醫(yī)學(xué)專題你不知道的雙相障礙

1、幻燈使用指導(dǎo)與當(dāng)?shù)胤煞ㄒ?guī)和臨床實(shí)際不沖突的情況下，本幻燈片可以公開使用 備注頁提供了附注信息和幻燈中所采用數(shù)據(jù)的相關(guān)支持性參考文獻(xiàn)12021/7/19 星期一雙相情感障礙22021/7/19 星期一雙相情感障礙為終身的、慢性的、具破壞性的情感障礙，其特征表現(xiàn)為躁狂和抑郁情感障礙的兩個極端紊亂的循環(huán)交替發(fā)作32021/7/19 星期一 亞綜合征躁狂 (輕躁狂) 躁狂 抑郁躁狂維持(情感正常)亞綜合征抑郁(心境惡劣)雙相情感障礙的情緒變化42021/7/19 星期一情感悲傷情感淡漠興趣缺乏易激惹焦慮絕望認(rèn)知缺乏自重注意力差猶豫不決自殺觀念自責(zé)雙相抑郁的特征American Psychiatric

2、 Association 2000軀體變化方面： 睡眠內(nèi)分泌功能食欲和/或體重活性精力思維和語言遲緩52021/7/19 星期一情感單純躁狂興奮、欣快或易激惹心境膨脹 夸大沖動焦躁 / 混合型躁狂抑郁 / 焦慮共混合 易激惹敵對或暴力認(rèn)知思維奔逸 隨境轉(zhuǎn)移自知力缺乏 紊亂注意力受損理解力受損精神病性妄想 幻覺 感覺機(jī)能亢進(jìn)軀體急速或急迫性言語能量增加睡眠需要減少性欲增加過度的主動行為、社交行為和敵對行為具破壞性質(zhì)的魯莽、 異乎尋常的行為 失眠和內(nèi)分泌失調(diào)躁狂及混合發(fā)作的特征American Psychiatric Association 2000好像這句話有些不通，查了原文是這樣，能描述的通一

3、些嗎？62021/7/19 星期一輕躁狂特征輕躁狂表現(xiàn)為比躁狂嚴(yán)重程度輕的表現(xiàn)形式，其與躁狂存在以下一些不同特征輕躁狂躁狂輕、中度功能障礙嚴(yán)重的功能障礙輕、中度判斷能力喪失嚴(yán)重的判斷能力喪失通常門診治療有效通常需要住院治療沒有精神病性癥狀精神病性癥狀輕躁狂患者存在明顯的持續(xù)興奮、膨脹或易激惹心境的周期，持續(xù)時間不少于4天，這與通常的非抑郁心境不同American Psychiatric Association 200072021/7/19 星期一雙相 I 型障礙 躁狂發(fā)作通常出現(xiàn)在重性抑郁之后雙相 II 型障礙重性抑郁發(fā)作伴至少1次的輕/中度躁狂發(fā)作交替出現(xiàn)循環(huán)性情感許多輕躁狂和抑郁癥狀，但發(fā)

4、作次數(shù)和嚴(yán)重程度未滿足雙相I型障礙或雙相II型障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，快速循環(huán)性情感障礙每年有4次或4次以上的情感周期發(fā)作其他類型的雙相障礙許多臨床癥狀，但未滿足雙相情感障礙或其特殊亞型的診斷標(biāo)準(zhǔn)，例如臨床醫(yī)療所致的雙相障礙（解釋，如臨床常用藥物所致抑郁躁狂，抗抑郁藥誘發(fā)躁狂等）雙相情感障礙的亞型American Psychiatric Association 200082021/7/19 星期一5.9%9.3%31.9%52.7%癥狀頻率n=146, 雙相 I 型; n=86, 雙相 II 型隨訪時間: a12.8 年; b13.4 年 Judd et al 2002; 2003抑郁期躁狂 /輕躁期

5、循環(huán) / 混合期2.3%1.3%50.3%46.1%雙相 I 型a雙相 II 型b不考慮雙相障礙亞型，患者大多數(shù)時間都處于抑郁階段無癥狀期明確診斷可能需經(jīng)過10年時間與其他疾病的癥狀重疊可能導(dǎo)致誤診 1/3患者誤診一些患者得到明確診斷之前至少經(jīng)過4位醫(yī)師就診患者否認(rèn)診斷共病 (例：焦慮障礙, 飲食障礙, 物質(zhì)濫用)兒童 / 青少年(誤診, 病恥感)雙相情感障礙診斷面臨的挑戰(zhàn)Evans 2000; Hirschfeld 2002, 2003; Citrome 2005 102021/7/19 星期一雙相情感障礙: 未識別和未診斷Hirschfeld 2003正確診斷為雙相情感障礙誤診為單相抑郁誤

