內(nèi)科護理學病例分析

1、一、呼吸系統(tǒng)疾病護理慢性支氣管炎【病例】病人，女,55歲，咳嗽、咳痰10余年，每年秋冬季節(jié)明顯，且持續(xù)34個月。近1周咳嗽加重，伴發(fā)熱。查：T38C,P116次/分，R32次/分，BP130/75mmHg，雙肺可聞及濕啰音。初步診斷為：慢性支氣管炎（急性發(fā)作期）護理診斷/問題：清理呼吸道無效或低效與無效咳嗽、痰液粘稠有關。體溫過高與慢支并發(fā)感染有關。【癥狀】慢性咳嗽、咳痰，部分病人可有喘息。一般晨起、睡前咳嗽、咳痰較重，白天較輕。痰為粘液或泡沫狀痰。伴感染時可咳膿痰?！倔w征】慢支早期可無任何異常體征。伴感染時雙肺可聞及濕啰音。喘息型病人可聞及哮鳴音?！痉中汀繂渭冃?、喘息型【分期】急性發(fā)作期、慢

2、性遷延期、臨床緩解期【實驗室檢查】早期胸部X片和呼吸功能等檢查多無異常。伴感染時白細胞和中性粒細胞計數(shù)增加。痰涂片或培養(yǎng)可獲得致病菌。【診斷要點】咳、痰、喘每年發(fā)病持續(xù)三個月；連續(xù)兩年或以上；排除其他心、肺疾患之后?！局委熞c】急性發(fā)作期治療控制感染、止咳、祛痰、解痙、平喘、霧化治療慢性遷延期治療與急性發(fā)作期的治療相似臨床緩解期治療同本節(jié)“日常護理”【護理診斷/問題】1清理呼吸道無效或低效與無效咳嗽、痰液粘稠有關。2體溫過高與慢支并發(fā)感染有關?！咀o理措施】1保持呼吸道通暢濕化痰液、配合藥物治療（霧化吸入、氣管內(nèi)滴入、注射、口服藥物）、翻身、叩背、指導有效咳嗽、咳痰、體位引流、機械吸痰、環(huán)境舒適

3、。2配合使用抗生素配合應用青霉素類藥物、頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類氟喹諾酮類等。3日常護理休息活動護理、飲食護理、環(huán)境護理?！窘】抵笇А啃麄鹘逃?、適當休息和飲食、增強體質(zhì)、避免寒冷和刺激性氣體、戒煙阻塞性肺氣腫【病例】病人，男，69歲，吸煙40年，反復咳嗽、咳痰30年，每年發(fā)作持續(xù)超過3個月。近5年開始出現(xiàn)呼吸困難。2天前開始發(fā)熱，咳黃粘痰，痰不易咳出，喘息加重。體檢：體溫38.6C,脈搏102次/分，呼吸26次/分,血壓130/70mmHg。病人神志清楚，消瘦，口唇發(fā)紺，胸廓呈桶狀胸，呼吸運動減弱，觸覺語顫減低，叩診過清音，呼吸音粗，雙肺滿布哮鳴音，肺底散在濕啰音。血常規(guī)：白細胞12

4、.2x109/L。X線胸片：兩肺透亮度增加。初步診斷：慢性支氣管炎（急性發(fā)作期）阻塞性肺氣腫（急性加重期）護理診斷/問題：氣體交換受損與呼吸道阻塞、肺組織彈性降低、殘氣量增加引起通氣和換氣功能障礙有關。清理呼吸道無效或低效與呼吸道炎癥、阻塞、痰液過多、痰液粘稠、無力咳嗽有關。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與呼吸困難、疲乏等引起食欲下降、攝入不足、消耗量增加有關。知識缺乏：缺乏對疾病的基本知識與康復知識的了解與缺乏院前指導或缺少信息來源有關。【癥狀】勞力性氣促，在原有咳、痰、喘等慢支癥狀的基礎上出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難?！倔w征】早期體征不明顯。隨著病情的發(fā)展，視診可見桶狀胸，呼吸運動減弱；觸診語顫減弱或

