神朔鐵路分公司職工醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部統(tǒng)籌試行辦法

1、.- PAGE6 -：.；- PAGE7 -神朔鐵路分公司職工醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部統(tǒng)籌方法試行第一章 總那么第一條 為保證職工根本醫(yī)療，促進(jìn)企業(yè)的開(kāi)展，根據(jù)國(guó)發(fā)199844號(hào)，參照神華內(nèi)部有關(guān)單位的作法,結(jié)合公司的行業(yè)和地域特點(diǎn)，特制定本方法。第二條 建立神朔內(nèi)部醫(yī)療統(tǒng)籌制度可以保證企業(yè)職工根本醫(yī)療權(quán)益，并逐漸與國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度接軌。建立醫(yī)患雙方有效的制約機(jī)制，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的支出，提高職工、醫(yī)管及醫(yī)療部門(mén)的節(jié)約認(rèn)識(shí)和理性消費(fèi)認(rèn)識(shí)。第三條 建立公司職工醫(yī)療費(fèi)用內(nèi)部統(tǒng)籌制度的原那么是：根本醫(yī)療統(tǒng)籌程度與全公司經(jīng)濟(jì)開(kāi)展程度相順應(yīng)；統(tǒng)籌費(fèi)按比例收繳，量入為出，略有節(jié)余；實(shí)行公司內(nèi)部一致管理；根本醫(yī)療統(tǒng)籌

2、費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；根本醫(yī)療統(tǒng)籌基金實(shí)行單位籌集與個(gè)人交納相結(jié)合。 第四條 定點(diǎn)就醫(yī)原那么根據(jù)我公司的行業(yè)特點(diǎn)和地域特點(diǎn),暫不執(zhí)行定點(diǎn)就醫(yī)原那么,待條件成熟時(shí)再作新規(guī)定,但職工必需求在具有國(guó)家認(rèn)證醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資質(zhì)的醫(yī)院就醫(yī)才可報(bào)銷(xiāo)醫(yī)藥費(fèi)。第五條 本方法的適用范圍是神朔鐵路分公司正常履行根本養(yǎng)老保險(xiǎn)的在職員工和退休人員。 第二章 組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)第六條 公司成立醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì),管委會(huì)主任由總經(jīng)理?yè)?dān)任,委員由其他班子成員、工會(huì)部門(mén)成員、社保辦成員、執(zhí)業(yè)醫(yī)師組成。擔(dān)任對(duì)公司醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)展總體指點(diǎn)和監(jiān)視，并對(duì)所遇艱苦事項(xiàng)進(jìn)展決策。管委會(huì)辦公室設(shè)在社保辦。第七條 社保辦詳細(xì)承辦醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)

3、籌任務(wù)，擔(dān)任制定相關(guān)政策、一致管理公司醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌任務(wù)。下設(shè)業(yè)務(wù)專(zhuān)職崗位，詳細(xì)擔(dān)任醫(yī)療證件發(fā)放、建立統(tǒng)籌個(gè)人賬戶(hù)、醫(yī)療費(fèi)用審核報(bào)銷(xiāo)、住院轉(zhuǎn)院審核登記及年初統(tǒng)籌與年終決算等任務(wù)。第八條 社保辦在醫(yī)療保險(xiǎn)方面所負(fù)的職責(zé) 一擔(dān)任制定根本醫(yī)療統(tǒng)籌任務(wù)規(guī)劃，修訂完善各種配套方法； 二擔(dān)任組織實(shí)施醫(yī)療統(tǒng)籌詳細(xì)業(yè)務(wù)； 三擔(dān)任指點(diǎn)、協(xié)調(diào)各單位職工根本醫(yī)療統(tǒng)籌改革任務(wù)； 四擔(dān)任醫(yī)療統(tǒng)籌制度政策的解釋、宣傳。第三章 根本醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)的籌集第九條 根本醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)由職工個(gè)人與用人單位共同交納。交納基數(shù)和本人的根本養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)一致。 一在職人員：個(gè)人繳費(fèi)比例為本人繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳費(fèi)比例為9%； 二退休人員：個(gè)人

