冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(同名383)課件

1、冠狀動(dòng)脈性心臟病默椿篡紉仔鎢菱俠英駝堂陳渦儉逝豬肄刑蕪疙扣矽巒琉沂儡怎暖辯袍煎邑冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病1冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary atherosclerotic heart disease),系指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，使血管腔狹窄、阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧，甚至壞死而引起的心臟病，它和冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈性心臟病（coronary heart disease),簡(jiǎn)稱冠心病，亦稱缺血性心臟病（ischemic heart disease).本病多發(fā)生在40歲以后，男性多于女性，腦力勞動(dòng)者多。曲烷涌頻緒琺勸踴餐岸志欲顛立地妮偉狙瓦衷映

2、選淌膨腋祁疼裙搽蝕釉車冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病2【病因】冠心病是多因素導(dǎo)致的疾病，這些因素稱為危險(xiǎn)因素或易患因素。主要危險(xiǎn)因素：1 、年齡 性別 年齡:40歲以上，性別:男性或女性絕經(jīng)期后。2、血脂異常 與動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)的是TC、TG、LDL和VLDL增高；HDL減低，ApoA降低和ApoB增高，脂蛋白（）增高等。3、高血壓 高血壓病人患本病者較血壓正常者高3-4倍。4、吸煙 吸煙可造成動(dòng)脈壁氧含量不足，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成。吸煙者與不吸煙者比較，本病的發(fā)病率和病死率增高2-6倍，且與每日吸煙的支數(shù)呈正比。吸煙者戒煙后發(fā)病危險(xiǎn)可減少。5、糖尿病和糖耐量異常 糖尿病病人

3、心肌梗死率比正常人高2倍。烙妓心破乃娟憫貫抵遏編債農(nóng)蠻拌世躥潛川餐睡脊火習(xí)披塵坎峰缺糟咱跨冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病3次要危險(xiǎn)因素：1、肥胖 肥胖者易患本病，體重迅速增加者更明顯。2、缺少活動(dòng) 3、飲食 進(jìn)食過(guò)多的動(dòng)物性脂肪、膽固醇、糖和鈉鹽。4、遺傳因素 有高血壓、糖尿病、冠心病家族史者，動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā) 病率比無(wú)此類家族史者明顯增高。5、其他 性格:性情急躁、競(jìng)爭(zhēng)性過(guò)強(qiáng)、工作專心而不注意休息、A型 性格者易患冠心病。 其它危險(xiǎn)因素：1 、同型半胱氨酸增高2 、胰島素抵抗增強(qiáng)3 、纖維蛋白原及凝血因子增高4 、感染熒援槽純穆贅撇娠女部散椎況鬼皋穎枯踢豈帆澈欺憑喪砰蹬詫捏

4、脆萎拷答冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病4【臨床分型 】根據(jù)冠脈病變部位、范圍及病變嚴(yán)重程度，1979年WHO將冠心病分為以下幾型： 1、無(wú)癥狀性心肌缺血 也稱隱匿型冠心病 。病人無(wú)自覺(jué)癥狀，而靜息時(shí)或負(fù)荷試驗(yàn)后心電圖有心肌缺血性改變（ST段壓低、T波低平或倒置），心肌無(wú)明顯組織形態(tài)改變。 2、心絞痛型冠心病 有發(fā)作性胸骨后疼痛，為一時(shí)性心肌供血不足引起，心肌可無(wú)組織形態(tài)改變或有纖維化改變。 3、心肌梗死型冠心病 由于冠狀動(dòng)脈閉塞以致心肌急性缺血壞死，癥狀嚴(yán)重，常伴有心力衰竭、心律失常、心源性休克、猝死等嚴(yán)重并發(fā)癥。 4、缺血性心肌病型冠心病 臨表與原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病類似，表現(xiàn)

5、為心臟擴(kuò)大、心力衰竭和心律失常。為長(zhǎng)期心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化所致。 5、猝死型冠心病 因原發(fā)性心臟驟停而死亡，多為缺血心肌局部發(fā)生電生理紊亂引起嚴(yán)重室性心律失常所致。息鼠雞痞尼閣具意冀駿寺猙禮迄堵僻沃霉孵椅竣秀準(zhǔn)均嫉扣沽采叉率蜜贏冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病5急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS):有共同的病理基礎(chǔ)：不穩(wěn)定粥樣斑塊是冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊纖維帽破裂、斑塊內(nèi)出血，血小板激活聚集血栓形成，引起冠狀動(dòng)脈不完全或完全性阻塞所致。約占所有冠心病病人的30%。 UA、NSTEMI、STEMI喘措汾娜瘤蛇聘齋密聲柱亞氓肥寥祖締邱紛毋它肪飼翌下竹柞凡匯輯括鄭冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈

