肺結(jié)核常見(jiàn)癥狀

1、常見(jiàn)癥狀2肺結(jié)核常見(jiàn)癥狀常見(jiàn)癥狀第一節(jié)發(fā)熱當(dāng)機(jī)體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能 障礙時(shí)，體溫升高超出正常范圍，稱為發(fā)熱?！菊ｓw溫與生理變異】正常人體溫一般為3637笆左右，在24小時(shí)內(nèi)下午體溫較早 晨稍高，劇烈運(yùn)動(dòng)、勞動(dòng)或進(jìn)餐后體溫也可略升高，但一般波動(dòng) 范圍不超過(guò)1笆。婦女月經(jīng)前及妊娠期體溫略高于正常。老年人因 代謝率偏低，體溫相對(duì)低于青壯年。另外，在高溫環(huán)境下體溫也 可稍升高。【發(fā)生機(jī)制】在正常情況下，人體的產(chǎn)熱和散熱保持動(dòng)態(tài)平衡。由于各種 原因?qū)е庐a(chǎn)熱增加或散熱減少，則出現(xiàn)發(fā)熱。1、致熱源性發(fā)熱致熱源包括外源性和內(nèi)源性兩大類。外源性致熱源：細(xì)菌、病毒等；炎性滲出物及無(wú)菌

2、性壞 死組織；抗原抗體復(fù)合物；某些類固醇物質(zhì)；多糖體成分 及多核昔酸、淋巴細(xì)胞激活因子等。外源性致熱源多為大分子物 質(zhì)，特別是細(xì)菌內(nèi)毒素分子量非常大，不能通過(guò)血腦屏障直接作 用于體溫調(diào)節(jié)中樞，而是通過(guò)激活血液中的中性粒細(xì)胞、嗜酸性 粒細(xì)胞和單核一吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，使其產(chǎn)生并釋放內(nèi)源性致熱源， 通過(guò)下述機(jī)制引起發(fā)熱。內(nèi)源性致熱源：又稱白細(xì)胞致熱源，如白介素、腫瘤壞死因 子和干擾素等。通過(guò)血一腦脊液屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞的 體溫調(diào)定點(diǎn)，使調(diào)定點(diǎn)上升，體溫調(diào)節(jié)中樞必須對(duì)體溫加以重新 調(diào)節(jié)發(fā)出沖動(dòng)，并通過(guò)垂體內(nèi)分泌因素使代謝增加或通過(guò)運(yùn)動(dòng)神 經(jīng)使骨骼肌陣發(fā)性牧縮，使產(chǎn)熱增多；另一方面可通過(guò)交感神經(jīng) 使

3、皮膚血管及豎毛肌收縮，停止排汗，散熱減少。這一綜合調(diào)節(jié) 作用使產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高引起發(fā)熱。2、非致熱源性發(fā)熱常見(jiàn)于以下幾種情況：體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：如顱腦外傷、出血、炎癥等。引起產(chǎn)熱過(guò)多的疾?。喝绨d癇持續(xù)狀態(tài)、甲狀腺功能亢進(jìn)癥 等。引起散熱減少的疾?。喝鐝V泛性皮膚病、心力衰竭等?！静∫蚺c分類】1、感染性發(fā)熱：各種病原體如病毒、細(xì)菌、支原體、立克次 體、螺旋體、真菌、寄生蟲(chóng)等引起的感染，不論是急性、亞急性 或慢性，局部性或全身性，均可出現(xiàn)發(fā)熱。2、非感染性發(fā)熱主要有下列幾類原因：無(wú)菌性壞死物質(zhì)的吸收：由于組織細(xì)胞壞死、組織蛋白分解 及組織壞死產(chǎn)物的吸收，所致的無(wú)菌性炎癥，?？梢鸢l(fā)熱，亦

4、稱為吸收熱。常見(jiàn)于：機(jī)械性、物理或化學(xué)性損害，如大手術(shù) 后組織損傷、內(nèi)出血、大血腫、大面積燒傷等；因血管栓塞或 血栓形成而引起的心肌、肺、脾等內(nèi)臟梗死或肢體壞死；組織 壞死與細(xì)胞破壞，如癌、白血病、淋巴瘤、溶血反應(yīng)等?？乖豢贵w反應(yīng)：如風(fēng)濕熱、血清病、藥物熱、結(jié)締組織病 等。內(nèi)分泌與代謝疾病：如甲狀腺功能亢進(jìn)、重度脫水等。皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎、魚(yú)鱗癬及慢性心力衰竭等而 引起發(fā)熱，一般為低熱。體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常：有些致熱因素不通過(guò)內(nèi)源性致熱源 而直接損害體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)定點(diǎn)上移后發(fā)出調(diào)節(jié)沖動(dòng)， 造成產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高，稱為中樞性發(fā)熱。常見(jiàn)于：物 理性：如中暑；化學(xué)性：如重度安眠

5、藥中毒；機(jī)械性：如腦 出血、腦震蕩、顱骨骨折等。上述各種原因可直接損害體溫調(diào)節(jié) 中樞，致使其功能失常而引起發(fā)熱，高熱無(wú)汗是這類發(fā)熱的特點(diǎn)。自主神經(jīng)功能紊亂：由于自主神經(jīng)功能紊亂，影響正常的體 溫調(diào)節(jié)過(guò)程，使產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高，多為低熱，常伴有自 主神經(jīng)功能紊亂的其他表現(xiàn)，屬功能性發(fā)熱范疇。常見(jiàn)的功能性 低熱有：原發(fā)性低熱：由于自主神經(jīng)功能紊亂所致的體溫調(diào)節(jié) 障礙或體質(zhì)異常，低熱可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年之久，熱型較規(guī)則， 體溫波動(dòng)范圍較小，多在。以內(nèi)。感染后低熱：由于病毒、細(xì) 菌、原蟲(chóng)等感染致發(fā)熱后，低熱不退，而原有感染已愈。此系體 溫調(diào)節(jié)功能仍未恢復(fù)正常所致，但必須與因機(jī)體抵抗力降低導(dǎo)致 潛在的

