16手把手教學(xué)霸筆記

1、第一部分 臨床醫(yī)學(xué)綜合第一章 消化系統(tǒng)（80分）第一節(jié) 食管、胃、十二指腸疾病一、胃食管反流?。?分）（一）發(fā)病機(jī)制兩大機(jī)制：抗反流防御機(jī)制的減弱和反流物對(duì)食管粘膜的作用?？狗戳鞣烙鶛C(jī)制的減弱：（1）抗反流屏障：食管下括約肌（LES）；食管胃底間的銳角（His角）；胃食管交接部解剖結(jié)構(gòu)；膈肌腳、膈食管韌帶。食管清酸作用：清酸能力下降：如食管裂孔疝。食管粘膜屏障：吸煙，飲酒等可削弱。注：食管下段括約肌 一過(guò)性下食管括約肌松弛（TLESR）是LES靜息壓正常的胃食管反流病患者最主要發(fā)病機(jī)制，屬于抗反流屏障。正常人LES靜息壓：1030mmHg，下降有：賁門失遲緩術(shù)后、 物（CCB（胃擴(kuò)張及胃2.反

2、流物對(duì)食管粘膜的激素、食物（高脂肪、巧克力）、藥鎮(zhèn)定劑）、腹內(nèi)壓、胃內(nèi)壓升高排空延遲）。作用：胃酸和胃蛋白酶的。）遲（胃排空延遲）清（清酸作總結(jié)：胃食管反流病的?？紮C(jī)制是：粘（粘膜被用下降）障（抗反流屏障減弱）。（二）臨床表現(xiàn)1.典型癥狀：反酸、燒心，其他還有胸骨后疼痛、噯氣、間歇性吞咽。2.食管外癥狀：咽喉和呼吸癥狀，如咳嗽、聲嘶、哮喘、咽痛異物感等，也可與口腔潰瘍齲齒有關(guān)。3.并發(fā)癥：Barrett 食管、食管狹窄、上消化道。Barrett 食管(重要)：食管下端的鱗狀上皮被柱狀上皮取代，屬于癌前病變，需定期復(fù)查而不是手術(shù)（易發(fā)生）。（三）GERD1.內(nèi)鏡檢查：確診標(biāo)準(zhǔn)。可以發(fā)現(xiàn)食管粘膜破

3、損。2.24小時(shí)食管 監(jiān)測(cè)：判斷有無(wú)酸反流；（提到酸反流三個(gè)字就選它）食管滴酸試驗(yàn)：可判斷癥狀與酸的相關(guān)性。食管X線檢查：敏感性較低，主要用于和食管其他疾病鑒別。食管測(cè)壓：可評(píng)價(jià)胃食管反流發(fā)生的病生理基礎(chǔ)。（四）治療1.藥物治療：應(yīng)用首選質(zhì)子泵抑制劑(PPI)。如奧美拉唑（洛賽克）20mg， 7-14天，癥狀明顯改善支持GERD。促胃腸動(dòng)力藥： 嗎丁啉，多潘立酮；2次，連續(xù)第 0 頁(yè) H2受體拮抗劑：替丁類，適用輕、中度。抗反流內(nèi)鏡或手術(shù)：不能耐受長(zhǎng)期用藥，以及反流引起呼吸道疾病的可選用。預(yù)防：避免使用咖啡、濃茶、高脂肪食物。二、食管癌（3分）（一）分段、分類、分期1.食管分段：頸段：自食管（

4、環(huán)狀軟骨）至胸廓處（胸骨上切跡），最少癌變；胸上段：自胸廓上口至氣管分叉平面（主動(dòng)脈弓）；胸中段：自氣管分叉平面至賁門口全長(zhǎng)的上1/2；好發(fā)食管癌；胸下段（包括腹段）：自氣管分叉平面至賁門口全長(zhǎng)的下1/2；胸中下段的交界處為下肺靜脈平面。2.食管癌組織學(xué)分型：鱗癌最常見(jiàn)；次之，小細(xì)胞癌少見(jiàn)。3.癌前病變：Barrett食管，柱狀上皮取代鱗狀上皮，是的癌前病變。早期食管癌分型：隱伏型（充血型）、糜爛型、斑塊型、中晚期的食管癌的分型：髓質(zhì)型：最常見(jiàn)，占55%-60%。食管呈管狀肥厚。縮窄型（硬化型）：最易發(fā)生梗阻；蕈傘型：愈后較好。潰瘍型：不易發(fā)生梗阻。腔內(nèi)型：發(fā)生率最低的?？谠E：誰(shuí)（髓）說(shuō)（縮）

5、洋（瘍）傘（蕈傘）強(qiáng)（腔內(nèi)）。型。5.擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移：主要轉(zhuǎn)移途徑為淋巴轉(zhuǎn)移。但肉瘤以血行轉(zhuǎn)移為主。（三）臨床表現(xiàn)早期：沒(méi)有表現(xiàn)或進(jìn)食哽噎感。中晚期：進(jìn)行性吞咽。如癌腫喉返神經(jīng)：聲音嘶啞。頸交感神經(jīng)：Horner綜合征（單側(cè)瞳孔縮小、眼瞼下垂及眼球內(nèi)陷）；侵入氣管、支氣管：吞咽水或食物時(shí)劇烈嗆咳。（四）第 1 頁(yè)X線鋇餐：影像學(xué)首選。早期：局限性管壁僵硬；中晚期：充盈缺損、狹窄、梗阻。食管拉網(wǎng)脫落細(xì)胞檢查：食管癌早期簡(jiǎn)易而有效的方法。主要用于食管癌高發(fā)人群的普查。（3）食管鏡（內(nèi)鏡）：取活檢，確診。（五）食管癌鑒別食管靜脈胃底靜脈：X線鋇餐可見(jiàn)蟲(chóng)蝕樣或蚯蚓狀或串珠樣充盈缺損；：菊花樣充盈缺損；（3

6、）賁門失馳緩癥：主要癥狀是咽下、胸骨后沉重感或阻塞感，病程較長(zhǎng)，癥狀時(shí)輕時(shí)；重，發(fā)作常與精神有關(guān)。食管吞鋇造影：漏斗狀或鳥(niǎo)嘴狀（4）食管平滑肌瘤：最多見(jiàn)的食管良性腫瘤。食管X線鋇餐可出現(xiàn)“半月?tīng)睢皦痕E。切勿進(jìn)行食管黏膜活檢，該檢查易使食管黏膜破壞，如存在惡性細(xì)胞，則導(dǎo)致惡性擴(kuò)散。（六）食管癌治療和預(yù)防：1.首選手術(shù)：（1）經(jīng)胸食管癌切除術(shù)。食管下段癌行弓上吻合。中上段選頸部吻合。以胃替代食管最常見(jiàn)。（2）進(jìn)食：先行胃造瘺。（3）術(shù)后并發(fā)癥：吻合口瘺、急性膿胸、吻合口狹窄。單純放療：手術(shù)難度大（上段食管癌和不能切除的中、下段食管癌）、患者不耐受手術(shù)。術(shù)后放化療：術(shù)后進(jìn)行。預(yù)防：避免吸煙、重度飲酒

7、、亞硝胺、霉菌。三、胃、十二指腸解剖（0-1分）（一）胃的解剖與生理 1.胃的解剖（1）胃分為：三區(qū)，賁門胃底部、胃體部、幽門部三個(gè)區(qū)域。兩彎：大彎和小彎兩側(cè)。（2）胃部彎動(dòng)：胃動(dòng)脈來(lái)自腹腔動(dòng)脈干。胃的大小彎動(dòng)脈由胃網(wǎng)膜左右動(dòng)脈組成。胃小脈弓由胃左右動(dòng)脈組成。（3）胃周圍淋巴依據(jù)主要方向分為4群：胃小彎上部淋巴液胃小彎下部淋巴液到腹腔淋群；到幽門上淋群；第 2 頁(yè)胃大彎右側(cè)淋巴液到幽門下淋群；胃大彎上部淋巴液到胰脾淋群。神經(jīng)：包括交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)。胃的副交感神經(jīng)來(lái)自左、右迷走神經(jīng)。胃壁：從外向內(nèi)分為漿膜層、肌層、黏膜下層和黏膜層。2.胃的生理（1）胃的運(yùn)動(dòng)：迷走神經(jīng)促進(jìn)胃的蠕動(dòng)和胃液。（2

8、）胃的：壁細(xì)胞HCl和抗貧血因子；主細(xì)胞胃蛋白酶原和凝乳酶原；粘液細(xì)胞堿性粘液； G細(xì)胞胃泌素；D細(xì)胞生長(zhǎng)抑素。（二）十二指腸的解剖十二指腸：是小腸最粗和最固定部分。分為：球部降部、水平部、升部。十二指腸、空腸分界標(biāo)志：十二指腸懸韌帶（treitz）。區(qū)分胃幽門與12腸的解剖標(biāo)志：幽門前靜脈。四、急性胃炎（1分）（一）病因最主要的病因是:非甾體類抗炎藥(NSAID)(阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛）)目前已知有：藥物（最主要原因）；應(yīng)激；乙醇；變質(zhì)、粗糙和刺激性。食物；腐蝕性物質(zhì)；堿性反流；缺血；放射；機(jī)械等（二）發(fā)病機(jī)制(1)(2)非甾體類抗炎藥其機(jī)制：抑制素的，降胃粘膜的抗損傷作用應(yīng)激：如嚴(yán)重

