肝功能不全營(yíng)養(yǎng)支持

1、關(guān)于肝功能不全的營(yíng)養(yǎng)支持第一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月1、肝功能不全患者代謝特點(diǎn) 一、糖在肝臟中的代謝（一）肝臟在糖代謝中處于中心地位 1）、合成、儲(chǔ)存糖原 2）、氧化分解功能 3）、糖異生及轉(zhuǎn)化為其他非糖物質(zhì) 4）、調(diào)節(jié)血糖、保持恒定的血糖濃度第二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）肝功能不全1）、低血糖：肝功不全時(shí)由于肝糖原儲(chǔ)備減少，糖元分解障礙，使全身血糖的調(diào)節(jié)能力下降，極易發(fā)生低血糖。2）、高血糖：由于肝臟對(duì)升糖激素滅活能力下 降，造成糖原分解加劇、儲(chǔ)存障礙、糖異生增強(qiáng)，血糖濃度升高；另一方面，由于胰島素抵抗，組織細(xì)胞利用糖能力下降，形成特殊的高胰島素高糖血

2、癥的矛盾現(xiàn)象；線粒體糖氧化功能障礙。第三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月二、脂類在肝中的代謝（一）、肝臟是合成、儲(chǔ)存、轉(zhuǎn)運(yùn)、分解脂質(zhì)的樞紐；另外肝臟合成的膽汁有助于脂肪的消化吸收。第四張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）肝功能不全：1）、血清甘油三酯明顯升高：脂肪動(dòng)員增加所致，嚴(yán)重肝功能不全時(shí)伴有線粒體對(duì)脂肪酸氧化障礙，造成血中游離脂肪酸濃度升高。2）、磷脂代謝異常：血磷脂通常是降低，有是因磷脂分解代謝障礙而升高。3）、膽固醇代謝異常：多見于膽汁性肝硬化，常為血清膽固醇升高。第五張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月三、氨基酸在肝臟中的代謝（一）正常人，從食物中來的氨

3、基酸，如芳香族氨基酸，通過腸道吸收經(jīng)門脈系統(tǒng)進(jìn)入肝臟，為肝臟攝取、合成蛋白質(zhì)和進(jìn)行代謝。支鏈氨基酸則通過肝臟而大部分不為肝臟所攝取或代謝。這些支鏈氨基酸進(jìn)入體循環(huán)內(nèi)、進(jìn)入肌肉，部分合成肌肉蛋白，部分分解和氧化；肌肉可釋放出丙氨酸，經(jīng)循環(huán)到肝中可生成糖。正常氨基酸譜中BCAA/AAA=3-4。第二，由肝臟共給周圍組織氨基酸，供組織的代謝需要。第三，在肝臟中把多余的氨基酸分解轉(zhuǎn)化為尿素，經(jīng)腎臟排出。第六張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）、肝功能不全：肝臟內(nèi)氨基酸代謝出現(xiàn)異常，血漿氨基酸譜發(fā)生變化，BCAA/AAA值降至1甚至更低，嚴(yán)重的可導(dǎo)致肝性腦?。ǜ文X綜合征）。肝性腦病的形成機(jī)理

4、中，比較確定的是氨基酸失衡學(xué)說和假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說：肝功能不全時(shí)由于肝臟對(duì)AAA的利用和代謝障礙，血清AAA比例明顯升高。第七張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月比例的失調(diào)造成兩類氨基酸在競(jìng)爭(zhēng)同一載體通過血腦屏障轉(zhuǎn)運(yùn)入腦時(shí)失去平衡，AAA進(jìn)入腦量明顯增加，已知AAA是生理性神經(jīng)遞質(zhì)如去甲腎上腺素、多巴胺、五羥色胺的前體，過多的AAA如苯丙氨酸、酪氨酸集聚，經(jīng)脫羧基后形成苯乙醇胺和對(duì)羥苯乙醇胺，這兩種物質(zhì)在結(jié)構(gòu)上很像生理性神經(jīng)遞質(zhì)，但活性幾乎是零。故稱之為假遞質(zhì)。假遞質(zhì)增多必然與真遞質(zhì)競(jìng)爭(zhēng)神經(jīng)受體，結(jié)果真遞質(zhì)不起作用而臨床出現(xiàn)腦功能失常。同樣，腦中色氨酸增多，合成的五羥色胺增多，將受體占滿后