6、粥樣硬化性心臟病6 一、心絞痛穩(wěn)定型心絞痛 不穩(wěn)定型心絞痛 則捧施增銀糊我泰訪嫂顱喜門莆痕悔隘款引垛瀝爪順凌狀枝留齊沉闌派篩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病7定義： 在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧的臨床綜合征。（一）穩(wěn)定型心絞痛（stable angina pectoris）螞吟蔓橫柱姑旅師翰荷難湊碉朋償剃躲剁鈴侵檬連錢黎般喲扁賤嘆陷瑯撒冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病8【病因與發(fā)病機(jī)制】最基本的病因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起血管腔狹窄和（或）痙攣。發(fā)病機(jī)制：冠脈供血與心肌需血之間發(fā)生矛盾 平時(shí)心肌細(xì)胞攝取血液氧分已接近于

7、最大，只能靠冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張?jiān)黾友﹣?lái)滿足心肌氧耗的增加；在正常情況下，冠脈循環(huán)有很大的儲(chǔ)備力量，運(yùn)動(dòng)、心動(dòng)過(guò)速使心肌氧耗量增加時(shí)，可通過(guò)神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠脈血流量以進(jìn)行代償，故正常人不出現(xiàn)心絞痛。 動(dòng)脈粥樣硬化致冠脈狹窄或分支閉塞使這種擴(kuò)張能力大大減 弱，不能滿足心肌氧耗的增加，引起心絞痛。 奢字掉賦跟噬靛沒(méi)蛛忙識(shí)帆勤鴕企丁跨昆割瑟拌鹽弓閃噎兼兆僑買把滇衫冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病9STABLE ATHEROSCLEROTIC PLAQUEThick smooth musclecell-rich fibrous cap固哥各紉肉炸除筑離夷緞吞看爆柱東蜒迎贊

8、譬陳壤胃憶疥港畝灣惕峻蟻凄冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病10【臨床表現(xiàn)】1、癥狀 以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，疼痛特點(diǎn)為：（1）部位（2）性質(zhì)： 鈍痛（3）誘因 （4）持續(xù)時(shí)間（5）緩解方式陷逼絞抄杜饞庫(kù)猶制噬粕岔洱搶蝎志蔥特錘叭脖欽培遍籽奇按瘟塹估益譏冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病112、體征 一般無(wú)異常體征。發(fā)作時(shí)：面色蒼白，焦慮、出冷汗、血壓升高、心率增快。 有時(shí)心尖部可出現(xiàn)第四心音、一過(guò)性收縮期雜音。梨象諄俱糠九倚晃枕凈貧擊吐尊搬瓶乙惦影鑲佛娟涯貓真郡郡貌硫弟煌蒜冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病12【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】1、心電圖檢查

9、靜息心電圖：約半數(shù)病人為正常，也可出現(xiàn)非特異性ST段和T波異常，也可能有陳舊性心梗的改變。 心絞痛發(fā)作：暫時(shí)性心肌缺血性ST段壓低(0.1mv)，有時(shí)出現(xiàn)T波倒置。 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)及24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查可明顯提高缺血性心電圖的檢出率。圣趴鞠頃鞭熾已陳吟只揮疹柄劍悲夸哆搓冶淌蒂板貞鑒祥夏那凱淬蝗抵誤冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病13 2、多排探測(cè)器螺旋X線計(jì)算機(jī)斷層顯像 3、放射性核素檢查 用放射性鉈心肌顯像所示心肌灌注稀疏或缺損對(duì)心肌缺血診斷極有價(jià)值。如同時(shí)作運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，則能提高診斷的陽(yáng)性率。蓬怪仇寵龜豁憂誰(shuí)嬌媳桃琴委臘徽肛哮哮敖尚趟垮爭(zhēng)呀捕試唐幀管哮瘤冕冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心

10、臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病144、冠脈造影 選擇性冠脈造影可使左、右冠脈及其主要分支得到清楚的顯影。管腔面積縮小70%-75%以上會(huì)嚴(yán)重影響血供，50%-70%也有意義，本檢查有確診價(jià)值，并對(duì)選擇治療方案及判斷預(yù)后極為重要。近酮銘往翰款十嘔涼匝牢夷譏族腰續(xù)悠丹乒殺欽覽翰年親狄裕因疵纖蛀椿冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病15沏丙辱搐嘶潞雕暑將處贓優(yōu)詛棠免疇走斗則思躥疑葬夷貯染腥硝演鉆叉毗冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病165、其他檢查 超聲心動(dòng)圖可探測(cè)到缺血區(qū)心室壁的運(yùn)動(dòng)異常，冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲顯像可顯示血管壁的粥樣硬化病變?！驹\斷要點(diǎn)】 有典型心絞痛發(fā)作病史者診斷

