糖尿病胰島素治療 培訓(xùn)教學(xué)課件

1、糖尿病胰島素治療葡萄糖的正常平衡代謝Glucose uptake, hepatic glucose production & storage of glycogen Insulin-stimulated glucose uptake Regulation of lipolysis Adipose tissueCarbohydrateBlood GlucoseDigestiveenzymesGutPancreasMuscleLiverInsulin血糖控制不佳微血管病變大血管病變1.冠心病患病率增加24倍2.心梗增加10倍3.腦卒中增加34倍4.肢體壞疽增加15倍1.尿毒癥增加17倍2. 雙目失

2、明增加25倍糖尿病患者費(fèi)用0100020003000400050006000700080001997年 1998年1999年2000年2001年2002年糖尿病住院費(fèi)用(五院和中山醫(yī)院)高血糖與微血管并發(fā)癥 FPG 2hPG HbA1cDiabetes Care 1997, 20: 1183FPG(mg/dL) 42- 87- 90- 93- 96- 98- 101- 104- 109- 120- 2hPG (mg/dL) 34- 75- 86- 94- 102- 112- 120- 133- 154- 195-HbA1c(%) 3.3- 4.9- 5.1- 5.2- 5.4- 5.5- 5.

3、6- 5.7- 5.8- 8.2- DCCT Research Group. Diabetes. 1995;44:968-983.Time During Study (yr)048121620240123456789Rate Per100 Person-YearsDCCT: Risk of Sustained Retinopathy Progression by HbA1c Level and Yearsof Follow-upMean HbA1c = 11%10%9%8%7%1型與2型糖尿病患者早亡的原因(Pickup & Williams, 1999)1113其他410感染110惡性腫瘤1

4、4糖尿病性昏迷355腎臟病變123腦血管疾病5815心血管疾病2型糖尿病患者 (%)1型糖尿病患者 (%)UKPDS血糖研究結(jié)果 強(qiáng)化治療 常規(guī)治療 HbA1C7.0% 比較 HbA1C7.9% 任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn) 12% 微血管病變終點(diǎn) 25% 心肌梗塞 16% 12年時(shí)的視網(wǎng)膜病變 21% 12年時(shí)白蛋白尿 33% 死亡率,中風(fēng),心臟病發(fā)作 NSDCCT：強(qiáng)化血糖控制，顯著降低糖尿病慢性合并癥的危險(xiǎn)性視網(wǎng)膜病變的發(fā)病 76%視網(wǎng)膜病變的惡化 54%蛋白尿 54%神經(jīng)病變 60%The Diabetes Control and Complications Trial Research Gro

5、up.The New England Journal of Medicine 1993:329:977-986. Kumamoto Study 非肥胖T2DM , 110例102完成，6年研究 強(qiáng)化組 常規(guī)組HbA1c(%) 7.1 9.4FBG(mg/dl) 157 221視網(wǎng)膜病變 下降69% 激光治療 下降40%腎病 下降70% 2型DM胰島素強(qiáng)化治療，可以得到較長(zhǎng)的非藥物治療期的血糖穩(wěn)定高血糖毒性:引起細(xì)胞分泌衰減，加重胰島素抵抗。高血糖毒性控制，細(xì)胞分泌衰減、胰島素抵抗可以逆轉(zhuǎn)新診斷的2 型DM 短期胰島素強(qiáng)化治療帶來(lái)長(zhǎng)期血糖的控制胰島素的發(fā)現(xiàn)1920年Banting給糖尿病狗注射胰

6、腺提取物。1922年1月1日Banting給Leonard Thompson注射胰腺提取物。胰島結(jié)構(gòu)Endocrine Pancrease Located behind the stomach between the spleen and duodenum Islets of Langerhans cells glucagon cells insulin cells somatostatin/gastrin胰島結(jié)構(gòu)Histology of Normal Pancreas 胰島結(jié)構(gòu) cells Glucagon cells胰島素結(jié)構(gòu)經(jīng)典胰島素分泌過(guò)程經(jīng)典胰島素分泌過(guò)程正常胰腺的胰島素釋放Mimi

7、cking Nature With Insulin Basal/Bolus ConceptPhysiologic Insulin SecretionInsulin(U/mL)Glucose(mg/dL)9 B L D15010050078910111212345678AMPMTime of DaySuppresses glucose production between meals and overnightNearly constant levels 50% of daily needsBasal glucose5025024-hr profileBasal insulinAdapted w