9、臟器疾病，大手術(shù)，大面積燒傷，休克或顱內(nèi)病變所引起的應(yīng)激性胃炎常表現(xiàn)為急性便血。-乙醇等：其親脂性和溶脂性能，破壞粘膜屏障(HCO3 )，引起上皮細(xì)胞破壞胃粘膜，(3)產(chǎn)生多發(fā)性糜爛(4)十二脂腸反流所至急性胃炎由于膽汁和胰液中的膽鹽，磷酸酶A破壞胃粘膜。（5）急染。（三）臨床表現(xiàn)1.常見(jiàn)癥狀：上腹痛、）。、和食欲不振，用解痙藥物可緩解腹痛。（不會(huì)有黃疸2.不同原因引起的急性胃炎，其臨床表現(xiàn)不同:1）由藥物和應(yīng)激引起的急性胃炎：主要表現(xiàn)為嘔血或黑便。Curing潰瘍“是燒傷引起的。Cushing潰瘍腦腫瘤，腦外傷引起的。2）急染或食物引起的急性胃炎，常同時(shí)合并腸炎，稱急性胃腸炎，伴腹瀉，出現(xiàn)脫

10、水，甚至低血壓。3）腐蝕性胃炎：常出現(xiàn)上腹劇痛、頻繁、寒戰(zhàn)、高熱。（四）確診：胃鏡。一般應(yīng)在后2448小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。第 3 頁(yè)胃鏡表現(xiàn)：以彌漫分布的多發(fā)性糜爛、灶和淺表潰瘍?yōu)樘卣鞯募毙晕葛つげ∽?。注意：腐蝕性胃炎急性期，行胃鏡檢查，期可見(jiàn)瘢痕形成和胃變形。（五）治療首選：PPI，降低胃內(nèi)酸度?？捎昧蛱卿X等具有黏膜保護(hù)作用的藥物，加強(qiáng)胃黏膜的防御機(jī)制。五、慢性胃炎（3分）（一）病因和發(fā)病機(jī)制1.多灶性萎縮性胃炎（B型胃炎）：最主要的病因:是幽門螺桿菌。致病力：鞭毛的作用。導(dǎo)致胃酸對(duì)其無(wú)效。 2.自身免疫性胃炎（A型胃炎）：患者血液中存在自身抗體，如壁細(xì)胞抗體。（二）病理改變慢性胃炎主要組織病理學(xué)特

11、征：炎癥、萎縮和腸化生。炎癥：靜息時(shí)：淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主；活動(dòng)時(shí)見(jiàn)中性粒細(xì)胞增多；萎縮：慢性炎癥進(jìn)一步發(fā)展，胃粘膜腺體減少或；腸化生：胃固有腺體被腸腺體取代，胃上皮或化生的腸上皮再生的過(guò)程稱為異型增生中度以上不典型增生（胃小凹上皮）：癌前病變,需近期行胃鏡下粘膜切除術(shù)。（三）臨床表現(xiàn)A型胃炎與B型胃炎的鑒別要點(diǎn)表(全部記住)F老師提示：當(dāng)問(wèn)及A型胃炎貧血機(jī)制時(shí)答內(nèi)因子缺乏；當(dāng)問(wèn)胃大部切除術(shù)貧血，答鐵吸收。（四）1.胃鏡及活組織檢查：為確診檢查。第 4 頁(yè)A型胃炎B型胃炎別稱自身免疫性胃炎、慢性胃體炎慢性多灶萎縮性胃炎、慢性胃竇炎累及部位胃體、胃底胃竇基本病理變化胃體粘膜萎縮、腺體減少胃竇粘膜

12、萎縮、腺體減少少見(jiàn)很常見(jiàn)病因多由自身免疫性反應(yīng)引起幽門螺桿菌（90%）貧血常伴有、甚至惡性貧血無(wú)VitB12（惡性貧血時(shí)吸收）正?？箖?nèi)因子抗體IFA+（占75%）無(wú)抗壁細(xì)胞抗體PCA+（占90%）+（占30%）胃酸大大減少正常或偏低胃泌素（惡性貧血時(shí)更高）正?；蚱蜏\表性胃炎：見(jiàn)胃粘膜呈紅白相間或花斑狀，以紅為主。沒(méi)有腺體萎縮。萎縮性胃竇炎：粘膜色澤變淡，可呈蒼白或灰白色，可有紅白相間，以白為主。外觀粘膜薄而透見(jiàn)粘膜下。顆粒狀或小結(jié)節(jié)不平，胃粘膜可有糜爛和點(diǎn)。2.幽門螺桿菌檢測(cè)：詳見(jiàn)胃潰瘍。（五）治療根除幽門螺桿菌：三聯(lián)：PPI或膠體鉍兩種抗生素；PPI克拉霉素阿莫西林（或甲硝唑）根除率最高，

13、效果最好。一般的療程是12周（714天）。六、功能性消化不良（未出過(guò)題）慢性飽脹半年以上+精神+排除器質(zhì)變=功能性消化不良。七、消化性潰瘍（8分）（一）病因1.幽門螺桿菌：潰瘍最主要的。2.胃酸和胃蛋白酶：潰瘍發(fā)生起決定性、關(guān)鍵作用的是：消化性潰瘍的最終形成是由于-一胃蛋白酶對(duì)胃粘膜的自身消化所致（碳酸氫鹽HCO3 屏障破壞胃酸）。3.服用NSAID（非甾體抗炎藥）：包括長(zhǎng)期服用阿司匹林及長(zhǎng)期飲酒。（二）病理改變好發(fā)部位：胃潰瘍（GU）好發(fā)于胃竇小彎，胃角。十二指腸潰瘍（DU）好發(fā)于球前壁。病理：潰瘍邊緣光整、底部潔凈，由肉芽組織組成，上面覆蓋有灰白色或灰黃色滲出物。潰瘍淺者累及粘膜肌層，深達(dá)

14、肌層或漿膜層（達(dá)到肌層就是潰瘍）。3.應(yīng)激性潰瘍：又稱急性胃粘膜病變，主要發(fā)生在胃的各部位，部分累及十二指腸，少數(shù)累及食管。（三）臨床表現(xiàn)慢性過(guò)程：幾年或者幾十年。周期性：秋冬，冬春之交；節(jié)律性上腹痛 （主要癥狀）DU：疼痛進(jìn)食緩解（饑餓痛）也可以有夜間痛GU：進(jìn)食疼痛緩解（餐后痛）（四）并發(fā)癥（極其重要）1.：為消化性潰瘍最常見(jiàn)的并發(fā)癥（也是上消化道最常見(jiàn)的病因）；DU常見(jiàn)部位在球部后壁；GU多在小彎側(cè)后壁；2.穿孔：十二指腸穿孔多發(fā)生于球部前壁。胃潰瘍穿孔：多發(fā)生于胃前壁小彎側(cè)。主要表現(xiàn)：突發(fā)劇烈腹痛，刀割樣疼痛，持續(xù)而加劇，半數(shù)有氣腹癥，肝濁音區(qū)部分出現(xiàn)休克。約l0%穿孔時(shí)伴.胃后壁穿孔

15、：腹痛頑固而持續(xù)，稱為性潰瘍。第 5 頁(yè)穿孔首選：立位X線檢查；典型體征：肝濁音區(qū)（最有價(jià)值）；穿孔治療 原則：輕保重補(bǔ)胃大切。非手術(shù)治療：胃腸減壓。保持左側(cè)臥位，因?yàn)樽髠?cè)臥位胃內(nèi)容物胃體胃底，十二指腸壓力減小，胃內(nèi)容物流出流向量減小。手術(shù)治療，首選穿孔修補(bǔ)術(shù)（8小時(shí)后）；8小時(shí)以上選擇胃大切。3.幽門梗阻:汁；鋇劑，量大，可達(dá)1000-2000毫升。物為隔夜的宿食，不含膽查體可見(jiàn)上腹膨隆常見(jiàn)蠕動(dòng)波，可聞“振水音”。嚴(yán)重時(shí)可致可致失水和低氯低鉀性堿存留。治療：這是手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)癥。鋇餐檢查顯示：24小時(shí)仍有4.:潰瘍的最少見(jiàn)并發(fā)癥。少數(shù)GU可發(fā)生，DU則不常發(fā)生。（五）確診加首選：胃鏡檢查及胃