6、病灶活動(dòng)或其他新感染所致的發(fā)熱相區(qū)別。夏季低熱： 低熱僅發(fā)生于夏季，秋涼后自行退熱，每年如此反復(fù)出現(xiàn)，連續(xù) 數(shù)年后多可自愈。多見(jiàn)于幼兒，因體溫調(diào)節(jié)中樞功能不完善，夏 季身體虛弱，且多于營(yíng)養(yǎng)不良或腦發(fā)育不全者發(fā)生。生理性低 熱：如精神緊張、劇烈運(yùn)動(dòng)后均可出現(xiàn)低熱。月經(jīng)前及妊娠初期 也可有低熱現(xiàn)象。【臨床表現(xiàn)】發(fā)熱的分度按發(fā)熱的高低可分為：低熱37、338C中等度熱38、139C高熱39、141。 C超高熱41C以上發(fā)熱的臨床過(guò)程及特點(diǎn)1、體溫上升期 體溫上升期常有疲乏無(wú)力、肌肉酸痛、皮膚 蒼白、畏寒或寒戰(zhàn)等現(xiàn)象。皮膚蒼白是因體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)出的沖 動(dòng)經(jīng)交感神經(jīng)而引起皮膚血管收縮，淺層血流減少所致，

7、甚至伴 有皮膚溫度下降。由于皮膚散熱減少刺激皮膚的冷覺(jué)感受器并傳 至中樞引起畏寒。中樞發(fā)出的沖動(dòng)再經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳至運(yùn)動(dòng)終板， 引起骨骼肌不隨意的周期性收縮，發(fā)生寒戰(zhàn)及豎毛肌收縮，使產(chǎn) 熱增加。該期產(chǎn)熱大于散熱使體溫上升。體溫上升有兩種方式：驟升型：體溫在幾小時(shí)內(nèi)達(dá)3940笆或以上，常伴有寒戰(zhàn)。 小兒易發(fā)生驚厥。見(jiàn)于瘧疾、大葉性肺炎、敗血癥、流行性感 冒、急性腎盂腎炎、輸液或某些藥物反應(yīng)等。緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰，多不伴寒戰(zhàn)。如傷 寒、結(jié)核病、布氏桿菌病等所致的發(fā)熱。2、高熱期是指體溫上升達(dá)高峰之后保持一定時(shí)間，持續(xù)時(shí) 間的長(zhǎng)短可因病因不同而有差異。如瘧疾可持續(xù)數(shù)小時(shí)，大葉性 肺炎、流

8、行性感冒可持續(xù)數(shù)天，傷寒則可為數(shù)周。在此期中體溫 已達(dá)到或略高于上移的體溫調(diào)定點(diǎn)水平，體溫調(diào)節(jié)中樞不再發(fā)出 寒戰(zhàn)沖動(dòng)，故寒戰(zhàn)消失；皮膚血管由收縮轉(zhuǎn)為舒張，使皮膚發(fā)紅 并有灼熱感；呼吸加快變深；開(kāi)始出汗并逐漸增多。使產(chǎn)熱與散 熱過(guò)程在較高水平保持相對(duì)平衡。3、體溫下降期由于病因的消除，致熱源的作用逐漸減弱或 消失，體溫中樞的體溫調(diào)定點(diǎn)逐漸降至正常水平，產(chǎn)熱相對(duì)減 少，散熱大于產(chǎn)熱，使體溫降至正常水平。此期表現(xiàn)為出汗多， 皮膚潮濕。體溫下降有兩種方式：驟降：指體溫于數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速下降至正常，有時(shí)可略低于正 常，常伴有大汗淋漓。常見(jiàn)于瘧疾、急性腎盂腎炎、大葉性肺炎及輸液 反應(yīng)等。漸降：指體溫在數(shù)天內(nèi)逐

9、漸降至正常，如傷寒、風(fēng)濕熱等?！緹嵝图芭R床意義】將發(fā)熱患者在不同時(shí)間測(cè)得的各體溫?cái)?shù)值點(diǎn)連接起來(lái)做成體 溫曲線，這種曲線形態(tài)就稱為熱型。臨床常見(jiàn)的有：1、稽留熱：是指體溫在3940笆以上的高水平，持續(xù)數(shù)天或 數(shù)周，24h內(nèi)體溫波動(dòng)范圍不超過(guò)1笆。常見(jiàn)于大葉性肺炎、斑疹 傷寒及傷寒高熱期。2、弛張熱：又稱敗血癥熱型。體溫常在39笆以上，波動(dòng)幅度 大，24h內(nèi)波動(dòng)范圍超過(guò)2笆，但都在正常水平以上、常見(jiàn)于敗血 癥、風(fēng)濕熱、肺結(jié)核及化膿性炎癥等。3、間歇熱：體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常 水平，無(wú)熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，如此高熱期與無(wú)熱期反復(fù)交替 出現(xiàn)。常見(jiàn)于瘧疾、急性腎盂腎炎等。4、回歸熱：

10、體溫急劇上升至39笆或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然 下降至正常水平。高熱期與無(wú)熱期各持續(xù)若干天后規(guī)律性交替一 次?？梢?jiàn)于回歸熱、霍奇金病等。5、不規(guī)則熱：發(fā)熱的體溫曲線無(wú)一定規(guī)律，可見(jiàn)于結(jié)核病、 風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎等。不同的發(fā)熱性疾病各具有相應(yīng)的熱型，根據(jù)熱型的不同有助 于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷。但必須注意：由于抗生素的廣 泛應(yīng)用，及時(shí)控制了感染，或因解熱藥或糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，可 使某些疾病的特征性熱型變得不典型或呈不規(guī)則熱型；熱型也 與個(gè)體反應(yīng)的強(qiáng)弱有關(guān)，如老年人休克型肺炎時(shí)可僅有低熱或無(wú) 發(fā)熱，而不具備肺炎的典型熱型?！景殡S癥狀】1、寒戰(zhàn)常見(jiàn)于大葉性肺炎、敗血癥、急性膽囊炎、急性

11、腎盂 腎炎、流行性腦脊髓膜炎、瘧疾、鉤端螺旋體病、藥物熱、急性 溶血或輸血反應(yīng)等。2、結(jié)膜充血常見(jiàn)于麻疹、流行性出血熱、斑疹傷寒、鉤端螺 旋體病等。3、單純皰疹口唇單純皰疹多出現(xiàn)于急性發(fā)熱性疾病，常見(jiàn) 于大葉性肺炎、流行性腦脊髓膜炎、間日瘧、流行性感冒等。4、淋巴結(jié)腫大常見(jiàn)于傳染性單核細(xì)胞增多癥、風(fēng)疹、淋巴 結(jié)結(jié)核、局灶性化膿性感染、白血病、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌等。5、肝脾腫大常見(jiàn)于傳染性單核細(xì)胞增多癥、病毒性肝炎、肝 及膽道感染、布氏桿菌病、瘧疾、結(jié)締組織病、白血病、淋巴瘤 及黑熱病、急性血吸蟲(chóng)病等。6、出血發(fā)熱伴皮膚黏膜出血可見(jiàn)于重癥感染及某些急性傳染 病，如流行性出血熱、病毒性肝炎、斑疹傷寒、