6、診為其他疾病31.2%19.8%49.0%心境障礙問卷陽性率 (美國人群)n=85,358112021/7/19 星期一社會心理功能受損更多嚴(yán)重疾病抑郁，混合周期及自殺行為的危險性增加治療依從性下降降低生活質(zhì)量共病可能更早起病診斷和治療復(fù)雜化Colom et al 2000; Pollack et al 2000; Vieta et al 2001; Keller 2006共病使雙相情感障礙的診斷和管理更為復(fù)雜雙相情感障礙的影響全球雙相情感障礙患病率: 3-5%雙相 I 型障礙: 0.4-1.6%雙相 II 型障礙: 0.5%患者抑郁周期多于躁狂/輕躁狂周期雙相 I 型障礙: 3:1 比率雙相

7、 II 型障礙: 37:1 比率相同人種或種族，男、女發(fā)病率沒有顯著差異 起病于15-24歲，但得到正確診斷往往要5-10年以后90% 復(fù)發(fā)率對患者的生活質(zhì)量，身體和社會的良好狀況起負(fù)面影響高自殺率年自殺率達(dá) 0.4% (20 倍于一般人群)American Psychiatric Association 2000; Judd et al 2002; Tondo et al 2003;Pini et al 2005; Shastry et al 2005; Moussavi et al 2007132021/7/19 星期一單相重癥抑郁缺鐵性貧血跌倒酒精使用慢性阻塞性肺疾病雙相情感障礙先天異常

8、骨關(guān)節(jié)炎精神分裂癥強(qiáng)迫癥Murray & Lopez 1996全球傷殘, 1990雙相情感障礙的負(fù)擔(dān)142021/7/19 星期一雙相情感障礙對生活方式的影響Morselli & Elgie 2003對過去生活方式的妨礙與家庭關(guān)系 54%與朋友關(guān)系 44%與配偶關(guān)系 43%保持工作 34%找工作 34%職業(yè)展望 29%與同事關(guān)系 26%教育 24%目前生活方式的困難感覺受責(zé)難 55% 執(zhí)行工作 45%與家庭關(guān)系 44%享受休閑 41%感覺受嘲弄 39%與朋友關(guān)系 37%表達(dá)自己的意見 36%對3450例情感障礙患者進(jìn)行93項(xiàng)調(diào)查的結(jié)果，其中包括1041例雙相情感障礙患者，評估疾病對他們過去和現(xiàn)

9、在生活方式的影響對雙相情感障礙患者生活的影響Coryell et al 1993; Scott 1995健康人生減少 12 年職業(yè)生涯減少 14 年預(yù)期壽命減少 9 年就業(yè)問題2倍于常人離婚 / 分居2倍于常人雙相情感障礙通常起病于青春期晚期或成人期早期，此時間段為個人規(guī)劃其職業(yè)生涯及建立長期關(guān)系的階段對年齡為20多歲雙相情感障礙患者的研究結(jié)果未治療與經(jīng)治療的雙向情感障礙患者死亡率Angst et al 2002與一般人群的死亡率比較*p0.05; *p0.001 vs 經(jīng)治療患者n=220未治療*經(jīng)治療雙相情感障礙治療成功控制雙相情感障礙包括有效地治療躁狂或抑郁以及預(yù)防復(fù)發(fā)目前許多治療雙相情

10、感障礙的模式都在運(yùn)用，或單獨(dú)使用或合并使用藥物治療心理治療 電抽搐治療依從性差會增加復(fù)發(fā)風(fēng)險目前還沒有哪一種治療方法可以同時對雙相情感障礙各階段均有效以及可以同時治療雙相I型障礙或雙相II型障礙或快速循環(huán)型Weiden & Zygmunt 1997; Bowden 1998; Post et al 1998;Robinson et al 1999; Lacro et al 2002182021/7/19 星期一治療面臨的挑戰(zhàn)未治療依從性差的比率高診斷過程中癥狀重疊療效: 急性期和長期所有癥狀范圍疾病所有階段 (心境穩(wěn)定劑)雙相I型或雙相II型患者快速循環(huán)型自殺安全性和耐受性共病Brady 20

11、00; McIntyre 2004192021/7/19 星期一雙相情感障礙治療目標(biāo)共病情況的處理終極治療目標(biāo) 情緒穩(wěn)定Vieta 2005短期- 控制急性期癥狀- 預(yù)防復(fù)發(fā)- 治療可接受性 / 依從性長期202021/7/19 星期一鋰鹽對典型躁狂療效優(yōu)于混合型躁狂及快速循環(huán)型起效慢抗驚厥藥對嚴(yán)重躁狂無效耐受性問題 l 藥物相互作用抗抑郁藥可能加重躁狂，甚至轉(zhuǎn)躁傳統(tǒng)抗精神病藥對躁狂有效，對抑郁無效耐受性問題，尤其是錐體外系綜合征非典型抗精神病藥對躁狂有效，部分非典型抗精神病藥有數(shù)據(jù)表明對抑郁有效副反應(yīng)少于典型抗精神病藥雙相情感障礙的傳統(tǒng)治療212021/7/19 星期一FDA批準(zhǔn)治療方法Ph

