關(guān)節(jié)痛的診斷與鑒別診斷課件

1、關(guān)節(jié)痛的診斷與鑒別診斷董利平 上肢關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)肩鎖關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)橈尺關(guān)節(jié)手關(guān)節(jié)下肢關(guān)節(jié)恥骨聯(lián)合骶髂關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)足關(guān)節(jié) 關(guān)節(jié)痛的鑒別診斷 引起關(guān)節(jié)疼痛的疾病感染性免疫性代謝性內(nèi)分泌性傳染性退化性地理環(huán)境因素 關(guān)節(jié)痛類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎脊柱關(guān)節(jié)病風(fēng)濕熱感染性關(guān)節(jié)炎鏈球菌感染后綜合征成人Still病SLE、SS等 痛風(fēng) 骨性關(guān)節(jié)炎 骨質(zhì)疏松癥 代謝性骨病 關(guān)節(jié)炎癥的依據(jù)：關(guān)節(jié)腫脹或積液關(guān)節(jié)活動受限關(guān)節(jié)活動時疼痛關(guān)節(jié)局部觸痛關(guān)節(jié)局部發(fā)熱 診斷(一)病史 1. 現(xiàn)病史 發(fā)病情況 關(guān)節(jié)疼痛部位 疼痛的性質(zhì)、范圍和程度 有無其他系統(tǒng)的癥狀 2.既往史 3.家族史 診斷(二)體格檢查 1.全身檢查 2.局部檢

2、查 診斷（三）實驗室檢查 1. 血常規(guī) 2. 血沉 3. 血清學(xué)檢查 ASO、類風(fēng)濕因子、ANA、鈣、 磷、 堿性磷酸酶、蛋白電泳及免疫球蛋白 4. 關(guān)節(jié)液檢查 常規(guī)、培養(yǎng) 診斷5.影象學(xué)檢查 關(guān)節(jié)正側(cè)位照片、骨關(guān)節(jié)CT6.其他檢查 骨關(guān)節(jié)活體組織檢查、同位素掃描、關(guān)節(jié) 鏡檢查、骨髓穿刺 血培養(yǎng)、嗜異凝集試驗、冷凝集試驗、EB 病毒衣殼抗體、支原體抗體詢問病史全身性或是局限性問題?什么關(guān)節(jié)和什么結(jié)構(gòu)受累？關(guān)節(jié)受累以什么形式和什么規(guī)律出現(xiàn)？關(guān)節(jié)炎癥發(fā)展速度的快慢及嚴(yán)重性自限性：每次發(fā)作時間的長短游走性：受累關(guān)節(jié)已平穩(wěn)突然有另一正常關(guān)節(jié)發(fā)作進(jìn)行性（附加性）：某一關(guān)節(jié)還在受累時另又有關(guān)節(jié)出現(xiàn)病理變化

3、。（一）關(guān)節(jié)痛（1）起病特點與發(fā)展過程:RA：起病緩慢與迅速畸形的惡性進(jìn)展均為少數(shù)，大部分處于 亞急性狀態(tài)原發(fā)性O(shè)A：隱襲起病、緩慢進(jìn)展痛風(fēng)（gout）：起病急驟，關(guān)節(jié)腫痛24hrs達(dá)高峰（2）持續(xù)時間與演變：RA：關(guān)節(jié)晨僵，腫痛時間至少6周，隨后出現(xiàn)程度不同的關(guān)節(jié)損傷；輕者滑膜肥厚；重者關(guān)節(jié)畸形強直。OA：初期可能無癥狀或僅有輕微不適感；不知不覺中產(chǎn)生粗大骨性結(jié)節(jié)或者畸形，此時關(guān)節(jié)痛可能加重，也可能無改變。痛風(fēng)：多于2周以內(nèi)發(fā)作關(guān)節(jié)完全可以恢復(fù)正常；也可能在數(shù)月，數(shù)年后間歇發(fā)作，越來越頻繁，癥狀越來越重，大多病例侵犯的關(guān)節(jié)越來越多，最終成為永久性慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，晚期可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和病殘。反

