)性脊髓損傷的程度；預防和減少脊髓損傷后的并發(fā)癥；保持ROM和癱瘓肌肉長度；促進失神經(jīng)癱瘓肌肉的

12、力量恢復。3.早期處理與康復方法1、入院前處理2、外科手術處理3、藥物治療4、康復護理5、預防和治療并發(fā)癥 (1)壓瘡預防和處理 (2)泌尿道并發(fā)癥的預防與處理 (3)植物神經(jīng)反射亢進的處理（6）早期康復方法1.保持正確的體位： 患者在床上的正確體位，不僅對于保持骨折部位的正確排列，而且對于預防壓瘡、關節(jié)攣縮及痙攣的發(fā)生都是非常重要，應在發(fā)病后立即按正確體位擺放患者。當病情穩(wěn)定，脊柱經(jīng)固定并保持穩(wěn)定后，提倡仰臥、側臥及俯臥位體位變換，并逐步增加俯臥位的耐力。 仰臥位：雙上肢放于身體的兩側的枕頭上，雙肩下墊物使肩向前，肘伸展，腕背屈約45，指關節(jié)自然屈曲；髖關節(jié)伸展，在兩腿之間放12個枕頭，以保

13、持髖關節(jié)輕度外展。膝關節(jié)伸展，但應防止過度伸展。雙足底緊緊抵住足板使躁關節(jié)背屈。 側臥位：雙肩均向前，呈屈曲位。肘關節(jié)屈曲，前臂旋后，上側的前臂放于胸前的枕頭上。腕關節(jié)自然伸展，指關節(jié)自然屈曲。軀干后放置一枕頭給予支持。臥側下肢的髖膝關節(jié)伸展，上側下肢的髖膝關節(jié)屈曲放在枕頭上與下側腿隔開。踝關節(jié)自然背屈。2關節(jié)保護與訓練3預防體位性低血壓的適應性訓練4呼吸訓練和排痰訓練5. 選擇性肌肉功能增強訓練（7）物理治療輕損傷部位的炎癥反應，除采用足量、有效的抗生素外，可適當應用物理療法。此外，物理治療還具有改善神經(jīng)功能的作用。臨床常用的有： 1）超短波電療法2）紫外線局部照射3）藥物離子導入療法(8)

14、心理疏導與治療幾乎所有的脊髓損傷患者均有嚴重的心理障礙，表現(xiàn)為極度的壓抑或憂郁、煩躁，甚至發(fā)生憂郁癥或精神分裂癥。因此，必須盡早給予患者心理疏導及心理治療，使患者接受脊髓損傷所導致的永久性殘疾這一事實，積極配合臨床治療和參與康復訓練，最大限度地恢復功能。對患者將來的轉歸，讓患者自己逐步有一個認識過程，盡可能通過改善、代償或替代的方式來增強實際生活活動能力。（二）脊髓損傷恢復期的康復治療 一旦患者的生命體征穩(wěn)定，骨折部位經(jīng)過處理后達到穩(wěn)定的要求后，即可進人恢復期治療?；謴推诘目祻椭委煂颊邅碚f尤其重要。1.康復目標 對脊髓損傷恢復期，乃至損傷后期的患者，確定康復治療的目標時應參照脊髓損傷水平及可

15、能達到的預后，通常以生活能否自理，在輪椅上能否獨立，和能否步行作為重要的依據(jù)。2.康復治療方法（1）肌力訓練（2）肌肉牽張訓練（3）翻身訓練（4）坐位訓練（5）轉移訓練（6）站立和步行訓練（7）輪椅訓練（8）物理療法（9）作業(yè)治療（10）痙攣處理（11）疼痛的處理常用的治療方法有：1. 預防性措施2. 心理治療3. 運動和物理治療4. 藥物治療5. 神經(jīng)注射6. 中醫(yī)治療7. 外科手術治療顱腦損傷的康復一、概述 顱腦損傷(traumatic brain injury，TBI)是創(chuàng)傷中發(fā)病率僅次于四肢的常見創(chuàng)傷，又稱腦損傷（brain injury或brain damage, Bl或BD），其原

16、因戰(zhàn)時多屬火器、利器傷、爆炸形成的高壓氣浪沖擊、工事或建筑物倒塌撞擊；和平時期多屬交通事故、工傷、運動損傷、跌倒和撞擊等。二、康復評定（一）腦損傷嚴重程度的評定 在患者昏迷期間或清醒后，可用下列不同的方法評定其腦損傷的的嚴重程度。1. 昏迷或朦朧狀態(tài)期間的評定 主要采用由Jennett和Teasdale提出的格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）2. 記憶恢復以后的評定 （二）認知功能的評定 認知是知覺、注意、記憶、思維、言語等心理活動。認知障礙的分級通常采用美國加州Rancho los Amigos醫(yī)院的RLA認知功能水平分級標準 (三)行為評定（四）情緒障礙評定