5、，引起神經(jīng)抑制作用。第八張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月2、肝功能不全患者營(yíng)養(yǎng)不良的診斷一、營(yíng)養(yǎng)不良及其分類（一）、定義：（廣義）任何一種營(yíng)養(yǎng)素的失衡，包括營(yíng)養(yǎng)過剩和營(yíng)養(yǎng)不足。（狹義）針對(duì)外科住院病人，通常是指蛋白質(zhì)熱量營(yíng)養(yǎng)不良（PEM）。第九張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）、PEM的分類1）、成人干瘦型（ adult marasmas)2）、低蛋白血癥型（kwashiorkor）3）、混合營(yíng)養(yǎng)不良（mixed marasmas）第十張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月二、癥狀和體格檢查（一）、癥狀：消瘦、納差、疲弱、活動(dòng)受限、毛發(fā)脫落、水腫等，無特異性。（二）

6、、體格檢查： 1）體重：A體重改變（%）=通常體重（kg） 實(shí)測(cè)體重（kg）通常體重（kg）*100% 通常將體重變化的幅度與速度結(jié)合起來考慮，其評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見下表。 表1-1 體重變化的評(píng)定指標(biāo) 時(shí) 間 中度體重喪失 重度體重喪失 1 周 1%2% 2% 1 月 5% 5% 3 月 7.5% 7.5% 6 月 10% 10% 第十一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 B體重指數(shù)（body mass index , BMI）：BMI=體重(kg)/身高2 (m2)。BMI被認(rèn)為是反映PEM的可靠指標(biāo)。 表1-2 BMI的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 等 級(jí) BMI值 肥胖級(jí) 40 肥胖級(jí) 30-40 肥胖級(jí)

7、25-29.9 正常值 18-25 PEM級(jí) 17.0-18.4 PEM級(jí) 16.0-16.9 PEM級(jí) 6.2mg/cm 女 4.0mg/cm 低于指標(biāo)，說明存在營(yíng)養(yǎng)不良。第十六張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月（四）、肌酐身高指數(shù)（CHI）連續(xù)保留三天24小時(shí)尿液，取肌酐平均值與 相同性別及身高的標(biāo)準(zhǔn)肌酐值比較，所得的百分比即為CHI。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：90%為正常，80-90%表示蛋白輕度缺乏，60-80%表示中度缺乏，2.2 2.0，輕度營(yíng)養(yǎng)不良 1.8，中度營(yíng)養(yǎng)不良 20108輕度：1220108 中度：812108 重度：5mm)第十九張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月四、

8、診斷（一）、主觀全面評(píng)定(subjective global assessment，SGA) Detskey等于1987年提出。第二十張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月表1-3 SGA的主要內(nèi)容及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 指標(biāo) A級(jí) B級(jí) C級(jí)1、近期（2周） 體重改變 無/升高 減少5%2、飲食改變 無 減少 不進(jìn)食/低熱量流質(zhì)3、胃腸道癥狀（持續(xù)2周） 無/食欲不減 輕微惡心、嘔吐 嚴(yán)重輕微惡心、嘔吐4、活動(dòng)能力改變 無/減退 能下床活動(dòng) 臥床5、應(yīng)激反應(yīng) 無/低度 中度 高度6、肌肉消耗 無 輕度 重度7、三頭肌皮褶厚度 正常 輕度減少 重度減少8、踝部水腫 無 輕度 重度上述8項(xiàng)中至少5項(xiàng)屬于

9、C或B級(jí)者，分別定為重或中度營(yíng)養(yǎng)不良第二十一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定（mini nutritional assessment,MNA）評(píng)價(jià)內(nèi)容：1）人體測(cè)量：包括身高、體重及體重喪失；2）整體評(píng)價(jià)：包括生活類型、醫(yī)療及疾病狀況（如消化功能狀況）；3）膳食問卷：食欲、食物數(shù)量、餐次、營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量、有否飲食障礙等；4）主觀評(píng)定：對(duì)健康及營(yíng)養(yǎng)狀況的自我監(jiān)測(cè)等。各項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分并相加。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：MNA24，營(yíng)養(yǎng)狀況良好； 17MNA 23.5，存在營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)； MNA 5mm者，DHST=2；5mm者，DHST=1；無反應(yīng)者，DHST=0）評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：PNI30%

10、,存在輕度手術(shù)危險(xiǎn)性；40%PNI50%，存在中度手術(shù)危險(xiǎn)性；PNI50%，手術(shù)危險(xiǎn)性極大。（營(yíng)養(yǎng)不良的分級(jí)診斷需要營(yíng)養(yǎng)專家參與，必要時(shí)可請(qǐng)會(huì)診）第二十三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月4、肝功能不全患者營(yíng)養(yǎng)不良的治療一、營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)癥：A、原來沒有肝功不全，在PN治療中或因PN的問題，或因疾病的發(fā)展，出現(xiàn)了肝功不全。B、病人原有肝功不全，而病情需要PN支持。C、肝功不全患者行影響肝功能的大手術(shù)，如肝切除術(shù)，復(fù)雜的門脈高壓癥手術(shù)等。D、肝移植手術(shù)，不論原來有無肝功能不全（多數(shù)情況下有肝功能不全）.E、其他，如有肝功不全，而又需要外科手術(shù)治療的某種復(fù)雜手術(shù)，胃腸營(yíng)養(yǎng)困難或口服攝入熱量