4、應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（ReA）：無論癥狀持續(xù)長短，最終完全恢復(fù)，一般無關(guān)節(jié)和骨質(zhì)破壞，不留后遺癥。（3）痛的性質(zhì)及與活動的關(guān)系：RA：疼痛一般尚可忍受，呈四肢關(guān)節(jié)游走性發(fā)作，有時活動后癥狀減輕。OA：疼痛輕，多于活動（久站、走路多）后疼痛加劇。痛風(fēng)：疼痛劇烈難忍。（4）痛的部位： 對稱性或非對稱性？大關(guān)節(jié)或小關(guān)節(jié)？多關(guān)節(jié)或單關(guān)節(jié)？是否牽扯到脊柱中軸？1）多關(guān)節(jié)受累：RA：侵犯任何動關(guān)節(jié)，最多為腕、掌（跖）指（趾）、指（趾）間關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié)，對稱性，除頸12（寰樞椎）外很少侵犯脊柱。自身免疫性疾?。憾加嘘P(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)（大小關(guān)節(jié)均可）除進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥外多為非侵蝕性，非畸形性。OA：全身大小關(guān)節(jié)，更多為第一

5、腕掌關(guān)節(jié)，第一跖趾關(guān)節(jié)及一側(cè)或雙側(cè)的膝、髖關(guān)節(jié)。2）單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)受累：痛風(fēng)：典型的首次發(fā)作是單關(guān)節(jié)（偶爾為少關(guān)節(jié)少于四個），并有侵犯下肢關(guān)節(jié)（跗，踝，膝）的傾向，75以上患者第一跖趾關(guān)節(jié)劇痛，關(guān)節(jié)周圍腫脹及紅斑（拇指呈暗紅色）。幼年型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、Still?。壕詥侮P(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)受累起病。腸病性關(guān)節(jié)炎：大部分累及單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)，以膝關(guān)節(jié)最為多見。感染性關(guān)節(jié)炎：（非淋球菌關(guān)節(jié)炎，結(jié)核性、霉菌性或支原體性關(guān)節(jié)炎）：單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)。3）中軸脊柱受累的關(guān)節(jié)?。篈S：腰痛和僵硬，并有不活動加重及活動后減輕的特點；后期呈完全性強直。血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病（瑞特綜合征，銀屑病關(guān)節(jié)炎，腸病性關(guān)節(jié)炎），單側(cè)不對稱

6、的骶髂關(guān)節(jié)炎；少數(shù)可發(fā)展為脊柱炎；呈跳躍性區(qū)域受累，表現(xiàn)為不完全的非對稱性強直。感染性：POTT（脊柱結(jié)核?。盒刈迪露魏脱?。（5）疼痛是否影響關(guān)節(jié)的附屬結(jié)構(gòu)（肌腱、韌帶、滑囊）RA：“腘窩囊腫” ，“假性血栓性靜脈炎”AS：附著點炎（踝及跟部肌腱受累）痛風(fēng)（gout）：單側(cè)肩的腱炎PsA：臘腸指（屈肌腱與關(guān)節(jié)同時受累）淋球菌皮肌炎綜合征（淋病奈瑟菌感染），腱炎常見結(jié)核引起腱炎（6）疼痛是否伴隨全身其他部位的癥狀OA：一般無全身癥狀RA：除關(guān)節(jié)癥狀外，還有發(fā)熱，乏力，肌肉等附屬器官的損傷（大小魚際、骨間肌萎縮）SLE：皮疹，紅斑，脫發(fā)和粘膜病變SS：口干，眼干SSc：皮膚的水腫和硬化Bech

