定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書-莆田市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)_第1頁
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書-莆田市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)_第2頁
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文檔簡介

.：.；科室設(shè)置及病床數(shù)科室床位數(shù)科室床位數(shù)科室床位數(shù)懇求內(nèi)容懇求單位印章法人代表簽字 年 月 日勞動(dòng)保證行政部門審查意見莆田市城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)懇求書懇求單位 懇求時(shí)間 莆田市勞動(dòng)和社會(huì)保證局一致印制填 寫 說 明一、本表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)。二、“醫(yī)院等級(jí)一欄由醫(yī)院填寫，其他類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不填寫。三、“根本醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門一欄是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)立或指定的擔(dān)任城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)效力管理的部門。四、“懇求內(nèi)容一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫懇求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資歷的意向。五、最后一欄由統(tǒng)籌地域勞動(dòng)保證行政部門擔(dān)任填寫。六、醫(yī)療機(jī)構(gòu)向統(tǒng)籌地域勞動(dòng)保證行政部門提交本懇求書時(shí)，要附以下資料：1、執(zhí)業(yè)答應(yīng)證副本；2、大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單；3、上一年度業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院診療效力量包括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費(fèi)、住院人數(shù)、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)、出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)等，以及可承當(dāng)醫(yī)療保險(xiǎn)效力的才干；4、符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審規(guī)范的證明資料；5、藥品監(jiān)視管理和物價(jià)部門監(jiān)視檢查合格的證明資料；6、勞動(dòng)保證行政部門規(guī)定的其他資料。單位稱號(hào)機(jī)構(gòu)代碼法人代表一切制方式機(jī)構(gòu)類別醫(yī)院等級(jí)郵政編碼單位地址根本醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門聯(lián)絡(luò)人聯(lián)絡(luò)執(zhí)業(yè)答應(yīng)證號(hào)單位開戶銀行及帳號(hào)衛(wèi)生技術(shù)人員構(gòu)成

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