臨床常用肌松藥及其合理使用解讀

1、臨床常用肌松藥及其合理使用匯報(bào)人：XXX 時(shí)間：2030.12.121概念與作用機(jī)制2分類4非去極化型5合理使用3去極化型肌松弛藥(skeletal muscular relaxants)主要作用于骨骼肌的神經(jīng)肌肉接頭部，與N2膽堿受體相結(jié)合，暫時(shí)地阻斷了神經(jīng)肌肉之間的興奮傳遞，產(chǎn)生肌肉松弛作用1.概念1.作用機(jī)制肌肉松弛藥神經(jīng)肌肉接頭前膜和后膜乙酰膽堿受體阻 滯神經(jīng)肌肉興奮正常傳遞產(chǎn)生肌肉松弛肌松藥作用于接頭后膜受體競爭性阻滯非競爭性阻滯突觸外和突觸前ACh受體1、為氣管插管提供肌松條件2、滿足各類手術(shù)或診斷、治療對肌松的要求3、減弱或終止某些骨骼肌痙攣性疾病引起的肌肉強(qiáng)直4、消除患者自主呼

2、吸與機(jī)械通氣的對抗1.使用目的1.理想的肌松藥非去極化作用起效快時(shí)效短-可控性恢復(fù)迅速無蓄積作用無心血管付作用無組銨釋放能被完全拮抗藥效高代謝產(chǎn)物無藥理學(xué)上的活性2、分類作用機(jī)制去極化肌松藥、非去極化肌松藥化學(xué)結(jié)構(gòu)甾類和芐異喹啉類作用時(shí)效超短效（琥珀膽堿）、短效（美維松）中效（阿曲庫銨、維庫溴銨、羅庫溴銨）長效（泮庫溴銨、哌庫溴銨、多庫氯銨）3.去極化型去極化型: 這類藥物與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)終板膜上的N2 受體結(jié)合，使肌細(xì)胞膜產(chǎn)生持久去極化作用，對ACh 的反應(yīng)減弱或消失，導(dǎo)致骨骼肌松弛。3.去極化型其作用特點(diǎn)為： 用藥早期可出現(xiàn)短時(shí)肌束顫動(dòng)，這與藥物作用于不同部位骨骼肌去極化出現(xiàn)的時(shí)間快慢有關(guān)。 連

3、續(xù)用藥可出現(xiàn)快速耐受性。 抗AChE 藥不能拮抗其肌肉松弛作用，反而使肌肉松弛增強(qiáng)。 治療量并無神經(jīng)節(jié)阻斷作用，反而有興奮作用。該類藥物的代表藥物為琥珀酰膽堿3.去極化型 琥珀酰膽堿 琥珀酰膽堿（succinylcholine，司可林，scoline）用藥后，由于不同部位的骨骼肌在藥物作用下去極化出現(xiàn)的時(shí)間先后不同，首先出現(xiàn)不協(xié)調(diào)的肌束顫動(dòng)，然后迅速轉(zhuǎn)為肌松，以頸部、四肢和腹部肌松最明顯，作用快而短暫。用于氣管插管、氣管鏡、食管鏡等短時(shí)的小手術(shù)，也可作全麻時(shí)的輔助藥，使在較淺麻醉下骨骼肌完全松弛，從而減少全麻藥的用量，以提高外科手術(shù)的安全性。3.去極化型 琥珀酰膽堿 琥珀酰膽堿（succiny

4、lcholine，司可林，scoline）用藥后，由于不同部位的骨骼肌在藥物作用下去極化出現(xiàn)的時(shí)間先后不同，首先出現(xiàn)不協(xié)調(diào)的肌束顫動(dòng)，然后迅速轉(zhuǎn)為肌松，以頸部、四肢和腹部肌松最明顯，作用快而短暫。用于氣管插管、氣管鏡、食管鏡等短時(shí)的小手術(shù)，也可作全麻時(shí)的輔助藥，使在較淺麻醉下骨骼肌完全松弛，從而減少全麻藥的用量，以提高外科手術(shù)的安全性。作用特點(diǎn)3.去極化型 琥珀酰膽堿 與煙堿樣受體結(jié)合后,產(chǎn)生穩(wěn)定的除極作用,引起骨骼肌松弛.進(jìn)入體內(nèi)能迅速被血中假性膽堿酯酶水解,其中間代謝物琥珀酰單膽堿肌松作用很弱.本品靜注后先引起短暫的肌束震顫,從眉際和上眼瞼等小肌開始,向肩胛和胸大肌、至上下肢,肌松作用60

5、90秒起效，維持十分鐘左右。重復(fù)靜注或持續(xù)滴注可使作用延長。肌松作用6090秒起效，維持10分鐘左右。藥理3.去極化型 琥珀酰膽堿 本品必須在具備輔助或控制呼吸的條件下使用：(1)氣管插管時(shí)，11.5mg/kg,最高2mg/kg;小兒12mg/kg,用0.9%氯化鈉注射液稀釋到每ml含10mg,靜脈或深部肌內(nèi)注射,肌內(nèi)注射一次不可超過150mg.(2)維持肌松：一次150300mg溶于500ml5%10%葡萄糖注射液或1%鹽酸普魯卡因注射液混合溶液中靜脈滴注。用法、用法3.去極化型 琥珀酰膽堿 高血鉀癥：本品引起肌纖維去極化時(shí)使細(xì)胞內(nèi)K+迅速流至細(xì)胞外.正常人血鉀上升0.20.5mmol/L;

