醫(yī)學(xué)資料9月25日老年肺炎2

1、老年人肺炎 概述 肺炎是老年人的常見(jiàn)疾病，老年人肺炎占全部肺炎的50%以上。肺炎也是老年人主要的死亡原因之一，占全部肺炎死亡人數(shù)的90%。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人肺炎的發(fā)病率、死亡率呈直線上升的趨勢(shì)。早期診斷，積極治療可以降低死亡率。 老年肺炎在臨床表現(xiàn)、嚴(yán)重性、處理、預(yù)后和預(yù)防等方面與年輕人肺炎不同。2021/7/18 星期日流行病學(xué) 美國(guó)研究表明，肺炎發(fā)病率隨年齡而增加。 發(fā)病率,45歲人群為91.6/10萬(wàn)。 4564歲人群為277.2/10萬(wàn)， 65歲人群達(dá)1012.3/10萬(wàn)。 肺炎和流感列全死因第6位。肺炎和流感死亡率從145.6/10萬(wàn)增至204.1/10萬(wàn)，增加了44%。 英國(guó)肺

2、炎在全死因中列第5位。 解放軍總醫(yī)院統(tǒng)計(jì)146例老年肺炎尸檢病例，占同期老年尸檢31.1%。2021/7/18 星期日第一節(jié)老年人呼吸系統(tǒng)解剖與生理學(xué)改變 人的肺在25歲發(fā)育成熟，肺泡數(shù)較剛出生時(shí)增加了18倍，肺功能到達(dá)峰值。 25歲以后，呼吸系統(tǒng)開(kāi)始老化，結(jié)構(gòu)出現(xiàn)退行變，功能減退并隨著年齡增長(zhǎng)而加速。 60歲以后老化現(xiàn)象更加明顯。 另外進(jìn)入老年后，身體的其他臟器也要出現(xiàn)功能減退或者容易罹患疾病，這些因素都會(huì)直接或間接地影響呼吸功能。2021/7/18 星期日一、老年人呼吸系統(tǒng)解剖組織結(jié)構(gòu)的改變 1、胸廓胸廓最顯著的改變是呈“桶狀”。主要是由于脊柱退行性改變和骨質(zhì)疏松，椎骨前端壓縮大于后部，形

3、成胸椎后凸。 另外肋軟骨鈣化、肋胸關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍韌帶硬化，肋骨活動(dòng)度減少，使整個(gè)胸廓的活動(dòng)受到限制，順應(yīng)性明顯下降，導(dǎo)致呼吸活動(dòng)更多地由膈肌和腹壁肌肉完成。2021/7/18 星期日2、呼吸肌 呼吸肌的老化：老年人膈運(yùn)動(dòng)功能較年輕人平均降低25%左右，導(dǎo)致肺活量和最大通氣量等相應(yīng)減少。膈運(yùn)動(dòng)能力的改變使老年人在需要提高每分鐘通氣量時(shí)，容易發(fā)生呼吸疲勞。 兩方面原因：（1）膈本身的退行性改變，即肌纖維數(shù)量減少、肌肉萎縮、脂肪組織增多，肌力減弱；（2）老年人腹腔內(nèi)的脂肪增多，吸氣時(shí)膈下降幅度受到限制。2021/7/18 星期日3、肺（1）氣道縮小是老年肺的主要表現(xiàn)。40歲以后平均細(xì)支氣管直徑明顯減

4、小。是由于老年人肺組織的彈力纖維減少和膠原纖維增多所致。（2）老年人肺泡壁彈力纖維減少，膠原纖維增加，肺泡的回縮力減弱以及肺泡壁周圍的彈力纖維組織退行性變使肺泡壁斷裂、肺泡互相融合，肺泡數(shù)減少而肺泡腔變大，形成老年性肺氣腫。2021/7/18 星期日4、支氣管 黏膜上皮萎縮、增生、鱗狀上皮化生，纖毛倒伏， 杯狀細(xì)胞增加，分泌亢進(jìn)，黏液潴留容易發(fā)生感染。 支氣管的中、外層組織也有不同程度的退行性改變。2021/7/18 星期日二、老年人呼吸系統(tǒng)的生理學(xué)改變1、肺通氣功能老年人胸壁和肺的變化，引起肺通氣功能一系列的改變。（1）肺活量（VC）：是一次用力深吸氣后所能呼出的最大氣量。老年人呈進(jìn)行性減退

5、的趨勢(shì)，與下列因素有關(guān)：（a）胸壁硬度增加； （b）肺的彈性回縮能力下降； （c）呼吸肌肌力減退。肺活量從30歲以后平均每年下降20-40ml。2021/7/18 星期日 ()最大通氣量（MVV）：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)做最大、最深呼吸時(shí)，呼出或吸入的氣量。反映最大通氣能力和通氣儲(chǔ)備能力，是一項(xiàng)重要指標(biāo)。 老年人呼吸肌的收縮力減弱，收縮速度減慢和關(guān)節(jié)僵硬等因素，使MVV隨年齡增加而減少，歲時(shí)降至原來(lái)水平的。2021/7/18 星期日 （）殘氣量（RV）：用力呼氣后肺內(nèi)殘留的氣量。 肺組織的彈性隨著年齡的增加而減小，殘氣量隨著年齡增加而增大，從歲到歲幾乎增加了。2021/7/18 星期日 （）其他：老年人肺

