醫(yī)療與護(hù)理文件記錄

1、第十六章 醫(yī)療和護(hù)理文件記錄學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握住院病歷、出院病案的正確排序；醫(yī)囑的種類；醫(yī)囑處理的注意事項(xiàng)熟悉醫(yī)療和護(hù)理文件書寫原則及管理要求了解醫(yī)療和護(hù)理文件書寫的重要性，交班報(bào)告書寫順序及要求正確繪制體溫單；正確處理各種醫(yī)囑；準(zhǔn)確記錄出入液量、特別護(hù)理記錄單嚴(yán)謹(jǐn)工作態(tài)度培養(yǎng)第一節(jié) 醫(yī)療和護(hù)理文件概述醫(yī)療和護(hù)理文件 是醫(yī)院和病人重要的檔案資料，記錄病人疾病發(fā)生、診斷、治療、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的全過程，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的法定文件，由醫(yī)生和護(hù)士共同完成。什么是醫(yī)療文件？是指病人在門診、急診就診時(shí)和住院期間的各種檢查、治療與觀察的真實(shí)、扼要的文字記錄，也稱病歷（包括門診病歷和住院病歷）護(hù)理文件是護(hù)理人員根據(jù)醫(yī)囑和病情

2、，對(duì)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。包括體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等。門診病歷包括首頁、副頁和各種檢查報(bào)告單，多由病人自己保存。住院病歷包括醫(yī)療記錄、護(hù)理記錄、檢查記錄和各種證明文件等。醫(yī)療與護(hù)理文件 又稱“病歷”或“病案”。記錄患者疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的全過程，對(duì)疾病的診斷和治療有重要的價(jià)值 其中有一部分內(nèi)容由護(hù)士負(fù)責(zé)書寫，它是護(hù)理人員觀察病情、實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記載，是檔案資料的重要組成部分，且具有法律效力 一、記錄的意義一、提供病人的信息資料 二、提供教學(xué)與科研資料 三、提供法律依據(jù)四、提供評(píng)估依據(jù)五、提供評(píng)價(jià)依據(jù)（醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)考核依據(jù)）二、記錄的原則及時(shí)準(zhǔn)確病人的基本資料必須

3、準(zhǔn)確無誤記錄者必須是執(zhí)行者，內(nèi)容為客觀事實(shí)記錄時(shí)間時(shí)，應(yīng)為實(shí)際給予藥物、治療、護(hù)理的時(shí)間有書寫錯(cuò)誤時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)誤處劃線刪除并在上面簽名完整各種文件記錄不得丟失、缺頁眉欄、頁碼、日期、時(shí)間填寫完整記錄應(yīng)連續(xù)，每項(xiàng)記錄后簽全名簡要重點(diǎn)突出、避免過多修辭使用醫(yī)學(xué)術(shù)語和公認(rèn)的縮寫規(guī)范按要求分別使用紅、藍(lán)鋼筆書寫字體清楚、端正、不出格、不跨行、不涂改、不剪貼、不濫用簡化字三、醫(yī)療和護(hù)理文件的管理 （一）管理要求 按規(guī)定放置 嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取他人或機(jī)構(gòu)不得擅自閱讀因教學(xué)科研需要查閱，需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，閱后歸還 病人及其代理人有權(quán)借閱或復(fù)印，但必須履行手續(xù)需帶出指定專人攜帶保管妥善保存

4、發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)患雙方同時(shí)在場啟封住院病案管理及排列順序管理 放于病區(qū)的病案柜中，記錄和使用后及時(shí)放回原處患者和家屬未經(jīng)醫(yī)生、護(hù)士同意不得翻閱、不得擅自攜出病區(qū)病歷應(yīng)保持清潔、完整、防止污染、破損、拆散和丟失體溫單醫(yī)囑單入院病歷及入院記錄診斷治療計(jì)劃病程記錄會(huì)診記錄輔助診斷檢查報(bào)告記錄護(hù)理記錄文件病案首頁住院證門診病案出院后病案管理及排列順序管理整理后交醫(yī)院病案室按衛(wèi)生行政部門規(guī)定的保存期限保管排列順序病歷首頁住院證出院或死亡記錄入院病歷及入院記錄診斷、治療計(jì)劃病程記錄會(huì)診記錄輔助診斷檢查報(bào)告記錄護(hù)理記錄文件醫(yī)囑單體溫單 第二節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫一、體溫單記錄患者的T、P、R、BP及其它，如