11、和氮源不足的患者第二十四張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月二、營(yíng)養(yǎng)大袋的配制（一）能量的補(bǔ)充：1、能量的需要量：對(duì)肝功不全圍術(shù)期病人，能量補(bǔ)充應(yīng)因人因時(shí)而異。在分解代謝期，以維持能量平衡、氮平衡、和各重要臟器功能為原則，合成代謝期，應(yīng)將消耗量和體內(nèi)合成代謝需要能量合計(jì)在內(nèi)，以利病人盡快恢復(fù)。第二十五張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月能量需要量=BEE*活動(dòng)系數(shù)*體溫系數(shù)*應(yīng)激系數(shù)BEE=13.88W(kg)+4.6H(cm)3.43A(歲)112.4*性別（男=0，女=1） 活動(dòng)系數(shù)：臥床1.2，下床少量活動(dòng)1.25，正?；顒?dòng)1.3 體溫系數(shù)：38取1.1，39取1.2，40取

12、1.3，41取1.4 應(yīng)激系數(shù)：用以補(bǔ)正不同疾病狀態(tài)下的BEE第二十六張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月表1-4 不同疾病時(shí)的應(yīng)激系數(shù) 疾 病 應(yīng)激系數(shù) 中等程度饑餓 0.85-1.00 術(shù)后(無并發(fā)癥) 1.00-1.05 癌癥 1.10-1.45 腹膜炎 1.05-1.25 嚴(yán)重感染/多發(fā)創(chuàng)傷 1.30-1.550第二十七張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月2、PN非氮能量制劑的成分和補(bǔ)充量1）糖的補(bǔ)充：補(bǔ)充能量大部分用高滲糖，如25%的葡萄糖輸液，肝功能不全病人因脂肪乳劑的使用受限，糖提供的熱卡量要達(dá)到50%以上。第二十八張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月2）脂肪乳

13、劑的補(bǔ)充：避免用短鏈（加重肝昏迷），應(yīng)用中鏈脂肪酸無弊病，可提供熱量，避免高糖，供應(yīng)必需脂肪酸等。每日用量可以1g/kg計(jì)，總量不超過供應(yīng)熱量的40%，需24小時(shí)均勻地進(jìn)入PN通道（輸入時(shí)間至少要超過5小時(shí)），對(duì)于、級(jí)肝昏迷病人，運(yùn)用脂肪乳劑要慎重，但不是禁忌。目前國(guó)內(nèi)比較合適的制劑是德國(guó)貝朗公司生產(chǎn)的10%和20%的力保肪寧，該制劑長(zhǎng)鏈脂肪酸量少，不會(huì)引起脂肪浸潤(rùn)而加重肝損害。第二十九張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月3、能量補(bǔ)充的注意點(diǎn)1）肝功能不全患者行雙能源腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)術(shù)后肝功能的恢復(fù)有益。2）監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血酮體比率AKBR（arterial ketobody ratio）3）低鉀血

14、癥。4）提倡低熱量腸道外營(yíng)養(yǎng)或不控制的攝入不足第三十張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）氨基酸的補(bǔ)充：1、氨基酸的補(bǔ)給量： 按氮熱比1:100150給予。提供能量大約占總熱量的1020%。第三十一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月2、氨基酸市售制劑：1）、靜脈注射復(fù)方氨基酸（15HBC）本品由15種氨基酸組成，氨基酸含量為6.9%，其中BCAA占45%，AAA不足10%，但是嚴(yán)重的肝腎功能衰竭患者禁忌使用；2）、靜脈注射復(fù)方氨基酸（3H），其成分為L(zhǎng)-亮氨酸，L-頡氨酸，L異亮氨酸，能增加血清支鏈氨基酸含量，促使芳香族氨基酸減少，改善肝昏迷，有蘇醒作用，但不能促進(jìn)蛋白質(zhì)合成