6、動(dòng)脈擴(kuò)張能力減小， 毛細(xì)血管數(shù)量減少， 肺小血管內(nèi)膜纖維化、玻璃樣變及膠原沉著等因素造成運(yùn)動(dòng)后肺動(dòng)脈壓力增高較中青年人明顯。 而生理死腔的增大，中樞及外周感受器的反應(yīng)性減弱，呼吸肌協(xié)調(diào)性減退，會(huì)引起運(yùn)動(dòng)時(shí)氧耗量增加，易于疲勞。2021/7/18 星期日、肺換氣功能改變 a. 肺通氣/血流比例失調(diào) b.呼吸道阻力增加 c.肺泡壁膠原纖維成分增多 d.呼吸膜的有效面積減少等因素 引起肺泡氣和動(dòng)脈血氧分壓差增大。 PaO2=109 （0.43*年齡）。 PaO2的改變也可因心輸出量減少而加重。2021/7/18 星期日3.老年人運(yùn)動(dòng)時(shí)肺功能的改變 老年人呼吸儲(chǔ)備功能下降, 從事體力活動(dòng)的能力也隨之降

7、低。 由于胸廓順應(yīng)性減低，運(yùn)動(dòng)時(shí)通氣功能更多地由腹部肌肉完成，引起呼吸頻率增快、吸入氣體速度減慢、吸氣期延長(zhǎng)，潮氣量減少。 老年人由于外周化學(xué)感受器敏感性降低，導(dǎo)致代償性通氣量增加的能力減退。2021/7/18 星期日第二節(jié) 老年人的免疫功能變化與感染一、概述 隨著年齡增長(zhǎng)，NK細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等功能明顯下降。對(duì)感染的易感性增加，自身免疫病的發(fā)生率和腫瘤的發(fā)生率增加。衰老主要影響獲得性免疫，尤其是細(xì)胞免疫；體液免疫的改變主要是由于細(xì)胞免疫改變的結(jié)果。 人體兩種免疫方式：自然（先天）免疫和獲得性（后天）免疫。二者相對(duì)獨(dú)立而又相互作用。自然免疫反應(yīng)快速，但不完全；獲得性免疫反應(yīng)緩慢，但更

8、為精確。2021/7/18 星期日二、自然（先天）免疫的變化 當(dāng)異體抗原刺激機(jī)體時(shí)，自然免疫系統(tǒng)運(yùn)用大量的受體、細(xì)胞因子及趨化因子進(jìn)行反應(yīng)，反應(yīng)迅速。 自然免疫系統(tǒng)由樹(shù)突細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞及補(bǔ)體系統(tǒng)等組成。 2021/7/18 星期日1.樹(shù)突細(xì)胞 樹(shù)突細(xì)胞為CD4+T輔助淋巴細(xì)胞的抗原呈遞細(xì)胞。起著重要的免疫調(diào)節(jié)作用，并在自然免疫和獲得性免疫反應(yīng)之間起著重要的連接作用。 抗原呈遞是啟動(dòng)免疫反應(yīng)的關(guān)鍵步驟，T淋巴細(xì)胞也需樹(shù)突細(xì)胞表達(dá)其他分子作為信號(hào)，使其更好地激活。 老年人樹(shù)突細(xì)胞較年輕人少。2021/7/18 星期日2.巨噬細(xì)胞 巨噬細(xì)胞是病原體侵入上皮粘膜屏障后最先接觸的細(xì)胞，專門(mén)

9、吞噬和殺死細(xì)胞內(nèi)的病原體，并對(duì)腫瘤細(xì)胞有細(xì)胞毒性作用，還有抗原呈遞作用。 老年人巨噬細(xì)胞的吞噬功能和抗原呈遞能力顯著降低，抗原清除率顯著下降。此外巨噬細(xì)胞對(duì)腫瘤的毒性作用也下降，使老年人的腫瘤易感性增加。2021/7/18 星期日3.自然殺傷細(xì)胞（NK細(xì)胞） 在缺乏任何激活的條件下，NK細(xì)胞能主動(dòng)殺死靶細(xì)胞。亦參與宿主對(duì)各種腫瘤及感染疾病的防御作用。 老年人自然殺傷細(xì)胞的數(shù)量隨年齡而降低，但其功能并未受到損傷，甚至增強(qiáng)，以填補(bǔ)由獲得性免疫減弱而產(chǎn)生的“免疫空白”。 NK細(xì)胞受損的老年人易于感染流感、結(jié)核等疾病。因此，NK細(xì)胞的活性降低是疾病的前兆，保持NK細(xì)胞的活性有助于延長(zhǎng)壽命。 2021/