8、ith permission from Bergenstal RM et al. In: DeGroot LJ, Jameson JL, eds. Endocrinology. 4th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co.; 2001:821 2型糖尿病胰島細(xì)胞功能劉軍，查英，盛勵(lì)，陳灶萍等（復(fù)旦學(xué)報(bào)）胰島素的生物活性 胰島素是一種合成激素胰島素分泌和代謝基礎(chǔ)狀態(tài): 血糖70 - 110mg/dl, 分泌1u/1h高血糖時(shí): 分泌5u/1h低血糖時(shí):(30mg/dl ): 停止分泌內(nèi)源胰島素先進(jìn)入肝臟,50% - 60%在肝臟代謝;門(mén)脈血胰島素是外周動(dòng)脈的

9、2-3倍,靜脈的3-4倍半衰期: 內(nèi)源胰島素 5 min, 靜脈注射外源胰島素 20 min C-P : 5% 在肝臟代謝; C-P半壽期 : 11.1 min; C-P 外周血濃度是 胰島素的5倍胰島素種類(lèi)豬胰島素牛胰島素人胰島素按藥效時(shí)間長(zhǎng)短分類(lèi)種類(lèi)起效時(shí)間高峰時(shí)間持續(xù)時(shí)間超短效15分鐘1- 2小時(shí)短效30分鐘2-4小時(shí)6-8小時(shí)中效1-2小時(shí)6-12小時(shí)14-18小時(shí)預(yù)混30分鐘2-4小時(shí);6-12小時(shí)16-20小時(shí)超長(zhǎng)效1.5小時(shí)幾乎無(wú)高峰22-24小時(shí)預(yù)混胰島素類(lèi)似物15分鐘1- 2小時(shí)；6-12小時(shí)16-20小時(shí)超短效效胰島素：Lispro 和 Aspart Lispro ：B鏈2

10、8位脯氨酸與第29位上賴氨酸對(duì)調(diào)，Aspart： B鏈28位氨基酸換為天門(mén)冬氨酸。作用原理： Lispro 和 Aspart進(jìn)入皮下后，從六聚體胰島素變成單體或二聚體的速度較人胰島素快，因此平均起效時(shí)間較人胰島素快優(yōu)泌樂(lè)和常規(guī)人胰島素分解過(guò)程比較常規(guī)人胰島素10-3 M10-3 M10-5 M10-8 M常態(tài)毛細(xì)血管膜優(yōu)泌樂(lè)10-3 M10-3 M10-8 M常態(tài)過(guò)渡狀態(tài)達(dá)峰時(shí)間1 hr達(dá)峰時(shí)間2-4 hr六聚體二聚體單體單體Ciszak E et al. Structure 1995;3:615-622.ThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGl

11、uValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1B29A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerIleSerThrCysGlnGluValIleCysCysCysCysB28LysPro超長(zhǎng)效胰島素諾和平ProLysB30Thr十四烷酸Karsholm & Ludvigsen. Receptor 1995;5:1-8.02468101214161820222400.51.01.52.02.53.0葡萄糖輸注率(mg/kg/min)0.4 U/kg0.8 U/kg1.4 U/kg諾和平甘精胰島素時(shí)間 (小時(shí))與甘精胰島素相似，諾和平作用時(shí)間長(zhǎng)達(dá)24小

12、時(shí)Klein O et al. Diabetes Obes Metab 2007;9:290-299Insulin Action: Comparison of Human Insulins and Insulin Analogs 0204060801001201400246810121416Insulin EffectHoursLong (Glargine)1820Intermediate (NPH)Prolonged Intermediate (UL)Short (Regular)Rapid (Lispro, Aspart)其 它肺吸入胰島素 餐時(shí)吸入 效果與速效胰島素相當(dāng) 用量增加胰島素泵

13、 更少的低血糖發(fā)生 更少的體重增加 更好的血糖控制胰島素給藥方法胰島素筆噴射式注射器吸入胰島素19002000發(fā)現(xiàn)胰島素基因重組人胰島素b-細(xì)胞治療 /控制 b-細(xì)胞再生和自身免疫拯救1型糖尿病患者生命的治療無(wú)限制供應(yīng)消除糖尿病晚期并發(fā)癥?改善血糖控制類(lèi)似物糖尿病治療重心的演變活著 生活 活長(zhǎng)胰島素中其他成分防腐劑緩沖液等滲物質(zhì)用胰島素指針?lè)撬幬锖涂诜幬镏委熓В崭寡?0 mmolL，餐后血糖13.9mmolL），需加用胰島素治療。口服有效，但有嚴(yán)重不良反應(yīng)消瘦型2型糖尿病可及早用胰島素 應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，如較重感染、較重外傷、手術(shù)治療發(fā)生酮癥酸中毒、非酮癥高滲昏迷、乳酸性酸中毒嚴(yán)重腎、肝、心

