根本原因問題解決法

1、0主講人：張生伏提 供：靈動(dòng)家講堂Mail : QQ : 119036816Tel : 1根本原因問題解決法Root Cause Problem Solving培訓(xùn)達(dá)到的目的什么是根本原因問題解決法?益處問題解決方法的步驟一，培訓(xùn)達(dá)到的目的二，什么是根本原因問題解決法解釋和說明方法和工具的實(shí)際使用，這些方法和工具將幫助你辨認(rèn)出根本問題并解決你長(zhǎng)期無法解決的問題。本課程結(jié)束時(shí)，參與人將: 了解根本原因分析解決法 理解根本原因分析解決法的步驟 學(xué)會(huì)如何使用基本問題解決工具 磨礪個(gè)人問題解決技巧 開發(fā)解決問題的一種 “公用語言” 和過程2二，什么是根本原因問題解決法？三，什么是根本原因問題解決法益處

2、 你出現(xiàn)問題了嗎?你有遇到不斷重復(fù)的問題嗎?你只是把他們看作“情況就是這樣”？你機(jī)械的功效日日高低不定嗎？你是否花些時(shí)間問過自己“非得這個(gè)樣嗎” ？請(qǐng)看以下問題并決定我們是否需要繼續(xù)!你并不孤單!沒有必要非得這樣!根本原因問題解決法 (RCPS) 是一個(gè)結(jié)構(gòu)問題解決法，一種使用簡(jiǎn)單標(biāo)準(zhǔn)工具來找出和解決（或者開始解決）我們實(shí)踐操作過程中碰到的周期性問題的解決方案. 使用這種方案可以提高工廠效率，提高質(zhì)量，降低報(bào)廢，創(chuàng)造一流顧客服務(wù)和改善工作環(huán)境。往復(fù)發(fā)生，影響效力、質(zhì)量和客戶服務(wù)的問題，在工廠里是常有的現(xiàn)象3三，根本原因問題解決法益處四，問題解決法的步驟團(tuán)隊(duì)使用根本原因分析法具有下列益處:一種結(jié)

3、構(gòu)性的方法，以事實(shí)為依據(jù), 包括每日與問題打交道的不同層次的人員。由團(tuán)隊(duì)決定問題，讓我們快速的達(dá)到問題的核心。對(duì)于方法的認(rèn)同，包括問題的一致理解和采取的步驟更有效，而且有助于知識(shí)的積累。開始在組織內(nèi)部開發(fā)問題解決的一種 “公共語言” 4四，根本問題解決法的步驟第一步為了有效應(yīng)用RCPS，應(yīng)該采取以下步驟：步驟 1: 總體目標(biāo)達(dá)成一致 (例如, “通過減少故障，把生產(chǎn)線上的OEE 從62%增加至75%”) 并作總體問題陳述。 在問題陳述的基礎(chǔ)上,準(zhǔn)備概述要解決的具體問題。并且對(duì)于每一個(gè)問題，解決它對(duì)于符合總體目標(biāo)有多少貢獻(xiàn)。可以通過制作問題樹來完成(例如, OEE 損失的問題樹)。步驟 2: 根

4、據(jù)概述, 確定哪一問題要首先解決。 如必要的話, 收集有關(guān)這一問題更詳盡的資料。 單個(gè)問題的陳述比整個(gè)問題更有利于理解。步驟 3: 精選一批熟悉這個(gè)問題的一組人員參與到問題解決探討中。 具備多技能的團(tuán)隊(duì)更合適 (比如, 操作員, 維修人員, 監(jiān)督者)。 確保每個(gè)涉及人員清楚這個(gè)問題 (例如能夠問題陳述)。 步驟 4: 展開問題探討并確定順序 (比如, 2x2 矩陣)。 探討成果應(yīng)該是一行動(dòng)列表, 說明什么事，什么人和什么時(shí)候。 這些列表要么是關(guān)于進(jìn)一步調(diào)查根本原因，要么關(guān)于實(shí)行解決問題的實(shí)際方案。步驟 5: 執(zhí)行行動(dòng)列表。 依據(jù)這個(gè)行動(dòng)列表，我們能知道問題被解決或是正在解決中, 繼續(xù)將結(jié)果形式