15、。第三十二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月3）谷氨酸和精氨酸制劑：谷氨酸能與血氨結(jié)合為谷氨酰胺，從而降低血氨；同時(shí)谷氨酸能防止腸道細(xì)菌經(jīng)腸道粘膜進(jìn)入體內(nèi)（通過谷氨酸谷氨酰胺阻止腸粘膜萎縮阻止細(xì)菌通過）。精氨酸能促進(jìn)尿素合成，降低血氨水平；還能強(qiáng)化機(jī)體免疫能力。第三十三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月3、補(bǔ)充氨基酸的注意點(diǎn)1）保持適宜的正氮平衡(4-8g/d)，注意監(jiān)測(cè)氮平衡和血漿氨基酸譜的變化2） 氨基酸的入量不宜過多或過少。 過多易造成肝臟負(fù)荷加重，產(chǎn)氨增加，加重肝性腦??；過少造成糖和脂量增加，易造成脂肪堆積3）注意特殊氨基酸的用量4）避免應(yīng)用含硫氨基酸第三十四張，PPT

16、共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）靜脈高營(yíng)養(yǎng)的肝膽并發(fā)癥1、肝酶譜異常：PN治療后6天左右即可出現(xiàn)血漿AKP，GOT，GPT升高，長(zhǎng)期酶譜升高，可導(dǎo)致慢性肝炎。2、膽汁淤積：主要是因膽汁成分的改變?cè)斐?、膽囊炎、膽結(jié)石4、肝纖維化和腸功能衰竭第三十五張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月（四）外源蛋白的補(bǔ)充：肝硬化病人，門脈高壓癥常易合并腹水，肝硬化肝功能不全，血漿白蛋白的合成障礙。因此，低血漿白蛋白血癥是常見并發(fā)癥，白蛋白低，加強(qiáng)腹水的產(chǎn)生，同時(shí)易導(dǎo)致組織水腫，包括肝本身的水腫，從而加重肝功不全。所以這種病人在術(shù)前術(shù)后都應(yīng)積極補(bǔ)充白蛋白，目的不是為了營(yíng)養(yǎng)，而是為了對(duì)付腹水。運(yùn)用劑量和

17、次數(shù)視實(shí)際情況而定。第三十六張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月舉例患者男性，50歲，身高180cm，體重55kg，診斷：1肝癌； 2肝硬化；3肝功能級(jí)。肝切除術(shù)后第二天，胃腸營(yíng)養(yǎng)困難，擬行胃腸外營(yíng)養(yǎng)。體檢：臥床，配合困難，全身營(yíng)養(yǎng)狀況差，體溫38,腹部和切口無明顯的感染癥象，TSF=7.0，踝部輕度水腫。 化驗(yàn)檢查：血糖7.2mmol/L，ALB=30g/L,前白蛋白100mg/L，術(shù)后第一天氮平衡=-10g。征求營(yíng)養(yǎng)支持方案。第三十七張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷：型PEM，中度營(yíng)養(yǎng)不良治療：總能量需要量= BEE*活動(dòng)系數(shù)*體溫系 數(shù)* 應(yīng)激系數(shù) =1420*1.2

18、*1.1*1.0 =1874Kcal 熱氮比=1125，需要氮量15g 非蛋白熱量補(bǔ)充1874-156.254=1500 Kcal第三十八張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 醫(yī) 囑 25%葡萄糖輸液 1000ml 5%葡萄糖氯化鈉輸液 500ml 20%力保肪寧 250ml 15-氨基酸注射液 1000ml 諾和靈注射液 64u 10%氯化鉀注射液 60ml 25%硫酸鎂注射液 4ml 10%葡萄糖酸鈣注射液 10ml 水樂維他注射液 10ml 維他利匹特注射液 10ml 靜脈營(yíng)養(yǎng)大袋配置 靜滴 1/日第三十九張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月5、特殊病人的營(yíng)養(yǎng)支持一、肝移植患

19、者的營(yíng)養(yǎng)支持1）、術(shù)前無肝功能不全：手術(shù)應(yīng)激和移植肝熱缺血、冷缺血以及灌注保存的影響，移植肝的功能包括解毒功能、合成代謝都會(huì)受到影響，術(shù)后分解代謝上升，處于持續(xù)的負(fù)氮平衡狀態(tài)。必須給與營(yíng)養(yǎng)支持，且需持續(xù)至術(shù)后710天。提供的氮量為0.12o.24g/kg.d，氮熱比為1:(80-125)，有的文獻(xiàn)報(bào)道氮熱比不要超過1:150，具體情況要視臨床反應(yīng)而定，氨基酸的配方也是富含BCAA的氨基酸溶液第四十張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月2）原有肝功能不全者行肝移植術(shù)：術(shù)前就應(yīng)根據(jù)胃腸道功能，行PN或TEN，術(shù)后行PN的原則基本同前，氨基酸配方上要增加必需氨基酸含量，同時(shí)使用BCAA占2/3的氨基酸溶液，此外，增加精氨酸和組氨酸這兩種半必需氨基酸。有文獻(xiàn)報(bào)道