7、et（BD白塞病）：口腔潰瘍，陰部潰瘍及下肢結(jié)節(jié)紅斑PsA：特有的銀屑樣皮疹Reiter（反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎）：尿道炎開始，繼而虹膜炎和結(jié)膜炎等眼部表現(xiàn)腸病性關(guān)節(jié)炎：常伴有潰瘍性結(jié)腸炎與克隆氏?。?）關(guān)節(jié)病起病年齡，性別及過去史、遺傳史RA：3050歲的中年人，男：女1：34AS：起病于青年人，多發(fā)于男性假性痛風(fēng)：50歲以后痛風(fēng)：35歲以上，95為男性SLE：男：女1：9，幾乎均發(fā)生在生育年齡婦女化膿性關(guān)節(jié)炎： 多為幼兒或老人，并常伴有嚴(yán)重疾病或用過皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，也可發(fā)生在RA或其他慢性風(fēng)濕病的基礎(chǔ)上病史：痢疾、腸炎、銀屑病、性病、尿道炎、虹膜炎、結(jié)膜炎、病毒性乙型肝炎遺傳背景：HLA-DR

8、4(RA)、HLA-B27(AS)、 HLA-B5(Bechets)（二）晨僵 對判斷關(guān)節(jié)炎、肌炎、滑囊炎價值較大，并可估量炎癥的活動性，嚴(yán)重性，要同時注意晨僵的強度及時間的長短。晨起病變關(guān)節(jié)在靜止不動后出現(xiàn)較長時間僵硬，如膠著樣，在適當(dāng)活動后逐漸減輕稱為晨僵。 出現(xiàn)晨僵是由于在睡眠或活動減少時，受累關(guān)節(jié)周圍組織滲液或充血水腫，引起關(guān)節(jié)周圍肌肉組織緊張，而致關(guān)節(jié)腫痛或僵硬不適。隨著肌肉的收縮，滲液被淋巴管和小靜脈所吸收，晨僵便隨之緩解。RA：一般在1h以上OA：幾分鐘或幾秒ReA（反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎）：微乎其微 各種風(fēng)濕性疾病滑液特點非炎性類型顏色清亮度凝集粘性粘蛋白凝集試驗白細(xì)胞數(shù)/mm3%粒細(xì)胞

9、晶體特殊細(xì)胞細(xì)菌正常淡黃清亮0高好20025000神經(jīng)病變性關(guān)節(jié)炎淡黃清亮0高好500025磷酸鈣氟化物00損傷淡黃/血色清亮/云霧狀0/+高好500025000骨關(guān)節(jié)病淡黃清亮0/+高好5000250/磷酸鈣氟化物焦磷酸鈣00非細(xì)菌性，輕微炎癥類型顏色清亮度自發(fā)凝集粘性粘蛋白凝集試驗白細(xì)胞數(shù)/mm3%粒細(xì)胞晶體特殊細(xì)胞細(xì)菌系統(tǒng)性紅斑狼瘡淡黃輕微云霧狀+/2+高/中好/可5000-10000250LE細(xì)胞0硬皮病淡黃輕微云霧狀+/2+高/中好/可5000-1000010 至少一個為小關(guān)節(jié)5血清學(xué)抗體檢測 (0-3) RF或抗CCP均陰性0 RF或抗CCP至少一項低滴度陽性2 RF或抗CCP至少

10、一項高滴度陽性3滑膜炎持續(xù)時間 (0-1) 級，單側(cè)級311、HLA-B27(+)或家中有AS、RS、銀屑病或虹膜炎212、服NSAID癥狀改善，停藥后加重2診斷：積分滿6分者可診斷為脊柱關(guān)節(jié)炎臨床標(biāo)準(zhǔn)下腰背持續(xù)至少3個月，活動（而非休息）后可緩解腰椎在垂直和水平面的活動受限擴胸度較同年齡、性別的正常人減小骶髂關(guān)節(jié)X線改變分期0級：正常級：可疑或極輕微的骶髂關(guān)節(jié)炎級：輕度骶髂關(guān)節(jié)炎，局限性的侵蝕、硬化，關(guān)節(jié)邊緣模糊，但關(guān)節(jié)間隙無改變級：中度或進(jìn)展性骶髂關(guān)節(jié)炎，伴以下1項或以上變化：近關(guān)節(jié)區(qū)硬化、關(guān)節(jié)間隙變窄/增寬、骨質(zhì)破壞或部分強直級：嚴(yán)重異常，骶髂關(guān)節(jié)強直、融合，伴或不伴硬化確診標(biāo)準(zhǔn)單側(cè)3-

