妊娠期糖尿病-3課件

1、 妊娠期糖尿病本講內(nèi)容前言妊娠期糖代謝的特點(diǎn)妊娠對(duì)糖尿病的影響糖尿病對(duì)妊娠的影響妊娠合并糖尿病的臨床表現(xiàn)與診斷妊娠合并糖尿病的處理2022/8/92重點(diǎn)掌握糖尿病對(duì)妊娠的影響妊娠合并糖尿病的臨床表現(xiàn)與診斷妊娠合并糖尿病的處理2022/8/93前 言糖尿病合并妊娠不足10%，妊娠期糖尿病占90%以上妊娠期糖尿?。?gestational diabetes mellitus (GDM)，指妊娠期糖代謝異常，妊娠期才出現(xiàn)的糖尿病產(chǎn)后糖代謝多數(shù)可恢復(fù)正常，但日后患2型糖尿病的幾率增加糖尿病孕婦孕期經(jīng)過(guò)復(fù)雜，對(duì)母兒危害大2022/8/94妊娠期糖代謝的特點(diǎn)1空腹血糖：正常妊娠時(shí)空腹血糖低于非孕時(shí)10%雌

2、激素增加導(dǎo)致細(xì)胞增殖，使胰島素分泌量增加胎兒肝酶系統(tǒng)活性缺乏，本身無(wú)糖異生能力，故所需能量均來(lái)自母體葡萄糖妊娠期腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)率均增加，但糖在腎小管內(nèi)的重吸收率并無(wú)提高，故尿液中排糖量增加孕婦空腹時(shí)胰島素清除葡萄糖的能力較非孕時(shí)明顯升高2022/8/95妊娠期糖代謝的特點(diǎn)2糖負(fù)荷反應(yīng)的改變非妊娠婦女給予糖負(fù)荷后，約30分鐘血糖達(dá)到峰值，12小時(shí)后恢復(fù)正常孕期婦女進(jìn)食碳水化合物后，血糖及胰島素分泌峰值均高于非孕期并延遲到達(dá)，恢復(fù)正常水平亦緩慢。這主要由于妊娠時(shí)具有較多特有的胰島素拮抗因素，使機(jī)體對(duì)胰島素敏感性降低2022/8/96妊娠期糖代謝的特點(diǎn)3胰島素抵抗孕婦分泌的多種激素對(duì)胰島素具有

3、拮抗作用按照作用的強(qiáng)弱依次為：可的松 胎盤泌乳素 孕酮 催乳素 雌激素該作用可于分娩后數(shù)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)消除2022/8/97妊娠期糖代謝的特點(diǎn)3脂肪代謝加速HPL具有較強(qiáng)的促脂肪分解及酮體形成作用脂肪分解代謝加速使血中游離脂肪酸升高并產(chǎn)生酮體，從而更易發(fā)生酮癥2022/8/98妊娠對(duì)糖尿病的影響（孕婦）由于妊娠對(duì)于糖代謝具有多方面的影響，故目前一般認(rèn)為妊娠本身即具有促進(jìn)糖尿病形成的作用妊娠早期，空腹血糖較非孕時(shí)為低，且有惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，應(yīng)用胰島素治療的糖尿病孕婦若未及時(shí)調(diào)整用量，則有可能發(fā)生低血糖反應(yīng)，甚至誘發(fā)饑餓性酮癥、酸中毒、低血糖性昏迷等并發(fā)癥2022/8/99妊娠對(duì)糖尿病的影響（孕

