胸腔積液診斷和鑒別診斷

1、關(guān)于胸腔積液的診斷和鑒別診斷1第一張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2診斷步驟病史 + 體征胸部X-線、B超胸腔積液胸腔穿刺術(shù) 漏出液心、肝、腎 滲出液I感染、II惡性腫瘤風濕病 其他胸膜活檢胸腔鏡1確定有無2確定性質(zhì)3確定病因4治療第二張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月3胸水的檢測一般性狀檢查顏色透明度比重凝固性第三張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月4胸腔積液生化一粘蛋白定性試驗（Rivalta試驗）： 漏出液多為陰性；滲出液多為陽性。二蛋白定量試驗： - 含量： 漏出液30g/L。 胸液/血清比值 漏出液0.5 第四張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月5三葡萄

2、糖： 漏出液中葡萄糖含量與血糖相似。滲出液中葡萄糖常因細菌或細胞酶的分解而減少。 化膿性胸（腹）膜炎、化膿性心包炎，積液中葡萄糖含量明顯減少，甚至無糖。30-50%的結(jié)核性滲出液，10-50%的癌性積液中葡萄糖可減少。 類風濕性漿膜腔積液葡萄糖含量3033mmo/L，紅斑狼瘡積液葡萄糖含量基本正常。 - 低糖：胸腔積液葡萄糖60mg/dl或胸腔積液/血清比值10mmol/L以上時，高度提示為細菌感染，尤其在應(yīng)用抗生素治療后的胸水，一般細菌檢查又為陰性時更有價值。五、LDH六、ADA （adenosine deaminase，腺苷酸脫氨酶）：主要見于結(jié)核、惡性淋巴瘤和類風濕和膿胸 - ADA不高

3、對于結(jié)核具有很高的陰性預(yù)測價值第六張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月7顯微鏡檢測第七張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月8有核細胞（華僑醫(yī)院胸腔積液檢查常規(guī)）滲出液：白細胞計數(shù)500106/L 1. 淋巴細胞為主：多見于慢性炎癥如結(jié)核性、腫瘤性、梅毒性以及結(jié)締組織病2.中性粒細胞為主：見于急性細菌性胸膜炎、急性肺栓塞、急性胰腺炎、結(jié)核性早期3. 嗜酸粒細胞：寄生蟲、過敏性疾病、氣胸、血胸4.其他， 漿細胞：多發(fā)性骨髓瘤；狼瘡細胞見于狼瘡性漿膜炎；含鐵血黃素細胞見于陳舊性出血的積液。漏出液：白細胞計數(shù)1.018 30g/L 0.5 0.5血清-胸腔積液白蛋白梯度12g/L白細胞計數(shù)

4、 0.5 109/L 200U/L 0.6 3.34mmol/L胸腔積液葡萄糖 1/血清葡萄糖溶菌酶 200g/L 200g/L細菌 或可找到結(jié)核桿菌 或其他病原菌第十三張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月14Light法2010年英國胸科學(xué)會成人單側(cè)胸腔積液診斷指南胸腔積液蛋白與血清總蛋白比值0.5；胸腔積液LDH與血清LDH比值0.6；胸腔積液LDH2/3血清LDH實驗室正常值上限。胸腔積液如滿足以上1條或1條以上即可診斷為滲出液。 第十四張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月15尋找胸腔積液的病因感染性胸腔積液1. 結(jié)核性胸膜炎2. 結(jié)核性膿胸3. 肺炎旁胸腔積液及膿胸4.胸膜

5、放線菌病5.胸膜白念珠菌病6.胸膜阿米巴病7.肺吸蟲性胸膜炎8.恙蟲病性胸膜炎 惡性胸腔積液1.肺癌合并胸膜轉(zhuǎn)移2.乳腺癌合并胸膜轉(zhuǎn)移3.惡性淋巴瘤4.惡性胸膜間皮瘤5.梅格斯（meigs）綜合征第十五張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月16結(jié)締組織病及變態(tài)反應(yīng)性疾病1.風濕性胸膜炎2.結(jié)締組織病并發(fā)胸膜炎3.嗜酸性細胞增多性胸膜炎其他原因的胸腔積液1.膽固醇性胸膜炎2.乳糜性胸腔積液3.血胸或血氣胸4.其他漏出性胸腔積液1.充血性胸腔積液2.肝硬化3.低蛋白血癥4.腎病綜合征5.粘液性水第十六張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月17結(jié)核性胸膜炎臨床上已排除其它原因引起的胸膜炎。結(jié)