12、敗血癥等。也可 見(jiàn)于某些血液病，如急性白血病、重癥再生障礙性貧血、惡性組 織細(xì)胞病等。7、關(guān)節(jié)腫痛常見(jiàn)于敗血癥、猩紅熱、布氏桿菌病、風(fēng)濕 熱、結(jié)締組織病、痛風(fēng)等。8、皮疹常見(jiàn)于麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、水痘、斑疹傷寒、風(fēng)濕 熱、結(jié)締組織病、藥物熱等。9、昏迷先發(fā)熱后昏迷者常見(jiàn)于流行性乙型腦炎、斑疹傷寒、 流行性腦脊髓膜炎、中毒件菌痢、中暑等：先昏誅后發(fā)熱者呵、 于脯出向、巴比妥類藥物中毒等。【問(wèn)診要點(diǎn)】1、起病時(shí)間、季節(jié)、起病情況、病程、程度、頻度、誘因。2、有無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗。3、應(yīng)包括多系統(tǒng)癥狀詢問(wèn)，是否伴有咳嗽、咳痰、咯血、胸 痛；腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉；尿頻、尿急、尿痛；皮疹、出血、

13、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)痛等。4、患病以來(lái)一般情況，如精神狀態(tài)、食欲、體重改變、睡眠 及大小便情況。5、診治經(jīng)過(guò)。6、傳染病接觸史、疫水接觸史、手術(shù)史、流產(chǎn)或分娩史、服 藥史、職業(yè)特點(diǎn)等。第二節(jié)水腫水腫是指人體組織間隙有過(guò)多的液體積聚使組織腫脹。當(dāng)液 體在體內(nèi)組織間隙呈彌漫性分布時(shí)呈全身性水腫；液體積聚在局部組織問(wèn)隙時(shí)呈局部水 腫；發(fā)生于體腔內(nèi)稱積液，如胸腔積液、腹腔積液、心包積液。 一般情況下，水腫這一術(shù)語(yǔ)，不包括內(nèi)臟器官局部的水腫，如腦 水腫、肺水腫等?！景l(fā)生機(jī)制】在正常人體中，一方面血管內(nèi)液體不斷地從毛細(xì)血管小動(dòng)脈 端濾出至組織間隙成為組織液，另一方面組織液又不斷從毛細(xì)血 管小靜脈端回吸收入血管中

14、，兩者保持動(dòng)態(tài)平衡。保持這種平衡 的主要因素有：毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓；血漿膠體滲透壓；組 織間隙機(jī)械壓力；組織液的膠體滲透壓。當(dāng)維持體液平衡的因 素發(fā)生障礙，出現(xiàn)組織間液的生成大于回吸收時(shí)，則可產(chǎn)生水 腫。產(chǎn)生水腫的幾項(xiàng)主要因素為；鈉與水的潴留，如繼發(fā)性醛 固酮增多癥等；毛細(xì)血管濾過(guò)壓升高，如右心衰竭等；毛細(xì) 血管通透性增高，如急性腎炎等；血漿膠體滲透壓降低，如血 清清蛋白減少；淋巴回流受阻，如絲蟲(chóng)病等。【病因與臨床表現(xiàn)】1、全身性水腫心源性水腫：主要是右心衰竭的表現(xiàn)。發(fā)生機(jī)制主要是有效 循環(huán)血量減少，腎血流量減少，繼發(fā)性醛固酮增多引起鈉水潴留 以及靜脈淤血，毛細(xì)血管濾過(guò)壓增高，組織液回吸收減少所

15、致。 前者決定水腫程度，后者決定水腫部位。水腫程度可由于心、力衰 竭程度而有所不同，可自輕度的踝部水腫以至嚴(yán)重的全身性水 腫。水腫特點(diǎn)是首先出現(xiàn)于身體下垂部位。能起床活動(dòng)者，最早 出現(xiàn)于踝內(nèi)側(cè)，行走活動(dòng)后明顯，休息后減輕或消失；經(jīng)常臥床 者以腰骶部為明顯。顏面部一般不腫。水腫為對(duì)稱性、凹陷性。 此外通常有頸靜脈怒張、肝大、靜脈壓升高，嚴(yán)重時(shí)還出現(xiàn)胸 水、腹水等右心、衰竭的其他表現(xiàn)。腎源性水腫：可見(jiàn)于各型腎炎和腎病。發(fā)生機(jī)制主要是由多 種因素引起腎排泄水、鈉減少，導(dǎo)致鈉、水潴留，細(xì)胞外液增 多，毛細(xì)血管靜水壓升高，引起水腫。鈉、水潴留是腎性水腫的 基本機(jī)制。導(dǎo)致鈉、水潴留可能與下列因素相關(guān)：腎小

16、球超濾 系數(shù)及濾過(guò)率下降，而腎小管回吸收鈉增加導(dǎo)致鈉水潴留；大 量蛋白尿?qū)е碌偷鞍籽Y，血漿膠體滲透壓下降致使水分外滲； 腎實(shí)質(zhì)缺血，刺激腎素-血管緊張素-醛固酮活性增加，醛固酮 活性增加導(dǎo)致鈉、水潴留；腎內(nèi)前列腺素產(chǎn)生減少，致腎排鈉 減少。水腫特點(diǎn)是疾病早期晨間起床時(shí)有眼瞼與顏面水腫，以后 發(fā)展為全身水腫。常有尿常規(guī)改變、高血壓、腎功能損害的表 現(xiàn)。需與心源性水腫相鑒別。肝源性水腫：失代償期肝硬化主要表現(xiàn)為腹水，也可首先出 現(xiàn)踝部水腫，逐漸向上蔓延，而頭、面部及上肢常無(wú)水腫。門(mén)脈 高壓癥、低蛋白血癥、肝淋巴液回流障礙、繼發(fā)醛固酮增多等因 素是水腫與腹水形成的主要機(jī)制。肝硬化在臨床上主要有肝功