16、黏膜活組織。X線鋇餐檢查：直接征象：龕影。對(duì)潰瘍有直接確診價(jià)值；間接征象：局部壓痛、十二指腸球部激惹和球部變形、胃大彎側(cè)痙攣切跡，3.幽門螺桿菌檢查：僅提示可能潰瘍。侵入性檢查:（1）侵入性檢查首選：快速尿素酶試驗(yàn)。比較簡(jiǎn)單，初步判定有hp。胃黏膜組織染色：此法檢測(cè)幽門螺桿菌正，陽(yáng)性率高、準(zhǔn)確。幽門螺桿菌培養(yǎng)：可以確診HP。用于科研。非侵入性檢查 （1）13C或14C尿素呼吸試驗(yàn)：可用于門診檢查和復(fù)查，根除治療后復(fù)查的準(zhǔn)確?？谑走x方法。陽(yáng)性表示幽門螺桿菌正在服后排出。，陽(yáng)性率高，結(jié)果（2）糞便幽門螺桿菌抗原檢測(cè)：陽(yáng)性表示幽門螺桿菌正在，準(zhǔn)確性與或14C尿素呼吸試驗(yàn)相近。（3）不確定）.抗幽門螺

17、桿菌體測(cè)定：陽(yáng)性表示受試者過(guò)幽門螺桿菌，但表示目前仍有幽門螺桿菌存在（不4.胃液分析及促胃液素測(cè)定：懷疑胃泌素瘤時(shí)使用。（六）鑒別惡性潰瘍的要點(diǎn)如下： 潰瘍不規(guī)則，較大； 底凹凸不平，污穢苔； 邊緣結(jié)節(jié)隆起； 皺襞有融合中斷現(xiàn)象； 胃壁增厚，僵硬，蠕動(dòng)減弱。（七）幾種特殊潰瘍（補(bǔ)充）1.胃和十二指腸復(fù)合性潰瘍：是指又有胃潰瘍，又有十二指腸潰瘍。DU先于GU出現(xiàn)，DU幽門梗阻發(fā)生率高。2.巨大潰瘍：指直徑大于20mm的潰瘍。常發(fā)生在后壁，易發(fā)展為性潰瘍。3.球后潰瘍： DU一般發(fā)生在距幽門23cm以內(nèi)，少數(shù)可在3cm以外，稱為球后潰瘍。 常發(fā)生十二指腸近端的后壁（而非十二指腸球部后壁）。第 6

18、頁(yè) 其癥狀如球部潰瘍，但較嚴(yán)重而持續(xù)。最大的特點(diǎn)：易（60%）。4.幽門管潰瘍：后很快發(fā)生疼痛，不易用制酸劑控制，早期出現(xiàn)，易并發(fā)幽門梗阻，常需要手術(shù)治療。5.促胃液素瘤： 亦稱ZollingerEllison（）綜合征，是胰腺非細(xì)胞瘤大量促胃液素所致。大量促胃液素可刺激壁細(xì)胞引起增生，大量胃酸,導(dǎo)致潰瘍。常規(guī)胃手術(shù)后易復(fù)發(fā)。 潰瘍最容易發(fā)生部位：不典型部位，十二指腸降段、橫段、空腸近端。容易、穿孔，具有難治性的特點(diǎn)。（八）內(nèi)科治療單純的潰瘍或并發(fā)穿孔癥狀輕，且腹痛局限，選擇非手術(shù)治療。 1.抑制胃酸的藥物 H2受體拮抗劑（替丁類）常用的有三種，即西咪替丁、和法莫替丁。 質(zhì)子泵抑制劑（PPI）

19、：首選，拉唑。作用機(jī)制：抑制H+K+ATP酶（只是抑酸）。2.根除HP治療：無(wú)論是潰瘍初發(fā)還是復(fù)發(fā)，不論活動(dòng)還是，不論有無(wú)并發(fā)癥，都要抗H甲硝唑）.P治療。目前用三聯(lián)：PPI或膠體鉍兩種抗生素（阿莫西林和3.保護(hù)胃粘膜治療：胃粘膜保護(hù)劑主要有三種，即硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀（唯一保護(hù)胃黏膜和抑制HP的藥，長(zhǎng)期服用鉍會(huì)蓄積）和素類藥物。（九）外科治療1.手術(shù)適應(yīng)癥：以往有一次穿孔或大；有嚴(yán)重并發(fā)癥：大+嚴(yán)重穿孔+幽門梗阻（絕對(duì)適應(yīng)癥）+短期內(nèi)科無(wú)效（4-6周）或愈合后復(fù)發(fā)；較大潰瘍（2.5cm以上）或潰瘍。2.理論基礎(chǔ)：胃大部切除術(shù)能夠治愈潰瘍的原因是：切除了整個(gè)胃竇部黏膜，消除了由于胃泌素引起的胃酸

20、；切除了大部分胃體，使切除了潰瘍好發(fā)部位；切除了潰瘍本身。胃酸和胃蛋白酶原的腺體數(shù)大為減少；3.主要手術(shù)方法（1）胃大部切除術(shù)：傳統(tǒng)方法胃和十二指腸潰瘍都能用。切除范圍是：胃遠(yuǎn)端的2/33/4合口要求在手術(shù)選擇，包括胃體大部，整個(gè)胃竇部，幽門和部份十二指腸球部吻 3cm左右。 胃潰瘍（GU）：多選擇胃十二指腸吻合術(shù)（畢I式）。 十二指腸潰瘍(DU)：首選胃空腸吻合術(shù)（畢II式）。 畢I式和畢II式的主要區(qū)別是：胃腸吻合口的部位不同。（2）穿孔修補(bǔ)術(shù)：穿孔8小時(shí)以上急性穿孔首選。注意：除了時(shí)間，當(dāng)具有頑固潰瘍病幽門梗阻、大、惡變高危等多種并發(fā)癥的選擇胃大切。（3）胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)：適用于十二指腸

21、潰瘍，手術(shù)標(biāo)志是鴉爪支。（該手術(shù)新刪）已第 7 頁(yè)4.術(shù)后并發(fā)征早期并發(fā)癥：術(shù)后胃后24 1020天 ：正常量2cm 5cm）；大肝癌（5cm 10cm）；巨大肝癌10cm（此處數(shù)據(jù)與病理學(xué)不同）；肝癌最常見(jiàn)轉(zhuǎn)移方式：血行轉(zhuǎn)移。通過(guò)門靜脈轉(zhuǎn)移。最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位：肝臟本身。肝癌最常見(jiàn)的肝外轉(zhuǎn)移部位：肺。其次是骨，腦及肝臟如胃，胰腺等。淋巴轉(zhuǎn)移肝門淋居多。（二）臨床表現(xiàn)肝區(qū)疼痛：肝癌的首發(fā)癥狀，多呈持續(xù)性脹痛或鈍痛，如果出現(xiàn)劇痛，那就是肝表面的癌結(jié)節(jié)破裂。肝腫大：進(jìn)行性肝腫大是典型表現(xiàn)。腫大的肝質(zhì)地堅(jiān)硬，凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)， 邊緣鈍而不整齊，常有不程度的壓痛。但是如果癌腫位于膈面，則主要表

22、現(xiàn)為膈 面被抬高而肝下緣可不腫大。3.其他：如黃疸，肝硬化征象，的一些全身癥狀，轉(zhuǎn)移灶的癥狀等。（三）肝癌1.甲胎蛋白（AFP）：為首選、適用于普查，是發(fā)現(xiàn)早期肝癌的基本措施。AFP大于400ug/L持續(xù)一個(gè)月，或AFP大于200ug/L持續(xù)8，繼發(fā)性肝癌AFP不高。2.影像學(xué)檢查：B超為影像學(xué)首選，用來(lái)高危人群的普查。肝穿刺活檢：在B超介導(dǎo)下進(jìn)行，可確診肝癌。CT：定位最敏感：分辨率較高，與動(dòng)脈造影結(jié)合，可提高肝癌檢出率；第 15 頁(yè)性治療抗藥物治療無(wú)效抗藥物治療有好轉(zhuǎn)膿腫較小，常為多發(fā)性較大，多為單發(fā)，多見(jiàn)于肝右葉（四）與鑒別1.非侵入性的標(biāo)準(zhǔn)兩種影像學(xué)檢查都顯示有2cm的肝癌特征性占位病

23、變。影像學(xué)結(jié)合AFP標(biāo)準(zhǔn)：一種影像學(xué)顯示2cm的肝癌特征性占位病變，同時(shí)又有AFP400g/L（排除妊娠，生殖系胚胎源性腫瘤，活動(dòng)性肝炎及轉(zhuǎn)移性肝癌）2.組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)于影像學(xué)不能確診的2cm的肝內(nèi)結(jié)節(jié)，用穿刺活檢。確定性肝癌的方法為病理。（五）治療：早期手術(shù)切除是首先的最有效的方法。 1.首選手術(shù)治療(1)根治性肝切除，適應(yīng)征：?jiǎn)伟l(fā)的微小肝癌單發(fā)的小肝癌單發(fā)的向肝外生長(zhǎng)的大肝癌多發(fā)性(2)或巨大肝癌，表面光滑，邊界較清，被破壞的肝組織少于30%。的腫瘤，腫瘤結(jié)節(jié)少于3個(gè)，局限在肝的一段或一葉內(nèi)。性的肝切除：不屬于上述適應(yīng)癥的，可使用性的肝切除。化療：肝癌原則上不用全身化療，用也用局部的，因?yàn)?/p>