10、7/18 星期日4.補(bǔ)體 非特異性防護(hù)物質(zhì)，配合抗體、細(xì)胞因子等發(fā)揮抗感染免疫作用。 健康老年人補(bǔ)體水平較年輕人略有下降。在細(xì)菌感染過(guò)程中，年齡相關(guān)的差異性更明顯，急性菌血癥年輕患者補(bǔ)體水平顯著上升，而老年患者升高卻不明顯。在抗病毒感染中，補(bǔ)體僅可增強(qiáng)抗體對(duì)某些病毒的滅活和溶解作用，直接預(yù)防作用不突出。2021/7/18 星期日三、獲得性（后天）免疫的變化1.胸腺退化 胸腺退化與萎縮是外周淋巴器官中T細(xì)胞數(shù)量減少的主要原因。胸腺產(chǎn)生一些免疫調(diào)節(jié)性激素，能影響原始T淋巴細(xì)胞的分化，對(duì)成熟B和T淋巴細(xì)胞也有活化作用。隨著年齡的增長(zhǎng)，胸腺激素水平下降。60歲以上的老年人，其中一些激素在血漿中已檢測(cè)不

11、出。2021/7/18 星期日2.T淋巴細(xì)胞功能 T輔助淋巴細(xì)胞能增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的細(xì)胞內(nèi)殺傷作用，以及促進(jìn)B淋巴細(xì)胞的抗體產(chǎn)生、細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞的無(wú)性繁殖。 隨年齡增長(zhǎng)，CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞的絕對(duì)數(shù)量下降，活性改變，導(dǎo)致保護(hù)性免疫功能下降?？沙霈F(xiàn)T輔助淋巴細(xì)胞功能嚴(yán)重缺陷。 最重要的是CD28的減少。這種T細(xì)胞表面抗原參與協(xié)同刺激T細(xì)胞過(guò)程使T細(xì)胞活化。 2021/7/18 星期日3.B淋巴細(xì)胞功能 B淋巴細(xì)胞功能產(chǎn)生抗體。抗體產(chǎn)生的質(zhì)量較數(shù)量更為重要。 隨年齡增長(zhǎng)，體液免疫功能在質(zhì)量和數(shù)量上都有一定得削弱，老年人B細(xì)胞總數(shù)減少，但表達(dá)CD5分子的B細(xì)胞增多，并使自身抗體產(chǎn)生增

12、多。 變異B細(xì)胞增加導(dǎo)致B細(xì)胞克隆惡性轉(zhuǎn)變。 B細(xì)胞數(shù)量與功能的改變導(dǎo)致體液免疫功能紊亂，如高球蛋白血癥、自身抗體產(chǎn)生、自身免疫性疾病、淋巴細(xì)胞增殖性疾病。2021/7/18 星期日4粘膜免疫性的改變 粘膜免疫能抵御感染；某些感染的防御與外在抗體分泌數(shù)量的關(guān)系，較血清抗體滴度更為密切。隨年齡增長(zhǎng)，粘膜免疫力下降，易患感染。2021/7/18 星期日四、免疫衰老與感染性疾病 免疫衰老通常發(fā)生隱匿，很多通常發(fā)生在老年人的慢性疾病，反過(guò)來(lái)可影響老年人的免疫功能。遺傳和環(huán)境因素在免疫功能紊亂方面也起著非常重要的作用。2021/7/18 星期日 隨年齡增長(zhǎng)其特異性抗體產(chǎn)生減少，老年人肺炎、流感、心內(nèi)膜炎

13、及破傷風(fēng)的患病率及死亡率高。盡管醫(yī)院內(nèi)感染的病原體較復(fù)雜，但60歲以上的老年患者占所有醫(yī)院內(nèi)感染的65%以上，說(shuō)明與年齡增長(zhǎng)、抗體水平下降有關(guān)。老年人也易發(fā)生寄生蟲(chóng)感染，尤其是蠕蟲(chóng)、原蟲(chóng)感染。2021/7/18 星期日 感染也可能由于各種器官功能與結(jié)構(gòu)的病理生理改變，導(dǎo)致某些特殊部位的感染。如咳嗽反射功能的下降導(dǎo)致粘液纖毛的清除功能下降，使菌群改變，并增強(qiáng)口咽部細(xì)菌的定植，導(dǎo)致與免疫無(wú)關(guān)的嚴(yán)重呼吸道感染。2021/7/18 星期日第三節(jié)老年感染性疾病的特點(diǎn)與臨床特征1感染機(jī)會(huì)增多 老年人組織器官成退行性變，導(dǎo)致免疫防御功能下降，從而導(dǎo)致感染機(jī)會(huì)增多。2021/7/18 星期日2感染的臨床癥狀復(fù)

14、雜和不典型 同一老人常有兩種以上疾病同時(shí)存在，或同一臟器易發(fā)生多種病變。老年人的多病性使癥狀、體征相互影響，臨床表現(xiàn)變得更為復(fù)雜和不典型。老年人敏感性降低，自覺(jué)癥狀輕；體溫調(diào)節(jié)能力低，發(fā)熱不明顯；對(duì)冷、對(duì)疼痛反應(yīng)較差；病初不易察覺(jué)，癥狀出現(xiàn)后又呈多樣化。部分老年人原發(fā)感染的癥狀往往不典型。雖然有嚴(yán)重的感染，但僅表現(xiàn)為軟弱與疲乏，體溫不高或僅有低熱。 例如，老年人肺炎可無(wú)明顯咳嗽、胸痛；闌尾炎時(shí)無(wú)明顯腹痛，即使闌尾已穿孔，形成了腹膜炎，腹部肌緊張也不明顯。往往不易引起重視。2021/7/18 星期日3易于出現(xiàn)意識(shí)障礙 老年人原先有不同程度的腦血管硬化，發(fā)生感染后，在致病菌、毒血癥和電解質(zhì)失常等綜