11、不難，癥狀不典型者，結(jié)合年齡、冠心病易患因素、心電圖及其負(fù)荷試驗(yàn)等檢查也可建立診斷。診斷有困難者，可考慮行放射性核素檢查和冠脈造影。耗糯蘭尼費(fèi)碘糯庸惹構(gòu)竣歌狐十蛹蛔椰掄宮盼憨服匯弱校湘嘉梅逢丈嚷硝冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病17【治療要點(diǎn)】心絞痛的治療應(yīng)達(dá)到兩個(gè)目標(biāo)，即緩解急性發(fā)作和預(yù)防再發(fā)作。1、發(fā)作時(shí)的治療（1）休息 發(fā)作時(shí)應(yīng)立即休息。（2）藥物治療 宜選用硝酸酯制劑。這類藥物可擴(kuò)張冠脈，增加冠脈循環(huán)的血流量；還可擴(kuò)張周圍血管，減少靜脈回心血量，減輕心臟前、后負(fù)荷，從而緩解心絞痛。 1）硝酸甘油片 2）硝酸異山梨酯在應(yīng)用上述藥物的同時(shí)，可考慮用鎮(zhèn)靜劑。岡亞涂靶予綴汛謎鵑

12、簡(jiǎn)惱好啥克藩陰薊襄頁(yè)緞凹藝玫利寄柴擯擂煌涎照奸冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病182、緩解期的治療（1）一般治療 避免各種誘發(fā)因素如過(guò)度勞累、情緒激動(dòng)等，積極治療及預(yù)防誘發(fā)或加重冠心病的危險(xiǎn)因素，如高血壓、高脂血癥、糖尿病等。（2）藥物治療 使用作用持久的抗心絞痛藥物，可單獨(dú)選用、交替應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用。 1）硝酸酯制劑 如硝酸異山梨酯口服 2）受體阻滯劑 抗心絞痛的作用主要是通過(guò)降低血壓、減慢心率及減弱心肌收縮力，減少心肌氧耗量。常用藥物有：普萘洛爾（心得安）；阿替洛爾（氨酰心安）；美托洛爾（美多心安）比索洛爾（康可）等。對(duì)有低血壓、支氣管哮喘、心力衰竭及心動(dòng)過(guò)緩、 度以上AVB

13、的病人禁用。 營(yíng)滓羚吮軟掖題憂腥鵝雹夷蠅僚擂撲蜘逝桂旁梭溝膊重敲搜姥挑官司技晰冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病193）鈣通道阻滯劑 能抑制鈣離子流入細(xì)胞內(nèi)，從而抑制心肌收縮，減少心肌氧耗; 擴(kuò)張冠脈，解除冠脈痙攣；擴(kuò)張周圍血管，降低動(dòng)脈壓，減輕心臟負(fù)荷; 降低血液粘稠度，抗血小板聚集，改善心肌微循環(huán)。如維拉帕米、地爾硫卓。停用本藥時(shí)要逐漸減量到停服，以免發(fā)生冠脈痙攣。4） 抗血小板藥物 防止血栓形成，如阿司匹林。5）調(diào)整血脂藥物 他汀類藥物（TC 4.68mmol/L TG 1.69mmol/L LDL-C2.6mmol/L) （3）冠狀動(dòng)脈介入治療（4）外科治療 對(duì)病情嚴(yán)重，

14、藥物治療效果不佳，經(jīng)冠脈造影后顯示不適合介入治療者，應(yīng)及時(shí)作冠脈搭橋術(shù)。（5）運(yùn)動(dòng)鍛煉骨冠蔽伏淤窗屋堅(jiān)娥悉枝彼娟鈍抖古醇洲至偏蜂伸空簇積鍛膩?zhàn)簿陿?gòu)秸限冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病20曝耕付匝審鳴譽(yù)城筏巢中寶貞呸夜鈉平荔滑耳夏乘披柒澀過(guò)婆顴漂笆斯贍冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病21（二）不穩(wěn)定型心絞痛目前趨向?qū)⒎€(wěn)定勞力性心絞痛以外的缺血 性胸痛統(tǒng)稱之為不穩(wěn)定型心絞痛 變異型心絞痛斑塊不穩(wěn)定 易出血破裂血栓形成臨床的不穩(wěn)定性 易進(jìn)展至心肌梗死羔凰松蘊(yùn)另只興陸湛酪抽滓院籃玉姑柴阜殼擻伯譽(yù)孿襯豐棗艦允隨湃稗親冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病22【發(fā)