17、能 減退和門(mén)脈高壓兩方面表現(xiàn)。營(yíng)養(yǎng)不良性水腫：由于慢性消耗性疾病長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)缺乏、蛋白 丟失性胃腸病、重度燒傷等所致低蛋白血癥或維生素B缺乏，可 產(chǎn)生水腫。其特點(diǎn)是水腫發(fā)生前常有消瘦、體重減輕等表現(xiàn)。皮 下脂肪減少所致組織松弛，組織壓降低，加重了水腫液的潴留。 水腫常從足部開(kāi)始逐漸蔓延至全身。其他原因的全身性水腫：黏液性水腫：為非凹陷性水腫， 顏面及下肢較明顯；經(jīng)前期緊張綜合征：特點(diǎn)為月經(jīng)前714 天出現(xiàn)眼瞼、踝部及手部輕度水腫，可伴乳房脹痛及盆腔沉重 感，月經(jīng)后水腫逐漸消退；藥物性水腫：可見(jiàn)于糖皮質(zhì)激素、 雄激素、雌激素、胰島素、蘿芙木制劑、甘草制劑等療程中； 特發(fā)性水腫：多見(jiàn)于婦女，主要表現(xiàn)在

18、身體下垂部分，原因未 明，被認(rèn)為是內(nèi)分泌功能失調(diào)與直立體位的反應(yīng)異常所致，立臥 位水試驗(yàn)有助于診斷；其他：可見(jiàn)于妊娠中毒癥、硬皮病、血 清病、問(wèn)腦綜合征、血管神經(jīng)性水腫及老年性水腫等。2、局部性水腫常由于局部靜脈、淋巴回流受阻或毛細(xì)血管通 透性增加所致，如肢體血栓形成致血栓性靜脈炎、絲蟲(chóng)病致象皮 腿、局部炎癥、創(chuàng)傷或過(guò)敏等?！景殡S癥狀】1、水腫伴肝大者可為心、源性、肝源性與營(yíng)養(yǎng)不良性，而同時(shí) 有頸靜脈怒張者則為心源性。2、水腫伴重度蛋白尿，則常為腎源性，而輕度蛋白尿也可見(jiàn) 于心源性。3、水腫伴呼吸困難與發(fā)紺者常提示由于心臟病、上腔靜脈阻 塞綜合征等所致。4、水腫與月經(jīng)周期有明顯關(guān)系者可見(jiàn)于經(jīng)前

19、期緊張綜合征。5、水腫伴消瘦、體重減輕者，可見(jiàn)于營(yíng)養(yǎng)不良?！締?wèn)診要點(diǎn)】1、水腫出現(xiàn)時(shí)間、急緩、部位、全身性或局部性、是否對(duì)稱 性、是否凹陷性，與體位變化及活動(dòng)關(guān)系：2、有無(wú)心、腎、肝、內(nèi)分泌及過(guò)敏性疾病病史及其相關(guān)癥 狀，如心悸、氣促、咳嗽、咳痰、咯血、頭暈、頭痛、失眠、 脹、腹痛、食欲、體重及尿量變化等。3、水腫與藥物、飲食、月經(jīng)及妊娠的關(guān)系。第三節(jié)咳嗽與咳痰咳嗽是一種反射性防御動(dòng)作，通過(guò)咳嗽可以清除呼吸道分泌 物及氣道內(nèi)異物。但是咳嗽也有不利的一面，例如咳嗽可使呼吸 道內(nèi)感染擴(kuò)散，劇烈的咳嗽可導(dǎo)致呼吸道出血，甚至誘發(fā)自發(fā)性 氣胸等。因此如果頻繁的咳嗽影響工作與休息，則為病理狀態(tài)。 痰是氣管

20、、支氣管的分泌物或肺泡內(nèi)的滲出液，借助咳嗽將其排 出稱為咳痰?！景l(fā)生機(jī)制】咳嗽是由于延髓咳嗽中樞受刺激引起，來(lái)自耳、鼻、咽、 喉、支氣管、胸膜等感受區(qū)的刺激傳入延髓咳嗽中樞，該中樞再 將沖動(dòng)傳向運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，即喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)和脊髓神經(jīng)，分別引 起咽肌、膈肌和其他呼吸肌的運(yùn)動(dòng)來(lái)完成咳嗽動(dòng)作，表現(xiàn)為深吸 氣后，聲門(mén)關(guān)閉，繼以突然劇烈的呼氣，沖出狹窄的聲門(mén)裂隙產(chǎn) 生咳嗽動(dòng)作和發(fā)出聲音?？忍凳且环N病態(tài)現(xiàn)象。正常支氣管黏膜腺體和杯狀細(xì)胞只分 泌少量黏液，以保持呼吸道黏膜的濕潤(rùn)。當(dāng)呼吸道發(fā)生炎癥時(shí)， 黏膜充血、水腫，黏液分泌增多，毛細(xì)血管壁通透性增加，漿液 滲出。此時(shí)含紅細(xì)胞、白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、纖維蛋白等的

21、滲出物 與黏液、吸入的塵埃和某些組織破壞物等混合而成痰，隨咳嗽動(dòng) 作排出。在感染和寄生蟲(chóng)時(shí)，痰中可查到病原體。另外，在肺淤 血和肺水腫時(shí)，肺泡和小支氣管內(nèi)有不同程度的漿液漏出，也可 引起咳痰?！静∫颉?、呼吸道疾病當(dāng)鼻咽部至小支氣管整個(gè)呼吸道黏膜受到刺 激時(shí)，均可引起咳嗽。刺激效應(yīng)以喉部杓狀間隙和氣管分叉部黏 膜最敏感。當(dāng)肺泡內(nèi)有分泌物、滲出物、漏出物進(jìn)入小支氣管即 可引起咳嗽，或某些化學(xué)刺激物刺激分布于肺的C纖維末梢亦可 引起咳嗽。如咽喉炎、喉結(jié)核、喉癌等可引起干咳，氣管一支氣 管炎、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、支氣管內(nèi)膜結(jié)核及各種物理、 化學(xué)、過(guò)敏因素對(duì)氣管、支氣管的刺激以及肺部細(xì)菌、結(jié)核菌、

22、 真菌、病毒、支原體或寄生蟲(chóng)感染以及肺部腫瘤均可引起咳嗽和 咳痰。而呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰最常見(jiàn)的原因。2、胸膜疾病如各種原因所致的胸膜炎、胸膜間皮瘤、自發(fā)性 氣胸或胸腔穿刺等均可引起咳嗽。3、心血管疾病二尖瓣狹窄或其他原因所致左心衰竭引起肺淤 血或肺水腫時(shí)，因肺泡及支氣管內(nèi)有漿液性或血性滲出物，可引 起咳嗽。另外，右心、或體循環(huán)靜脈栓子脫落造成肺栓塞時(shí)也可引 起咳嗽。4、中樞神經(jīng)因素從大腦皮質(zhì)發(fā)出沖動(dòng)傳至延髓咳嗽中樞，人 可隨意引起咳嗽反射或抑制咳嗽反射。如皮膚受冷刺激或三叉神經(jīng)分布的鼻黏膜及舌咽 神經(jīng)支配的咽峽部黏膜受刺激時(shí)，可反射性引起咳嗽。腦炎、腦 膜炎時(shí)也可出現(xiàn)咳嗽。5、其他因素