5、化 (例如新的維保程序, 標(biāo)準(zhǔn)工作, 目視管理)。5第一步舉例步驟 1: 問題陳述使思想銳利要解決的基本問題:絕大部分時(shí)間應(yīng)該用來解決這個(gè)基本問題 因?yàn)樗衅渌鸢副仨氂蛇@個(gè)形成?；镜膯栴}聚焦在分析工作上，避免了問題的籠統(tǒng)性，并使得問題可控。越詳細(xì)越好，除非問題不至于狹隘到談?wù)摗安划?dāng)”的問題。12利益相關(guān)人和過程?識(shí)別首要決定制造者，他能影響方案的執(zhí)行并暗示他們?cè)谶^程上能夠施加影響3成功的標(biāo)準(zhǔn)?是指利益相關(guān)人將決定是否按照建議行事的依據(jù)4解決空間范圍?指出研究問題時(shí)不要包括哪些內(nèi)容. 也定義了解決方案的界限, 包括準(zhǔn)確度。 為解決問題繼續(xù)進(jìn)行，約束可能被放松5影響障礙?詳細(xì)的實(shí)施挑戰(zhàn) (例如

6、, 交流實(shí)踐, 風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移,技能差距) 必須提出來改變信念和行為。想法/背景?就團(tuán)隊(duì)面臨的 “情形” 和“復(fù)雜性” 的看法(例如, 計(jì)劃更換, 休息期間的職工安置) 6問題樹步驟 1: 問題陳述使思想銳利實(shí)例要解決的基本問題:通過減小故障損失百分比，從19 % 到12 % （例如，通過確定很多不斷重復(fù)故障的根本原因的方式），車間 OEE 可能從63% 增加到70% 嗎? 12345想法/背景?如果生產(chǎn)線不停止每小時(shí)可以生產(chǎn)720件利益相關(guān)人和流程?經(jīng)理, 主管,操作員, 維修人員成功標(biāo)準(zhǔn)?明了度量 -4個(gè)星期時(shí)間范圍測(cè)量的OEE平均值。解決空間范圍?用4星期的時(shí)間來完善用9星期的時(shí)間達(dá)到最大改善

7、影響障礙可能出現(xiàn)的工廠內(nèi)設(shè)備不穩(wěn)定, 有限資金, 有限機(jī)械 (工程)知識(shí)7第二步驟步驟 1: 問題陳述使思想銳利問題樹利用率損失28%次要停機(jī) & 其他 9%更換9%故障率19%底部 3.4%頂部 4.3%焊機(jī) 3.3%桶身機(jī) 2.7%氦測(cè)試儀 2.4%桶孔驅(qū)動(dòng)器 1.2%油漆間 1.2%其他 0.5%批C/O 4.5%絲網(wǎng) C/O 2.0%多牌油漆 C/O 1.0%其他0.5% 涂漆C/O 1.0%MECEOEE損失37%性能效率損失 9%MECE藍(lán)色部分應(yīng)該研究見下一頁舉例有助于把問題分解為可處理的部分也有助于確定解決問題的順序回顧整個(gè)問題并將其分解為可處理的部分確定先后順序并在團(tuán)隊(duì)內(nèi)部建

8、立正確的認(rèn)識(shí)分支需要回答“怎么樣”和“是什么”的問題分支內(nèi)部每一個(gè)階層應(yīng)該相互排他, 完全窮盡 (MECE) 在可利用的資源和時(shí)間內(nèi)，問題不該太多太復(fù)雜MECE = 相互排他, 完全窮盡, 即, 所有分支共同覆蓋整個(gè)問題, 但是分支之間沒有重疊部分8第三步驟步驟 2: 詳述問題挑選問題之后, 進(jìn)一步詳述問題可能很有用, 例如通過收集更詳細(xì)的數(shù)據(jù)記錄 (這兒是一臺(tái)頂部虧損排列圖的一個(gè)例子).縫機(jī)輥問題在頂部縫機(jī)經(jīng)常發(fā)生站B/D的百分比282197431縫機(jī)輥混合物應(yīng)用 解雇問題凝結(jié)劑 應(yīng)用 包裝 Ups 其它頂部縫機(jī)聚焦區(qū)域9第四步驟步驟 3: 準(zhǔn)備解決問題依據(jù)問題概述,(比如, 問題樹), 要