6、嚴(yán)重?zé)齻?、軟組織損傷、腹腔內(nèi)感染、破傷風(fēng)、截癱及偏癱等,在本品作用下引起異常的大量K+外流致高血鉀癥,產(chǎn)生嚴(yán)重室性心律失常甚至心搏停止.心臟作用：本品的擬乙酰膽堿作用可引起心動(dòng)過緩、結(jié)性心律失常和心搏驟停,尤其是重復(fù)大劑量給藥最易發(fā)生。 眼內(nèi)壓升高：本品對眼外肌引起痙攣性收縮以致眼壓升高。胃內(nèi)壓升高：最高可達(dá)40cmH2O,并可引起飽胃病人胃內(nèi)容反流誤吸. 惡性高熱：多見于本品與氟烷合用的病人;也多發(fā)生于小兒. 術(shù)后肌痛.給藥后臥床休息者肌痛輕而少,12天內(nèi)即起床活動(dòng)者肌痛劇而多.可能導(dǎo)致肌張力增強(qiáng).以胸大肌最為明顯,其次是腹肌,嚴(yán)重時(shí)波及肱二頭肌和股四頭肌等.這時(shí)不僅機(jī)體總的氧耗量加大,足以

7、引起胃內(nèi)壓甚至顱內(nèi)壓升高.不良反應(yīng)4.非去極化型又稱競爭型肌松藥（competitive muscular relaxants），能與ACh 競爭骨骼肌運(yùn)動(dòng)終板膜上的N2 膽堿受體，本身無內(nèi)在活性，但可通過阻斷ACh 與N2 膽堿受體結(jié)合，使終板膜不能去極化，導(dǎo)致骨骼肌松弛。抗膽堿酯酶藥如新斯的明能拮抗其骨骼肌肌松作用，過量時(shí)可用適量新斯的明解救。吸入性全麻藥如麻醉乙醚和氨基苷類抗生素如鏈霉素能增強(qiáng)和延長該類藥物的作用。該類藥物的代表藥物為筒箭毒堿。4.非去極化型筒箭毒堿（d-tubocurarine）是從南美洲的防己科和番木科植物筒箭中提取的生物堿， 右旋體具有藥理活性。筒箭毒堿與ACh 競

8、爭阻斷N2 膽堿受體，產(chǎn)生明顯的肌松、促進(jìn)組胺釋放和神經(jīng)節(jié)阻斷作用?？勺魅砺樽磔o助用藥，也適用于胸腹部手術(shù)和氣管插管等。作用多為不可逆，維持時(shí)間較長，且不良反應(yīng)多，現(xiàn)已少用。作用特點(diǎn): 肌肉松弛藥，能松弛骨骼肌，但無鎮(zhèn)靜、麻醉和鎮(zhèn)痛作用。4.非去極化型 阿曲庫銨用于手術(shù)和其他操作以及重癥監(jiān)護(hù)治療。作為全麻的輔助用藥或在重癥監(jiān)測護(hù)病房（ICU）起鎮(zhèn)靜作用，它可以松弛骨骼肌，使氣管插管和機(jī)械通氣易于進(jìn)行。 4.非去極化型 阿曲庫銨順苯磺酸阿曲庫銨是一神經(jīng)肌肉阻滯劑。順苯磺酸阿曲庫銨是中效的、非去極化的、具異喹啉鎓芐酯結(jié)構(gòu)的骨骼肌松弛劑。人體臨床研究表明，本品與劑量依賴的組胺釋放無關(guān)，甚至在劑量高

9、達(dá)ED95的8倍時(shí)亦是如此。順苯磺酸阿曲庫銨在運(yùn)動(dòng)終板上與膽堿能受體結(jié)合，以拮抗乙酰膽堿的作用，從而產(chǎn)生競爭性的神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻滯作用。這種作用很容易被抗膽堿酶藥物如新斯的明或騰喜龍拮抗。藥理4.非去極化型 阿曲庫銨順苯磺阿曲庫銨只允許靜脈內(nèi)注射或滴注使用，使用前用注射用生理鹽水將藥物溶解。順苯磺阿曲庫銨的劑量必須個(gè)體化。臨床上利用外周神經(jīng)刺激的方法可以達(dá)到順苯磺阿曲庫銨的最佳應(yīng)用，減少藥物過量或劑量不足的可能性以及幫助評價(jià)病人恢復(fù)情況。 用法用量4.非去極化型 阿曲庫銨已記錄的使用本品的不良反應(yīng)有皮膚潮紅或皮疹、心動(dòng)過緩、低血壓和支氣管痙攣。使用神經(jīng)肌肉阻滯劑后可觀察到不同程度的過敏反應(yīng)。極少

