團(tuán)體險(xiǎn)旅平險(xiǎn)保險(xiǎn)金申請(qǐng)書

1、.：.；團(tuán)體險(xiǎn)/旅平險(xiǎn)保險(xiǎn)金申請(qǐng)書 填妥申請(qǐng)書連同檢附文件送至人事室申請(qǐng)項(xiàng)目團(tuán)險(xiǎn) 旅平險(xiǎn)身故 殘廢 艱苦疾病艱苦燒燙傷普通醫(yī)療 癌癥醫(yī)療其他保單號(hào)碼32100020720事故者與員工關(guān)係：本人 配偶 子女父母 其他員工姓名身分ID出生日期年 月 日職業(yè)事故者姓名身分ID出生日期年 月 日職業(yè)事故時(shí)間： 年 月 日 上午 下午 時(shí) 分請(qǐng)?jiān)斒鍪鹿示売?、發(fā)生地點(diǎn)、經(jīng)過情形及曾經(jīng)就診醫(yī)院診斷：請(qǐng)據(jù)實(shí)填寫，以免影響理賠權(quán)益如係不測(cè)事故能否曾報(bào)警處理？ 是 否處理憲警單位：員警姓名： 電話：檢附文件保險(xiǎn)單 死亡證明書相驗(yàn)屍體證明書 殘廢診斷書 醫(yī)療診斷書 病理切片組織報(bào)告及其他檢驗(yàn)報(bào)告醫(yī)療費(fèi)用正本收據(jù)醫(yī)療

2、費(fèi)用明細(xì)光片或C.T.Scan被保險(xiǎn)人除戶戶籍謄本受害人身分證正/反面影本戶口名簿影本艱苦傷病證明影本產(chǎn)程/護(hù)理記錄其他文件_付款方式支票由服務(wù)人員遞送 郵寄至聯(lián)絡(luò)地址 其他地址 匯款戶名行庫名稱分支行庫名稱帳號(hào)要保單位蓋章送件單位：服務(wù)人員：身分ID：手機(jī)：受理戳章贊同查詢聲明書茲有事故者_(dá)年_月_日生，身分證字號(hào)_現(xiàn)因申請(qǐng)臺(tái)灣人壽保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)給付之需求，由立贊同書人以事故者之本人父母配偶子女繼承人關(guān)係： 之身分，請(qǐng) 貴醫(yī)院診所、警局派出所、交通隊(duì)、地檢署等單位，協(xié)助臺(tái)灣人壽保險(xiǎn)公司指派之人員調(diào)閱、抄錄或影印一切就診病歷、電腦檔案資料、檢查數(shù)據(jù)或本案事故資料以為參證之用，並配合臺(tái)灣人壽保險(xiǎn)公

3、司隨時(shí)提供必要所須文件，並協(xié)助查詢。如發(fā)生任何異議，全由本立贊同書人負(fù)責(zé)；恐口無憑，特立此書為證。此致各有關(guān)醫(yī)院診所、警局派出所、交通隊(duì)、地檢署等單位並贊同 貴公司將被保險(xiǎn)人本件理賠申請(qǐng)之相關(guān)資料傳送中華民國人壽保險(xiǎn)商業(yè)同業(yè)公會(huì)建立電腦資料庫，供其他保險(xiǎn)公司理賠查詢之用或法令規(guī)定之正當(dāng)用途。受害人無法簽章請(qǐng)?jiān)]明理由；受害人為未成年人或禁治產(chǎn)人，請(qǐng)?zhí)顚懛ǘù砣?監(jiān)護(hù)人，並檢附關(guān)係證明立贊同書人簽章： 身分證字號(hào)：事故人/受害人 法定代理人簽章： 身分證字號(hào)： 關(guān)係： 行動(dòng)電話： 電話號(hào)碼： 聯(lián)絡(luò)地址： 本聲明書贊同由臺(tái)灣人壽保險(xiǎn)股份影印後運(yùn)用，影印本與正本具同等效能中 華 民 國 年 月 日2

4、021.07申請(qǐng)各項(xiàng)理賠給付應(yīng)檢附文件申請(qǐng)項(xiàng)目應(yīng)備文件疾病身故不測(cè)身故殘廢艱苦疾病艱苦燒燙傷傷害門診醫(yī)療限額型住院醫(yī)療日額型住院醫(yī)療癌癥初次申請(qǐng)後續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)金申請(qǐng)書死亡證明書相驗(yàn)屍體證明書除戶戶籍謄本受害人身分證明或戶口名簿影本詳細(xì)殘廢診斷書或勞工殘廢診斷書詳細(xì)醫(yī)師診斷書病理組織切片或相關(guān)檢驗(yàn)報(bào)告收據(jù)正本及費(fèi)用明細(xì)表留意事項(xiàng)：癌癥險(xiǎn)：1.罹患癌癥之初次申請(qǐng)皆需檢附病理切片報(bào)告。2.門診醫(yī)療給付如以注射性化學(xué)治療、放射線治療及其他必要之外科處理為限，須於診斷書上載明實(shí)際治療日期及內(nèi)容，以利辦理審核。傷害險(xiǎn)：申請(qǐng)限額型，如提出不同醫(yī)療院所之收據(jù)，應(yīng)分別檢具診斷書。國外事故：保戶於國外發(fā)生保險(xiǎn)事故，

5、須檢附經(jīng)國外駐外館處驗(yàn)證之必要文件，假設(shè)併檢附護(hù)照影本及就醫(yī)詳細(xì)病歷影本，將有利理賠處理時(shí)效。全殘廢：申請(qǐng)全殘廢保險(xiǎn)金，假設(shè)事故人為禁治產(chǎn)人，則由其監(jiān)護(hù)人代為簽名，並應(yīng)附法院禁治產(chǎn)宣告裁定。身 故：1.死亡緣由為解剖中者，受害人應(yīng)補(bǔ)解剖鑑定結(jié)果報(bào)告或載明確定死亡緣由之相驗(yàn)屍體證明書。2.假設(shè)受害人指定為法定繼承人或未指定受害人，或受害人同時(shí)或先於被保險(xiǎn)人死亡，應(yīng)另檢具本公司法定繼承人切結(jié)書及戶籍謄本以利辦理。六、申請(qǐng)各項(xiàng)理賠時(shí)，理賠申請(qǐng)書需經(jīng)要保單位核覆用??；依申請(qǐng)項(xiàng)目之不同，上述各文件之詳細(xì)內(nèi)容，悉以保單條款約定為準(zhǔn)，本公司將依所投保險(xiǎn)種進(jìn)行審核。特殊案件或上述未列者假設(shè)因?qū)徍吮匾杵渌Y料，由承辦人另行通知補(bǔ)全。給付方式1.支票：受害人為抬頭之即期支票支票為制止背書轉(zhuǎn)讓及劃平行線支票。受害人為未成年人時(shí)，得以法定代理人為受款人，但需檢附關(guān)係證明。受害人倘欲申請(qǐng)取消禁背，請(qǐng)?zhí)岢鰰嫔暾?qǐng)並檢附身分證明文件。2.金融機(jī)構(gòu)匯款：受害人為未成年人時(shí)，得以法定代理人為受款人，但