6、核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。第十七張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月18結(jié)核性胸膜炎診斷根據(jù)癥狀、體癥、輔助檢查綜合判斷抗結(jié)核化療有效，支持診斷第十八張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月19結(jié)核性胸膜炎與惡性胸腔積液的鑒別(1) 結(jié)核性胸膜炎 惡性胸腔積液年齡 青、少年多見 中、老年多見病例 多為一側(cè) 多為一側(cè)PPD試驗 陽性 陰性胸腔積液量 多為中、少量 多為大量，抽吸后生 長快胸腔積液顏色 草黃色 多為血性（90%）胸腔積液中細胞類型 淋巴C為主，間 大量間皮細胞 皮細胞65g/ml 1 LIM45u/L 1 ADA1癌胚抗原（CEA） 20g/L 胸腔積

7、液CEA/血清 胸腔積液CEA/血清 CEA1 CEA45U/ml胸水沉渣找抗酸桿菌陽性率約20胸膜活檢陽性率60-80PPD強陽性第二十一張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月22結(jié)核性膿胸實用內(nèi)科學(xué)P1871：由于靠近胸膜的干酪樣結(jié)核病灶、縱隔支氣管淋巴結(jié)核、椎旁膿腫破潰進入胸腔，造成大量的結(jié)核桿菌在胸腔內(nèi)繁殖生長，產(chǎn)生稠厚的膿性積液，稱為結(jié)核性膿胸。內(nèi)科疾病鑒別診斷學(xué)P161：結(jié)核性膿胸主要由于肺內(nèi)結(jié)核病灶向胸腔穿潰，或未及時治療的結(jié)核性漿液性胸膜炎轉(zhuǎn)變所致。 患者有下列條件之一項，可確診為結(jié)核性膿胸：膿液中結(jié)核分枝桿菌檢查（涂片、培養(yǎng)或PCR）陽性；胸膜活檢證明有結(jié)核性病變。第二十

8、二張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月23肺炎旁胸腔積液（類肺炎性胸腔積液 ）及膿胸 臨床表現(xiàn)為先有肺炎、肺膿腫等原發(fā)病的表現(xiàn)，然后出現(xiàn)胸腔積液，積液量一般不多，患者有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀，血白細胞升高，中性粒細胞增高伴核左移。若肺部感染未能控制，致病菌直接侵襲 、穿破入胸腔則造成胸腔積膿。膿胸的致病菌大多數(shù)為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌。且多合并厭氧菌感染第二十三張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月24繼發(fā)于肺炎的肺炎鏈球菌性膿胸，其膿液多為黃色或黃綠色而粘稠?；撔枣溓蚓撔兀淠撘狠^稀薄而呈淡黃色。金黃色葡萄球菌性膿胸，其膿液稠厚而帶黃色，并有膿塊形成形成

9、。銅綠假單胞菌性膿胸，其膿液呈淡綠色。大腸桿菌、糞產(chǎn)堿桿菌性膿胸，其膿液常帶有糞臭味。厭氧菌性鏈球菌、梭狀桿菌、螺旋體性腐敗性膿胸，膿液常具有強烈的腐敗惡臭味。如為產(chǎn)氣性細菌性膿胸，則形成膿氣胸。肺炎旁胸腔積液（類肺炎性胸腔積液 ）及膿胸 第二十四張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月25肺炎旁胸腔積液（類肺炎性胸腔積液 ）及膿胸急性膿胸常表現(xiàn)為高熱、畏寒、寒戰(zhàn)、劇烈胸痛、氣促、咳嗽等；慢性膿胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗和杵狀指（趾）等。內(nèi)科疾病鑒別診斷學(xué)P161：符合下列任何一項者可診斷為膿胸：膿液呈膿性、粘稠；涂片革蘭染色找到細菌；膿液細菌培養(yǎng)陽性。第二十五張，PPT共五十三頁，創(chuàng)

10、作于2022年6月26肺炎旁胸腔積液及膿胸 類肺炎性胸膜炎 肺炎、肺膿腫和支氣管擴張引起的胸腔積液，細菌、病毒、支原體、真菌 原發(fā)病臨床特點 胸痛 積液量少滲出液，中性粒細胞明顯升高，葡萄糖和PH下降膿胸（empyema),WBC10000 x106/L，葡萄糖1.12mmol/L，PH20g/L,LDH500U/L脫落細胞學(xué)檢查陽性率？第三十四張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月35結(jié)締組織病與變態(tài)反應(yīng)疾病一、風濕性胸膜炎風濕性胸膜炎為急性風濕熱表現(xiàn)之一，常見癥狀為發(fā)熱、咳嗽、胸痛和呼吸困難。急性期胸水為滲出液，細胞一以中性粒細胞為主，病混有紅細胞，后期淋巴細胞及嗜酸性粒細胞增多，個別

