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1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)石柱縣建筑工程施工安全驗收申請表縣建設(shè)工程安全生產(chǎn)監(jiān)督站：我公司承建的 工程已修建至 ，根據(jù)你站下達(dá)的監(jiān)督計劃要求，特申請該工程安全驗收。（蓋章） 年 月 日工程名稱工程地點面積/層數(shù)聯(lián)系電話項目經(jīng)理施 工 員質(zhì) 檢 員安 全 員項目部意見：簽章 年 月 日 監(jiān)理單位意見：簽章 年 月 日 安監(jiān)站審查意見監(jiān)督員意見現(xiàn)場經(jīng)檢查 驗收條件,請站領(lǐng)導(dǎo)安排安全驗收。 簽名： 年 月 日站領(lǐng)導(dǎo)意見 簽名： 年 月 日 石柱縣建設(shè)工程安全生產(chǎn)監(jiān)督站 制工程項目安全生產(chǎn)階段核驗評定表

2、注：1、此表由建設(shè)、監(jiān)理、施工單位共同填寫，簽署明確意見并加蓋公章后報監(jiān)督機構(gòu)；工程名稱施工企業(yè)名稱核驗部位項目名稱自評得分核定得分項目名稱自評得分核定得分安全管理（10分）高處作業(yè)（10分）文明施工（15分）施工用電（10分）腳手架（10分）物料提升機與施工升降機（10分）基坑工程（10分）施工機具（5分）模板支護(hù)（10分）塔式起重機與起重吊裝（10分）企業(yè)自評意見：負(fù)責(zé)人： 年 月 日監(jiān)理單位意見：負(fù)責(zé)人： 年 月 日建設(shè)單位意見： 負(fù)責(zé)人： 年 月 日 應(yīng)得分實得分綜合評分安全監(jiān)督部門核定等級核定人核定日期2、自評得分由填報單位根據(jù)實際情況打分，評價得分由監(jiān)督機構(gòu)綜合打分； 3、此表一式三份。單位工程安全生產(chǎn)竣工評定表工程名稱安全報監(jiān)書文 號結(jié)構(gòu)類型層數(shù)和面積m2開工日期竣工日期單位工程安全評定等級項 目名稱及分值安全管理（10分）應(yīng)得分文明施工（15分）實得分腳手架（10分）綜合評分基坑支護(hù)（10分）模板工程（10分）監(jiān)督人員施工用電（10分）高處作業(yè)（10分）物料提升機與施工升降機（10分）站長塔式起重機與起重吊裝（10分）施工機具（5分）施工業(yè)主監(jiān)理安全監(jiān)督部門單

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