12、ysicians Desk Reference 2007躁狂混合型維持治療抑郁躁狂抑郁雙相 I 型雙相 II 型情緒穩(wěn)定劑鋰鹽雙丙戊酸鈉速釋片雙丙戊酸鈉緩釋片卡馬西平緩釋片非典型抗精神病藥利培酮奧氮平喹硫平齊拉西酮阿立哌唑Other拉莫三嗪奧氮平/氟西汀222021/7/19 星期一雙丙戊酸鈉鋰鹽療效耐受性卡馬西平50% 患者對以上情緒穩(wěn)定劑單藥或合并治療有效對表現(xiàn)欣快的躁狂更有效可能對其他周期療效較差震顫, 體重增加, 鎮(zhèn)靜作用, 胃腸反應(yīng)治療范圍狹窄對混合躁狂的療效優(yōu)于鋰鹽鎮(zhèn)靜作用,胃腸反應(yīng),震顫, 體重增加鋰鹽或雙丙戊酸鹽的替代療法肝細(xì)胞色素酶 3A4 誘導(dǎo)物,鎮(zhèn)靜作用, 眩暈, 共濟(jì)失

13、調(diào), 復(fù)視, 體重增加輕于鋰鹽和雙丙戊酸鹽鋰鹽, 雙丙戊酸鈉以及卡馬西平治療躁狂Pope et al 1991; Freeman et al 1992; Gerner & Stanton 1992; Bowden et al 1994;McElroy & Keck 2000; Keck et al 2001; Weisler et al 2004; 2006 232021/7/19 星期一療效耐受性效應(yīng)錐體外系綜合征 (包括靜坐不能)遲發(fā)型運(yùn)動障礙 高泌乳素血癥 性功能副反應(yīng)耐受性多變，包括錐體外系綜合征 (靜坐不能)嗜睡體重增加高泌乳素血癥性功能副反應(yīng)等同于鋰鹽即使間斷服用也會增加遲發(fā)型運(yùn)動

14、障礙的危險率*與傳統(tǒng)抗精神病藥相比耐受性更好，通常作為首選非典型抗精神病藥傳統(tǒng)抗精神病藥Nasrallah et al 1988; Tohen et al 1999, 2000; Keck et al 2003a,b; Paulsson & Huizar 2003典型和非典型抗精神病藥治療躁狂與傳統(tǒng)抗精神病藥相類似*與精神分裂癥患者相比，雙相情感障礙患者更易出現(xiàn)錐體外系綜合征 (2040%) 242021/7/19 星期一非典型抗精神病藥的療效：躁狂治療進(jìn)展Tohen et al 1999; Hirschfeld et al 2002Keck et al 2003a, 2003b; Segal

15、 et al 2003; Vieta et al 2005A齊拉西酮: 情感障礙和精神分裂癥評分表修訂版, 躁狂評定量表; 其他: 楊氏躁狂量表柱狀圖為有效藥物 vs 安慰劑*p0.05; *p0.01; *p0.001 vs 安慰劑數(shù)據(jù)源自6項(xiàng)經(jīng)選擇的為期3周的單藥治療研究*喹硫平 (n=403)奧氮平(n=136)利培酮(n=259)阿立哌唑(n=262)與基線相比評分均數(shù)變化a齊拉西酮(n=197)(n=202)252021/7/19 星期一非典型抗精神病藥聯(lián)合治療躁狂a齊拉西酮: 情感障礙和精神分裂癥評分表修訂版, 躁狂評定量表; 其他: 楊氏躁狂量表;柱狀圖為有效藥物 + 情緒穩(wěn)定劑

16、vs 安慰劑 + 情緒穩(wěn)定劑 情緒穩(wěn)定劑 (鋰鹽 / 雙丙戊酸鹽或 b 卡馬西平)*p0.05 vs 安慰劑 + 情緒穩(wěn)定劑Sachs et al 2002, 2004; Tohen et al 2002 Weisler et al 2003; Yatham et al 2003喹硫平+情緒穩(wěn)定劑利培酮+ 情緒穩(wěn)定劑利培酮+ 情緒穩(wěn)定劑b齊拉西酮+ 情緒穩(wěn)定劑奧氮平+ 情緒穩(wěn)定劑與基線相比評分均數(shù)變化a*6周研究3周研究262021/7/19 星期一鋰鹽治療雙相抑郁數(shù)據(jù)表明鋰鹽治療典型躁狂較抑郁更為有效主要目標(biāo)在于對情感障礙的預(yù)防，但證據(jù)表明對躁狂的預(yù)防優(yōu)于抑郁情感障礙患者使用鋰鹽長期治療可以