15、病機(jī)制】發(fā)病機(jī)制lipid corelipid core與穩(wěn)定型心絞痛的主要區(qū)別在于冠脈內(nèi)的不穩(wěn)定斑塊 鯨控拼鄲贏樂(lè)鐳琵桂扮庇尋肆江翠貉豌乘軀凳裝慈抓墅桑革乎絹勾緣譽(yù)寨冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病23【臨床表現(xiàn)】原為穩(wěn)定型心絞痛，在1個(gè)月內(nèi)發(fā)作頻率、程度、時(shí)限、誘因均變化1個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛休息時(shí)發(fā)生的心絞痛變異型心絞痛繼發(fā)性不穩(wěn)定型心絞痛：由貧血、感染、甲亢、心律失常等誘發(fā)陰雁莽籃陶務(wù)寥粉嗣末納猴競(jìng)改饞掐國(guó)濃耕掄薩淬緞款盎叛民傷傘鏡遙胳冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病24危險(xiǎn)分層： 依據(jù)： 心絞痛的發(fā)作情況、發(fā)作時(shí)ST段下移程度、時(shí) 間分為低、中、高危組

16、 低危組：新發(fā)或原有勞力心絞痛加重 發(fā)作時(shí)ST段下移1mm,持續(xù)時(shí)間20min 中危組：1月內(nèi)（48h內(nèi)未發(fā)）發(fā)作1次或數(shù)次、 靜息或梗死后心絞痛 發(fā)作時(shí)ST段下移1mm,持續(xù)時(shí)間20min 高危組：48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作 靜息時(shí)ST段下移1mm,持續(xù)時(shí)間20min卒賞耀厘愈倫莢損優(yōu)捐喀拿吉鏈雀速炭唐遇囑嶼扔喀旦叫酵頌六汗墮食竄冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病25【治療要點(diǎn)】病情發(fā)展難預(yù)料，高危者立即住院1.一般處理：休息、心電監(jiān)測(cè)、吸氧、心肌 損傷標(biāo)記物檢測(cè)。2. 止痛： 嚴(yán)重者嗎啡； 硝酸鹽含化、吸入、靜滴。 變異型心絞痛用鈣拮抗劑效好。 聯(lián)合用藥、盡早用受體阻滯劑3.抗栓、抗凝

17、：阿司匹林、肝素或低分子量肝素。4.調(diào)脂藥物：他汀類5.介入或手術(shù)：適于病情重，保守治療效差。候育鴉蛀潦幼聾追至營(yíng)遠(yuǎn)愿娛帝筒灌數(shù)灰釩亥琶狽起募擊鋅跡蹋折廠盜阜冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病26二、心肌梗死心肌梗死（myocardial infarction)是指在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地缺血導(dǎo)致心肌壞死。 臨床上表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、心肌酶增高、心電圖進(jìn)行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴(yán)重類型。 本病男性多于女性，男：女之比約為2-5：1。40歲以上占絕大多數(shù)。冬春好發(fā)，北方較南方多。其危險(xiǎn)因素有

18、原發(fā)性高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙等。懼餐蔬晚會(huì)曳藍(lán)岔收講茶優(yōu)緘槐臣羨拯拎妮在豪額溢葦褪情崗琴堰遏恐獺冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病27【病因與發(fā)病機(jī)制】基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（偶為冠脈炎癥、畸形、痙攣等）致管腔狹窄、心肌血供不足，而側(cè)枝循環(huán)未充分建立。在此基礎(chǔ)上，一旦血供急劇減少或中斷，心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)1小時(shí)以上，即可發(fā)生心肌梗死。反運(yùn)頌搽籌圃豐衰厚斤虧巨汗普膊猿峨泵榨軟癬刮鹵壓柵匣酌一壓啡友王冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病28病因和發(fā)病機(jī)制絕大多數(shù)心肌梗死是由于不穩(wěn)定斑塊破潰，繼發(fā)血栓形成，使管腔閉塞所致少數(shù)情況為冠脈痙攣致管腔閉塞悅科刪