9、用RCPS解決的問題可能已經(jīng)選定。由一組熟悉問題的人員組成解決問題小組，組織問題解決會(huì)議. 最好團(tuán)隊(duì)人員具有多項(xiàng)職能 (比如, 操作員, 維修人員, 主管).成功解決問題的關(guān)鍵是運(yùn)用所有相關(guān)詳細(xì)的信息準(zhǔn)確描述問題, 比如, 團(tuán)隊(duì)之間要商定:問題是什么和什么不是問題？什么時(shí)候發(fā)生和什么時(shí)候不發(fā)生, 和 多久一次 (頻率)在什么地方發(fā)生和不在什么地方發(fā)生 (產(chǎn)品什么地方, 機(jī)械什么地方; 作出小草圖可能起作用).問題描述的例子 ( 可以在開始問題解決階段之前和團(tuán)隊(duì)一起在白板上面完成。）10假設(shè)樹步驟 4: 根本原因解決法工具根本原因假設(shè)樹開放, 靈活的框架已知事實(shí)很少時(shí)最有用打算提供潛在原因的綜合

10、描述相互排他完全窮盡因果圖預(yù)先確定原因類別有助于組織思想.用一個(gè)過程或行動(dòng)審查問題時(shí)最有用通過聚焦“最可能”的原因類別簡(jiǎn)化問題解決更有效5-個(gè)為什么分析鼓勵(lì)一連串的查詢來揭開原因有數(shù)據(jù)和事實(shí)時(shí)最有用推動(dòng)癥狀和原因之間的差異假設(shè)樹和因果圖的有用補(bǔ)充為什么？為什么？為什么？為什么？為什么？人材料機(jī)器午飯問題人方法11假設(shè)樹第一步：定義問題步驟 4: 根本原因解決法工具：假設(shè)樹明確弄清問題的本質(zhì)和范圍，并在表格左邊的方框內(nèi)記錄相互商定的問題陳述。利用優(yōu)先技巧來找出與真實(shí)的根本原因具有最大相似性的假設(shè)集體討論問題的潛在原因并進(jìn)而找出所有潛在的問題。闡明和執(zhí)行目標(biāo)分析來證明或反駁優(yōu)先假設(shè)。闡明假設(shè)假設(shè)區(qū)

11、分次序評(píng)估假設(shè)定義問題根本原因假設(shè)樹: 4-步程序12假設(shè)樹第二步：闡明假設(shè)步驟 4: 根本原因解決法工具：假設(shè)樹：定義問題闡明假設(shè)假設(shè)區(qū)分次序評(píng)估假設(shè)定義問題寫下對(duì)問題的清晰描述。確保所有參與人員都清楚以下幾點(diǎn)。問題是什么和不是什么問題什么時(shí)候發(fā)生,什么時(shí)候不發(fā)生和多久發(fā)生一次(頻率)問題發(fā)生在哪兒和不在哪兒 (產(chǎn)品的什么地方, 機(jī)械的什么地方; 作一個(gè)小小的草案可能有所幫助)問題 有用: 問題說明13假設(shè)樹第三步：假設(shè)區(qū)分次序步驟 4: 根本原因解決法工具：假設(shè)樹：闡明假設(shè)闡明假設(shè)假設(shè)區(qū)分次序評(píng)估假設(shè)定義問題采用步驟1中定義的基本問題并集體討論潛在問題創(chuàng)始樹的信息。 對(duì)于假設(shè)樹的第一部分提