17、減少自殺的危險率Young & Hammond 2007272021/7/19 星期一抗驚厥藥治療雙相抑郁拉莫三嗪足劑量治療研究表明優(yōu)于安慰劑 (雙相I型患者)必須緩慢滴定以減少出現(xiàn)皮疹風(fēng)險無鎮(zhèn)靜作用; 低性功能障礙不伴隨治療期間轉(zhuǎn)躁狂FDA未批準(zhǔn)用于雙相抑郁急性期治療雙丙戊酸鈉一項(xiàng)安慰劑對照研究未顯示出急性期抗抑郁療效開放性研究表明治療快速循環(huán)型雙相障礙有部分抗抑郁療效與鋰鹽相比，治療窗更廣FDA未批準(zhǔn)用于雙相情感障礙維持期治療Calabrese et al 1992; 1999; Sachs et al 2001282021/7/19 星期一SSRIs, SNRIs和TCAs治療雙相抑郁P

18、eet 1994; Sachs et al 1994; Stoll et al 1994Nemeroff et al 2001; Post et al 2006可能改善癥狀不推薦單藥治療，易轉(zhuǎn)躁風(fēng)險合并使用情緒穩(wěn)定劑科降低轉(zhuǎn)躁風(fēng)險TCAs較SNRIs更容易引起轉(zhuǎn)躁，故TCAs較SNRIs更少使用TCAs, 三環(huán)類抗抑郁藥SSRIs, 選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑SNRIs, 選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑292021/7/19 星期一非典型抗精神病藥治療雙相抑郁Vieta 2001; Tohen et al 2003; Calabrese et al 2005Thase et al

19、 2006; Marcus et al 2007 減少轉(zhuǎn)躁或快速循環(huán)的風(fēng)險較傳統(tǒng)抗精神病藥副反應(yīng)更小各非典型抗精神病藥治療雙相抑郁患者療效存在區(qū)別喹硫平對雙相I型和雙相II型患者的抑郁核心癥狀有效奧氮平單藥或合并氟西汀治療雙相I型患者可有效改善抑郁癥狀阿立哌唑單藥治療雙相I型抑郁患者與安慰劑相比沒有顯著差異耐受性與副反應(yīng)相關(guān)，包括錐體外系綜合征，體重增加，嗜睡，催乳素升高，性功能障礙，口干以及代謝狀況302021/7/19 星期一Tohen et al 2003奧氮平或奧氮平-氟西汀治療急性期雙相I型抑郁*p0.01; *p0.001 vs 安慰劑; p0.05 vs 奧氮平8-周,隨機(jī), 雙

20、盲研究; 基線總分均數(shù): 奧氮平32.6; 奧氮平-氟西汀30.8; 安慰劑31.3奧氮平(n=351)安慰劑(n=355)奧氮平-氟西汀(n=82)周改善MADRS總分均數(shù)較基線變化 (ITT)*-20-16-12-8-40012345678喹硫平治療急性期雙相I型和雙相II型抑郁的療效*p0.001 vs 安慰劑 （喹硫平兩治療劑量組，各時間點(diǎn)均優(yōu)于安慰劑）周MADRS總分均數(shù)較基線變化(ITT, LOCF)Improvement喹硫平 300 mg/天安慰劑喹硫平 600 mg/天BOLDER I(n=511)BOLDER II(n=467)Calabrese et al 2005; T

21、hase et al 2006-20-15-10-50012345678周012345678*阿立哌唑vs 安慰劑100-周a(n=161)奧氮平vs 鋰鹽52-周a(n=431)奧氮平vs 安慰劑52-周a(n=361)鋰鹽vs 安慰劑104-周a(n=205)拉莫三嗪vs 安慰劑72-周a(n=358)Prien et al 1973; Calabrese et al 2003; Bowden et al 2003Tohen et al 2005, 2006; Keck et al 2007*p0.01; *p0.001 vs 對照組診斷標(biāo)準(zhǔn): DSM-IV 雙相情感障礙 最近周期 a混合/躁狂, b抑郁維持期治療的復(fù)發(fā)率獲治療許可選項(xiàng) 出現(xiàn)心境事件的患者的比例(%)拉莫三嗪vs 安慰劑72-周b(n=342)332021/7/19 星期一維持期治療的復(fù)發(fā)率喹硫平出現(xiàn)心境事件的患者的比例(%)*p0.0