4、婦）隨孕周增加胰島素拮抗作用逐漸增強(qiáng)，胰島素用量需不斷加大應(yīng)注意：妊娠合并感染時(shí)，更易發(fā)生胰島素抵抗，出現(xiàn)高血糖，酮癥等產(chǎn)程中體力消耗較大，同時(shí)進(jìn)食減少，血糖降低臨產(chǎn)后緊張及疼痛均可引起血糖較大波動(dòng)產(chǎn)后胎盤分泌的抗胰島素物質(zhì)迅速消失，胰島素作用效果相對(duì)增強(qiáng)；這時(shí)均需及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖值，隨時(shí)調(diào)整胰島素用量2022/8/910糖尿病對(duì)妊娠的影響（孕婦）自然流產(chǎn) 發(fā)生率高于正常孕婦，約1530%。過(guò)高血糖水平導(dǎo)致胎兒發(fā)育不良甚至胚胎死亡，亦可導(dǎo)致胎兒先天畸形，誘發(fā)流產(chǎn)妊娠期高血壓疾病 發(fā)生率較正常孕婦高24倍，微血管病變使子癇、胎盤早剝、腦血管意外的發(fā)生率增加感染 糖尿病患者的白細(xì)胞發(fā)生多種功能缺陷，患

5、者常發(fā)生細(xì)菌或真菌感染。外陰陰道假絲酵母菌病、腎盂腎炎、產(chǎn)褥感染等常見(jiàn)2022/8/911糖尿病對(duì)妊娠的影響（孕婦）羊水過(guò)多 發(fā)病率約為1336，是非糖尿病孕婦的10倍。原因可能是胎兒血糖升高，高滲性利尿?qū)е屡拍蛟龆?；羊水中糖份過(guò)高，刺激羊膜分泌增加有關(guān)。羊水過(guò)多使胎膜早破及早產(chǎn)發(fā)病率增高分娩期并發(fā)癥 胎兒一般發(fā)育較大，引起胎兒性難產(chǎn)及軟產(chǎn)道損傷，又增加了手術(shù)產(chǎn)。此外，糖尿病?？梢饘m縮乏力，發(fā)生產(chǎn)程延長(zhǎng)及產(chǎn)后出血2022/8/912糖尿病對(duì)妊娠的影響（孕婦）酮癥酸中毒 孕早期多為饑餓性酮癥，對(duì)胎兒有一定致畸作用；中晚期大多由于孕婦高血糖及胰島素相對(duì)缺乏而發(fā)生，可加重胎兒缺氧及酸中毒，影響其神

6、經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，母體嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂也可波及胎兒，最終導(dǎo)致胎死宮內(nèi)早產(chǎn) 發(fā)生率為10%25%，羊水過(guò)多是主要誘因，但大多數(shù)是由于并發(fā)癥導(dǎo)致必須提前結(jié)束妊娠遠(yuǎn)期影響 約50的糖尿病孕婦最終會(huì)成為糖尿病患者，再次妊娠時(shí)，復(fù)發(fā)率33692022/8/913糖尿病對(duì)妊娠的影響（胎兒及新生兒）死胎及新生兒死亡 死胎通常發(fā)生于妊娠36周后，在合并有血管病變、血糖控制差、羊水過(guò)多、巨大兒或先兆子癇時(shí)更易出現(xiàn)。先天性畸形、新生兒高胰島素血癥、新生兒呼吸窘迫綜合癥、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥也是圍產(chǎn)兒死亡的主要原因胎兒畸形 胎兒畸形發(fā)病率為510，約為非糖尿病者的710倍，且常為多發(fā)畸形。以心血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)畸形最常見(jiàn)20

7、22/8/914糖尿病對(duì)妊娠的影響（胎兒及新生兒）巨大兒 發(fā)生率高達(dá)2542，胎兒體重 4500g的發(fā)生幾率是非糖尿病孕婦的10倍以上。巨大胎兒常常導(dǎo)致肩難產(chǎn)、母兒產(chǎn)傷以及新生兒窒息的發(fā)生胎兒生長(zhǎng)受限 發(fā)生率21%，糖尿病合并微血管病變影響胎盤血供流產(chǎn)和早產(chǎn) 妊娠早期高血糖致胚胎發(fā)育異常，妊娠晚期合并羊水過(guò)多或出現(xiàn)其他并發(fā)癥需要提前終止妊娠新生兒低血糖 脫離高糖環(huán)境，高胰島素血癥易導(dǎo)致低血糖發(fā)生遠(yuǎn)期影響 母親患有GDM時(shí)，子代在未來(lái)發(fā)生肥胖癥及糖尿病的機(jī)會(huì)均有增加2022/8/915妊娠合并糖尿病的臨床表現(xiàn)與診斷三多癥狀羊水過(guò)多或巨大胎兒孕婦體重90kg外陰陰道假絲酵母菌病反復(fù)發(fā)作警惕妊娠合并