15、合作用下，易于出現(xiàn)嗜睡、煩躁、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。 2021/7/18 星期日4容易發(fā)生多臟器功能衰竭 老年人原先大多數(shù)伴有慢性心、肺、腎功能不全或糖尿病等疾病，一旦發(fā)生較為嚴(yán)重的感染，容易發(fā)生感染性休克、心律失常、消化道出血、DIC及多臟器功能衰竭?？垢腥舅幬锏氖褂茫部杉又馗?、腎功能的損害。2021/7/18 星期日5容易引起水、電解質(zhì)失常 老年人口渴中樞的敏感性降低，腎臟處理鉀的能力減弱，對(duì)水、電解質(zhì)的調(diào)節(jié)功能差，且老年患者進(jìn)食量少，因此，發(fā)生感染時(shí)特別容易引起水、電解質(zhì)的失衡，以低鉀、低鈉、低氯常見(jiàn)。2021/7/18 星期日6病情易惡化 老年人器官儲(chǔ)備功能下降，機(jī)體免疫力較低，

16、一旦應(yīng)激，病情易較快惡化，易發(fā)生并發(fā)癥和后遺癥。2021/7/18 星期日7對(duì)治療的反應(yīng)不同 無(wú)論對(duì)藥物治療反應(yīng)還是毒副反應(yīng)，個(gè)體間均存在較大差異 2021/7/18 星期日8老年人常見(jiàn)感染及病原菌 老年人最易發(fā)生呼吸道感染、尿路感染、胃腸道感染、膽道感染、術(shù)后感染等。常見(jiàn)病原菌以G-桿菌為主，如大腸桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、變形桿菌，其次亦可為球菌，如金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、腸球菌等。2021/7/18 星期日第四節(jié) 老年肺炎 老年人肺部感染多指發(fā)生在下呼吸道（包括支氣管、終末細(xì)支氣管、呼吸性細(xì)支氣管）的感染，最終波及肺泡實(shí)質(zhì)形成肺小葉病變成為肺炎，包括急性氣管-支氣管炎、慢性支

17、氣管炎急性加重、支氣管擴(kuò)張癥繼發(fā)感染、肺炎等不同疾病譜，病死率高，80歲老年人肺部感染為第一死因。與其他年齡組比較，老年肺部感染的診斷和治療要復(fù)雜和困難的多，因此，誤診誤治的情況時(shí)有發(fā)生。 2021/7/18 星期日1社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP） 又稱醫(yī)院外肺炎，是指入院前就發(fā)生的肺炎，大約占肺炎的90%。老年人社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)病率和死亡率明顯高于中青年人,其年發(fā)病率為5.11%5.56%。65歲以上男性每年因肺炎住院的概率是1.19%，而5564歲年齡段只有0.585%。老年男性的發(fā)病率高于女性。許多患者伴有慢性阻塞性肺病、心臟病、高血

18、壓、糖尿病等慢性疾病。 致病菌與青年人肺炎有明顯的區(qū)別，常見(jiàn)的病原菌有：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、腸屬革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌以及病毒、支原體、衣原體等，其中以肺炎鏈球菌最為多見(jiàn)（占老年人CAP的30%70%）。吸入口咽部細(xì)菌引起的肺部厭氧菌感染多達(dá)21%33%。多種病原菌引起的混合感染大約占12%左右。2021/7/18 星期日 在流感發(fā)生時(shí)期，金葡菌肺炎的發(fā)病率增高，死亡率高。老年人是軍團(tuán)菌肺炎的高危易患者，60歲以上感染的危險(xiǎn)性是年輕人的2倍。 老年人的痰液標(biāo)本收集有一定的困難，痰液也容易被口咽部的細(xì)菌污染，而且痰涂片革蘭染色和培養(yǎng)以及血清學(xué)試驗(yàn)的敏感性和特異性不高等因素，大

19、約有50%左右的病例無(wú)法確定病原菌。 因此臨床上往往根據(jù)患者的病史特點(diǎn)，癥狀體征和影像學(xué)特征，結(jié)合流行病學(xué)資料及細(xì)菌的耐藥譜來(lái)選擇治療方案。 患有慢性阻塞性肺病、高血壓、心臟病、糖尿病等疾病的老年人容易發(fā)生肺部感染，應(yīng)該特別予以重視。2021/7/18 星期日2醫(yī)院獲得性肺炎（Hosptial acquired pneumonia,HAP） 是指患者在住院48小時(shí)以后由病原菌引起的肺部感染。老年人易患HAP的危險(xiǎn)因素：營(yíng)養(yǎng)不良、神經(jīng)肌肉疾病、氣管內(nèi)插管、其他慢性疾病、長(zhǎng)時(shí)間住院等。污染的霧化設(shè)備也是一個(gè)潛在的致病因素。 在醫(yī)院獲得性肺炎中，革蘭陰性桿菌的比例明顯增加，大約有60%80%的醫(yī)院獲