24、肝癌采用經(jīng)肝動(dòng)脈區(qū)域化療或介入下栓塞化療。放療：一般情況好，肝功能尚好、腫瘤較局限的才可以做放療。的耐受性很差，可以癥：肝硬化，黃疸，腹水，脾亢和食管靜脈。第三節(jié) 膽道疾病膽道解剖圖一、解剖（0-1分）（一）膽囊與肝外膽管的解剖 1.肝管與肝總管：左右肝管匯2.膽總管：肝總管與膽囊管匯肝總管，直徑為0.4-0.6cm，長(zhǎng)約3cm。膽總管，其長(zhǎng)度約79cm，直徑0.50.8cm，超過(guò)1cm有病內(nèi)段。理意義。分四段：十二指腸上段、十二指腸后段、胰腺段、十二指腸壁第 16 頁(yè)膽囊：分底、體、頸三部分。頸上部呈囊性擴(kuò)大，稱Hartmann袋，膽囊處。膽囊管：由膽囊頸延伸而成。常嵌頓此Calot三角：它

25、是由膽囊管、肝總管及肝下緣所的三角區(qū)域，膽囊動(dòng)脈和可能存在副右肝管穿行其間，是膽道手術(shù)易發(fā)生誤傷的區(qū)域。5.脈。與神經(jīng)：膽總管的血液供應(yīng)主要來(lái)自胃十二指腸動(dòng)脈分支。膽囊動(dòng)脈來(lái)自肝右動(dòng)（二）膽管胰管與十二指腸匯合部解剖Vater（乏特）：膽總管在進(jìn)入十二指腸前，局部擴(kuò)張，形成肝胰。開(kāi)口于十二指肌，它能起重要作用。腸。周圍的環(huán)形平滑肌圍繞，稱Oddi（奧迪）括約舒縮，對(duì)控制膽總管開(kāi)口和防止十二指腸液的反流二、膽囊（1-2分）（一）膽囊臨床表現(xiàn)1.典型表現(xiàn)：膽絞痛，當(dāng)膽囊嵌頓于膽囊部后，導(dǎo)致急性膽囊炎，出現(xiàn)一系列癥狀。疼痛位于上腹部或右上腹部，呈陣發(fā)性，可向右肩部和背部放射，查體可及右上腹壓痛，部分

26、可及腫大的膽囊。胃腸道癥狀：進(jìn)油膩食物后加重（誘因）。體征：Mur y征陽(yáng)性是膽囊炎的特異性表現(xiàn)，單純的膽沒(méi)有Mur y征陽(yáng)性。肝區(qū)有叩 擊痛。癥狀出現(xiàn)與否和能有關(guān)。的大小、部位，是否合并、梗阻及膽囊功4.Mirizzi綜合征：是指因膽囊頸管或膽囊管嵌頓肝總管，引起梗阻性黃疸、膽絞管平行是痛、膽管炎的臨床癥候群。解剖學(xué)變異，尤其是膽囊管與肝總發(fā)生本病的重要條件。5.膽囊積液：長(zhǎng)期嵌頓，但無(wú)。白膽汁。（二）首選B超，確診率96%。（三）治療腹腔鏡膽囊切除術(shù)：首選方法。手術(shù)適應(yīng)癥： 口服膽囊造影不顯影；3cm；合并瓷化膽囊；合并在病情被控制時(shí)；合并心肺功能。，梗阻性黃疸；反復(fù)發(fā)作胰腺炎；膽總管探查

27、術(shù)指征 膽總管 膽總管擴(kuò)張、膽管穿刺出膿性、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒。三、急性膽囊炎（1分）第 17 頁(yè)1.約90%95%的急性膽囊炎發(fā)生于膽囊。典型癥狀：右上腹絞痛。飽餐、油膩后加重。急性膽囊炎最嚴(yán)重的并發(fā)癥：是穿孔壞疽。體格檢查：Mur y征陽(yáng)性，部分可觸及腫大而有觸痛的膽囊。5.：B超，可見(jiàn)膽囊增大，囊壁增厚雙邊征?；旌闲阅懩夷茉赬線下顯影。6.急癥手術(shù)適應(yīng)征： 48-72h藥物治療無(wú)效（反復(fù)發(fā)作）且病情者。 有膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎等并發(fā)癥的。四、肝外膽管（2-3分）（一）肝外單管的臨床表現(xiàn)（按時(shí)間順序：痛熱黃）1.典型表現(xiàn)三聯(lián)癥：腹痛：是最早出現(xiàn)的癥狀。寒戰(zhàn)高熱：一般為弛，體溫39

28、-40度。黃疸：是最晚出現(xiàn)的癥狀，呈波動(dòng)性和間歇性。2.（1）檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高；堿性磷酸酶升高；結(jié)合、非結(jié)合、尿膽紅素都升高，只有尿膽原降低。（2）B 超，確診。（二）肝外單管的治療（首選手術(shù)）1.膽總管切開(kāi)取石加T管術(shù)：首選。2.膽管空腸 Roux-en-Y 吻合術(shù)：泥沙樣、有殘留或復(fù)發(fā)者常用。膽總管空腸Y 型吻合術(shù)利用空腸與膽總管吻合。3.經(jīng)內(nèi)鏡 Oddi 括約肌切開(kāi)術(shù)：適于數(shù)量較少和直徑較小的膽總管下石。直徑 lcm以內(nèi)的可經(jīng) EPT 或EST 取出。4.圍手術(shù)期處理： 控制后再行手術(shù)，若無(wú)法控制，可以手術(shù)。者需注射維K；術(shù)前應(yīng)糾正水電解質(zhì)紊亂；黃疸及凝血機(jī)制T管平均每天200-40

29、0ml，超過(guò)則代表膽總管下端梗阻。術(shù)后2-3天行膽道造影：術(shù)后造影后開(kāi)放膠質(zhì)T管24h以上；如造影后有殘留需保持T管6周以上。五、急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）（1-2分）（一）病因最常見(jiàn)的原因：膽管。（二）臨床表現(xiàn)與1.發(fā)病急驟，進(jìn)展快。除了三聯(lián)癥，還可在其基礎(chǔ)上發(fā)生了休克，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制 2.降水、酸 3.的表現(xiàn)，稱為Reynolds（）五聯(lián)征。檢查：體溫持續(xù)在39度以上，脈搏大于120次/分、白細(xì)胞大于20X109/L、血小板 低（10-20 x109/L）肝腎功能受損、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、低氧血癥、失和電解質(zhì)紊亂。首選：B超。第 18 頁(yè)（三）治療1.治療原則：緊急手術(shù)解除膽道梗

30、阻并，及早而有效地降低膽管內(nèi)壓力。2.常用：膽總管切開(kāi)減壓加T管術(shù)：術(shù)后拔管最短為術(shù)后14天。術(shù)后并發(fā)癥：多發(fā)性肝膿腫。六、膽管癌（0-1分）（一）臨床表現(xiàn)1.典型臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性加重的黃疸；2.普通表現(xiàn)：上腹部脹痛、體重減輕、肝腫大；3.鑒別表現(xiàn)：膽囊腫大，病變?cè)谥?、下段可觸及腫大的膽囊，而上段膽管癌，也就是肝門部膽管癌膽囊不可觸及。（二）：首選B超。（三）治療：手術(shù)治療。第四節(jié) 胰腺疾病一、急性胰腺炎（4分）（一）病因膽道疾?。菏且认傺鬃畛Ｒ?jiàn)的病因。最主要為膽石癥。大量飲酒和暴飲暴食：常見(jiàn)誘因。胰管阻塞4.內(nèi)與代謝手術(shù)與藥物：硫唑嘌呤，腎上腺糖皮質(zhì)激素，噻嗪類利尿劑，四環(huán)素，磺胺等。7.。

31、（二）機(jī)制急性胰腺炎是胰酶在胰腺內(nèi)被激活引起胰腺組織自身消化的過(guò)程，最先激活是胰蛋白酶 原。磷脂酶A：胰腺壞死。激肽酶：微循環(huán)、休克及劇烈的內(nèi)臟疼痛。彈力蛋白酶：胰腺和血栓形成。脂肪酶：參與胰腺及周圍脂肪壞死和液化過(guò)程?？谠E：愛(ài)死太美麗。（三）病理改變1.水腫型（常見(jiàn)）:胰腺腫大，間質(zhì)水腫、充血、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，無(wú)明顯實(shí)質(zhì)壞死、。2.壞死型：胰腺腫大變硬、腺泡及脂肪組織壞死、壞死（主要特點(diǎn)）。胰腺壞死的組織與鈣結(jié)為鈣皂斑，對(duì)于病程比較長(zhǎng)（34周）的可并發(fā)膿腫，假性囊腫和瘺管形成。（四）臨床表現(xiàn)第 19 頁(yè)1.癥狀 ：腹痛是本病的主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀。腹痛常位于上腹中部，亦可偏左或偏右。疼痛多呈劇烈