4、不交納，單位按上年月平均退休金額的20%收繳；根據(jù)企業(yè)的運(yùn)營(yíng)情況和統(tǒng)籌費(fèi)用收支情況，單位繳費(fèi)費(fèi)率可作相應(yīng)調(diào)整。第十條 根本醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)對(duì)比根本養(yǎng)老保險(xiǎn)管理方法，實(shí)行繳費(fèi)申報(bào)，按月征收。第十一條 繳費(fèi)單位交納的根本醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)由公司財(cái)務(wù)部在稅前一致收繳。個(gè)人交納的根本醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)由單位代扣，對(duì)比養(yǎng)老保險(xiǎn)金繳費(fèi)方式設(shè)立專(zhuān)戶(hù)進(jìn)展管理。第十二條 對(duì)于中斷交納醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)的繳費(fèi)單位，社保辦從當(dāng)月即終止向個(gè)人賬戶(hù)劃拔費(fèi)用并停頓從統(tǒng)籌基金中支付該單位職工的住院醫(yī)療費(fèi)用，直至恢復(fù)繳費(fèi)。第四章 根本醫(yī)療統(tǒng)籌個(gè)人賬戶(hù)的建立第十三條 各單位每月上報(bào)的個(gè)人繳費(fèi)報(bào)表和當(dāng)月由財(cái)務(wù)部門(mén)收繳的統(tǒng)籌費(fèi)經(jīng)社保辦審核、匯總后，將信息錄入電

5、腦，建立根本醫(yī)療統(tǒng)籌賬戶(hù)和個(gè)人賬戶(hù)。第十四條 職工個(gè)人交納部分和原向職工每月發(fā)放的包干醫(yī)療費(fèi)記入個(gè)人賬戶(hù)。在職人員、退休人員將單位繳費(fèi)額的60%記入個(gè)人賬戶(hù)。第十五條 職工個(gè)人賬戶(hù)的本金和利息歸職工個(gè)人一切。職工在本企業(yè)內(nèi)部調(diào)動(dòng)，個(gè)人賬戶(hù)隨調(diào)動(dòng)而轉(zhuǎn)移。職工如調(diào)出本企業(yè)或因故死亡，個(gè)人賬戶(hù)資金一次性結(jié)清或由法定承繼人領(lǐng)取。第五章 根本醫(yī)療統(tǒng)籌基金的支付第十六條 根本醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)個(gè)人賬戶(hù)的基金，主要用于支付醫(yī)院門(mén)診、個(gè)人自購(gòu)藥物費(fèi)用和住院期間按規(guī)定由本人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)。個(gè)人賬戶(hù)資金公司給每人在銀行開(kāi)戶(hù)，發(fā)給職工本人管理運(yùn)用。統(tǒng)籌賬戶(hù)的基金用于支付住院治療的醫(yī)療費(fèi)用以及職工體檢費(fèi)，特殊情況下可以用于支付

6、突發(fā)公共衛(wèi)惹事件及艱苦疫病防治費(fèi)用，但要經(jīng)過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)同意。對(duì)于超出國(guó)家規(guī)定的和的用藥和醫(yī)療效力費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。第十七條 參統(tǒng)對(duì)象含退休人員在就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)療統(tǒng)籌規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)，先由職工個(gè)人承當(dāng)一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用，稱(chēng)為醫(yī)療費(fèi)起付規(guī)范。年度內(nèi)第一次住院起付規(guī)范1300元，第二次及以上住院的，起付規(guī)范650元，住院醫(yī)療費(fèi)超越起付規(guī)范以上在封頂線(xiàn)以下的部分，由統(tǒng)籌基金和職工個(gè)人按比例進(jìn)展支付，詳細(xì)為：在職職工在二級(jí)醫(yī)院住院統(tǒng)籌賬戶(hù)支付比例為95%，在三級(jí)醫(yī)院住院為90%，二級(jí)以下參照二級(jí)規(guī)范，退休人員比在職人員多報(bào)兩個(gè)百分點(diǎn)。第十八條 對(duì)于職工個(gè)人自付比例、起付規(guī)范，根據(jù)