12、出的每一個(gè)原因，然后找出任何一個(gè)潛在問題。 繼續(xù)練習(xí)，直至每一樹枝，用“為什么”問題建立這棵樹。注意:能夠在非常有限的信息基礎(chǔ)上形成假設(shè)，這很重要的。通常第一個(gè)假設(shè)會(huì)出錯(cuò)然而, 力量來源于證明和反駁假設(shè)的過程你應(yīng)該準(zhǔn)備好修改第一假設(shè)。問題潛在原因 1潛在原因 2潛在原因 1.1潛在原因 1.2可能的“根本”原因14假設(shè)樹第二步：區(qū)分假設(shè)次序（續(xù)）步驟 4: 根本原因解決法工具：假設(shè)樹：假設(shè)區(qū)分次序闡明假設(shè)假設(shè)區(qū)分次序評(píng)估假設(shè)定義問題利用排序方法, 有如一個(gè) 2x2的矩陣, 有利于找出與真實(shí)根本原因具有最大相似性的假設(shè)選擇最能決定問題解決的軸線 (例如, 如果資源無限 不要把它用作軸線). 成為

13、根本原因的把握程度易于執(zhí)行低高低高觀念C觀念D觀念E觀念A(yù)觀念B無優(yōu)先級(jí)象限第一優(yōu)先級(jí)象限低優(yōu)先級(jí)象限低優(yōu)先級(jí)象限15假設(shè)樹第三步：區(qū)分假設(shè)次序（續(xù)）步驟 4: 根本原因解決法工具：假設(shè)樹：假設(shè)區(qū)分次序闡明假設(shè)假設(shè)區(qū)分次序評(píng)估假設(shè)定義問題預(yù)期效果低高高低觀念C觀念D觀念E觀念A(yù)觀念B執(zhí)行費(fèi)用低高低高觀念C觀念D觀念E觀念A(yù)觀念B易于評(píng)估或易于執(zhí)行成為根本原因的把握程度高高低觀念C觀念D觀念E觀念A(yù)觀念B執(zhí)行費(fèi)用低需要的資源 或復(fù)雜的方案最常用的第一優(yōu)先象限:成為根本原因的可能性很高，易于執(zhí)行和評(píng)估其他例子選擇易于評(píng)估還是易于執(zhí)行, 取決于來自討論期間的結(jié)果類型。注意高低的位置被放在軸線哪里！注

14、意高低的位置被放在軸線哪里！注意高低的位置被放在軸線哪里！16假設(shè)樹第四步：評(píng)估假設(shè)步驟 4: 根本原因解決法工具：假設(shè)樹：假設(shè)區(qū)分次序闡明假設(shè)假設(shè)區(qū)分次序評(píng)估假設(shè)定義問題觀念/選擇影響(5高 1 低)執(zhí)行(5 易 1難花費(fèi) (5 無花費(fèi) 11年償還排列12345另一易于使用區(qū)分先后順序的工具 如果需要，改變等級(jí)給某些標(biāo)準(zhǔn)增加權(quán)重如果需要，修改距陣包含其它評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)方法推動(dòng)絕對(duì)優(yōu)先等級(jí)排列523301552534560232124243217實(shí)例 假設(shè)樹 & 區(qū)分先后順序步驟 4: 根本原因解決法工具：假設(shè)樹：評(píng)估假設(shè)闡明假設(shè)假設(shè)區(qū)分次序評(píng)估假設(shè)定義問題評(píng)估證實(shí)假說確切的闡述和執(zhí)行目標(biāo)分析來證明

15、或反證明優(yōu)先假設(shè)。作出闡明明了的“是”或“否”結(jié)論的分析作完分析后，記錄所有支撐推理并記錄所有假設(shè)通過采取完全不同的分析方案作出相同答案的方式，提供健全檢查。評(píng)判分析結(jié)果并找出問題的根本原因。18因果圖步驟 4: 根本原因解決法實(shí)例：假設(shè)樹 & 區(qū)分先后順序闡明假設(shè)假設(shè)區(qū)分次序評(píng)估假設(shè)定義問題聚焦區(qū)域頂部縫機(jī)輪的問題輪子的質(zhì)量夠桶的用鋼不當(dāng)機(jī)器裝配不當(dāng)機(jī)械故障輪子的制作流程Intrinsic engineering design problemsTolerance of wheels輪子的規(guī)格變化CNo standards on wheel installation輪子的使用頻率AOperat

