石家莊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

1、.：.；申請內(nèi)容 蓋章法人簽字： 年 月 日縣市主 管部 門意 見 蓋章經(jīng) 辦 人： 年 月 日市人力資源和社會保證 局意 見 蓋章審批意見： 年 月 日 石家莊市城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn) 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)懇求書 第 號單位稱號：懇求時(shí)間： 石家莊市人力資源和社會保證局印制填報(bào)闡明醫(yī)療機(jī)構(gòu)攜以下資料向石家莊市人力資源和社會保證局提交懇求：1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)懇求書。一式三份電子版2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)根本情況闡明電子版及位置圖。3、副本、營利性機(jī)構(gòu)要提供或、非營利性機(jī)構(gòu)提供。以上資料需提供原件和復(fù)印件4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)房產(chǎn)證或房屋租賃合同原件和復(fù)印件。5、大型醫(yī)療設(shè)備清單及答應(yīng)證。6、上一年度業(yè)務(wù)收支情況報(bào)告附正式會計(jì)報(bào)

2、表原件和復(fù)印件和門診、住院效力情況包括門診人次、平均診療人次醫(yī)療費(fèi)、住院人數(shù)、出院者平均住院日，平均出醫(yī)院者住院醫(yī)療費(fèi)，平均住院醫(yī)療費(fèi)等，以及可承當(dāng)醫(yī)療保險(xiǎn)效力的才干。7、從業(yè)人員花名冊紙介質(zhì)及Excel電子表格方式各一份，包括姓名、性別、身份證號、戶籍地址、聯(lián)絡(luò)方式、用工方式、用工起始時(shí)間、崗位等及身份證復(fù)印件、從業(yè)人員勞動(dòng)合同書人力資源和社會保證行政部門制式合同原件和復(fù)印件、勞動(dòng)用工備案手續(xù)、參保證明原件和復(fù)印件。8、醫(yī)師以上職稱人員執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件、護(hù)士執(zhí)業(yè)證復(fù)印件9、醫(yī)保任務(wù)管理措施。電子版10、藥品監(jiān)視管理、物價(jià)部門監(jiān)視檢查合格的相關(guān)證明資料。11、市人力資源和社會保證行政部門規(guī)定的其他資料。本卷須知：1、懇求書填寫內(nèi)容端正清楚、不得涂改。2、所提供資料復(fù)印件均用A4復(fù)印并裝訂成冊，保證真實(shí)。3、“機(jī)構(gòu)稱號一欄填全稱，“單位地址一欄填寫所在區(qū)、街道、門牌號。4、“機(jī)構(gòu)性質(zhì)填寫營利、非營利；“機(jī)構(gòu)類型填寫醫(yī)院、門診部、社區(qū)中心站衛(wèi)生院所、其它。5、“醫(yī)保擔(dān)任人填寫本單位擔(dān)任醫(yī)保定點(diǎn)管理人員。6、“醫(yī)保管理部門填寫本單位設(shè)立或指定的擔(dān)任醫(yī)保定點(diǎn)管理部門。7、“懇求內(nèi)容一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫懇求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資歷的意向和理由。機(jī)構(gòu)稱號單位地址法人代表聯(lián)絡(luò)醫(yī)保擔(dān)任人聯(lián)絡(luò)機(jī)構(gòu)性質(zhì)機(jī)構(gòu)類型機(jī)構(gòu)等級醫(yī)保管理部門聯(lián)絡(luò)人聯(lián)絡(luò)執(zhí)業(yè)答應(yīng)證號郵政編碼開戶銀行及帳號衛(wèi)生技術(shù)人員構(gòu)成總?cè)藬?shù)高級職