23、所致慢性咳嗽如服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 后咳嗽、胃食管反流病所致咳嗽和習(xí)慣性及心理性咳嗽等。【臨床表現(xiàn)】1、咳嗽的性質(zhì)：咳嗽無(wú)痰或痰量極少，稱為干性咳嗽。干咳 或刺激性咳嗽常見(jiàn)于急性或慢性咽喉炎、喉癌、急性支氣管炎初 期、氣管受壓、支氣管異物、支氣管腫瘤、胸膜疾病、原發(fā)性肺 動(dòng)脈高壓以及二尖瓣狹窄等?？人园橛锌忍捣Q為濕性咳嗽，常見(jiàn) 于慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺炎、肺膿腫和空洞型肺結(jié)核2、咳嗽的時(shí)間與規(guī)律：突發(fā)性咳嗽常由于吸入刺激性氣體或 異物、淋巴結(jié)或腫瘤壓迫氣管或支氣管分叉處所引起。發(fā)作性咳 嗽可見(jiàn)于百日咳、支氣管內(nèi)膜結(jié)核以及以咳嗽為主要癥狀的支氣 管哮喘等。長(zhǎng)期慢性咳嗽，多見(jiàn)于慢性支氣

24、管炎、支氣管擴(kuò)張、 肺膿腫及肺結(jié)核。夜間咳嗽常見(jiàn)于左心衰竭和肺結(jié)核患者，引起 夜間咳嗽的原因，可能與夜間肺淤血加重及迷走神經(jīng)興奮性增高 有關(guān)。3、咳嗽的音色：咳嗽聲音嘶啞，多為聲帶的炎癥或腫瘤壓 迫喉返神經(jīng)所致；雞鳴樣咳嗽，表現(xiàn)為連續(xù)陣發(fā)性劇咳伴有高 調(diào)吸氣回聲，多見(jiàn)于百日咳、會(huì)厭、喉部疾患或氣管受壓；金 屬音咳嗽，常見(jiàn)于因縱隔腫瘤、主動(dòng)脈瘤或支氣管癌直接壓迫氣 管所致的咳嗽；咳嗽聲音低微或無(wú)力，見(jiàn)于嚴(yán)重肺氣腫、聲帶 麻痹及極度衰弱者。4、痰的性質(zhì)和痰量：黏液性痰多見(jiàn)于急性支氣管炎、支氣管哮喘及大葉性肺炎的 初期，也可見(jiàn)于慢性支氣管炎、肺結(jié)核等。漿液性痰見(jiàn)于肺水 腫。膿性痰見(jiàn)于化膿性細(xì)菌性下呼

25、吸道感染。血性痰是由于呼吸 道黏膜受侵害、損害毛細(xì)血管或血液滲入肺泡所致。上述各種痰 液均可帶血。健康人很少有痰，急性呼吸道炎癥時(shí)痰量較少，痰 量增多常見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫和支氣管胸膜痿，且排痰與體 位有關(guān)，痰量多時(shí)靜置后可出現(xiàn)分層現(xiàn)象：上層為泡沫，中層為 漿液或漿液膿性，下層為壞死物質(zhì)。惡臭痰提示有厭氧菌感染。鐵銹色痰為典型肺炎球菌肺炎的特征；黃綠色或翠綠色痰，提示 銅綠假單胞菌感染；痰白黏稠且牽拉成絲難以咳出，提示有真菌 感染；大量稀薄漿液性痰中含粉皮樣物，提示棘球蚴病；粉紅色 泡沫痰是肺水腫的特征。日咳數(shù)百至上千毫升漿液泡沫痰還需考 慮肺泡癌的可能?！景殡S癥狀】1、咳嗽伴發(fā)熱多見(jiàn)于急性

26、上、下呼吸道感染、肺結(jié)核、胸膜 炎等。2、咳嗽伴胸痛常見(jiàn)于肺炎、胸膜炎、支氣管肺癌、肺栓塞和 自發(fā)性氣胸等。3、咳嗽伴呼吸困難見(jiàn)于喉水腫、喉腫瘤、支氣管哮喘、慢性 阻塞性肺病、重癥肺炎、肺結(jié)核、大量胸腔積液、氣胸、肺淤血、肺水腫及氣管或支氣管異物。4、咳嗽伴咯血常見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺膿腫、支氣管 肺癌、二尖瓣狹窄、支氣管結(jié)石、肺含鐵血黃素沉著癥等。5、咳嗽伴大量膿痰常見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、肺囊腫合 并感染和支氣管胸膜痿。6、咳嗽伴有哮鳴音多見(jiàn)于支氣管哮喘、慢性喘息性支氣管 炎、心源性哮喘、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、氣管與支氣管異物等。 當(dāng)支氣管肺癌引起氣管與支氣管不完全阻塞時(shí)可出現(xiàn)呈局限性分

27、 布的吸氣性哮嗚音。7、咳嗽伴有杵狀指常見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張、慢性肺膿腫、支氣 管肺癌和膿胸等?！締?wèn)診要點(diǎn)】1、發(fā)病性別與年齡疾病的發(fā)生與性別和年齡有一定關(guān)系。如 異物吸人或支氣管淋巴結(jié)腫大是致兒童嗆咳的主要原因；長(zhǎng)期咳 嗽對(duì)青壯年來(lái)說(shuō)首先須考慮的是肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張，而對(duì)男性 40歲以上吸煙者則須考慮慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管肺癌， 對(duì)青年女性患者須注意支氣管結(jié)核和支氣管腺瘤等。2、咳嗽的程度與音色咳嗽程度是重是輕，是單聲還是連續(xù) 性咳，或者發(fā)作性劇咳，是否嗅到各種不同異味時(shí)咳嗽加劇，對(duì) 咳嗽原因的鑒別有重要意義。如單聲咳常出現(xiàn)在干 性胸膜炎、大 葉性肺炎等患者；聲嘶多出現(xiàn)在聲帶的炎癥或腫瘤壓迫