20、得性老年人肺炎是由腸屬革蘭陰性桿菌引起，其中以銅綠假單孢菌和肺炎克雷伯桿菌、腸屬桿菌、變形桿菌及其他革蘭陰性桿菌最常見(jiàn)。金黃色葡萄球菌、肺炎球菌和厭氧菌等占10%25%。 2021/7/18 星期日 老年人食管蠕動(dòng)功能障礙、咳嗽反射減退或消失、意識(shí)障礙等使正常氣道防御功能受到損害，而誤吸增加則更加容易引起HAP。吸入口腔菌群所致的肺部感染常為混合性感染。 具有誤吸危險(xiǎn)因素的患者，厭氧菌感染占有重要地位。軍團(tuán)局也為重要病原。深部真菌感染呈持續(xù)增多趨勢(shì)。糖尿病、各種慢性呼吸道疾病、營(yíng)養(yǎng)不良、腫瘤等基礎(chǔ)病致機(jī)體免疫功能下降。2021/7/18 星期日3、病理肺炎典型的病理改變?cè)诶夏耆朔窝字胁⒉怀Ｒ?jiàn)，

21、老年人肺炎絕大多數(shù)是支氣管肺炎，且常常侵犯下葉肺。病理改變視病因和病程不同而異，可見(jiàn)支氣管、肺泡內(nèi)有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維蛋白原滲出。如果免疫功能低下，炎性物質(zhì)吸收緩慢，可見(jiàn)到組織機(jī)化和肉芽腫形成。2021/7/18 星期日一老年人肺炎臨床特點(diǎn)（1）老年人肺炎臨床表現(xiàn)常不典型：如起病隱匿，常無(wú)咳嗽咯痰、發(fā)熱、胸痛等癥狀，伴有COPD者，肺部感染初發(fā)癥狀易被忽視。常由感冒、受涼、勞累誘發(fā)，先有發(fā)熱、鼻塞、咽痛，隨后出現(xiàn)咳嗽、咯黃色粘液痰或者由原來(lái)的白色粘液痰轉(zhuǎn)成膿痰，偶爾可見(jiàn)到鐵銹色痰。炎癥波及胸膜引起胸痛。老年肺部感染常以消化道、心血管、神經(jīng)精神癥狀甚至原有疾病惡化為首發(fā)表現(xiàn)。有的高齡患者以“尿失

22、禁、精神恍惚、不思活動(dòng)、跌倒、生活不能自理”等五聯(lián)征方式起病。2021/7/18 星期日 即使是肺炎鏈球菌肺炎也很少有典型的寒戰(zhàn)、高熱、鐵銹色痰和大片肺實(shí)變體征。 較常見(jiàn)呼吸頻率增加，呼吸急促或呼吸困難。 另外老年人肺炎也可表現(xiàn)為原有疾病惡化，如充血性心力衰竭加重等，它可能是部分老年人肺炎的早期表現(xiàn)。 全身中毒癥狀則較常見(jiàn)并可早期出現(xiàn)，表現(xiàn)為精神萎靡、乏力、納差、惡心嘔吐、心率增快、心律失常、譫妄、意識(shí)模糊，重者血壓下降，昏迷。 2021/7/18 星期日體征 典型肺實(shí)變體征少見(jiàn)，肺部濕羅音與并存的慢支、慢性心衰混淆。 體征不具特異性。一般為中度發(fā)熱，也可不出現(xiàn)發(fā)熱。脈搏較快，常有低血壓，可出

23、現(xiàn)各種心律失常。呼吸淺快，容易出現(xiàn)發(fā)紺、呼吸困難、呼吸衰竭和低氧血癥。 呼吸音減弱，多數(shù)有濕羅音，部分人可有干羅音和喘息性呼吸音。大葉肺炎的體征，如支氣管呼吸音、語(yǔ)顫增強(qiáng)等很少在老年人肺炎中出現(xiàn)。由于下肺的氣道引流相對(duì)不如上肺通暢，健康老人的肺底部可能出現(xiàn)水泡音或捻發(fā)音，應(yīng)注意鑒別。需注意的是，大約1/4的人呼吸音完全正常。但老年人出現(xiàn)呼吸急促（26次/min）和脈搏加快時(shí)應(yīng)考慮到肺炎的可能。 2021/7/18 星期日（2）X線胸片改變不典型： 胸片或CT表現(xiàn)缺乏特異性，多數(shù)胸片表現(xiàn)為兩肺中下肺紋理增多紊亂，沿肺紋理分布的小斑片狀模糊影，密度不勻，而典型大葉性肺炎相當(dāng)少見(jiàn)。也有入院時(shí)胸部X線

