8月深靜脈置管的護(hù)理

1、中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理 薛 簫中心靜脈導(dǎo)管分類與命名導(dǎo)管分類 建議以是否建立隧道、帶或不帶滌綸套及導(dǎo)管置入位置，而不是以臨時和永久來描述導(dǎo)管，以便能快速判別導(dǎo)管感染的風(fēng)險。 A不建立隧道、不帶Cuff導(dǎo)管(nontunneled cuffed catheters，NTC) B. 建立隧道、帶Cuff導(dǎo)管(tunneled cuffed catheters,TCC） 內(nèi)瘺成熟期過渡通路選擇DOQI-2006：不帶Cuff導(dǎo)管只適用于臥床病人，留置時間應(yīng)短于1周；帶Cuff導(dǎo)管應(yīng)用于那些正在計劃建立長期通路又需要進(jìn)入透析的患者；對于長于1周的過渡通路，應(yīng)停止使用不帶Cuff導(dǎo)管并更換為帶Cuff導(dǎo)管。

2、中國血管通路專家共識 當(dāng)患者沒有成熟的動靜脈內(nèi)瘺而需要進(jìn)入透析時，應(yīng)建立過渡通路。1.過渡通路類型 建立隧道、帶滌綸套導(dǎo)管； 不建立隧道、不帶滌綸套導(dǎo)管； 不推薦直接動脈穿刺。2.過渡通路選擇 預(yù)計過渡通路需要留置4周以上時，首選帶袖套、建立隧道的導(dǎo)管。帶滌綸套導(dǎo)管的適應(yīng)癥動靜脈內(nèi)瘺尚未建立或已建立內(nèi)瘺但需等待4周以上才能成熟而需要開始透析的患者；半年到1年內(nèi)即可行腎移植的患者；生命期有限的患者（2年？高齡或病情危重）；必須血液透析又無法建立任何形式的動靜脈內(nèi)瘺患者；心功能差不能耐受內(nèi)瘺分流的患者。導(dǎo)管插管部位與長度選擇插管部位選擇順序右側(cè)頸內(nèi)靜脈右側(cè)頸外靜脈左側(cè)頸內(nèi)靜脈左側(cè)頸外靜脈股靜脈 經(jīng)

3、肝靜脈或者經(jīng)腰下腔靜脈 其他。 中心靜脈導(dǎo)管長度選擇 不帶Cuff導(dǎo)管 右頸內(nèi)靜脈1216cm，左頸內(nèi)靜脈1619cm，股靜脈19cm。 帶Cuff導(dǎo)管 右側(cè)頸內(nèi)靜脈3640cm，左側(cè)頸內(nèi)靜脈4045cm，股靜脈45cm。 手術(shù)環(huán)境手術(shù)室B超心電監(jiān)測氣管插管及氣管切開包導(dǎo)管室或雜交手術(shù)室導(dǎo)管尖端位置DOQI Guidline:At the time of placement, the tip(s) of the catheter should be in the midatrium, with the arterial lumen facing the mediastinum）中國專家共識：

4、帶Cuff導(dǎo)管管尖的最佳位置是右心房上1/3，體表標(biāo)志為胸骨旁第3、4肋間，需在插入前預(yù)測位置。要保證導(dǎo)管功能段處于右心房。 不帶Cuff導(dǎo)管：尖端位于上腔或下腔靜脈。 導(dǎo)管功能不良與并發(fā)癥導(dǎo)管功能不良定義 導(dǎo)管透析血流量小于200 ml/min，動脈壓小于-250 mmHg、或者靜脈壓大于250mmHg時，無法達(dá)到充分性透析，確定為導(dǎo)管功能不良。導(dǎo)管主要并發(fā)癥導(dǎo)管打折與位置異常血栓形成感染纖維鞘形成中心靜脈狹窄出血中 心 靜 脈 插 管 的 抗 凝肝素三步封管法 第一步：用注射器抽出管腔內(nèi)原有肝素并棄掉 （連同注射器）；第二步：用10ml注射器將生理鹽水各23ml 彈丸式注入動靜脈管腔內(nèi)；第

5、三步：根據(jù)管腔容量用5ml注射器緩慢注入 肝素或肝素鹽水。導(dǎo)管封管液種類1. 普通肝素：10mg50mg/ml2. 低分子肝素封管：1000-1250U/ml3. 枸櫞酸鈉封管：4%-46%4. 10%生理鹽水？5. 乙醇？ 中心靜脈插管溶栓法 1. 將管腔內(nèi)殘存液體抽出； 2. 緩慢注入23ml生理鹽水； 3. 根據(jù)管腔容量，注入等體積尿激酶溶液（每 1ml生理鹽水含尿激酶5,00010,000單位）； 4. 2030分鐘后回抽； 5. 若仍欠通暢可重復(fù)上述操作23次。定期用尿激酶封管（每2周一次）可能會減少血栓形 成的發(fā)生率；早期發(fā)現(xiàn)血栓形成是溶栓成功的關(guān)鍵；必要時給予適當(dāng)?shù)娜砜鼓A(yù)防血