32、持續(xù)性鈍痛，刀割，鉆痛或絞痛。可向腰背部呈帶狀放射，取彎腰可減輕。后腹痛不能緩解。其余還有、腹脹、休克、發(fā)熱、水電 解質(zhì)紊亂（重癥者血鈣多低于2mmol/L）等癥狀。一般無(wú)腹瀉。2.體征（1）輕癥：上腹痛、腹脹、腸減弱。（2）壞死型：灰紫色斑（Grey-Turner征），臍周皮膚青紫（Cullen征）、鈣皂斑。（五）胰腺炎的并發(fā)癥1.全身癥狀：成人呼吸窘迫綜合征、急性腎功能衰竭、心律失?；蛐牧λソ?、消化道出血、胰性腦病、敗血癥、。2.局部并發(fā)癥：胰腺膿腫：壞死型胰腺炎起病23，因胰腺及胰周壞死繼發(fā)而形成膿腫，此時(shí)高熱、腫痛、出現(xiàn)上腹腫塊和癥狀。假性囊腫：沒(méi)有高熱，病后3-4周，急性胰腺炎時(shí)，胰

33、腺周圍的滲液被組織而成。（六）1.淀粉酶：過(guò)正時(shí)開(kāi)始升180U/dl（Somo淀粉酶：淀粉酶高低不一定反映病情輕重，不成正比。淀粉酶超常值3倍即可確診為本病，在起病后6-12（8版2-12）小高，24-48小時(shí)開(kāi)始下降。持續(xù)35天。正常值40-gyi法，超過(guò)500U/dl提示胰腺炎）尿淀粉酶：升高較晚，發(fā)病1224小時(shí)開(kāi)始升高，持續(xù)12周。胰源性胸水和腹水中的淀粉酶值亦明顯增高。2.性胰脂肪酶測(cè)定：在病后2472小時(shí)開(kāi)始上升，持續(xù)710天，對(duì)發(fā)病后就診較晚的急腺炎有價(jià)值。3.血鈣：血鈣減低約見(jiàn)于25%的急性胰腺炎，如低于1.5mmol/L則為預(yù)后不良征兆。血鈣減低對(duì)于壞死型胰腺炎有很重要的意義

34、。4.影像學(xué)檢查腹部B超應(yīng)作為常規(guī)影像學(xué)檢查的初篩檢查。增強(qiáng)CT是敏感的確認(rèn)胰腺炎的方法。增強(qiáng)CT是胰腺壞死的最佳檢查方法。（七）與鑒別有以下表現(xiàn)應(yīng)當(dāng)按重癥胰腺炎處置：臨床癥狀：煩躁不安、四肢厥冷、皮膚呈斑點(diǎn)狀等休克癥狀；體征：腹肌強(qiáng)直、腹膜刺激征，GreyTurner征或Cullen征；淀粉腹腔檢查：血鈣顯著下降2mmolL以下，血糖112mmolL(無(wú)酶突然下降；史)，血尿性穿刺：對(duì)有腹膜炎體征而者可行。穿刺出高淀粉酶活性的腹水。（八）內(nèi)科治療1.監(jiān)護(hù)重癥：密切監(jiān)護(hù)血氧、血壓、血尿等；2.維持水、電解質(zhì)平衡，防止休克。3.抑制或減少胰液和胰酶：禁食和胃腸減壓，選用生長(zhǎng)抑素，抗膽堿能藥，胰高

35、糖第 20 頁(yè)素。4.抗菌藥：胰腺滲透較好的：亞胺培南、喹諾酮，并聯(lián)合應(yīng)用對(duì)厭氧有效的甲硝唑；對(duì)腸道移位細(xì)菌（大腸桿菌、假單胞、金葡菌）敏感的抗生素，以及 2,3代頭孢也可使用。5.解痙鎮(zhèn)痛：選用阿托品、。前提是明確。禁用，因?yàn)榭梢砸饖W迪括約肌痙攣收縮，但膽道排空受阻，加重胰腺炎的病情。6.糖皮質(zhì)激素，僅適用于壞死型胰腺炎伴有休克或急性呼吸窘迫綜合征的患者。7.抑制胰腺活性：也只用于壞死型胰腺炎的早期。選用生長(zhǎng)抑素，如抑肽酶。8.內(nèi)鏡下治療：用于膽源性胰腺炎。（九）外科治療適應(yīng)證：不能排除其他急腹癥繼發(fā)性的胰腺、膿腫；經(jīng)合理支持治療，而臨床癥狀繼續(xù)；爆發(fā)性胰腺炎經(jīng)短期（24h）多合并膽道疾病

36、；腸瘺或者胰腺假性囊腫。功能衰竭不能糾正；手術(shù)方式：壞死組織清除加。術(shù)。對(duì)于有膽道梗阻、的，應(yīng)在72h內(nèi)手術(shù)二、胰頭癌（2分）（一）臨床表現(xiàn)腹痛和不適：是常見(jiàn)的首發(fā)癥狀。向腰背部放射，表明中晚期。黃疸：是胰頭癌最主要的臨床表現(xiàn)，呈進(jìn)行性加重。3.消化道癥狀中，胰頭癌因胰腺外功能不全?？蓪?dǎo)致腹瀉。4.（Courvoisier）：黃疸時(shí)可捫及囊性，無(wú)壓痛，光滑并可推動(dòng)的脹大膽囊。最常見(jiàn)的病理類型：導(dǎo)管細(xì)胞5.胰。（二） 1.臨床2.：本病早期，出現(xiàn)典型癥狀時(shí)多屬于晚期，多已喪失手術(shù)機(jī)會(huì)。檢查：早期無(wú)特異性血生化改變，腫瘤阻塞膽管可引起血膽紅素升高，伴有谷丙40%會(huì)轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AS

37、T）等酶學(xué)改變。胰出現(xiàn)出現(xiàn)血糖升高和糖耐量異常?；颊咧杏?.血液腫瘤標(biāo)志物檢查：胰中CEA、CA199等腫瘤標(biāo)志物可能升高，但這種改變并不絕對(duì)。4.影像學(xué)檢查(1) CT檢查：胰腺區(qū)動(dòng)態(tài)薄層增強(qiáng)掃描效果較好，對(duì)判定腫瘤是否大，是否可切除有重要意義。還可發(fā)現(xiàn)腹膜后淋轉(zhuǎn)移和肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。第 21 頁(yè)(2)B型超聲：為首選檢查，可顯示肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張，膽囊脹大，胰管擴(kuò)張（正常直徑3mm），并可發(fā)現(xiàn)胰頭部占位變等。(3)(4)內(nèi)鏡超聲：不受胃腸道氣體的影響，并可穿刺取組織活檢，優(yōu)于普通B型超聲波。胃腸鋇餐：可見(jiàn)十二指腸曲擴(kuò)大或十二指腸降段內(nèi)側(cè)呈反“3”形等征象。低張影可提高陽(yáng)性率.力造(5) ERCP：能

38、直接觀察十二指腸壁和有無(wú)癌腫浸潤(rùn)。(6) MRCP:可以顯示胰、膽管梗阻及擴(kuò)張程度。（三）治療手術(shù)切除是胰頭癌有效的治療方法。1.胰頭十二指腸切除術(shù)（Whipple手術(shù)）：切除范圍包括胰頭（含鉤突）、遠(yuǎn)端胃、十二指腸、上段空腸、膽囊和膽總管。尚需同時(shí)清除相關(guān)的淋。2.保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)（PPPD）： 適用于幽門上下淋無(wú)轉(zhuǎn)移，十二指腸切緣 3.耐受無(wú)癌細(xì)胞殘留者。性手術(shù)：適用于高齡、已有肝轉(zhuǎn)移、腫瘤無(wú)法切除或合并明顯心肺功能較大手術(shù)的患者。不能題眼：胰頭癌：進(jìn)行性黃疸 + 黃疸（醬油色尿、陶大便）+ 膽囊腫大+ 腹瀉。三、周圍癌（0-1分）（一）周圍癌常見(jiàn)臨床癥狀波動(dòng)性，間歇性的進(jìn)行性