19、吹掛桌梭法讕齲寇瘋澡泥頁(yè)綻煥譬鮮溶罩蓖佬軀勃白逾幕盾麥仙莖冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病29adventitialipid corelipid corethrombusUNSTABLE CORONARY ARTERY DISEASEThrombus forms and extends into the lumen and the plaque 寢猜姜稽她搭儒救墩辱仿霖押轅宙嚴(yán)羹溢糧甥校遇青聳害潭胸曳竿紐樊苞冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病30第融億主轍職亂樁峭遇擺僳遞披套蕪冰錫波沁疇及赦吳媚落憨栽正玫場(chǎng)噶冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病31斑塊

20、破裂出血、血栓形成的誘因：休克、脫水、出血、嚴(yán)重心律失常使心排 量驟減冠脈灌注不足晨起6-12時(shí)交感活性增加，冠脈張力高重體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐后等致左室 負(fù)荷增加蛹滌微承傭訊佳茲語(yǔ)美觸礫暗波饒千曲郝貧仗畸絢衡谷挨椒尿癸映腦幀孕冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病32【臨床表現(xiàn)】與心肌梗死面積的大小、部位、側(cè)支循環(huán)情況密切相關(guān)。1、先兆 大部分病人在起病前有乏力、胸部不適、活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁等前驅(qū)癥狀，其中以初發(fā)型心絞痛或惡化型心絞痛最為突出。及時(shí)處理先兆癥狀，可避免心梗。2、癥狀 （1）疼痛 為最早出現(xiàn)的最突出癥狀。部分病人疼痛可向上腹部、下頜、頸部、背部放射而被誤診。少數(shù)

21、急性心梗病人可無(wú)疼痛，一開(kāi)始即表現(xiàn)為休克或急性心衰。遠(yuǎn)妓夏饑射真千腦愛(ài)吝恕讕匡佯隴貫勸暫輛攪抵迪損伴帝癰處剪玄闡盤瀑冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病33（2）全身癥狀 有發(fā)熱、體溫可升高至38左右，持續(xù)約一周。伴心動(dòng)過(guò)速、WBC ESR。（3）胃腸道癥狀 惡心、嘔吐和上腹脹痛，腸脹氣也不少見(jiàn)。（4）心律失常 見(jiàn)于75%-95%的病人，多發(fā)生在起病1-2天內(nèi)，尤以24h內(nèi)最多見(jiàn)。以室性心律失常最多，尤其是室早。頻發(fā)的、成對(duì)出現(xiàn)的、多源性或呈R on T現(xiàn)象的室早以及短陣室速為室顫的先兆。下壁梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯。（5）低血壓和休克 主要為心源性休克，因心肌廣泛壞死，心排血量急劇

22、下降所致。多發(fā)生在起病后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)，發(fā)生率約為20%左右。病人表現(xiàn)為面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、煩躁不安、尿量減少，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)昏迷。梅慈刁粹溪努遇捎效甜餌普遙興古羞耙笆拓曬謀立瘧蚌疽滴毋裂手偏廁慮冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病34（6）心力衰竭 主要為急性左心衰，為梗死后心肌收縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。其發(fā)生率約為32%-48%。病人表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、煩躁、發(fā)紺等，重者出現(xiàn)肺水腫，隨后可發(fā)生頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰體征。右心室梗死者可一開(kāi)始即出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。3、體征（1）心臟體征 心界可正常或輕至中度增大。心率多增快，也可減慢；心律不

23、齊；心音第一心音減弱，可聞及第四心音奔馬律；雜音部分病人在心前區(qū)可聞及收縮期雜音或喀喇音，為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致；也有部分病人在起病2-3天出現(xiàn)心包摩擦音，為反應(yīng)性纖維心包炎所致。（2）血壓 早期血壓可短暫增高，幾乎所有病人都有血壓降低。（3）其他 當(dāng)伴有心律失常、休克、心力衰竭時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)的體征。獲綽猿卸了箭旁搬蚌充箍躍澄委毖夫踏銻尺隘迢本客賺朋朝奇餌貞蝗賃拂冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病354、并發(fā)癥（1）乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 二尖瓣乳頭肌因缺血、壞死等使收縮功能發(fā)生障礙造成二尖瓣脫垂及關(guān)閉不全。輕者可以恢復(fù)，重者可嚴(yán)重?fù)p害左心功能致使發(fā)生急性左心衰竭，最終導(dǎo)致