24、片顯示兩肺野是清晰的，24小時(shí)后才出現(xiàn)浸潤(rùn)影。 有些疾病，如充血性心力衰竭，肺栓塞，肺不張，慢性阻塞性肺疾病，肺癌等，可在胸部X線片上出現(xiàn)與肺炎相似的改變，而誤診。2021/7/18 星期日X線檢查: 老年人肺炎的X線表現(xiàn)也不典型。80%表現(xiàn)為雙下肺沿支氣管分布的斑片狀影（支氣管肺炎），典型的大片實(shí)變少見(jiàn)。病程早期或者或者嚴(yán)重脫水的患者X線檢查可以沒(méi)有異常表現(xiàn)，只有疾病進(jìn)一步發(fā)展或者補(bǔ)充了足夠的水分后肺部的X線征象方才表現(xiàn)出來(lái)。另外老年人常見(jiàn)的肺不張、充血性心力衰竭、肺癌和肺栓塞也有與老年人肺炎類似的X線表現(xiàn)，有時(shí)難以與之鑒別。 2021/7/18 星期日 總之，老年人肺炎的臨床表現(xiàn)具有多樣性

25、，且通常見(jiàn)不到年輕人肺炎中常見(jiàn)的典型癥狀和體征，一般來(lái)說(shuō)，老年人對(duì)外界的感知能力越低，臟器功能損害越重，則發(fā)生肺炎后的表現(xiàn)就越不典型。盡管X線檢查和一般常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)老年人肺炎的診斷不具特異性，但是當(dāng)這些檢查有異常發(fā)現(xiàn)時(shí)，就應(yīng)高度懷疑肺炎，以免延誤了早期治療。2021/7/18 星期日（3）實(shí)驗(yàn)室檢查欠典型： 多數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)在正常范圍，或僅中性粒細(xì)胞偏高。老年患者僅憑血象來(lái)判斷感染程度不可靠。老年人咳痰能力弱或久病臥床不易排痰，難以獲得合格標(biāo)本。即使某一次痰培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性，也很難鑒別是致病菌、定植菌還是污染菌。目前主張同時(shí)進(jìn)行痰涂片做革蘭染色鏡檢和定量培養(yǎng)。2021/7/18 星期日 2/3的

26、老年人肺炎血白細(xì)胞總數(shù)增加。雖然部分患者白細(xì)胞總數(shù)正常，但外周血白細(xì)胞仍有核左移，并有胞內(nèi)中毒顆粒。同其他年齡組肺炎一樣，白細(xì)胞減少提示老年肺炎預(yù)后不良。部分患者可出現(xiàn)腎功能不全、脫水、低鈉血癥等，是疾病嚴(yán)重的表現(xiàn)。 疑有肺炎的患者應(yīng)盡早進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查，明確病原菌診斷并根據(jù)細(xì)菌及藥敏結(jié)果調(diào)整臨床用藥。常用的細(xì)菌學(xué)檢查方法有：2021/7/18 星期日 （1）痰涂片革蘭染色。（2）痰培養(yǎng)：經(jīng)口咳痰培養(yǎng)：患者漱口后，用力咳氣管深部痰12口于無(wú)菌容器內(nèi)送檢。經(jīng)纖維支氣管鏡采集標(biāo)本：使用防污染標(biāo)本刷收集深部細(xì)支氣管分泌物送檢，其敏感性和特異性均超過(guò)85%。（3）支氣管肺泡灌洗液檢查：是診斷下呼吸道機(jī)會(huì)

27、性感然的敏感方法，特別適用于有免疫缺陷的患者。（4）經(jīng)皮肺穿刺吸取物培養(yǎng)：在X線監(jiān)視下肺穿刺取材培養(yǎng)。特異性高，敏感性可達(dá)60%80%。 實(shí)驗(yàn)室檢查:2021/7/18 星期日 （5）血清學(xué)檢查：支原體冷凝集試驗(yàn)陽(yáng)性提示有支原體感染。（6）血培養(yǎng)和胸水培養(yǎng)：由伴有高熱寒戰(zhàn)的，僅部分患者有陽(yáng)性結(jié)果。（7）動(dòng)脈血?dú)夥治觯合仁堑脱跹Y，高碳酸血癥，代謝性或呼吸性酸中毒也較年輕肺炎者顯著增多。2021/7/18 星期日（4）并發(fā)癥多，病情發(fā)展快： 老年病人多伴有慢阻肺、冠心病、腦血管病、糖尿病等多種全身性疾病，加上重要器官儲(chǔ)備功能差，易合并各種并發(fā)癥。 病情變化快，起病不久即可出現(xiàn)脫水、缺氧、休克、意

28、識(shí)障礙、嚴(yán)重?cái)⊙Y或膿毒癥、心律失常、嚴(yán)重電解質(zhì)失常和酸堿失衡等并發(fā)癥，易發(fā)生多器官功能衰竭而危及生命。有些體弱病人，僅因咳痰無(wú)力而突然窒息死亡。2021/7/18 星期日 老年人出現(xiàn)不明原因的乏力、精神萎靡、食欲減退、呼吸困難、意識(shí)障礙等情況，無(wú)論是否伴有咳嗽咯痰、急或慢性支氣管炎，病情突然加重者應(yīng)考慮肺部感染，反復(fù)多次痰培養(yǎng)，特別是入院3天內(nèi)多次獲得相同的細(xì)菌，可視為有意義的致病菌。2021/7/18 星期日二、診斷及鑒別診斷 根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、血常規(guī)、X線胸片、細(xì)菌學(xué)檢查可做出診斷。需要注意的是，許多老年人肺炎呼吸道癥狀并不明顯，而是以消化道癥狀或者神經(jīng)精神癥狀為主要表現(xiàn)，甚至首先以循