39、黃疸、消瘦和腹痛，與胰頭癌的臨床表現(xiàn)易于。（二）周圍癌的ERCP對(duì)于周圍癌和胰頭癌的鑒別對(duì)有價(jià)值。1.癌：黃疸出現(xiàn)早，可呈波動(dòng)性，常合并膽管。2.十二指腸最常見(jiàn)；3.膽總管下段癌惡性最高。黃疸專題 題眼：膽紅素異常(下表)、醬油色尿、陶土樣大便第 22 頁(yè)鑒別（umol/L）溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸阻塞性黃疸病史有溶血可查(誤輸異型血,瘧疾,敗血癥,蠶豆病)肝炎或肝硬化病史,肝炎接觸史,輸血,服藥史者反復(fù)腹痛并黃疸,腫瘤者常伴消瘦癥狀與體征貧血,血紅蛋白尿,脾腫大肝區(qū)腫脹或不適,消化道癥狀明顯,肝脾腫大黃疸波動(dòng)或進(jìn)行性加深,膽囊腫大,皮膚搔癢結(jié)合膽紅素 0-6.8輕度增加中度增加明顯增加非結(jié)合膽

40、紅素 1.7-10.2明顯增加中度增加輕度增加尿膽紅素（）陽(yáng)性強(qiáng)陽(yáng)性尿膽原（）明顯增加正?；蜉p度增加（都 增）減少第五節(jié) 腸道疾病一、?。?-2分）（一）病理改變病變主要位于回腸末段和鄰近結(jié)腸。1.形態(tài)特點(diǎn):甚病變呈節(jié)段性或跳躍性，而非連續(xù)。潰瘍特點(diǎn)：早期鵝口瘡樣潰瘍，后期縱行、裂隙潰瘍，可深達(dá)黏膜下層至肌層；病變累及腸壁各層，為全壁性腸炎。腸壁增厚腸腔狹窄可形成腸梗阻。2.病理特點(diǎn)：非干酪壞死性肉芽腫。由于粘膜下層水腫和炎性細(xì)胞侵潤(rùn)，使粘膜隆起呈鋪路卵石狀。（二）臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥1.消化系統(tǒng)表現(xiàn)： 腹痛：為最常見(jiàn)癥狀。進(jìn)餐后加重。排便或排氣后緩解腹瀉：亦為本病常見(jiàn)癥狀之一，一般無(wú)膿血和。病變

41、涉及下腸或直腸者，可有血便及里急后重。腹部包塊；瘺管形成：因透壁性炎癥變腸壁全層至腸外組織或病的臨床特征之一，常用來(lái)形成與潰瘍性。瘺管形成是結(jié)腸炎作鑒別。2.全身表現(xiàn)：發(fā)熱：為最常見(jiàn)的全身表現(xiàn)之一。營(yíng)養(yǎng)。3.腸外表現(xiàn)：本病可有全身多個(gè)系統(tǒng)損害，因而伴有一系列腸外表現(xiàn)：杵狀指（趾）、關(guān)節(jié)萄膜炎、炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、口腔黏膜潰瘍、虹膜睫狀體炎、葡小膽管周圍炎、硬化性膽管炎、慢性活動(dòng)性肝炎等.4.并發(fā)癥：腸梗阻最常見(jiàn)，其次是腹腔內(nèi)膿腫，可出現(xiàn)吸收不良綜合征。（三）病的1.X線檢查：可見(jiàn)黏膜皺襞粗亂、縱行性潰瘍或裂溝、鵝卵石征、假息肉、多發(fā)性狹窄、瘺 管形成等X線征象，病變呈節(jié)段性分布。由于

42、病變腸段激惹及痙攣，鋇劑很快通過(guò)而不停留該處，稱為跳躍征（腸結(jié)核也會(huì)出現(xiàn)）；鋇劑通過(guò)迅速而遺留一細(xì)線條狀影，稱為線樣征，該征亦可能由腸腔嚴(yán)重狹窄所致。由于腸壁 水腫，可見(jiàn)填充鋇劑的腸袢分離。2.結(jié)腸鏡檢查：病的確診，用結(jié)腸鏡檢查非干酪壞死性肉芽腫。（四）病的治療1.首選：氨基水楊酸制劑：毗啶（特異性的藥物）僅適用于病限在結(jié)腸者。糖皮質(zhì)激素：是目前控制病情活動(dòng)比較有效的藥物，適用于本病活動(dòng)期，不主張長(zhǎng)期用。免疫抑制劑：硫唑瞟呤或巰嘌呤適用于對(duì)激素治療效果不佳或?qū)に匾蕾嚨穆曰顒?dòng)例，加用這類藥物后可逐漸減少激素用量乃至停用。不能作為首選。嚴(yán)重不良反應(yīng)主要是白細(xì)胞減少等骨髓抑制表現(xiàn)。4.手術(shù)治療：

43、主要是針對(duì)并發(fā)癥，包括完全性腸梗阻（狹窄引起的機(jī)械梗阻）、內(nèi)第 23 頁(yè)科治 療失敗的瘺管與膿腫形成、急性穿孔、不能控制的大量。、等二、潰瘍性結(jié)腸炎(3-4分)（一）病理改變潰瘍性結(jié)腸炎的好發(fā)部位：直腸乙狀結(jié)腸?？梢詳U(kuò)展至降結(jié)腸，橫結(jié)腸。潰瘍性結(jié)腸炎是呈連續(xù)性、非節(jié)段性分布。病變一般限于粘膜和粘膜下層，潰瘍性結(jié)腸炎瘺管很少見(jiàn)。(二)臨床表現(xiàn) 1.消化系統(tǒng)表現(xiàn)1) 腹瀉：主要是以上.膿血便，它是本病活動(dòng)期的重要表現(xiàn)。輕者2-4次，重者10次2）腹痛：腹痛便意便后緩解。若并發(fā)性結(jié)腸擴(kuò)張或炎癥波及腹膜都可呈持續(xù)性劇烈腹痛。3）體征：若有腹肌緊張，反跳痛，腸減弱等腹膜刺激征的表現(xiàn)，說(shuō)明是并發(fā)了性結(jié)腸擴(kuò)

44、張，腸穿孔等并發(fā)癥。4）全身表現(xiàn)：中，重型患者可有低熱，如果出現(xiàn)高熱多提示有合并癥或見(jiàn)于急性暴發(fā)型型。5）腸外表現(xiàn)：和層炎柱炎、2.嚴(yán)重程度：輕型病一樣，可有外周關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、鞏膜外、前葡萄膜炎、口腔復(fù)發(fā)性潰瘍等。少見(jiàn)的有骶髂關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊性硬化性 膽管炎等。腹瀉4次/日以下，無(wú)發(fā)熱脈速貧血等；重型 腹瀉6次/日以上，有明顯膿血便、發(fā)熱（大于37.5度）、脈速、血沉快。中間型：介于以上兩者之間。（三）潰瘍性結(jié)腸炎的并發(fā)癥1.誘發(fā)性巨結(jié)腸：最常見(jiàn)也是重嚴(yán)重的并發(fā)癥。好發(fā)于橫結(jié)腸。：低鉀，鋇劑灌腸，使用抗膽堿能藥物或阿片酊，抑制了腸蠕動(dòng)。臨床表現(xiàn)：病情急劇，腸，毒血癥明顯，有

45、脫水與電解質(zhì)紊亂，出現(xiàn)鼓腸，腹部壓痛，腹部平片可見(jiàn)結(jié)腸擴(kuò)大，結(jié)腸袋。預(yù)后很差，可以引起腸穿孔：潰瘍性結(jié)腸炎有5%10%可發(fā)生2.直腸結(jié)腸。，而病是不會(huì)發(fā)生的（四）1.糞便檢查：肉眼下常見(jiàn)膿液粘血便，顯微鏡檢查見(jiàn)紅細(xì)胞和膿細(xì)胞。2.結(jié)腸鏡檢查：該檢查是本病與鑒別的最重要之一。內(nèi)鏡下所見(jiàn) 粘膜下有多發(fā)性的淺潰瘍，附有膿血性腫。物，粘膜彌漫性充血，水 黏膜粗造成細(xì)顆粒狀，黏膜模糊，質(zhì)脆易，可附有膿血性分第 24 頁(yè)泌物. 假息肉（炎肉）的形成。結(jié)腸鏡下黏膜組織學(xué)見(jiàn)炎癥性反應(yīng)，可有潰。爛，潰瘍，隱窩膿腫，腺體排列異常，杯狀細(xì)胞減少及上皮變化3.X線鋇劑灌腸檢查：結(jié)腸袋，腸壁變硬，腸管縮短，變細(xì)，可呈鉛

46、管狀。重型或暴發(fā)型病例一般不宜做鋇劑灌腸檢查，以免誘發(fā)性巨結(jié)腸。（五）治療（同1.氨基水楊酸制劑：）毗啶（SASP）是治療本病的常用藥物。適用于輕型，中型或重型經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療已有緩解的。美沙拉嗪也可使用。2.糖皮質(zhì)激素：適用于對(duì)氨基水楊酸制劑療效不佳的輕中度患者，特別適用于重度患者及急性爆發(fā)型患者。3.免疫抑制劑：硫唑嘌呤或巰嘌呤可使用于對(duì)激素治療效果不佳或?qū)に匾蕾嚨穆曰颊?。三、腸易激綜合（0-1分）1.本病是最常見(jiàn)功能性腸道疾病，多發(fā)生中青年人，女性居多；2.腸易激綜合征眠；：腹痛（便后緩解）+焦慮+無(wú)膿血性腹瀉（或便秘）+癥狀不影響睡3.治療：止瀉藥、瀉藥、解痙藥（匹維溴銨）、抗抑郁