7、統(tǒng)籌基金的接受才干及公司的運(yùn)營(yíng)情況可作適當(dāng)調(diào)整。第十九條 統(tǒng)籌基金每人每年最高支付限額為12萬(wàn)元。超越最高限額的醫(yī)療費(fèi)用，可在大病大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助。第二十條 參統(tǒng)對(duì)象因病情確需轉(zhuǎn)院治療的，必需先由個(gè)人提出轉(zhuǎn)院理由，報(bào)社保辦備案登記后，方可轉(zhuǎn)院。第二十一條 對(duì)于中斷繳費(fèi)期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在該單位補(bǔ)繳所欠的統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用后，醫(yī)療統(tǒng)籌經(jīng)辦機(jī)構(gòu)再按規(guī)定支付。第六章 大額醫(yī)療費(fèi)用互助制度 第二十二條 建立大額醫(yī)療費(fèi)用互助制度。大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金主要支付在職職工和退休人員在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)超越一定數(shù)額的門(mén)診、急診醫(yī)療費(fèi)用和超越根本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額不含起付規(guī)范以下以及個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi)用。第二

8、十三條 大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金由單位按全部職工繳費(fèi)工資基數(shù)之和的1%交納，在每月交納根本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)一并交納。 大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金缺乏支付時(shí)，公司給予適當(dāng)補(bǔ)貼。 第二十四條 大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金實(shí)行公司統(tǒng)籌，單獨(dú)列帳，納入保證基金專(zhuān)戶(hù)，按照根本醫(yī)療保險(xiǎn)基金計(jì)息方法計(jì)息。 大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金由社保辦擔(dān)任一致籌集、管理和運(yùn)用。 第二十五條 大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金對(duì)符合根本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的大額醫(yī)療費(fèi)用按照以下方法支付： 一職工在一個(gè)年度內(nèi)門(mén)診、急診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超越2000元的部分，大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付70%，個(gè)人支付30%。 二退休人員在一個(gè)年度內(nèi)門(mén)診、急診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超越1200元的部分，大額醫(yī)

9、療費(fèi)用互助資金支付80%，個(gè)人支付20%。 三大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)支付職工和退休人員門(mén)診、急診醫(yī)療費(fèi)用的最高數(shù)額為2萬(wàn)元。 四職工和退休人員在一個(gè)年度內(nèi)超越根本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額不含起付規(guī)范以下以及個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的住院醫(yī)療費(fèi)用，惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎以及其它大型器官移植后服抗排異藥的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付80%，個(gè)人支付20%。但大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)支付最高數(shù)額為10萬(wàn)元。 大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金起付規(guī)范、支付比例、最高支付限額可根據(jù)需求調(diào)整第七章 根本醫(yī)療統(tǒng)籌基金的管理與監(jiān)視第二十六條 醫(yī)療統(tǒng)籌基金納入專(zhuān)戶(hù)管理，專(zhuān)款公用，醫(yī)療統(tǒng)籌部門(mén)要積極推行和完善現(xiàn)代化管理的手段，建立根本醫(yī)療統(tǒng)籌基金超支預(yù)警報(bào)告制度。統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)分開(kāi)核算。分別管理，不得相互擠占。第二十七條 每年年終對(duì)基金進(jìn)展一次試算平衡，對(duì)于結(jié)余的資金積累到下一年運(yùn)用。第二十八條 參統(tǒng)職工有權(quán)對(duì)根本醫(yī)療統(tǒng)籌政策執(zhí)行情況和基金運(yùn)轉(zhuǎn)情況實(shí)施監(jiān)視，也有權(quán)