28、喉返神經(jīng) 的患者；雞嗚樣咳嗽多出現(xiàn)在百日咳、喉部疾患患者；金屬音咳 嗽多為胸部腫瘤患者的表現(xiàn)；發(fā)作性咳嗽或嗅到不同異味時(shí)咳嗽 加劇多見(jiàn)于支氣管哮喘患者。慢性干咳需注意有無(wú)后鼻部分泌物 滴流、變異性哮喘、慢性支氣管炎和胃食管反流的存在及是否服 用降壓藥物所致。3、咳嗽伴隨癥狀伴隨癥狀是鑒別診斷的重要依據(jù)。如肺 炎、肺膿腫、膿胸、胸膜炎等患者咳嗽可伴高熱、胸痛；支氣管 擴(kuò)張、肺結(jié)核、支氣管肺癌患者可伴咯血；伴大量膿臭痰，將痰 收集靜置后出現(xiàn)明顯分層現(xiàn)象多見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張和肺膿腫患者； 伴隨有進(jìn)行性體重下降須考慮有無(wú)支氣管肺癌或結(jié)核等。第四節(jié)呼吸困難呼吸困難是指患者主觀感到空氣不足、呼吸費(fèi)力，客觀上表

29、 現(xiàn)呼吸運(yùn)動(dòng)用力，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)張口呼吸、鼻翼扇動(dòng)、端坐呼 吸、甚至發(fā)紺、呼吸輔助肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，并且可有呼吸頻率、 深度、節(jié)律的改變?！静∫颉?、呼吸系統(tǒng)疾病常見(jiàn)于：氣道阻塞：如喉、氣管、支氣管的炎癥、水腫、 腫瘤或異物所致的狹窄或阻塞及支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病 等；肺部疾?。喝绶窝?、肺膿腫、肺結(jié)核、肺不張、肺淤血、 肺水腫、彌漫性肺間質(zhì)疾病、細(xì)支氣管肺泡癌等；胸壁、胸 廓、胸膜腔疾?。喝缧乇谘装Y、嚴(yán)重胸廓畸形、胸腔積液、自發(fā) 性氣胸、廣泛胸膜粘連、結(jié)核、外傷等；神經(jīng)肌肉疾?。喝缂?髓灰質(zhì)炎病變累及頸髓、急性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎和重癥肌無(wú)力 累及呼吸肌，藥物導(dǎo)致呼吸肌麻痹等；膈運(yùn)動(dòng)障礙：如膈

30、麻 痹、大量腹腔積液、腹腔巨大腫瘤、胃擴(kuò)張和妊娠末期。2、循環(huán)系統(tǒng)疾病常見(jiàn)于左心和或右心衰竭、心包壓塞、肺栓塞和原發(fā)性肺動(dòng) 脈高壓等。3、中毒系各種中毒所致如糖尿病酮癥酸中毒、嗎啡類藥物中毒、有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中 毒、氫化物中毒、亞硝酸鹽中毒和急性一氧化碳中毒等。4、神經(jīng)精神性疾病如腦出血、腦外傷、腦腫瘤、腦炎、腦膜炎、腦膿腫等顱腦 疾病引起呼吸中樞功能障礙和精神因素所致的呼吸困難，如癔癥 等?！景l(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)】1、肺源性呼吸困難：主要是呼吸系統(tǒng)疾病引起的通氣、換氣 功能障礙導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留引起。臨床上常分為三種類 型：吸氣性呼吸困難：主要特點(diǎn)表現(xiàn)為吸氣顯著費(fèi)力，嚴(yán)重者吸 氣時(shí)可見(jiàn)“三凹征

31、”，表現(xiàn)為胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙明顯 凹陷，此時(shí)亦可伴有干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴。三凹征的出現(xiàn)主要 是由于呼吸肌極度用力，胸腔負(fù)壓增加所致。常見(jiàn)于喉部、氣 管、大支氣管的狹窄與阻塞。呼氣性呼吸困難：主要特點(diǎn)表現(xiàn)為呼氣費(fèi)力、呼氣緩慢、呼 吸時(shí)間明顯延長(zhǎng)，常伴有呼氣期哮嗚音。主要是由于肺泡彈性減 弱和小支氣管的痙攣或炎癥所致。常見(jiàn)于慢性支氣管炎、慢性阻 塞性肺氣腫、支氣管哮喘、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等?；旌闲院粑щy：主要特點(diǎn)表現(xiàn)為吸氣期及呼氣期均感呼吸 費(fèi)力、，呼吸頻率增快、深度變淺，可伴有呼吸音異?；虿±硇?呼吸音。主要是由于肺或胸膜腔病變使肺呼吸面積減少導(dǎo)致?lián)Q氣 功能障礙所致。常見(jiàn)于重癥肺炎、重

32、癥肺結(jié)核、大面積肺栓塞、 彌漫性肺間質(zhì)疾病、大量胸腔積液、氣胸、廣泛性胸膜增厚等。2、心源性呼吸困難 主要是由于左心和右心衰竭引起，尤其 是左心、衰竭時(shí)更為嚴(yán)重。左心衰竭發(fā)生的主要原因是肺淤血和肺泡彈性降低。其機(jī)制 為：肺淤血，使氣體彌散功能降低；肺泡張力增高，刺激牽 張感受器，通過(guò)迷走神經(jīng)反射興奮呼吸中樞；肺泡彈性減退， 使肺活量減少；肺循環(huán)壓力升高對(duì)呼吸中樞的反射性刺激。左心衰竭引起的呼吸困難特點(diǎn)為：有引起左心衰竭的基礎(chǔ) 病因，如風(fēng)濕性心臟病、高血壓心臟病、冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病 等；呈混合性呼吸困難，活動(dòng)時(shí)呼吸困難出現(xiàn)或加重，休息時(shí) 減輕或消失，臥位明顯，坐位或立位時(shí)減輕，故而當(dāng)病人病情較