10、數(shù)情況下，當(dāng)本品與一種或多種麻醉藥合用時(shí)，有嚴(yán)重過敏反應(yīng)的報(bào)道。有報(bào)道在重癥監(jiān)護(hù)病房的嚴(yán)重疾患病人的過長時(shí)間使用肌肉松弛劑后出現(xiàn)肌無力和/或肌病。大部分病人同時(shí)接受類固醇制劑，上述情況在使用本品后偶有報(bào)告，但其因果關(guān)系尚未確定。不良反應(yīng)4.非去極化型 羅庫溴銨羅庫溴銨是一起效迅速、中時(shí)效的非去極化肌松藥，具有該類藥物所有的藥理作用特效（箭毒樣作用）。通過與運(yùn)動(dòng)終板處N型乙酰膽堿受體競爭性結(jié)合產(chǎn)生作用。其作用可被乙酰膽堿酶酯抑制劑如新斯的明、依酚氯銨和吡啶斯的明所拮抗。4.非去極化型 維庫溴銨競爭性非去極化肌肉松弛劑，通過競爭膽堿能受體起阻斷乙酰膽堿的作用。其作用可以被新斯的明等抗膽堿脂酶藥所逆

11、轉(zhuǎn)。在初始劑量情況下，產(chǎn)生的肌肉松弛持續(xù)時(shí)間較短，恢復(fù)快。不誘發(fā)組胺釋放，不引起支氣管痙攣和血壓下降等。 4.非去極化型 維庫溴銨插管劑量：0.08-0.1mg/kg。用琥珀酰膽堿行氣管插管后所需的首次劑量：本品0.03-0.05mg/kg。如果應(yīng)用琥珀酰膽堿插管時(shí)，應(yīng)待對患者臨床作用消退后再使用本品。維持劑量：0.02-0.03mg/kg。最好在顫搐高度恢復(fù)到對照值的25%時(shí)再追加維持劑量。用法用量5. 合理應(yīng)用5. 合理應(yīng)用起效時(shí)間：從注藥畢至TOF中的T1達(dá)到最大阻滯程度 非去極化類 氨基甾類 芐異喹啉類特快起效類 4 min 哌庫溴銨 多庫氯銨臨床常用肌松藥 2 倍 ED95 的起效時(shí)

12、間分 類 起效時(shí)間 去極化類5. 合理應(yīng)用5. 合理應(yīng)用非去極化作用 順，羅，維起效快羅時(shí)效短-可控性順，羅*，維*恢復(fù)迅速順無蓄積作用 順，羅*無心血管付作用順，羅，維無組銨釋放 順能被完全拮抗 羅藥效高順，羅，維代謝產(chǎn)物無藥理學(xué)上的活性順，羅順式阿曲庫銨羅庫溴銨維庫溴銨5. 合理應(yīng)用協(xié)同肌松藥效應(yīng)的藥物：鹵族吸入麻醉藥、氨基糖甙類和酰胺類抗生素、速尿、抗癲癇藥、氨茶堿衍生物、局麻藥、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、硝酸甘油、普魯卡因酰胺、奎尼丁、鋰制劑，等增強(qiáng)肌松藥效應(yīng)的病理生理狀態(tài)：酸中毒、低血鈣、低血鉀、高血鎂及重癥肌無力，等 在合用上述藥物或有上述臨床病理生理狀態(tài)時(shí)應(yīng)適當(dāng)減少肌松藥用量 5

13、. 合理應(yīng)用拮抗肌松藥效應(yīng)的藥物：卡馬西平、苯妥因、皮質(zhì)激素、麻黃堿、去甲腎上腺素、雷尼替丁、氨茶堿，等減弱肌松藥效應(yīng)的病理生理狀態(tài)：堿中毒、高血鈣、高血鉀、低血鎂、燒傷，等在合用上述藥物或有上述臨床病理生理狀態(tài)時(shí)應(yīng)適當(dāng)增加肌松藥用量5. 合理應(yīng)用特殊病人肌松藥的選擇：神經(jīng)肌肉疾病 神經(jīng)肌肉疾?。ㄉ窠?jīng)源性肌病和肌源性肌?。?主要病理改變多發(fā)生在神經(jīng)肌肉接頭 肌松藥使用不當(dāng)會(huì)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥甚至危及生命 此類患者禁用琥珀膽堿特殊病人肌松藥的選擇5. 合理應(yīng)用脊髓損傷與中風(fēng)引起肌肉無力或麻痹 肌萎縮性側(cè)索硬化癥 、肌營養(yǎng)不良癥 急性感染性神經(jīng)炎、橫紋肌溶解癥琥珀膽堿高鉀血癥致 命 性嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、脊髓性肌萎縮特殊病人肌松藥的選擇5. 合理應(yīng)用重癥肌無力患者對非去極化肌松藥十分敏感肌松作用增強(qiáng)，作用時(shí)間延長用藥劑量應(yīng)減少至正常人的 1/101/2 術(shù)后確定無肌松藥殘留作用且通氣功能恢復(fù)常態(tài)后方可停止輔助呼吸和拔除氣管導(dǎo)管特殊病人肌松藥