29、環(huán)衰竭起病，給診斷造成困難。由于老年人肺炎臨床表現(xiàn)不典型，因此應(yīng)住應(yīng)注意與下列疾病相鑒別：2021/7/18 星期日 1.心力衰竭 左心衰竭也有咳嗽、咳泡沫痰，但呼吸困難較明顯，病人不能平臥，兩肺聞及濕羅音。詢問(wèn)病史可以發(fā)現(xiàn)引起左心衰的原因。 2.肺栓塞 肺栓塞多見(jiàn)于長(zhǎng)期臥床、下肢活動(dòng)受限、外科大手術(shù)后、惡性腫瘤患者，起病急驟、呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽、氣促、咯血痰，胸痛較明顯。放射性核素肺掃描、胸部薄層CT增強(qiáng)掃描、心電圖等檢查可以幫助鑒別。2021/7/18 星期日 3.肺結(jié)核 近年來(lái)，全球結(jié)核病發(fā)病率有上升的趨勢(shì)，老年人肺結(jié)核增加更明顯。同肺炎一樣，老年人肺結(jié)核臨床表現(xiàn)和X線檢查也不典型，特

30、別是下肺結(jié)核更容易與肺炎混淆。如果胸片發(fā)現(xiàn)下肺陰影，經(jīng)抗生素治療效果不好時(shí)應(yīng)立即做痰結(jié)核菌檢查纖維支氣管鏡檢查，以進(jìn)一步明確有無(wú)結(jié)核菌感染。 4.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS） 急性呼吸窘迫綜合征是嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)和重癥感染，胃內(nèi)容物吸入等的并發(fā)癥。表現(xiàn)為呼吸困難、缺氧進(jìn)行性加重。病人煩躁不安、心率加快、發(fā)紺。吸入60%的氧氣時(shí)，血PaO2仍低于60mmHg(8.00kPa)，氧和指數(shù)（PaO2/FiO2）200mmHg（26.67kPa）可以診斷。老年人相對(duì)于年輕人來(lái)說(shuō)更容易發(fā)生。2021/7/18 星期日 5.其他 有時(shí)需要與腦血管意外、急腹癥、肺癌伴發(fā)阻塞性肺炎相鑒別。2021/7/18

31、 星期日三老年人肺部感染常見(jiàn)病原菌 一般社區(qū)肺炎以G+菌尤以肺炎鏈球菌感染多見(jiàn)，院內(nèi)感染以G-菌多見(jiàn)。病原體以G-菌及厭氧菌為主的復(fù)數(shù)菌多見(jiàn)，其中大腸桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌占主導(dǎo)地位，金黃色葡萄球菌、腸球菌及軍團(tuán)菌感染近年來(lái)增多，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和產(chǎn)超廣譜B-內(nèi)酰胺酶的G-桿菌的檢出率逐年升高。老年人許多為復(fù)數(shù)菌感染，真菌感染為重要條件致病菌，白色念珠菌為主要致病菌，致病性最強(qiáng)，有抑制免疫功能的能力。2021/7/18 星期日四老年人肺炎的治療 老年人肺炎的治療比較困難，當(dāng)病情復(fù)雜或者出現(xiàn)下列表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)該收入住院治療：意識(shí)障礙； 發(fā)紺； 呼吸急促（呼吸30次/m

32、in），心動(dòng)過(guò)速（心率140/min）； 收縮壓90mmHg（12.00kPa）或者舒張壓60mmHg（8.00kPa）。2021/7/18 星期日 抗生素治療 沒(méi)有病原學(xué)結(jié)果時(shí)，經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療是治療成敗的關(guān)鍵?？股氐倪x擇須據(jù)病情，用藥個(gè)體化，應(yīng)早期（8小時(shí)內(nèi)）、足量、聯(lián)合、規(guī)范用藥。廣譜抗生素優(yōu)于窄譜，第三代頭孢菌素優(yōu)于第二代和氟喹諾酮類，此類藥物對(duì)肝腎低毒性，應(yīng)作為首程用藥的理想選擇。加B-內(nèi)酰胺酶抑制劑的合成青霉素抗生素的療效，不亞于第三代頭孢菌素和氟喹諾酮類，且腎毒性低，價(jià)格低廉，無(wú)青霉素過(guò)敏史者為首選經(jīng)驗(yàn)性用藥。單藥效果不理想時(shí)，可聯(lián)合用藥。吸入性肺炎多有厭氧菌感染，要使用甲硝唑。

33、 2021/7/18 星期日（1）社區(qū)獲得性肺炎： 應(yīng)選擇對(duì)肺炎球菌和流感嗜血桿菌療效好的藥物，如阿莫西林/克拉維酸或第二代頭孢菌素。不合并其他疾病的老年人可單用一種抗生素。 懷疑有軍團(tuán)菌和支原體感染，應(yīng)該同時(shí)使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如紅霉素、阿奇霉素等。對(duì)合并有其他嚴(yán)重疾病的老年人肺炎，聯(lián)合使用針對(duì)革蘭陰性菌、厭氧菌、金黃色葡萄球菌的抗生素對(duì)控制感染更有效。嚴(yán)重的革蘭陰性桿菌引起的感染，銅綠假單胞菌肺炎需要聯(lián)合使用兩種有效地抗生素。另外，誤吸容易肺部厭氧菌感染，因此當(dāng)患者誤吸時(shí)，還應(yīng)加用甲硝唑或者替硝唑。治療過(guò)程中一旦有細(xì)菌學(xué)檢查資料，就應(yīng)該結(jié)合前期治療效果對(duì)使用的抗生素做相應(yīng)的調(diào)整；如果治療