11、4級或雙側(cè)2-3級X線骶髂關(guān)節(jié)炎臨床標(biāo)準(zhǔn)至少1條1984年修訂的強直性脊柱炎紐約標(biāo)準(zhǔn)項目炎性下腰痛機械性下腰痛1、發(fā)病年齡40歲任何年齡2、起病慢急3、癥狀持續(xù)時間3月4周4、晨僵1小時30分鐘5、夜間痛常有無6、活動后改善加劇7、骶髂關(guān)節(jié)壓痛多有無8、背部活動各方向受限僅屈曲受限9、擴胸度常減少正常10、神經(jīng)系統(tǒng)查體異常少見多見11、血沉增快常有多無12、骶髂關(guān)節(jié)X線異常常有常無銀屑病關(guān)節(jié)炎銀屑病關(guān)節(jié)炎是一種伴銀屑病（牛皮癬）的慢性、炎性關(guān)節(jié)病。它具有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病兩者的特點，在伴有對稱性多關(guān)節(jié)炎的患者中以女性為主，而在伴有脊柱病變的患者中以男性為主。該病臨床表現(xiàn)多樣，包括

12、單關(guān)節(jié)炎、不對稱的少關(guān)節(jié)炎或多關(guān)節(jié)炎，以及與RA相似的對稱性多關(guān)節(jié)炎，也可單獨發(fā)生脊柱和骶髂關(guān)節(jié)病變或與周圍關(guān)節(jié)合并發(fā)生。指、趾甲受累是本病的特點。關(guān)節(jié)炎可出現(xiàn)在銀屑病之后（68%）、之前（20%）或同時出現(xiàn)（10%）。關(guān)節(jié)炎活動程度與皮損嚴(yán)重程度一致。銀屑病皮損好發(fā)于頭皮及四肢伸側(cè)，尤以肘、膝伸面多見，也可發(fā)生于胸腹及背部。皮膚病變?yōu)榧t色丘疹，逐漸融合成片狀，表面覆蓋以多層銀白色鱗屑，去除鱗屑露出發(fā)亮的薄膜，揭去薄膜可見點狀出血，即Auspits征銀屑病關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)受累最常見的類型為不對稱的少關(guān)節(jié)炎或單關(guān)節(jié)炎，多發(fā)生在銀屑病之后，尤以遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)受累為主，具有特征性。受累關(guān)節(jié)可出現(xiàn)腫脹、晨

13、僵和疼痛、手指可成臘腸樣。1、滑囊液中查見特異性尿酸結(jié)晶，或痛風(fēng)石經(jīng)化學(xué)方法或偏振光顯微鏡檢，證實含尿酸鈉結(jié)晶，或3、具備下列臨床實驗室和X線征象12項中的6項者：（1）一次以上的急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作（2）炎癥反應(yīng)在一天內(nèi)達(dá)高峰（3）單關(guān)節(jié)炎發(fā)作（4）患病關(guān)節(jié)皮膚暗紅色（5）第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛腫脹（6）單側(cè)發(fā)作累及第一跖趾關(guān)節(jié)（7）單側(cè)發(fā)作累及跗骨關(guān)節(jié)（8）有可疑痛風(fēng)石（9）高尿酸血癥（10）X線示關(guān)節(jié)非對稱性腫脹（11）X線示骨皮質(zhì)下囊腫不伴骨質(zhì)侵蝕（12）關(guān)節(jié)炎發(fā)作期間關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性1977年ACR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)痛風(fēng)石臨床標(biāo)準(zhǔn)臨床加放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)1、一月來大多數(shù)日子膝痛1、一月來大多數(shù)日子膝痛2、