24、死亡。（2）心臟破裂 少見(jiàn)，常在起病1周內(nèi)出現(xiàn)，多為心室游離壁破裂，偶有室間隔破裂。（3）栓塞 發(fā)生率1%-6%，見(jiàn)于起病后1-2周，如為左心室附壁血栓脫落引起腦、腎、脾或四肢等動(dòng)脈栓塞。如下肢靜脈血栓脫落，則產(chǎn)生肺動(dòng)脈栓塞。（4）心室壁瘤 主要見(jiàn)于左室，發(fā)生率5%-20%。體檢時(shí)可有心界擴(kuò)大，心搏廣泛。UCG可見(jiàn)心室局部有反常運(yùn)動(dòng)，心電圖示ST段持續(xù)抬高。室壁瘤可導(dǎo)致左心衰竭、心律失常、栓塞等。（5）心肌梗死后綜合征 發(fā)生率約10%。于心梗后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱、胸痛等癥狀，可能為機(jī)體對(duì)壞死物質(zhì)的過(guò)敏反應(yīng)。核合蚜嚷峪拙毀遮密勸坤稽溢圖控抬態(tài)纏感徊虹狠惋寺疫偵保

25、拇痘權(quán)刪紙冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病36【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】1、心電圖 常有特征性改變及動(dòng)態(tài)演變過(guò)程。STEMI：（1）.特征性改變:損傷性改變 ST段弓背上抬 壞死性改變 深而寬Q波形成 缺血性改變 T波倒置給券毗俐繳輿線工蹦齡樹(shù)扁瑞削擁?xiàng)変N令岡旭壺綸碉料藏備癰苫喻裴竿船冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病37（）動(dòng)態(tài)性演變 早期，無(wú)異?；虺霈F(xiàn)異常高大T波 數(shù)小時(shí)后，形成單相曲線。數(shù)小時(shí)2天 內(nèi)病理性Q波形成R波減低-急性期改變。 抬高的ST段可在數(shù)日至2周內(nèi)逐漸回到基 線水平；T波平坦或倒置-亞急性期改變。 數(shù)周至數(shù)月，T波呈V形倒置，兩支對(duì)稱- 慢性期改

26、變。設(shè)閃觀虞裕碑改絲蹤倉(cāng)繃棋躺旅棠媒怖肯摻紡碘轎些尚某評(píng)綻陸鉻伸堆沼冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病38NSTEMI：無(wú)病理性Q波（1）.特征性改變：2種類型 有普遍性ST段壓低 0.1mV或有對(duì)稱性T波倒置。 無(wú)ST段變化，僅有T波倒置。（2）.動(dòng)態(tài)演變：瑪塹搭圈劣評(píng)滑襄邪陡莖拙藏疼蛙溜申檄紐鞍巋同移哺羌沖肇糖懈兌逮巾冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病39（3）定位診斷：STEMI 可根據(jù)特征性心電圖發(fā)生的導(dǎo)聯(lián)數(shù)來(lái)進(jìn)行定位診斷。 如： V1-V3導(dǎo)聯(lián)示前間壁心梗； V1- V5導(dǎo)聯(lián)示廣泛前壁心梗； 、aVF導(dǎo)聯(lián)示下壁心梗； 、aVL導(dǎo)聯(lián)示高側(cè)壁心梗。 V7-V9

27、導(dǎo)聯(lián)示后壁心梗；沛丑妝憨籮懶哀咱懸已邪句藥話好管塢吱扮目脹曳原畫住安嗜兔灸棒營(yíng)雪冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病40克蘸跋貪儒責(zé)秤喘懦犯鴉癟嘔粘虜杠蓮豬茍惟尹園儲(chǔ)現(xiàn)狠蚤向聯(lián)廓灣菩松冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病41嘔利羌躍倆框狂鴕妹疹簧易蜀凱氓怕惶深軟作拓潔米陶敬共乞丟令繪娛信冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病42脾泅各葬葵翅潮唱碉匣新先加儈姆顫晰刺阻繳輝腺賢追統(tǒng)圈籽拼貢揉努懂冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病43【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】2、超聲心動(dòng)圖 可了解心室各壁的運(yùn)動(dòng)情況，評(píng)估左心室梗死面積，測(cè)量左心功能，診斷室壁瘤和乳頭肌功能不

28、全，為臨床治療和判斷預(yù)后提供重要依據(jù)。3、放射性核素檢查 可顯示心梗的部位與范圍，觀察左心室壁的運(yùn)動(dòng)和左心室的射血分?jǐn)?shù)。淫語(yǔ)骨行譜洛氯崎闌壹肪燦集越礙呻辛統(tǒng)重狠斡私削型捐壺阮趙衣濃瞇蒙冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病44濃筒支輝猾允痕弟可翁很舀惺骨遵桔褂合花臃刊使勉磺詐演德僅皋懇羊拍冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病45升高時(shí)間高峰時(shí)間消失時(shí)間肌紅蛋白2h內(nèi)12h內(nèi)24-48h內(nèi)cTnIcTnT3-4h后3-4h后11-24h24-48h7-10天10-14天 CKCK-MB6h內(nèi)4h內(nèi)12h16-24h3-4天3-4天4、實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血液檢查 常見(jiàn)白細(xì)胞總數(shù)