6、栓形成。溶栓方案二溶栓注意事項導(dǎo)管感染導(dǎo)管感染的分類（1）導(dǎo)管細(xì)菌定植（2）導(dǎo)管出口感染（3）導(dǎo)管隧道感染（4）導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥，即導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）;（5）導(dǎo)管相關(guān)遷移性感染，包括細(xì)菌感染性心內(nèi)膜炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、 骨髓炎等。長期留置導(dǎo)管的常見并發(fā)癥導(dǎo)管出口感染（catheter exit site infection）確診：導(dǎo)管出口溢膿，紅腫，硬結(jié)，壓痛，膿液分泌物培養(yǎng)陽性?？梢桑簩?dǎo)管出口溢膿，紅腫，硬結(jié)，壓痛，但膿液分泌物培養(yǎng)陰性， 其他部位如紗布、縫線等未發(fā)現(xiàn)感染跡象。導(dǎo)管隧道感染（catheter tunnel infection）確診：沿隧道出現(xiàn)溢膿、紅腫、硬結(jié)、壓痛

7、，分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性?？梢桑貉厮淼莱霈F(xiàn)溢膿、紅腫、硬結(jié)、壓痛等，但分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陰 性，未發(fā)現(xiàn)其他感染灶。導(dǎo)管出口及隧道感染治療與預(yù)防處理：每日局部換藥，用碘伏或安爾碘。如隧道內(nèi)有溢液 應(yīng)擠出并用敏感抗生素鹽水沖洗。局部禁止使用膏 劑？預(yù)防：規(guī)范操作，透析后換藥，紗布或透氣敷料覆蓋皮膚 出口。導(dǎo)管相關(guān)菌血癥（catheter-related Bacteremia） 癥狀：透析時或持續(xù)發(fā)熱、寒戰(zhàn)；確診（denite）：至少一次經(jīng)周圍血培養(yǎng)和管尖培養(yǎng)同 一種菌或經(jīng)導(dǎo)管液培養(yǎng)菌落數(shù)3倍經(jīng)外周血培養(yǎng)；可疑（probable）：經(jīng)導(dǎo)管液培養(yǎng)陽性和/或經(jīng)外周血培 養(yǎng)陽性，且患者存在癥狀，臨床無其他部位感染

8、 證據(jù)。導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥的首選治療肝素-抗菌素-鹽水封管法封管步驟遵守三步封管法；封管液為肝素-抗菌素-鹽水； 封管間期為1224小時；注意首先封管液培養(yǎng)并根據(jù)藥敏結(jié)果用藥，結(jié)果回報前經(jīng)驗用藥；必要時配合全身用藥；感染控制后繼續(xù)用藥一周；用藥二周仍不能控制感染時應(yīng)拔除或更換導(dǎo)管。纖維鞘（fibrin sheath）形成 纖維鞘的形成機(jī)制纖維鞘1971年首先被 Hoshal 描述。中心靜脈插管引起血管內(nèi)膜損傷，內(nèi)皮裸露，附壁血栓形成。血栓逐漸纖維化，內(nèi)有平滑肌細(xì)胞增生。最終形成纖維鞘，包繞在導(dǎo)管周圍。纖維鞘從插管后24小時開始形成，57天可覆蓋導(dǎo)管全程（？）。纖維鞘發(fā)生率42100%。 Radiology. 2006 Aug;240(2):427-34纖維鞘的診斷臨床可疑：透析時引血困難，回血通暢，并除外貼壁現(xiàn) 象。確診手段： 1. 經(jīng)導(dǎo)管造影 2. 導(dǎo)管回撤造影（pull-back venography） 3. 血管超聲技術(shù)纖維鞘的處理通過股靜脈撕脫術(shù)導(dǎo)管內(nèi)撕脫術(shù) 通過導(dǎo)管 Urokinase 或t-PA輸注球囊擴(kuò)張纖維鞘后更換導(dǎo)管從纖維鞘外重新植入新導(dǎo)管 原位更換較長的導(dǎo)管建 議 我們建議的流程為：尿激酶持續(xù)輸注不干預(yù)纖維鞘原位更換長一些的導(dǎo)管纖維鞘外更換導(dǎo)管球囊擴(kuò)張后更換新導(dǎo)管其他。血管通路持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)血管通路持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)建議有條件的血液透析中心成立通