47、藥。四、腸梗阻（4-5分）（一）病因和分類1.按病因分類（1）機(jī)械性腸梗阻：最常見(jiàn)，因器質(zhì)性原因引起腸腔狹小而使腸內(nèi)容物通過(guò)連帶。包括腸腔堵塞，如糞塊等；腸管受壓，如粘、腸管扭轉(zhuǎn)、嵌頓疝或受腫瘤等；腸管病變，如腫瘤、性腸道閉鎖、炎癥性狹窄等。（2）動(dòng)力性腸梗阻：主要是腸麻痹（低鉀）和神經(jīng)性（手術(shù)損傷）的而無(wú)器質(zhì)性腸狹窄。2.按有無(wú)血運(yùn)（1）單純性腸梗阻：有腸梗阻存在而無(wú)腸管血運(yùn)。（2）絞窄性腸梗阻：腸梗阻伴有腸壁血運(yùn)，甚至腸管缺血壞死。3.按梗阻部位分 （1）。梗阻：梗阻發(fā)生在空腸上段，腹脹不明顯，物為胃內(nèi)容物（2）低位梗阻：梗阻發(fā)生在回腸末端和結(jié)腸。腹脹明顯，糞性物。4.按梗阻程度分 （1）

48、完全性腸梗阻：腸腔完全不通。若一段腸袢兩端完全阻塞，則稱閉袢性腸梗阻。（2）不完全性腸梗阻：僅腸腔部分不能通過(guò)。粘連性腸梗阻阻就是不完性腸梗阻，一般保守治療。全（二）病理變化1.體液丟失：為最早表現(xiàn)，缺水、休克、低氯低鉀性堿或代謝性酸等。2.和：化膿性腹膜炎和全身。3.休克：早期低血容量性休克，晚期多衰竭。第 25 頁(yè)（三）臨床表現(xiàn)痛吐：痛：腹痛；吐：；脹：腹脹；閉：便閉和腹部體征；各型腸梗阻：、。粘連性腸梗阻最為常見(jiàn)：多發(fā)生有手術(shù)史。嵌頓性或絞窄性腹外疝：是常見(jiàn)的腸梗阻原因，結(jié)腸梗阻多系腫瘤所致，需特別提高警惕。2歲以內(nèi)小兒，腸套疊多見(jiàn)。腸套疊的三大典型臨床表現(xiàn)：腹痛、血便 腹部腫塊。呈果醬

49、樣大便，X線杯口狀改變。屬于絞窄性腸梗阻?；紫x(chóng)團(tuán)所致的腸梗阻常發(fā)生于兒童。老年人則以腫瘤及糞塊堵塞為常見(jiàn)（四）1.大便作隱血試驗(yàn)：物和陽(yáng)性者考慮為腸管有血運(yùn)。X線檢查：最常用立位腹部平片。（空腸）：無(wú)明顯液平。空腸粘膜環(huán)形皺壁呈魚骨刺狀；低位（回腸、結(jié)腸）：階梯狀液平；結(jié)腸顯示結(jié)腸袋形。腸扭轉(zhuǎn)：分為小腸扭轉(zhuǎn)和乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)。小腸扭轉(zhuǎn)：青壯年，飽餐后或劇烈運(yùn)動(dòng)后容易導(dǎo)致。X氣液平面。乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)：老年，有便密史，X線：鳥(niǎo)嘴樣或馬蹄狀巨大的雙腔脹氣腸絆。四、各種類型腸梗阻的特點(diǎn)1.單純性腸梗阻和絞窄性腸梗阻的鑒別第 26 頁(yè)鑒別要點(diǎn)機(jī)械性腸梗阻麻痹性腸梗阻病因有器質(zhì)變史有腸系膜根部損傷、低鉀、腹膜炎

50、、腹部手術(shù)史腹痛絞痛、劇烈脹痛、輕明顯不明顯腹脹可不明顯、或局限顯著、全腹腸鳴聲減弱、鑒別特點(diǎn)單純性腸梗阻絞窄性腸梗阻全身情況輕度脫水征重病容，脫水明顯發(fā)病漸起急驟，易致休克腹痛陣發(fā)性伴有腸持續(xù)、劇烈、無(wú)腸頻繁、胃腸減壓后可緩解出現(xiàn)早、頻繁胃腸減壓后不緩解物胃腸液可為血性液觸診無(wú)腹膜刺激征，可及腫脹腸袢有腹膜刺激征，無(wú)腫物可及腸腸、呈氣過(guò)水音不，或腹腔穿刺X線有液平可有血性液，有孤立、脹大的腸袢。機(jī)械性腸梗阻和麻痹性腸梗阻的鑒別（六）治療基本處理包括：胃腸減壓；糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡；防治解除梗阻（非手術(shù)治療）；對(duì)癥處理。（1）適應(yīng)證：?jiǎn)渭冃哉尺B性腸梗阻；麻痹性腸梗阻；炎癥性不完全性腸梗

51、阻；蛔蟲(chóng)或糞塊所致腸梗阻；腸套疊早期。（2）方法：主要同基本處理。針對(duì)腸梗阻病因另加胃腸灌注生植物油驅(qū)蟲(chóng)、做低壓空氣或鋇 劑灌腸使腸套疊復(fù)位。如梗阻加重變?yōu)橥耆詸C(jī)械性、有絞窄轉(zhuǎn)手術(shù)治 療。時(shí)應(yīng)3.手術(shù)治療：適應(yīng)證：各種絞窄性腸梗阻；腫瘤和性畸形引起的腸梗阻；非手術(shù)治療無(wú)效者。腸扭轉(zhuǎn)多需手術(shù)治療。判斷絞窄性梗阻：腸壁黑色并塌陷，失去張力無(wú)蠕動(dòng)，腸管擴(kuò)大，對(duì)刺激收縮無(wú)反應(yīng)，相應(yīng)腸系膜終末動(dòng)脈無(wú)搏動(dòng)，說(shuō)明腸管無(wú)生機(jī)。腸套疊的治療：輕度 48 小時(shí)以內(nèi)，無(wú)腸管壞死，首選空氣灌腸；48 小時(shí)以上，有腸管壞死+腹膜刺激+全身，選手術(shù)（絞窄即手術(shù)）。五、結(jié)腸癌（2-3分）（一）病因1.好發(fā)部位：乙狀結(jié)腸最

52、高，盲腸其次，以下依次為升結(jié)腸、肝曲、降結(jié)腸、橫結(jié)腸2.可分為三種類型和脾曲。(1)腫塊型：腫瘤主體向腸腔突出，轉(zhuǎn)移晚，預(yù)后好，多發(fā)于右半結(jié)腸（升結(jié)腸）；(2)潰瘍型：腫瘤表面有深的潰瘍、周邊不規(guī)則，易、，轉(zhuǎn)移早。結(jié)腸癌中最常見(jiàn)，多發(fā)于左半結(jié)腸（降結(jié)腸）；潰瘍型最常見(jiàn)的病理學(xué)類型。(3)浸潤(rùn)型：好發(fā)于左側(cè)。腫瘤向腸壁彌漫性浸潤(rùn)，累及腸管全周，易致腸腔狹窄、梗阻。多發(fā)于乙狀結(jié)腸與直腸交界處。3.結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移途徑主要是直接浸潤(rùn)、經(jīng)淋巴管轉(zhuǎn)移，次為血行轉(zhuǎn)移、腹膜種植。4.結(jié)腸癌最常見(jiàn)的類型是。（二）結(jié)腸癌分期第 27 頁(yè)X線部分腸脹氣、液平大、小腸均完全擴(kuò)張Dukes分期：A期局限于腸壁。B期穿過(guò)漿膜

53、層，穿過(guò)腸壁，無(wú)淋轉(zhuǎn)移。C期又分為C1和C2。C1轉(zhuǎn)移到腸壁附近淋D期：腹腔的廣泛轉(zhuǎn)移。；C2轉(zhuǎn)移到系膜根部淋?？谠E：漿內(nèi)為A穿漿B；C1腸壁C2系；D期廣泛移。Dukes分期新已刪除。TNM分期：腫瘤（T）；Tx腫瘤無(wú)法評(píng)價(jià)；T0無(wú)腫瘤；Tis原位癌：局限于上皮內(nèi)或黏膜固有層。T1腫瘤 T2腫瘤 T3腫瘤 T4腫瘤黏膜下層。固有肌層。固有肌層到達(dá)漿膜下層，或無(wú)腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織。漿膜層。（口訣：1下2固3達(dá)漿，4期穿漿遠(yuǎn)處走）（三）臨床表現(xiàn)1.結(jié)腸癌最早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn):是排便和糞便性狀的改變。2.結(jié)腸癌:右半結(jié)腸是以全身癥狀為主；包括腹部腫塊，貧血，消瘦等。左側(cè)結(jié)腸是以局部癥狀為主包括腸