16、or skill level inadequateGauge of materials used Hardness of steel used潤(rùn)滑油不受控制iEDGFAUse of side gauges in measurementsH頂部縫機(jī)輪BIJTolerance of wheelsTolerance of wheels輪子的公差BGauge of materials used Hardness of steel usedGauge of materials used 用鋼的硬度D用材的標(biāo)準(zhǔn)ENo standards on wheel installationOperator skil

17、l level inadequate沒有輪子安裝標(biāo)準(zhǔn)F測(cè)量使用不合規(guī)范的量規(guī)H操作員技術(shù)水平不夠G內(nèi)在的工程設(shè)計(jì)問題機(jī)械故障低便于評(píng)估高低高EJGCFAIHDB真實(shí)原因的把握C19畫圖表步驟 4: 根本原因解決法工具：因果圖因果圖: 5-步程序準(zhǔn)備一個(gè)大的空白模板來啟動(dòng)問題解決研究計(jì)劃。選擇最恰當(dāng)?shù)囊惶讍栴}的原因類別弄清問題的本質(zhì)和范圍找出每一個(gè)原因類別中造成問題的潛在因素。確定問題確定原因類別討論原因畫圖表批判性的檢測(cè)表格中的原因并找出最可能的根本原因。找出根本原因20確定問題步驟 4: 根本原因解決法工具：因果圖確定問題確定原因類別討論原因畫圖表找出根本原因在白板或墻上準(zhǔn)備一個(gè)因果圖的大空

18、白模板盡管可能需要更多或更少的類別，以4個(gè)原因類別開始21確定原因類別步驟 4: 根本原因解決法工具：因果圖確定問題確定原因類別討論原因畫圖表找出根本原因準(zhǔn)備一份問題的清晰描述。在右邊表格方框內(nèi)寫下問題。 確保所有參與者都清楚以下幾點(diǎn)。問題是什么和問題不是什么何時(shí)發(fā)生和何時(shí)不發(fā)生, 并多久發(fā)生一次 (頻率）何處發(fā)生和不在何處發(fā)生 (產(chǎn)品的什么地方, 機(jī)器的什么地方; 制作一個(gè)小草圖可以起到幫助作用)問題22討論原因步驟 4: 根本原因解決法工具：因果圖確定問題確定原因類別討論原因畫圖表找出根本原因從原因類別中選出3個(gè)共同變量或自己創(chuàng)出。原因類別變量4 MMethods方 法Machines機(jī)器

19、Materials材料Manpower人力4 PPlace 位置Procedure 程序People 人Policies 政策4 SSurroundings 環(huán)境Suppliers供應(yīng)商Systems 系統(tǒng)Skills 技能雖然用于特定情景中的類別的確切標(biāo)題和數(shù)量很可能會(huì)發(fā)生變化， 成功應(yīng)用因果圖的關(guān)鍵是利用組織結(jié)構(gòu)促進(jìn)討論正在研究問題的所有可能的原因。23找出根本原因步驟 4: 根本原因解決法工具：因果圖確定問題確定原因類別討論原因畫圖表找出根本原因用潛在原因填充因果圖舉行頭腦風(fēng)暴會(huì)議來找出每一個(gè)原因類別內(nèi)產(chǎn)生問題的潛在因素使用所有可用數(shù)據(jù)強(qiáng)調(diào)頭腦風(fēng)暴會(huì)議期間的潛在問題一次通過集中討論1個(gè)原

20、因類別的方式組織練習(xí)。（比如：“可能影響問題的機(jī)械問題是什么”）繼續(xù)這個(gè)過程直到檢測(cè)所有原因類別并深入研究每一個(gè)原因來找出直到再也不能獲得其他了解為止。24具體實(shí)例步驟 4: 根本原因解決法工具：因果圖確定問題確定原因類別討論原因畫圖表找出根本原因篩選潛在原因來找出真正的根本原因?qū)ふ铱此撇煌脑蝾悇e的原因尤其注意本質(zhì)上非?；A(chǔ)性的原因非常仔細(xì)的看待每一個(gè)產(chǎn)生于原因歸類中的最深層次的理解利用確定優(yōu)先順序的方 法，比如2x2 矩陣, 來幫助找出真實(shí)根本原因最具相似性的原因因果表并不取代分析,而是一個(gè)很合理的組織分析問題的方式。 一旦一組有限的可能性很高的原因被找出，應(yīng)該批判性地評(píng)估每一個(gè)原因以斷