11、可為血性積液。第三十五張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月36結(jié)締組織病與變態(tài)反應(yīng)疾病一、風濕性胸膜炎診斷依據(jù)：1.患者有風濕熱的臨床表現(xiàn)2.胸膜炎的體征和x線征3.抗風濕藥物治療有良好效果4.除外其他原因的胸膜炎第三十六張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月37結(jié)締組織病與變態(tài)反應(yīng)疾病二.結(jié)締組織病并發(fā)胸膜炎類風濕性關(guān)節(jié)炎（RA）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）較多見?；旌闲越Y(jié)締組織病（MCTD）、Wegener肉芽腫、皮肌炎、白塞氏病、結(jié)節(jié)性多動脈炎等三.嗜酸性細胞增多性胸膜炎 見于寄生蟲、過敏性疾病、氣胸、血胸第三十七張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月38其他原因的胸腔積液1

12、.膽固醇性胸膜炎：診斷依據(jù)為胸水中檢出大量膽固醇結(jié)晶，胸水膽固醇含量150mg/100ml可診斷該病。2.乳糜性胸腔積液：甘油三酯1.11g/L為乳糜胸（參考2010年英國胸科學(xué)會成人單側(cè)胸腔積液診斷指南解讀 ）3.血胸或血氣胸：第三十八張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月392010年英國胸科學(xué)會成人單側(cè)胸腔積液診斷指南 第三十九張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月40第四十張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月41第四十一張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月42許多藥物均可以引起胸腔積液，已知可引起胸腔積液的常用藥有甲氨蝶呤、苯妥英、呋喃妥英和受體阻滯劑 第四十二張，

13、PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月43胸腔積液在仰臥位胸片上僅僅表現(xiàn)為單側(cè)胸部陰影密度的增加，仰臥位胸片上胸腔積液量通常會被低估，因此仰臥位胸片“正?！北憩F(xiàn)也不能完全除外胸腔積液。 在診斷和定量胸腔積液以及判斷胸腔積液和胸膜增厚等方面，超聲檢查優(yōu)于常規(guī)X線胸片，尤其彩色多普勒超聲更有其優(yōu)越性。 超聲檢查有助于發(fā)現(xiàn)滲出性胸腔積液，并可協(xié)助鑒別惡性胸腔積液和良性胸腔積液。此外，探查胸腔積液的分隔方面，超聲檢查較CT更為敏感。第四十三張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月44當胸腔積液紅細胞壓積50%周圍血液紅細胞壓積時可診斷血胸。表1 漏出性胸腔積液的病因液體懷疑疾病腐爛氣味厭氧菌性膿胸食

14、物顆粒食管破裂膽汁色膽汁胸牛奶樣乳糜胸/假性乳糜胸“魚醬油”樣液體阿米巴膿腫破裂第四十四張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月45Light 標準：胸腔積液蛋白與血清總蛋白比值0.5；胸腔積液LDH與血清LDH比值0.6；胸腔積液LDH2/3血清LDH實驗室正常值上限。胸腔積液如滿足以上1條或1條以上即可診斷為滲出液。其準確度可達93%96%。因為臨床診斷本身也存在錯誤率，所以Light標準不太可能被其他標準所超越。但要注意，充血性心衰患者使用利尿劑后胸腔積液濃縮將導(dǎo)致總蛋白、LDH和脂肪含量升高，此時Light標準將錯誤地將很大一部分漏出液劃歸為滲出液。第四十五張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作

15、于2022年6月46表2漏出性胸腔積液的病因很常見的原因左心室衰竭 肝硬化較不常見的原因 低白蛋白血癥 腹膜透析 甲狀腺功能低減 腎病綜合征 二尖瓣狹窄罕見原因 縮窄性心包炎 尿胸 Meigs綜合征第四十六張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月47表3 滲出性胸腔積液的病因很常見的原因 惡性腫瘤 肺炎旁胸腔積液 結(jié)核較不常見的原因 肺栓塞 類風濕關(guān)節(jié)炎和其他自身免疫性胸膜炎 良性石棉性積液 胰腺炎 心肌梗死后 冠狀動脈旁路移植術(shù)后罕見原因 黃甲綜合征（以及其他淋巴異常性疾病，如淋巴管平滑肌瘤病） 藥物 真菌感染第四十七張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月48Light標準有時會將充血性心衰引起的胸腔積液誤判為滲出液，此時NT-proBNP尤其有意義，閾值一般為6004 000 pg/ml（最常用1 500 pg/ml）。由于血液與胸腔積液測定值相當，因此只測定血液NT-proBNP濃度就已足夠。 第四十八張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月49胸腔積液細胞比值將有助于縮小鑒別診斷的范圍，但均不特異。任何長期存在的胸腔積液均傾向于演變?yōu)橐粤馨图毎麨橹鳌?第四十九張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月50胸腔積液pH值:胸腔積液pH值最重要的應(yīng)用在于幫助確定感染性胸腔積液是否需要置管引流，對于肺炎旁胸腔積液，pH7.2意味著需要置管徹底引流。第五十張，PPT共五十