14、、腦、眼并發(fā)癥用胰島素指針妊娠。分娩后，可改回原來(lái)的治療哺乳期：必須選擇胰島素治療重度外陰搔癢，宜暫用胰島素治療老年消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良 合并肺結(jié)核，宜用胰島素繼發(fā)性糖尿病如垂體性糖尿病應(yīng)用激素類(lèi)藥物其他疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕等，口服降糖藥效果不佳。胰島素初始劑量的選擇按體重計(jì)算： 1型 0.5-0.7u/kg 2型 0.3-0.5u/kg(或空腹血糖2)多數(shù)病人可從每日1824單位開(kāi)始個(gè)體化血糖控制目標(biāo)(1995年亞太標(biāo)準(zhǔn)） 良好 中等 差空腹血糖 7.82小時(shí)血糖 10.0老年人：空腹血糖79mmol/L，2小時(shí)血糖813mmol/L。強(qiáng)化血糖控制反指征強(qiáng)化治療意義不大的情況終末期癌癥、嚴(yán)

15、重的心功能不全。已經(jīng)有終末期糖尿病并發(fā)癥：增殖型視網(wǎng)膜病變、腎功能衰竭。 強(qiáng)化治療危險(xiǎn)增加的情況有嚴(yán)重的低血糖病史（沒(méi)有幫助，不能自理）1年內(nèi)低血糖2次以上低血糖不能感知冠心病或腦血管疾病合并用某些藥物影響低血糖反應(yīng)（如-受體阻止劑、改變精神狀態(tài)的藥物）不能行動(dòng)或獨(dú)自生活的病人有嚴(yán)重低血糖危險(xiǎn)的病人 ，如：Addison氏病、 垂體功能低下者等酒精中毒和有藥物成癮者精神病或精神遲緩者2型糖尿病初診病人血糖15mmol/L者宜先強(qiáng)化治療用量：根據(jù)血糖水平確定初始用量，一般為1624U/日劑量分配： 4/日 早餐前晚餐前及睡前中餐前 2/日 早餐前2/3，晚餐前1/32型糖尿病胰島素補(bǔ)充治療方法（

16、一）聯(lián)合胰島素治療方法適用條件病人的病程相對(duì)不長(zhǎng)（10年左右）磺脲類(lèi)極量，F(xiàn)BG8.89mmol/L HbA1C7%2型糖尿病胰島素補(bǔ)充治療方法（一）聯(lián)合胰島素治療方法首選磺脲類(lèi)+NPH（瘦）；雙胍類(lèi)+NPH（胖）10:00PM注射若晚餐后血糖10mmol/L，改預(yù)混胰島素?；请孱?lèi)加睡前胰島素評(píng)價(jià)益處1.血糖改善及HbA1c下降皆顯著2.對(duì)脂代謝有益3.升高胰島素相對(duì)較少壞處1.體重增加較多2.低血糖發(fā)生率較高二甲雙胍加睡前胰島素評(píng)價(jià)益處1.血糖改善及HbA1c下降皆顯著2.對(duì)脂代謝有益3. 體重增加較其它聯(lián)合和單用胰島素者輕4. 血漿胰島素水平升高輕微5.心血管危險(xiǎn)因子較少睡前胰島素劑量確定

17、 初始劑量：空腹血糖1mmol/L= 1u胰島素另一方法： 0.1U 0.2U/Kg/d，3天調(diào)整一次調(diào)節(jié)劑量：FBG10mmo/L3次 +4u FBG8mmo/L3次 +2u 引自Yki-Jarvinen，Ann Int Med 1999 2型糖尿病胰島素補(bǔ)充治療方法（二）早晚2次NPH治療方案或R-N混合所需胰島素2024U午餐后、晚餐前仍高血糖早2/3；晚1/3換用胰島素 口服降糖藥換用胰島素指征：同2型糖尿病胰島素應(yīng)用的指征劑量換算：每片口服降糖藥（普通劑型常規(guī)劑量）相當(dāng)于4U胰島素 特殊劑型、劑量：瑞易寧、格華止胰島素治療方案早餐 午餐 晚餐 睡前（10：00） 早餐 上午 下午 夜

18、間70/30或NPH70/30或NPH2次方法調(diào)節(jié)（一）早餐 午餐 晚餐 凌晨（2:00） 早餐 70/3056781011121314加24U70/30R2次方法調(diào)節(jié)（二）早餐 午餐 晚餐 凌晨（ 2:00 ） 早餐 70/3056781011121314分餐加用拜糖萍早、中短效70/30R2次方法調(diào)節(jié)（三）早餐 午餐 晚餐 凌晨（ 2:00 ） 早餐 70/3056781011121314分餐加用拜糖萍早、中短效50R胰島素70/30R2次方法調(diào)節(jié)（四）早餐 午餐 晚餐 10pm 凌晨（ 2:00 ）70/3056781011121314改N改R70/30R2次方法調(diào)節(jié)（五）早餐 午餐 晚