8、糖尿病2022/8/916妊娠合并糖尿病的臨床表現(xiàn)與診斷糖尿病合并妊娠的診斷空腹血糖(FPG)7.0mmol/L；糖化血紅蛋白6.5%；伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀；同時(shí)任意血糖11.1mmol/L 達(dá)到以上任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)即可診斷2022/8/917妊娠合并糖尿病的臨床表現(xiàn)與診斷妊娠期糖尿病(GDM)的診斷妊娠2428周以后，75g 葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)(OGTT)方法：5分鐘內(nèi)口服300ml含75g葡萄糖的液體測(cè)定服糖水前、服糖后1h、2h的血漿葡萄糖水平2022/8/918妊娠合并糖尿病的臨床表現(xiàn)與診斷妊娠期糖尿病(GDM)的診斷75g 葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)(OGTT)的診斷標(biāo)準(zhǔn)空腹 5.1mmol

9、/L服糖后1h 10.0mmol/L服糖后2h 8.5mmol/L任何一點(diǎn)的血糖值達(dá)到或超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)即可診斷GDM2022/8/919妊娠合并糖尿病的臨床表現(xiàn)與診斷GDM的高危因素孕婦因素：孕婦年齡35歲、肥胖、糖耐量異常病史家族史：糖尿病家族史妊娠分娩史：不良孕產(chǎn)史本次妊娠因素：本次妊娠胎兒明顯大于孕周、羊水過(guò)多、反復(fù)外陰陰道假絲酵母菌病2022/8/920妊娠合并糖尿病的處理妊娠期血糖控制滿意標(biāo)準(zhǔn)空腹血糖 3.35.3mmol/L餐前血糖 3.35.3mmol/L餐后2h血糖 4.46.7mmol/L睡前血糖 4.46.7mmol/L 2022/8/921妊娠合并糖尿病的處理妊娠期糖尿病的

10、血糖控制方法飲食控制：多數(shù)GDM經(jīng)飲食控制血糖達(dá)標(biāo)藥物治療：首選胰島素，口服降糖藥物二甲雙胍和格列苯脲國(guó)際上以確定為孕期B類藥，但國(guó)內(nèi)尚未推廣應(yīng)用胰島素應(yīng)用應(yīng)注意在妊娠不同時(shí)期的劑量調(diào)整2022/8/922妊娠合并糖尿病的處理孕期母兒情況監(jiān)護(hù)早期每周檢測(cè)血糖中期每?jī)芍軝z測(cè)血糖晚期每周檢測(cè)血糖、血壓、尿蛋白、胎心監(jiān)護(hù)2022/8/923妊娠合并糖尿病的處理終止妊娠的時(shí)機(jī)不需要胰島素治療的GDM，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)到預(yù)產(chǎn)期孕前診斷糖尿病或需要胰島素治療的GDM，血糖控制良好，3839周終止出現(xiàn)母兒并發(fā)癥，血糖控制不滿意，適時(shí)終止妊娠2022/8/924妊娠合并糖尿病的處理終止妊娠的方式陰道分娩：注意監(jiān)測(cè)母兒情況選擇性剖宮產(chǎn)：糖尿病伴微血管病變及合并其他產(chǎn)科指征，血糖控制不好或既往有死胎死產(chǎn)史者2022/8/925妊娠合并糖尿病的處理分娩期間調(diào)整胰島素用量陰道分娩過(guò)程中停止皮下注射胰島素，根據(jù)血糖水平調(diào)整靜脈胰島素用量剖宮產(chǎn)術(shù)前晚及手術(shù)當(dāng)天停止皮下注射胰島素，術(shù)日靜脈應(yīng)用產(chǎn)后恢復(fù)飲食后胰島素用量減少至原來(lái)用量的1/3 1/2，甚至GDM患