33、 重時(shí)，往往被迫采取半坐位或端坐體位呼吸；兩肺底部或全肺 出現(xiàn)濕啰音；應(yīng)用強(qiáng)心劑、利尿劑和血管擴(kuò)張劑改善左心功能 后呼吸困難癥狀隨之好轉(zhuǎn)。急性左心衰竭時(shí)，常可出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，表現(xiàn)為夜 間睡眠中突感胸悶氣急，被迫坐起，驚恐不安。輕者數(shù)分鐘至數(shù) 分鐘后癥狀逐漸減輕、消失；重者可見(jiàn)端坐呼吸、面色發(fā)紺、大 汗、有哮鳴音，咳漿液性粉紅色泡沫痰，兩肺底有較多濕性啰 音，心、率加快，可有奔馬律。此種呼吸困難稱“心源性哮喘”。 左心衰竭發(fā)生機(jī)制為：睡眠時(shí)迷走神經(jīng)興奮性增高，冠狀動(dòng)脈 收縮、心肌供血減少，心功能降低；小支氣管收縮，肺泡通氣 量減少；仰臥位時(shí)肺活量減少，下半身靜脈回心血量增多，致 肺淤血加

34、重；呼吸中樞敏感性降低，對(duì)肺淤血引起的輕度缺氧 反應(yīng)退鈍，當(dāng)淤血加重，缺氧明顯時(shí)，才刺激呼吸中樞作出應(yīng)答 反應(yīng)。右心衰竭嚴(yán)重時(shí)也可引起呼吸困難，但程度較左心衰竭輕， 其主要原因?yàn)轶w循環(huán)淤血所致。其發(fā)生機(jī)制為：右心房和上腔 靜脈壓升高，刺激壓力感受器反射性地興奮呼吸中樞；血氧含 量減少，乳酸、丙酮酸等代謝產(chǎn)物增加，刺激呼吸中樞；淤血 性肝大、腹腔積液和胸腔積液，使呼吸運(yùn)動(dòng)受限，肺交換面積減 少。臨床上主要見(jiàn)于慢性肺源性心臟病、某些先天性心臟病或由 左心衰竭發(fā)展而來(lái)。另外，也可見(jiàn)于各種原因所致的急性或慢性 心包積液。其發(fā)生呼吸困難的主要機(jī)制是大量心包滲液致心包壓 塞或心包纖維性增厚、鈣化、縮窄，使

35、心、臟舒張受限，引起體循 環(huán)靜脈淤血所致。3、中毒性呼吸困難 代謝性酸中毒可導(dǎo)致血中代謝產(chǎn)物增 多，刺激頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈體化學(xué)受體或直接興奮刺激呼吸中樞 引起呼吸困難。其主要表現(xiàn)為：有引起代謝性酸中毒的基礎(chǔ)病 因，如尿毒癥、糖尿病酮癥等；出現(xiàn)深長(zhǎng)而規(guī)則的呼吸，可伴 有鼾音，稱為酸中毒大呼吸。某些藥物如嗎啡類、巴比妥類等中樞抑制藥物和有機(jī)磷殺蟲(chóng) 藥中毒時(shí)，可抑制呼吸中樞引起呼吸困難。其主要特點(diǎn)為：有 藥物或化學(xué)物質(zhì)中毒史；呼吸緩慢、變淺伴有呼吸節(jié)律異常的 改變?nèi)绯笔胶粑蜷g停呼吸。化學(xué)毒物中毒可導(dǎo)致機(jī)體缺氧引起呼吸困難，常見(jiàn)于一氧化 碳中毒、亞硝酸鹽和苯胺類中毒、氫化物中毒。其發(fā)生機(jī)制分別 為：

36、CO中毒時(shí)，吸入的CO與血紅蛋白結(jié)合形成碳氧血紅蛋白，失 去攜帶氧的能力導(dǎo)致缺氧而產(chǎn)生呼吸困難；亞硝酸鹽和苯胺類中 毒時(shí)，使血紅蛋白變?yōu)楦哞F血紅蛋白失去攜帶氧的能力導(dǎo)致缺 氧；氫化物中毒時(shí)，氫離子抑制細(xì)胞色素氧化酶的活性，影響細(xì) 胞呼吸作用，導(dǎo)致組織缺氧引起呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)引起腦水腫抑 制呼吸中樞。4、神經(jīng)精神性呼吸困難主要是由于呼吸中樞受增高的顱內(nèi) 壓和供血減少的刺激，使呼吸變?yōu)槁?，并常伴有呼吸?jié)律的 改變，如雙吸氣、呼吸遏制等。臨床上常見(jiàn)于重癥顱腦疾患，如 腦出血、腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦外傷及腦腫瘤等。精神性呼吸困難主要表現(xiàn)為呼吸頻率快而淺，伴有嘆息樣呼 吸或出現(xiàn)手足搐搦。臨床上常見(jiàn)

37、于癔癥患者，病人可突然發(fā)生呼 吸困難。其發(fā)生機(jī)制多為過(guò)度通氣而發(fā)生呼吸性堿中毒所致，嚴(yán) 重時(shí)也可出現(xiàn)意識(shí)障礙。5、血源性呼吸困難多由紅細(xì)胞攜氧量減少，血氧含量降低 所致。表現(xiàn)為呼吸淺，心率快。臨床常見(jiàn)于重度貧血、高鐵血紅 蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥。除此以外，大出血或休克時(shí)，因 缺氧和血壓下降，刺激呼吸中樞，也可使呼吸加快?！景殡S癥狀】1、發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音多見(jiàn)于支氣管哮喘、心源性哮 喘；突發(fā)性重度呼吸困難見(jiàn)于急性喉水腫、氣管異物、大面積肺 栓塞、自發(fā)性氣胸等。2、呼吸困難伴發(fā)熱多見(jiàn)于肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、胸膜 炎、急性心包炎等。3、呼吸困難伴一側(cè)胸痛見(jiàn)于大葉性肺炎、急性滲出性胸膜 炎、肺

38、栓塞、自發(fā)性氣胸、急性心肌梗死、支氣管肺癌等。4、呼吸困難伴咳嗽、咳痰見(jiàn)于慢性支氣管炎、阻塞性肺氣 腫繼發(fā)肺部感染、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等；伴大量泡沫痰可見(jiàn)于 有機(jī)磷中毒；伴粉紅色泡沫痰見(jiàn)于急性左心衰竭。5、呼吸困難伴意識(shí)障礙見(jiàn)于腦出血、腦膜炎、糖尿病酮癥 酸中毒、尿毒癥、肺性腦病、急性中毒、休克型肺炎等?！締?wèn)診要點(diǎn)】1、呼吸困難發(fā)生的誘因包括有無(wú)引起呼吸困難的基礎(chǔ)病因 和直接誘因，如心、肺疾病、腎病、代謝性疾病病史和有無(wú)藥 物、毒物攝入史及頭痛、意識(shí)障礙、顱腦外傷史。2、呼吸困難發(fā)生的快與慢詢問(wèn)起病是突然發(fā)生、緩慢發(fā) 生、還是漸進(jìn)發(fā)生或者有明顯的時(shí)間性。3、呼吸困難與活動(dòng)、體位的關(guān)系如左心、衰