14、關(guān)節(jié)活動時骨響聲2、X片示關(guān)節(jié)邊緣骨贅3、晨僵15度3、X片示股骨頭或髖臼骨贅炎4、ESR45mm/h4、X線示髖關(guān)節(jié)間隙狹窄5、ESR未查，髖屈曲115度6、晨僵60分鐘7、年齡50歲注：具備1、2、4或1、2、5或1、3、6、7可診斷。注：具備1、2、3或1、2、4或1、3、4可診斷。髖骨關(guān)節(jié)炎1、一月來大多數(shù)日子手痛、發(fā)酸、晨僵2、雙側(cè)第2、3遠(yuǎn)端和近端指間關(guān)節(jié)及第1腕掌關(guān)節(jié)這10個指定的指關(guān)節(jié)中2個或以上關(guān)節(jié)出現(xiàn)硬性組織肥大3、指關(guān)節(jié)腫脹不多于2個4、一個以上遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)腫脹5、以上10個指定的指關(guān)節(jié)中1個或以上關(guān)節(jié)畸形注：具備1、2、3、4或1、2、3、5可診斷。手骨關(guān)節(jié)炎Heber

15、den結(jié)節(jié)主要表現(xiàn)次要表現(xiàn)支持過去45天內(nèi)前驅(qū)的鏈球菌感染證據(jù)心臟炎1、臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、多關(guān)節(jié)痛1、ASO或其他鏈球菌抗體滴度增高或正在增高中，或多關(guān)節(jié)炎2、實驗室檢查：急性期反應(yīng)物增加（ESR或WBC增加）2、咽拭子培養(yǎng)陽性，或舞蹈癥環(huán)形紅斑3、心電圖：P-R間期延長3、快速A組鏈球菌抗原試驗陽性，或皮下結(jié)節(jié)4、近期猩紅熱2002-2003年WHO修訂的風(fēng)濕熱標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)排除T39，并持續(xù)1w以上咽痛1、感染性疾?。簲⊙Y和傳單關(guān)節(jié)痛持續(xù)2w以上淋巴結(jié)和(或)脾腫大2、惡性腫瘤：淋巴瘤和白血病典型皮疹肝功能異常3、風(fēng)濕病：多發(fā)性動脈炎、有關(guān)節(jié)外征象的風(fēng)濕性血管炎WBC10*109/L

16、，N0.80RF和ANA陰性具有以上5項或5項以上標(biāo)準(zhǔn)，其中至少有2項主要標(biāo)準(zhǔn)，并排除所列疾病，即可確診。(2) 該法敏感性及準(zhǔn)確性較好，可作為初步診斷用。1992年日本Yamaguchi成人still標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)診斷持續(xù)性或間斷性發(fā)熱漿膜炎1、具4項主要標(biāo)準(zhǔn)可確診。2、具發(fā)熱、皮疹中一項主要標(biāo)準(zhǔn)，加上一項以上次要標(biāo)準(zhǔn)可懷疑本病。易消失的橙紅色皮疹或斑丘疹咽痛關(guān)節(jié)炎肝功能異常WBC或N增加淋巴結(jié)腫大脾大其他器官受累該標(biāo)準(zhǔn)特異性最好，但敏感性低，易漏診?？捎糜诖_診、鑒別診斷及指導(dǎo)臨床工作。1987年美國ARA成人still標(biāo)準(zhǔn)SLE 雙側(cè)頰部紅斑可發(fā)展至鼻梁，相連形成蝴蝶斑，對本病有診斷意義。頰部紅斑愈合后可留有色素沉著斑，但不留瘢痕。猖獗齲 在干燥綜合征中，50%以上患者出現(xiàn)猖獗齲，表現(xiàn)為牙齒變黑，小塊或片狀脫落，最終只留殘根。腮腺腫舌受累 在干燥綜合征中，40%患者出現(xiàn)腮腺和（或）頜下腺一過性或慢性、復(fù)發(fā)性腫大、一側(cè)或雙側(cè)腫大、發(fā)作時可有疼痛及壓痛。左圖顯示口干燥征患者的腮腺腫大（箭頭所示）。 左下圖顯示口干燥征的舌受累：舌面光滑，干裂，無津，可有潰瘍。 晚期系統(tǒng)性硬化癥（SSc）“玩具臉”面容 在SSc患者，尤其進(jìn)入硬化期和萎縮期時面部的表現(xiàn)越來越明顯，面部緊繃、活動受限，呈無表情狀，嘴唇變薄，僵硬縮攏，口周出現(xiàn)放射狀溝紋，張口受