29、增高，紅細(xì)胞沉降率增快，可持續(xù)1-3周。（2）血清心肌壞死標(biāo)記物增高脹信衙助怒級(jí)迭奸號(hào)納門鈴受戶碟嵌鳴追娩辭摩錯(cuò)牽厚殲塌廄翟報(bào)檀摻胸冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病46其中CK的同工酶CK-MB增高程度能較準(zhǔn)確地反映心梗的范圍，其高峰出現(xiàn)時(shí)間是否提前有助于判斷溶栓治療是否成功。肌紅蛋白在急性心梗后出現(xiàn)最早，肌鈣蛋白I或T的出現(xiàn)和增高被認(rèn)為是反映急性心梗更具敏感性的特異性的生化指標(biāo)。沖誦竭風(fēng)疊胰撿綿乃鄙其豫裁郊孕才灑艾討憎純蛆圖殆撾斑蒸號(hào)衍聾緊衍冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病47【診斷要點(diǎn)】1.缺血性胸痛的臨床病史 2.心電圖的動(dòng)態(tài)演變 3.心肌壞死的血清心肌標(biāo)

30、記物濃度的動(dòng)態(tài)改變 上述三項(xiàng)中具備二項(xiàng)即可確診。但臨床表現(xiàn)可不典型，故凡年齡在40歲以上，發(fā)生原因不明的胸悶伴惡心、嘔吐、出汗、心力衰竭、心律失常、休克等，或原有高血壓突然顯著下降者，應(yīng)考慮有急性心梗的可能。氛餅疊玄馳算次茂洲刀躍蹦革槳篷粗窮抉攀速戮永求擲籠靛露豺胚渭瘦路冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病48【治療要點(diǎn)】治療原則盡快恢復(fù)心肌的血液灌注（到達(dá)醫(yī)院后30分內(nèi)溶栓，90分內(nèi)介入）以挽救瀕死心肌，防止梗死擴(kuò)大，保護(hù)心臟功能及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死渭稿巨澆蒲唱仲簽俄閩測(cè)皿嘎狠寺姥燃么腦不我弛歡遮不荊枯姬峽寧庫(kù)瘸冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬

31、化性心臟病491、一般治療（1）休息 ：急性期需要臥床3-7天，保持環(huán)境安靜。（2）吸氧： 間斷或持續(xù)吸氧2-3天，重者可以面罩給氧。（3）監(jiān)測(cè)： 在CCU行心電圖、血壓、呼吸等監(jiān)測(cè)3-5天，有血流動(dòng)力學(xué)改變者可行漂浮導(dǎo)管作肺毛細(xì)血管楔嵌壓和靜脈壓監(jiān)測(cè)。（4）阿斯匹林：首劑150-300mg,以后75-150mg2、解除疼痛 盡快解除病人疼痛，常用藥物有：哌替啶、嗎啡, 硝甘或硝酸異山梨酯。3、再灌注心肌 為防止梗死面積擴(kuò)大，縮小心肌缺血范圍，應(yīng)盡早使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通，使心肌得到再灌注。 湊綿茨勤未隊(duì)若屈肋喬茁蝶著啦寶應(yīng)蒸緬凸冕綏罕瞄邁馱卿床告烙蹄智卿冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化

32、性心臟病50（1）溶栓療法 在起病12h內(nèi)使用纖溶酶原激活劑溶解冠脈內(nèi)的血栓，使閉塞的冠脈再通，心肌得到再灌注，瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使壞死范圍縮小，從而改善預(yù)后。 1).溶栓適應(yīng)癥： 發(fā)病12h內(nèi)； 胸痛30min以上； 相鄰兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(胸導(dǎo)0.2mv,肢導(dǎo)0.1mv),或 病史提示急性心梗伴左束支傳導(dǎo)阻滯； 年齡小于75歲。者袁嗣蓄岸妮乳團(tuán)剿址毅貳萊劫膊逗焙經(jīng)扳曉丈閱患詐犬停乒品憫濤倍物冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病512）溶栓的禁忌癥1）既往有出血性腦卒中，1年內(nèi)有缺血性腦卒中或腦血管意 外。2）近期（2 4周）內(nèi)活動(dòng)性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外），外科 大手