39、竭引起的呼吸困 難。4、伴隨癥狀如發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。第九節(jié)惡心與嘔吐惡心為上腹部不適和緊迫欲吐的感覺(jué)，可伴有迷走神經(jīng)興奮 的癥狀，如皮膚蒼白、出汗、流涎、血壓降低及心動(dòng)過(guò)緩等，常 為嘔吐的前奏。一般惡心后隨之嘔吐，但也可僅有惡心而無(wú)嘔 吐，或僅有嘔吐而無(wú)惡心。嘔吐是通過(guò)胃的強(qiáng)烈收縮迫使胃或部 分小腸的內(nèi)容物經(jīng)食管、口腔而排出體外的現(xiàn)象。二者均為復(fù)雜 的反射動(dòng)作，可由多種原因引起?！静∫颉堪窗l(fā)病機(jī)制可歸納為下列幾類：1、反射性嘔吐咽部受到刺激：如吸煙、劇咳、鼻咽部炎癥或溢膿等。胃、二指腸疾?。杭?、慢性胃腸炎、消化性潰瘍、功能性消 化不良、急性胃擴(kuò)張或幽門(mén)梗阻、二指腸壅滯等。腸道疾病

40、：急性闌尾炎、各型腸梗阻、急性出血壞死性腸 炎、腹型過(guò)敏性紫癜等。肝膽胰疾?。杭毙愿窝?、肝硬化、肝淤血、急慢性膽囊炎或 胰腺炎等。腹膜及腸系膜疾?。喝缂毙愿鼓ぱ?。其他疾?。喝缒I輸尿管結(jié)石、急性腎盂腎炎、急性盆腔炎、 異位妊娠破裂等。急性心肌梗死早期、心力衰竭、青光眼、屈光 不正等亦可出現(xiàn)惡心、嘔吐。2、中樞性嘔吐神經(jīng)系統(tǒng)疾病:1）顱內(nèi)感染，如各種腦炎、腦膜炎、腦膿腫。2）腦血管疾病，如腦出血、腦栓塞、腦血栓形成、高血壓腦 病及偏頭痛等。3）顱腦損傷，如腦挫裂傷或顱內(nèi)血腫。4）癲癇，特別是持續(xù)狀態(tài)。全身性疾?。耗蚨景Y、肝昏迷、糖尿病酮癥酸中毒、甲亢危 象、甲狀旁腺危象、腎上腺皮質(zhì)功能不全、低血糖

41、、低鈉血癥及 早孕均可引起嘔吐。藥物：如某些抗生素、抗癌藥、洋地黃、嗎啡等可因興奮嘔 吐中樞而致嘔吐。精神因素：胃神經(jīng)癥、癔癥、神經(jīng)性厭食等。3、前庭障礙性嘔吐凡嘔吐伴有聽(tīng)力障礙、眩暈等耳科癥狀 者，需考慮前庭障礙性嘔吐。常見(jiàn)疾病有迷路炎，是化膿性中耳 炎的常見(jiàn)并發(fā)癥；梅尼埃病，為突發(fā)性的旋轉(zhuǎn)性眩暈伴惡心嘔 吐；暈動(dòng)病，一般在航空、乘船和乘車時(shí)發(fā)生?！景l(fā)生機(jī)制】嘔吐是一個(gè)復(fù)雜的反射動(dòng)作，其過(guò)程可分三個(gè)階段，即惡 心、干嘔與嘔吐。惡心時(shí)胃張力和蠕動(dòng)減弱，二指腸張力增強(qiáng)， 可伴或不伴有二指腸液反流；干嘔時(shí)胃上部放松而胃竇部短暫收 縮；嘔吐時(shí)胃竇部持續(xù)收縮，賁門(mén)開(kāi)放，腹肌收縮，腹壓增加， 迫使胃內(nèi)容

42、物急速而猛烈地從胃反流，經(jīng)食管、口腔而排出體外。嘔吐與反食不同，后者系指無(wú)惡心與嘔吐的協(xié)調(diào)動(dòng)作而胃內(nèi) 容物經(jīng)食管、口腔溢出體外。嘔吐中樞位于延髓，它有兩個(gè)功能不同的機(jī)構(gòu)，一是神經(jīng)反 射中樞，即嘔吐中樞，位于延髓外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的背部，接受來(lái)自 消化道、大腦皮質(zhì)、內(nèi)耳前庭、冠狀動(dòng)脈以及化學(xué)感受器觸發(fā)帶 的傳人沖動(dòng)，直接支配嘔吐的動(dòng)作；二是化學(xué)感受器觸發(fā)帶，位 于延髓第四腦室的底面，接受各種外來(lái)的化學(xué)物質(zhì)或藥物及內(nèi)生 代謝產(chǎn)物的刺激，并由此引發(fā)出神經(jīng)沖動(dòng)，傳至嘔吐中樞再引起 嘔吐?！九R床表現(xiàn)】1、嘔吐的時(shí)間 育齡婦女晨起嘔吐見(jiàn)于早期妊娠，亦可見(jiàn)于 尿毒癥、慢性酒精中毒或功能性消化不良；鼻竇炎患者因起床

43、后 膿液經(jīng)鼻后孔流出刺激咽部，亦可致晨起惡心、干嘔。晚上或夜 間嘔吐見(jiàn)于幽門(mén)梗阻。2、嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系進(jìn)食過(guò)程中或餐后即刻嘔吐，可能為 幽門(mén)管潰瘍或精神性嘔吐；餐后1小時(shí)以上嘔吐稱延退性嘔吐， 提示胃張力下降或胃排空延退；餐后較久或數(shù)餐后嘔吐，見(jiàn)于幽 門(mén)梗阻，嘔吐物可有隔夜宿食；餐后近期嘔吐，特別是集體發(fā)病 者，多由食物中毒所致。3、嘔吐的特點(diǎn)進(jìn)食后立刻嘔吐，惡心、很輕或闕如，吐后又可 進(jìn)食，長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作而營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不受影響，多為神經(jīng)官能性嘔 吐。噴射狀嘔吐多為顱內(nèi)高壓性疾病。4、嘔吐物的性質(zhì)帶發(fā)酵、腐敗氣味提示胃潴留；帶糞臭味提示低位小腸梗阻；不含膽汁說(shuō)明梗阻平面多在二指腸乳頭以 上，含多量膽汁則提示在此