5、液體出入量、大便、手術(shù)與出入院時(shí)間等為便于查看，患者在住院期間放在病歷的最前面 1用藍(lán)鋼筆填寫姓名、年齡、科別、病室、入院日期和住院號(hào)2填寫入院日期一欄時(shí)，每頁的第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天 只寫日，如在6天內(nèi)遇到新的年份或月份開始，則應(yīng)填寫年、月、日或月、日 3.“住院日數(shù)”從入院第一天開始寫，直至出院4.用紅鋼筆填寫“手術(shù)（分娩）后日數(shù)”，以手術(shù)（分娩）次日為第一日，依次填寫至十四天為止。若在十四天內(nèi)進(jìn)行第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)日數(shù)后劃一斜線，再填寫“”（一）眉欄項(xiàng)目 （二）4042之間 用紅鋼筆在相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)，縱行填寫：入院、出院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)入、死亡的時(shí)間 如：入院 于二十三

6、時(shí)三十分 手術(shù) 于十一時(shí) (三)T、P、R曲線體溫曲線符號(hào)：口溫為“”，腋溫為“x”，肛溫為“”每小格為0.2 按實(shí)際測量度數(shù)，用藍(lán)筆繪制于35-42之間，相鄰體溫以藍(lán)線相連體溫不升，于35線處劃一“”，并在藍(lán)點(diǎn)處向下劃箭頭“ ”長度不超過兩小格，并與相鄰溫度相連物理降溫半小時(shí)后測量的體溫以“”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并用-與降溫前溫度相連體溫若與上次溫度差異較大或與病情不符時(shí)，應(yīng)反復(fù)測試，無誤者在原體溫符號(hào)上方用藍(lán)筆寫一“v”T、P、R曲線脈搏曲線符號(hào)：用紅鉛筆繪制于40-100次/分之間，以“ ”表示、每小格為2次/分相鄰脈搏以紅線相連脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再在外劃

7、“”，表示為 “ ”脈搏短絀時(shí)，心率以“”表示，相鄰心率用紅線相連，在脈搏與心率之間用紅斜線填滿使用心臟起搏器的病人，心率應(yīng)以“ ”表示 T、P、R曲線呼吸曲線符號(hào)：以“ ”或“o”表示每小格為2次分相鄰的呼吸用藍(lán)線相連如為重危病人使用呼吸機(jī)（器）者，呼吸應(yīng)以“ R ”表示 (四）底欄 一律用藍(lán)鋼筆記錄阿拉伯?dāng)?shù)字，不寫計(jì)量單位1大便次數(shù)每24h記錄一次記前一日的大便次數(shù)，如未排大便記“0”，排大便一次記“1”大便失禁符號(hào)以“*”表示灌腸符號(hào)以“E”表示2尿量：前一日24h的總量 導(dǎo)尿：以“C”表示; “2500/C”表示：24h內(nèi)留置尿量共2500ml3出入量：前一日24h的出入總量 分子為出

8、量、分母為入量。如1800/2000 4血壓：上午寫在前半格內(nèi)，下午寫在后半格內(nèi)；手術(shù)病人術(shù)前血壓寫在前半格內(nèi)，術(shù)后血壓寫在后半格內(nèi) (四）底欄 5體重：以kg計(jì)算填寫 6藥物過敏 7其他：作為機(jī)動(dòng)，根據(jù)病情需要填寫，如特別用藥、腹圍等 8頁數(shù)：阿拉伯?dāng)?shù)字逐頁填寫(四）底欄 二、醫(yī)囑單醫(yī)囑 醫(yī)生根據(jù)病人病情需要，為達(dá)到治療目的而擬定的書面囑咐 。（一）醫(yī)囑的內(nèi)容 日期、時(shí)間、住院號(hào)、床號(hào)、患者姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、用藥途徑、用藥時(shí)間及頻數(shù)）、各種治療和檢查以及醫(yī)生簽名（二）醫(yī)囑的種類 長期醫(yī)囑 有效時(shí)間在24h以上，醫(yī)生注明停止時(shí)間后方失效。如 氨茶堿 0.1

9、g po Tid 臨時(shí)醫(yī)囑 有效時(shí)間在24h以內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，一般僅執(zhí)行一次，有的需要在限定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行。如心痛定10mg 舌下含服 st 肥皂水灌腸 at 8Pm備用醫(yī)囑 長期備用醫(yī)囑 有效時(shí)間在24小時(shí)以上必要時(shí)用，兩次執(zhí)行之間有時(shí)間限如：杜冷丁50mg im q6h p.r.n 臨時(shí)備用醫(yī)囑（s.o.s）：12h內(nèi)有效,必要時(shí)用,過期未執(zhí)行則失 如：可待因0.03g p.o s.o.s特殊醫(yī)囑 寫在臨時(shí)醫(yī)囑單上 1、一天內(nèi)需要連續(xù)執(zhí)行數(shù)次的醫(yī)囑 奎尼丁0.2g q2h*5 2、每天一次需要連續(xù)執(zhí)行數(shù)天的醫(yī)囑 痰培養(yǎng) qd*3d （三）醫(yī)囑的處理原則先急后緩 判斷需要執(zhí)行醫(yī)囑的輕重緩急