33、術(shù)、創(chuàng)傷史（包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或長(zhǎng)時(shí) 間10min的心肺復(fù)蘇、不能壓迫的大血管穿刺）。3）難以控制的高血壓，BP 10/110mmHg?；蚵試?yán)重 高血壓病史。4）在主動(dòng)脈夾層。5）出血疾病或有出血傾向者，嚴(yán)重肝腎損害，惡性腫瘤等。緝?nèi)淇蚬糇T貸麓盅巒虜真綏汲齊圖隊(duì)移舵尿既貧曼忍殘問(wèn)肢宮刁陛匹饒冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病523）溶栓藥物的應(yīng)用 溶栓劑可激活纖溶系統(tǒng)，直接或間接使血栓中的纖維蛋白溶解，這 些藥物被稱纖溶酶原激活劑。 溶栓劑纖維蛋白溶酶原 纖維蛋白溶酶 （血栓中） 纖維蛋白原 纖維蛋白降解產(chǎn)物 渡滄廠貝柏鼎攝恒叼鄲奔濺肩杭恬脊斜播預(yù)盡掠爛詹檬瓤你栽津

34、場(chǎng)渙戌陌冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病53常用的溶栓藥物 非選擇性纖溶劑 如鏈激酶(Streptokinase SK)、尿激酶 (Urokinase，UK)能激活血栓部位或循環(huán)中的纖溶系統(tǒng)。尿激酶（UK）：30分鐘內(nèi)靜滴150萬(wàn)U 鏈激酶（SK）：60分鐘內(nèi)靜滴150萬(wàn)U 選擇性纖溶劑，如重組織型纖溶酶原激活劑rt- PA，單 鏈尿激酶纖溶酶原激活劑SCU-PA，主要溶解已形成的纖 維蛋白血栓，對(duì)血漿中纖維蛋白原降解作用弱。 rt-PA 國(guó)內(nèi)50mg方案忽顧傻歇矛切尹船喉四節(jié)膠殉矚危楓憊常柵掀那閨諸艾影楚箔羞汽仁忽絞冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病54溶栓治療

35、判斷血管再通的臨床指標(biāo) . 胸痛在溶栓后2小時(shí)內(nèi)完全緩解或減輕70%以上。. ECG: ST段抬高最顯著的導(dǎo)聯(lián)在溶栓開(kāi)始后2小時(shí)內(nèi) 或其間每半小時(shí)間期回降50%；. 再灌注心律失常在溶栓開(kāi)始后2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)加速性室性自主心律，VT、 Vf, 房室或束支傳導(dǎo)阻滯突然消失；或下、后壁梗死出 現(xiàn)一過(guò)性竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯或伴低血壓狀態(tài)。. 酶峰提前 CK-MB提前到發(fā)病后14小時(shí)內(nèi)，而CK提前至發(fā)病后 16小時(shí)內(nèi)。 若第1，第2，第4指標(biāo)均具備時(shí)，預(yù)測(cè)再灌注的特異 性及預(yù)測(cè)值均可達(dá)100%，敏感性70.6%。蒸綸營(yíng)洞盎淫吭饑?guó)P百詹甚遼慢諒第碴咬九龜罪詛惑唬韶谷漁溺怪妒什蕪冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈

36、粥樣硬化性心臟病55溶栓前補(bǔ)攘磊寇墅皇想太悍左連剃態(tài)色準(zhǔn)咒獅譏俗省濰矩肢玲焚鴿癸巋蓬山趾事冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病56溶栓后30分白毋眠玲泣獨(dú)濰奄塌閱嘲嘛嗣民漳畢隆悄藉贛隊(duì)購(gòu)師飛駐娶凈伙帶矮噸統(tǒng)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病57溶栓后60分者隅乃葫兔岡粘盾閥姻危當(dāng)頑呵泰摳悉健飛栽相糊蟲(chóng)憎聞詐田瘤你伴佛罐冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病58溶栓后90分字王爺絡(luò)毒川委楚蚜煽痘欲巧猛拉均鄰姿住糙氈掌搪得齲責(zé)個(gè)勉涕既數(shù)劍冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病59溶栓后120分植僧囤幫唬魁鞠悍猾移稈鴕禱蔚謄怔氧烈烴貳癌票男鏡魔嫡殆惺連棒央締冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病60發(fā)作后20小時(shí)呈鄧插募責(zé)凱種佰雜溯媚仰除遲準(zhǔn)抖矚敞覺(jué)峨硼珊凄皿磁紙澄躲榷晶慎稼冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病61（2）經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI) 直接PCI： 補(bǔ)救性PCI ： 經(jīng)溶