17、顱腦損傷患者的常見情緒障礙包括：淡漠無情感、易沖動、抑郁、焦慮、情緒不穩(wěn)定、神經(jīng)過敏、攻擊性、呆傻等。 （五）言語障礙評定 顱腦損傷患者常見的言語障礙包括：言語錯亂、構音障礙、失語、命名障礙、言語矢用、閱讀困難和書寫困難等。（六）直覺障礙評定 患者可能有失認癥（agnosia）。 (七) 運動障礙評定（八）遲發(fā)癲癇三 、康復治療 中、重型顱腦損傷患者的病死率和重殘率是相當高的，其康復顯得十分重要。顱腦損傷患者的各種功能障礙恢復的順序也不同”監(jiān)的趨勢是軀體功能的恢復先于和俠于認知功能的恢復；在言語方面是理解能力的恢復先于和快于表達能力的恢復。 （一）康復治療的目標 顱腦損失患者的康復目標是多方面

18、的，通過學習和訓練的過程，使患者感覺運動功能、生活自理功能、認知功能、言語交流功能和社會生活技能恢復到可能達到的最大限度。（二）康復治療的原則 在閉合性腦損傷康復中，運動和知覺障礙的治療可參考腦血管意外的康復部分；情緒障礙易于用藥物和心理治療所控制。最有特征性的是認知障礙的治療，應依障礙程度的不同而采用不同的治療原則。（三)康復治療的方法1認知障礙的康復認知（cognition）是認識和理解的技能，是判斷和做出決定的能力，包括注意力、記憶力、感知力、大腦的思維推理能力和解決問題的能力等方面。顱腦損傷后常出現(xiàn)認知功能的障礙，認知功能的評估和康復也是康復醫(yī)學中具有挑戰(zhàn)性的課題。對于患者和家屬要接受

19、和應付這一事實也是非常困難的?？祻椭委煈鶕?jù)認知障礙評估后的結果有針對性地進行。(1)注意力(2)記憶力(3)感知力(4)解決問題的能力2.行為障礙(1)正性行為障礙：對于患者的一些躁動、攻擊、沖動等異常行為，可給予藥物治療，并在藥物治療中注意排除引起正性行為的一些原因，同時加強環(huán)境的管理，注意減少環(huán)境中的刺激水平，避免患者自傷或傷害他人，降低患者的認知混亂，并適當?shù)卦试S患者情感宣泄。(2)發(fā)作性失控：給予卡馬西平(carbamazepine)0.1 0.3g/次，一日24次，配合行為療法中的暫停（time-out）法。（3） 額葉攻擊：用暫停法合并在其鼻下釋放揮發(fā) 性氨等正懲罰(positi

20、ve punishment)法 。（4）負性行為障礙1）用神經(jīng)行為療法中的成型法（shaping procedure）：訓練患者完成晨間ADL活動。2）用負懲罰法 ( negative punishment)3. 言語障礙4. 運動障礙 周圍神經(jīng)病損的康復一、周圍神經(jīng)損傷（一）概述 周圍神經(jīng)包括神經(jīng)細胞和神經(jīng)纖維組成的神經(jīng)干、神經(jīng)叢、神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)終末裝置等，按其功能和在中樞的啟始部位，可分為脊神經(jīng)、腦神經(jīng)和自主神經(jīng)。 周圍神經(jīng)損傷的病因包括刀切傷、骨折、撕裂傷、槍彈傷、牽引、注射、手術和缺血。 周圍神經(jīng)損傷可分為三類：神經(jīng)失用( neapraxia)； 軸突斷裂( axonotmesis)；神經(jīng)斷裂( neurotmesis)。（二）康復評定1 嚴重程度分級2 運動障礙評定3 感覺障礙評定4 神經(jīng)再生評定5 電診斷（二）康復治療康復治療原則：針對致病因素除去病因，及早消除炎癥、水腫，減少神經(jīng)損害，防止肢體攣縮變形，促進神經(jīng)再生，防止肌肉萎縮，使神經(jīng)傳導功能、肌力、耐力及運動協(xié)調得到恢復。1病損程度I-級的治療（1）病損早期1）藥物治療2）常見并發(fā)癥的處理 浮腫 繼發(fā)損傷 攣縮 （2）恢