34、效果好，及時(shí)細(xì)菌學(xué)不敏感也不應(yīng)該隨便挑換抗生素。 2021/7/18 星期日（2）醫(yī)院獲得性肺炎：二、三代頭孢菌素對(duì)多數(shù)非銅綠假單胞革蘭陰性菌和流感嗜血桿菌有效，但近年來(lái)細(xì)菌耐藥現(xiàn)象越來(lái)越嚴(yán)重，往往需要選用加酶抑制劑的抗生素以提高療效；萬(wàn)古霉素對(duì)于金黃色葡萄球菌引起的感染效果仍然良好；針對(duì)銅綠假單胞菌感染可以選擇三代頭孢菌素如頭孢他啶或者四代頭孢菌素以及哌拉西林/他唑巴坦，最好兩藥聯(lián)合使用。醫(yī)院內(nèi)革蘭陰性菌如銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和不動(dòng)桿菌引起的重癥感染，則需選用碳青霉烯類抗生素治療。老年人肺炎的治療主張靜脈給藥。2021/7/18 星期日 平時(shí)健康狀態(tài)較好的老年人，在沒(méi)有嚴(yán)重的慢性疾病和

35、重要臟器功能不全時(shí)，按“升階梯式”治療方案。由窄譜到廣譜的原則； 嚴(yán)重肺部感染、醫(yī)院內(nèi)獲得性感染、合并有多種疾病或高齡患者須遵循“降階梯式”方案，一步到位、重拳出擊，即起始使用最佳廣譜抗生素，如炭青霉烯類或（和）糖肽類抗生素，或聯(lián)合用藥；兼顧抗厭氧菌、抗真菌，并采取增強(qiáng)免疫能力的措施。在治療過(guò)程中，若痰不易咯出，痰粘稠拉長(zhǎng)絲，發(fā)熱，治療無(wú)效時(shí)應(yīng)考慮真菌感染，及時(shí)送痰培養(yǎng)檢測(cè)，應(yīng)用抗真菌藥物。 高齡老人遵循“早期足量，強(qiáng)效廣譜，安全低毒”原則。治療前應(yīng)留病原菌標(biāo)本，待培養(yǎng)、藥敏結(jié)果出來(lái)后，再換用針對(duì)性強(qiáng)的窄譜抗生素，以降階梯處理。老年人肺炎吸收緩慢，常在28周吸收，長(zhǎng)者可達(dá)12周。2021/7/

36、18 星期日需重視全身綜合性治療和護(hù)理： 注意加強(qiáng)解痙、平喘、化痰治療，必要時(shí)用激素；呼吸困難者吸氧；高熱予物理降溫，嚴(yán)禁使用阿司匹林類退熱藥。補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分：給與高蛋白、高維生素飲食，糖以及其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、微量元素，不易油膩食物，多飲水，以利濕化痰液；定時(shí)翻身叩背促進(jìn)痰液排出；痰液粘稠而不易排出者濕化呼吸道，可用氨溴索等霧化吸入 ；排痰困難的可行機(jī)械吸痰；基礎(chǔ)疾病的治療；重癥感染可靜脈輸注免疫球蛋白。避免強(qiáng)效鎮(zhèn)咳劑、麻醉劑、大劑量鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用，以避免呼吸中樞、咳嗽中樞的抑制；注意電解質(zhì)失常及酸堿平衡，必要時(shí)給與機(jī)械通氣；進(jìn)食或鼻飼取坐位、半臥位。減少咽部刺激，防止誤吸。2021/7/18 星期

37、日 如發(fā)生以下情況，應(yīng)收入呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房（RICU）：（1）極度衰弱，無(wú)力咳痰，需氣管插管者；（2）嚴(yán)重呼吸衰竭，需機(jī)械通氣者；（3）合并嚴(yán)重心律失常、心衰、急性肺水腫或感染性休克；（4）嚴(yán)重意識(shí)障礙或昏迷；（5）合并消化道大出血；（6）腎功能衰竭或多臟器功能衰竭?？傊?dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥和中毒癥狀，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療時(shí)，應(yīng)適時(shí)住入RICU。2021/7/18 星期日五幾種特殊病原菌感染（1）肺炎克雷伯菌感染：往往繼發(fā)于慢性或嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病?；颊叽蠖嚅L(zhǎng)期使用廣譜抗生素、免疫抑制劑、激素治療，使免疫功能受損，致使體內(nèi)耐藥菌株增加，有別于中青年人多因酒精中毒誤吸誘發(fā)之肺炎克雷伯桿菌性肺炎。2021/7/18 星期日肺炎克雷伯菌