新冠肺炎感染流行病學史調(diào)查問卷_第1頁
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新冠肺炎感染流行病學史調(diào)查問卷_第3頁
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精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)新型冠狀病毒感染流行病學史調(diào)查問卷（參考版）就診日期 國籍 護照身份證）號碼 就診患者現(xiàn)住址 就診患者聯(lián)系電話 1.就診患者是否有發(fā)熱（一周內(nèi)）？ 口體溫正?？诎l(fā)熱( 37.3C) (請?zhí)顚戵w溫）14 天內(nèi)有到過以下地嗎？ 口都沒有口湖北或武漢口其他明確的新冠肺炎疫區(qū)14口有口沒有14天內(nèi)接觸過新冠肺炎感染者（核酸檢測陽性者）？ 口有口沒有5.就診患者14天內(nèi)有無小范圍內(nèi)如家庭、辦公室、學校班級、車間等場所）2例及以上發(fā)熱和或呼吸道癥狀的病例？口有口沒有6.就診患者有沒有咳嗽、氣促等呼吸道癥狀？ 口有口沒有14口有（請?zhí)顚懢惩鈬一虻貐^(qū)） 口沒有8.是否保證上述內(nèi)容屬實？口是口否（如有隱瞞，將承擔法律責任）分（）診人員簽字就診患者簽字：

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