10、，合理、及時(shí)地安排執(zhí)行順序先臨時(shí)后長期（四）醫(yī)囑的處理方法 1、紙質(zhì)醫(yī)囑的處理 長期醫(yī)囑 醫(yī)生開在長期醫(yī)囑單上，轉(zhuǎn)抄至各種執(zhí)行單上，核對(duì)后在執(zhí)行欄內(nèi)注明時(shí)間并簽全名 臨時(shí)醫(yī)囑 醫(yī)生開在臨時(shí)醫(yī)囑單上，護(hù)士轉(zhuǎn)抄至各種臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行單上，核對(duì)執(zhí)行后簽全名。 長期備用醫(yī)囑 醫(yī)生開在長期醫(yī)囑單上，轉(zhuǎn)抄至執(zhí)行單，并簽全名 臨時(shí)備用醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑單上，執(zhí)行后按臨時(shí)醫(yī)囑處理。未用注明未用 重整醫(yī)囑 凡長期醫(yī)囑欄超過3頁，或醫(yī)囑調(diào)整項(xiàng)目較多時(shí)要另換一頁重整醫(yī)囑。2、CLS醫(yī)囑的處理 審核 執(zhí)行醫(yī)囑 打印表單和醫(yī)囑單 （五）醫(yī)囑處理注意事項(xiàng)1、對(duì)有疑問的醫(yī)囑應(yīng)查詢清楚后再執(zhí)行2、醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方可有效。在一般

11、情況下，不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，除非搶救、手術(shù)過程3、醫(yī)囑應(yīng)每班、每日、每周、每月查對(duì)，查對(duì)后簽日期、時(shí)間和全名4、凡需要下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要交班，并應(yīng)在交班記錄上注明5、不得貼蓋、涂改，由醫(yī)生在同欄用紅筆寫取消6、執(zhí)行者簽字三、出入液量記錄單（一）內(nèi)容與要求 1、攝入量 飲水量、食物含水量、輸液量、輸血量等。固體食物換算含水量 2、排出量 主要為尿量，其次包括大便量、嘔吐量、咯血量、各種引流液量、創(chuàng)面滲出液量（二）記錄方法四、護(hù)理觀察記錄單 又稱：特別護(hù)理記錄單 常用于危重、搶救、大手術(shù)后、 特殊治療和需嚴(yán)密觀察病情者（一）記錄內(nèi)容 生命體征、出入液量、病情動(dòng)態(tài)、治療和護(hù)理措施，治療效果等（二）記

12、錄方法和要求 1、眉欄填寫 藍(lán)或黑水筆 2、生命體征和出入液量記錄 3、病情觀察 4、小結(jié)和總結(jié) 5、病人出院或死亡后，歸病案保存五、病區(qū)交班報(bào)告 病室報(bào)告是由值班護(hù)士將值班期間病區(qū)情況及病人的病情變化書寫成書面交班報(bào)告。內(nèi)容包括值班期間病室的情況、患者病情及下一班需要注意的問題等（一）書寫內(nèi)容（二）書寫要求（一）病人入院評(píng)估 （二）病人住院記錄單 住院病人評(píng)估 護(hù)理計(jì)劃單 護(hù)理記錄單（三）病人入院期間健康教育 健康教育計(jì)劃 出院指導(dǎo)六、護(hù)理病歷 五、護(hù)理病歷 入院病人護(hù)理評(píng)估表 住院病人護(hù)理評(píng)估表 病人問題項(xiàng)目表 護(hù)理計(jì)劃單 標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃 標(biāo)準(zhǔn)健康教育和標(biāo)準(zhǔn)出院指導(dǎo) 護(hù)理記錄單 歷年考點(diǎn)串講 醫(yī)療和護(hù)理文件記錄歷年必考，近幾年來考試的頻率約為16次。其中，考試重點(diǎn)主要是醫(yī)囑單，應(yīng)熟練掌。?？嫉募?xì)節(jié)有:1.臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在24h以內(nèi)。2臨時(shí)各用醫(yī)囑為l2h 內(nèi)有效，病情需要時(shí)才執(zhí)行，只執(zhí)行1次，過期尚未執(zhí)行則自動(dòng)失效。3醫(yī)囑處理原則為應(yīng)先執(zhí)行即刻執(zhí)行的醫(yī)囑;先患后緩;