54、梗阻，便血，腹瀉等。（四）1.確診：結(jié)腸鏡活檢；血便，慢性腹瀉，慢性便秘，慢性闌尾炎精神史.斷預(yù)后2.癌胚抗原（CEA）：60%結(jié)腸癌高于正常，但其特異性不高（對(duì)和判有意義）。（五）治療及預(yù)后1.手術(shù)前準(zhǔn)備：結(jié)腸手術(shù)術(shù)前最重要的是胃腸道準(zhǔn)備，目的是防止腸道乙二醇、硫酸鎂等清潔灌腸。術(shù)前使用復(fù)2.療效：經(jīng)根治術(shù)后，DukesA、B、C期好。，其5年生存率分別為80%、65%和30%，預(yù)后較3.術(shù)后化療的用藥：鉑；氟尿嘧啶；四氫葉酸鈣（AF4）。六、腸結(jié)核（2分）（一）病因和發(fā)病機(jī)制1.腸結(jié)核：主要的途徑是：經(jīng)口。2.最常見(jiàn)：回盲部形成病變。（二）病理腸結(jié)核按病理類型分為：潰瘍型腸結(jié)核和增生型腸結(jié)

55、核；（1）潰瘍型腸結(jié)核：最為常見(jiàn)。性菌量多，毒力大，可有干酷樣壞死，形成潰瘍它的特點(diǎn)是潰瘍呈帶狀，其長(zhǎng)徑與腸長(zhǎng)軸垂直。突出的臨床表現(xiàn)是腹瀉。并發(fā)癥是腹瀉。（2）增生型腸結(jié)核：特點(diǎn)：很少發(fā)生腹瀉，容易出現(xiàn)便秘。可有大量結(jié)核肉芽腫和組織增生；可使腸腔變窄，容易引起梗阻。第 28 頁(yè)（三）臨床表現(xiàn)腹痛：右下腹。腹瀉與便秘 ：潰瘍性腸結(jié)核以腹瀉為主，可以出現(xiàn)腹瀉和便秘交替出現(xiàn)，但是以腹瀉為主。不含粘液膿血。增生型腸結(jié)核多以便秘為主要表現(xiàn)。腹部腫塊；并發(fā)癥：腸梗阻多見(jiàn)。（四）1.確診：結(jié)腸鏡檢查活檢：可見(jiàn)回盲部干酪樣壞死性肉芽腫或結(jié)核分枝桿菌就有意義還有用。2.X線檢查：X抗酸染色后，結(jié)核桿菌在顯微鏡下

56、的形態(tài)是：紅色的略帶彎曲的細(xì)長(zhǎng)桿菌跳躍征象、激惹征、潰瘍、腸腔變形、狹窄象。鋇餐可加重病情，最好用鋇劑灌腸?？筛玫娘@示結(jié)腸器質(zhì)變。（五）治療抗結(jié)核治療（首先）是關(guān)鍵。因?yàn)槟c結(jié)核早期病變是可逆的所以強(qiáng)調(diào)早期治療。手術(shù)適應(yīng)證：急性腸穿孔；完全性腸梗阻；腸道大量經(jīng)積極搶救不能有效止血者；需探查者。七、結(jié)、直腸息肉(0-1分)（一）病理類型1.新生物息肉：即腺瘤肉，是公認(rèn)的癌前病變。腺瘤肉包括管狀，絨毛狀和混合型2.息肉?。?1)腺瘤，其中絨毛狀傾向最大。非腺瘤肉都是良性的。瘤肉病:常在出現(xiàn)結(jié)腸腺瘤（與結(jié)腸癌關(guān)系密切）。色素沉著息肉綜合征：為錯(cuò)構(gòu)瘤。腸息肉病合并多發(fā)骨瘤：與遺傳有關(guān)明顯。（二）臨床表

57、現(xiàn)腸道刺激征：腹瀉或排便次數(shù)增多，腸梗阻及腸套疊：以盲腸息肉多見(jiàn)。膿血便。便后為鮮紅，不與糞便混合。（三）依據(jù)1.大腸息肉多見(jiàn)：乙狀結(jié)腸及直腸。成多為腺瘤，直徑大于2cm者50%可。狀腺瘤（絨毛狀腺瘤）較易。2.首選直腸指診。確診結(jié)腸鏡。（四）治療1.內(nèi)鏡治療：摘除或圈套電灼切除帶蒂的息肉；2.鏡下顯微手術(shù)：適用于直腸上段腺瘤；經(jīng)肛切除：適用于直腸下段息肉；開(kāi)腹手術(shù)（直腸或結(jié)腸根治術(shù)）：直徑大于2cm的廣基息肉或者位置較高的肉應(yīng)接受根治術(shù)。息肉，5.炎肉：主要治療病，癥狀不明顯的增生肉無(wú)需特殊治療。第 29 頁(yè)第六節(jié) 急性闌尾炎(2-3分)一、闌尾的解剖與生理 1.闌尾解剖（1）解剖位置:闌尾

58、有6個(gè)方位：回腸前位（最常見(jiàn)） 盆位 盲腸后位（炎體征最輕，易誤診，手術(shù)切除有）盲腸下位 盲腸外側(cè)位回腸后位。（2）闌尾的體表投影：臍與右髂前上棘連線中外1/3交界處，稱為麥?zhǔn)宵c(diǎn)（McBurney點(diǎn)）.麥?zhǔn)宵c(diǎn)是選擇闌尾手術(shù)切口的標(biāo)志點(diǎn)。（3）闌尾：闌尾動(dòng)脈系回結(jié)腸動(dòng)脈分支，為無(wú)側(cè)支的終末動(dòng)脈，當(dāng)出現(xiàn)血運(yùn)時(shí)易導(dǎo)致闌尾壞死。闌尾靜脈與闌尾動(dòng)脈伴行，最終匯入門靜脈，闌尾炎癥菌栓脫落可引起門靜脈炎和細(xì)菌性肝膿腫及黃疸。（4）闌尾神經(jīng)：支配闌尾的神經(jīng)是交感神經(jīng)經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟小神經(jīng)，其傳入的脊髓神經(jīng)節(jié)段在第10、11胸節(jié)，所以闌尾炎發(fā)病初期表現(xiàn)為臍周牽涉痛。2.闌尾生理（1）30歲以后闌尾淋巴濾泡開(kāi)始減少

59、，失去作用，切除成人的闌尾，無(wú)損免疫。（2）嗜銀細(xì)胞是發(fā)生闌尾炎類癌組織學(xué)基礎(chǔ)。類癌好發(fā)闌尾部。二、急性闌尾炎的病因和病理類型1.病因 闌尾管腔阻塞：最常見(jiàn)（最主要）的原因，多數(shù)由于淋巴濾泡的增生引起阻塞。，糞食及大量淋巴內(nèi)泡增生都可以阻塞。 2.病理 細(xì)菌：多為腸道內(nèi)革蘭桿菌及厭氧菌。胃腸道疾病。急性單純性闌尾炎急性化膿性闌尾炎壞疽性及穿孔性闌尾炎：穿孔常見(jiàn)部位是闌尾根部和近端 。闌尾周圍膿腫：闌尾炎穿孔以后，大網(wǎng)膜可移至右下腹，將闌尾并形成粘連，形成炎性腫塊或闌尾周圍膿腫。三、闌尾炎臨床表現(xiàn)1.腹痛：為轉(zhuǎn)移性的腹痛。但是剛開(kāi)始沒(méi)有轉(zhuǎn)移，開(kāi)始時(shí)腹痛出現(xiàn)在上腹或臍周（牽涉痛），數(shù)小時(shí)后才轉(zhuǎn)移并

60、固定在右下腹。70%80%有這種轉(zhuǎn)移性腹痛，并不是所有的都有2.胃腸道癥狀：、腹瀉、便秘程度較輕。3.全身癥狀：早期有乏力、頭痛等。炎癥加重時(shí)可有全身癥狀。腹膜炎時(shí)可出現(xiàn)畏寒、高熱。如發(fā)生門靜脈炎可出現(xiàn)黃疸。四、體征1.右下腹壓痛，是急性闌尾炎的最重要和常見(jiàn)的體征。2.腹膜刺激征：腹肌緊張、反跳痛和腸、壞 疽或穿孔的階段。減弱或等，那就提示闌尾炎已發(fā)展到化膿3.右下腹飽滿包塊：闌尾炎患者的右下腹摸到一包塊，提示闌尾周圍膿腫。五、闌尾炎的其他體征1.結(jié)腸充氣試驗(yàn)：用一手壓住左下腹部降結(jié)腸部，另一手反復(fù)近側(cè)結(jié)腸，引起右下腹第 30 頁(yè)部痛感者為陽(yáng)性；可以間接證實(shí)闌尾炎的存在。2.腰大肌試驗(yàn)：左側(cè)臥