21、定是否就是問題的根本原因。255個(gè)為什么步驟 4: 根本原因解決法例子：原因 & 結(jié)果分析 & 確定優(yōu)先順序成為根本原因的把握易于評(píng)估高低高CGADJIK低HEBF材料人方 法機(jī)器頂部縫機(jī)輪的問題操作員技巧水平不夠用材料的規(guī)格用鋼的硬度ABC輪子制作程序內(nèi)在的工程設(shè)計(jì)問題輪子安裝無標(biāo)準(zhǔn)IJG輪子的公差輪子的規(guī)格改變輪子使用頻率潤(rùn)滑油失控 測(cè)量中不合規(guī)范量規(guī)的使用DFEHK聚焦區(qū)域26實(shí)例步驟 4: 根本原因解決法工具：5個(gè)為什么明確地定義問題問 “為什么” 問題已經(jīng)發(fā)生并記錄答案批判性的評(píng)定答案并斷定它或它們是否代表根本原因 如果答案是“是”：停止如果答案是“否” : 重復(fù)周期定義問題問“為什

22、么?”評(píng)估答案27頭腦風(fēng)暴的要點(diǎn)步驟 4: 根本原因解決法實(shí)例：假設(shè)樹&確定優(yōu)先順序頂部縫機(jī)輪頂部縫機(jī)輪問題機(jī)輪質(zhì)量不夠鋼桶不當(dāng)機(jī)器裝配不當(dāng)機(jī)輪的公差機(jī)輪的規(guī)格改變沒有機(jī)輪安裝標(biāo)準(zhǔn)輪廓認(rèn)為不準(zhǔn)確操作員技能水平不夠用鋼硬度潤(rùn)滑失控測(cè)量中使用不合規(guī)范的量表問題為什么No. 1為什么No. 2為什么No. 3為什么No. 4為什么No. 5不同的供應(yīng)商供應(yīng)商規(guī)范過廣操作員沒有適當(dāng)訓(xùn)練沒有培訓(xùn)計(jì)劃不起作用的加油器不按照PM沒有可用零件縫機(jī)輪超載縫質(zhì)量差度量系統(tǒng)不當(dāng)28步驟5步驟 4: 根本原因解決法頭腦風(fēng)暴的要點(diǎn)批評(píng)是不允許的所有意見都是受歡迎的 (并要認(rèn)真采納; 所有的思想應(yīng)該出現(xiàn)在板上). 自由發(fā)表意見但是: 要以事實(shí)為基礎(chǔ)。在實(shí)際討論時(shí)間內(nèi)不要爭(zhēng)論任何意見 (如有必要，除闡明之外)。 有價(jià)值的觀點(diǎn)被推遲，直到所有的觀點(diǎn)都不是根本原因數(shù)量至上!鼓勵(lì)搭車 : 建立, 完善 & 改變其他人的思想允許通過, 而且應(yīng)該鼓勵(lì)所有參與者發(fā)表意見?？梢蕴魬?zhàn)頑固思想和一般公認(rèn)的至理名言!29對(duì)策和分析步驟 5: 行動(dòng)計(jì)劃在結(jié)束任何一場(chǎng) RCPS 課時(shí)時(shí), 極為重要的是商定 “什么事，什么人和什么時(shí)候”要實(shí)施哪種對(duì)策 (和怎樣實(shí)施)誰將來實(shí)施它們將什么時(shí)候完成30問題解決周期對(duì)策和分析大部分問題解決時(shí)間都用來做深入分析.證明假設(shè)和數(shù)據(jù)來源.給電子數(shù)據(jù)表和分析