19、餐 10pm 凌晨（ 2:00 ）70/3056781011121314加2U4U70/30R2次方法調(diào)節(jié)（六）早餐 午餐 晚餐 10pm 凌晨（ 2:00 ）70/3056781011121314減24U70/30R2次方法調(diào)節(jié)（七）早餐 午餐 晚餐 10pm 凌晨（ 2:00 ）70/3056781011121314改N（11PM）改R70/30R2次方法調(diào)節(jié)（八）早餐 午餐 晚餐 10pm 凌晨（ 2:00 ）70/3056781011121314改R改N70/30R2次方法調(diào)節(jié)（九）早餐 午餐 晚餐 10pm 凌晨（ 2:00 ）70/3056781011121314減24U或改R(5

20、pm)、N（10pm)70/30R2次方法調(diào)節(jié)（十）早餐 午餐 晚餐 10pm 凌晨（ 2:00 ）70/3056781011121314改N改R70/30R2次方法調(diào)節(jié)（十一）早餐 午餐 晚餐 10pm 凌晨（ 2:00 ）70/3056781011121314改R改N70/30R2次方法調(diào)節(jié)（十二）早餐 午餐 晚餐 10pm 凌晨（ 2:00 ）70/30R56781011121314減24U撤換口服藥物指征 2型糖尿病空腹及餐后血糖達(dá)滿意控制水平 FCP1nmol/L，2hCP2nmol/L 胰島素用量15歲而6月內(nèi)無(wú)酮癥發(fā)生 (2)非肥胖（3）伴有甲狀腺或胃壁細(xì)胞等特異性抗體（4）具有

21、1型糖尿病易感基因（5）胰島B細(xì)胞自身抗體（GADA或 IAA或ICA）陽(yáng)性（6）排除線粒體基因突變糖尿病或MODY判斷：（1）+（2）或（3）或（4）中任何一個(gè)為疑診 （1）+（5）+（6）：確診1型糖尿病胰島素治療方法另一標(biāo)準(zhǔn)：1、年齡2050歲2、臨床癥狀明顯3、BG16.5mmol/L4、INS、C肽低水平（空腹C肽0.4 mmol/L,2小時(shí) 0.8 mmol/L）5、GADA（+）1型糖尿病胰島素替代治療胰島素替代治療方法：與2型糖尿病胰島素替代治療方法相同（25次法）劑量：0.5 0.7U/Kg/d開(kāi)始 2次療法:1:1 用法：1、基礎(chǔ)胰島素量NPH（3050%）分早晚2次注射。

22、 2、3餐前加R控制餐后血糖。 3、逐漸調(diào)整劑量。COMBINATION THERAPYInsulin + Troglitazone: Effect on HbA1c7.4-348121620241028210-2-4-57.88.28.89.09.49.810.2-0.1%-0.3%-1.4%P0.01Mean HbA1c %Treatment(wk)Combination TherapyInsulinInsulin + placeboInsulin + troglitzzone 200 mgInsulin + troglitzzone 600 mgCOMBINATION THERAPYIn

23、sulin + Troglitazone: Effect on Insulin Requirements40-3 to-68to1012to1416to1820to224to60to2-4 to-250607080Mean Dally Insulin Dose (U)Treatment(wk)Combination TherapyInsulinInsulin + placeboInsulin + troglitzzone 200 mgInsulin + troglitzzone 600 mg24to28Metformin and Insulin in Combination: Change i

24、n Body Weight and HbA1c*P0.05 vs all other treatments. P0.05 vs bedtime insulin + morning insulin and vs insulin + glyburide. P11.1mmol/L時(shí),組織修復(fù)能力減弱，切口愈合延遲。高血糖抑制白細(xì)胞和吞噬細(xì)胞的吞噬異物能力和趨化性。蛋白合成能力的降低，細(xì)胞免疫和體液免疫下降，切口及全身易繼發(fā)感染，不易愈合。術(shù)前DM控制標(biāo)準(zhǔn)空腹血糖 8.0mmol/L（最好空腹血糖 6.0mmol/L， 餐后2小時(shí)血糖 7.8mmol/L ）尿糖（）-（+），24小時(shí)尿糖定量 13.9 mmol/L，胰島素加生理鹽水中靜脈滴注，每小時(shí)0.1u/kg。 血糖 13.9 mmol/L，酸中毒和低血容