5、消失；叩診呈過清音，心濁音界縮小或不易叩出，肺下界和肝濁音界下移；聽診呼吸音普遍減弱，呼氣延長，心音遙遠。出現(xiàn)上述典型體征者一般已經(jīng)發(fā)展至COPD?！痉制凇考毙约又仄?、穩(wěn)定期?！緦嶒炇覚z查】X線檢查兩肺野透亮度增加，胸腔前后徑增大心電圖檢查可見低電壓、肺型P波肺功能檢查指殘氣量增加，第一秒用力呼氣容積減少動脈血氣分析早期可無變化。隨著病情發(fā)展至COPD后，可見PaO2降低,PaCO2升高【診斷要點】慢支病史，逐漸加重的呼吸困難、肺氣腫體征、特征性的呼吸功能變化及X線改變【治療要點】1、早期無明顯癥狀者治療重點在于避免致病因素，如戒煙等，加強鍛煉，增強體質(zhì)。2、有慢支癥狀者同慢支治療。3發(fā)展至C

6、OPD者（1）急性加重期治療：控制性氧療、控制感染、支氣管舒張藥、糖皮質(zhì)激素、促進排痰、補充水、電解質(zhì)、高熱量高蛋白高維生素飲食，積極治療并發(fā)癥等。（2）穩(wěn)定期治療:避免誘因、應用支氣管舒張藥及止咳、祛痰藥、長期家庭氧療（LTOT）長期吸入糖皮質(zhì)激素、康復治療、免疫調(diào)節(jié)治療?！咀o理診斷/問題】1氣體交換受損與呼吸道阻塞、肺組織彈性降低、殘氣量增加引起通氣和換氣功能障礙有關。2清理呼吸道無效或低效與呼吸道炎癥、阻塞、痰液過多、痰液粘稠、無力咳嗽有關。3營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量與呼吸困難、疲乏等引起食欲下降、攝人不足、消耗量增加有關。4知識缺乏:缺乏對疾病的基本知識與康復知識的了解與缺乏院前指導或

7、缺少信息來源有關?！咀o理措施】1、早期無明顯癥狀者護理見“COPD穩(wěn)定期護理措施”2、有慢支癥狀者護理見“慢支護理措施”。3、COPD急性加重期護理保持呼吸道通暢適當體位氧療護理避免吸氧濃度過高、持續(xù)低流量吸氧、注意觀察氧療效果、不可擅自變動氧流量用藥護理病情觀察觀察癥狀、體征、了解血液檢查結(jié)果、注意有無并發(fā)癥發(fā)生4、COPD穩(wěn)定期護理呼吸功能鍛煉腹式呼吸、縮唇呼吸、縮唇腹式呼吸、呼吸操、全身運動5日常護理營養(yǎng)支持、環(huán)境舒適、生活護理、心理護理。【健康指導】避免寒冷和刺激性氣體、戒煙、合理休息與活動、加強營養(yǎng)、堅持長期家庭氧療、堅持呼吸功能鍛煉、學會自我監(jiān)測病情變化。慢性肺源性心臟病【病例】病

8、人，男,67歲，吸煙40余年，慢支病史20余年，氣短5年。體格檢查：T36C,P96次/分，R20次/分，BP130/85mmHg，桶狀胸，雙肺叩診過清音，觸覺語顫減弱，肺泡呼吸音減弱。心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線外1.0cm。輔助檢查：白細胞11.0 x109/L,N78%,L22%。X線胸片：雙肺透亮度增加，肺動脈擴張。初步診斷為：慢性月市心?。ù鷥斊冢Ｗo理診斷/問題:氣體交換受損與低氧血癥、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有關?；顒訜o耐力與心、肺功能減退有關。潛在并發(fā)癥：肺性腦病知識缺乏：缺乏對疾病的基本知識與康復知識的了解與缺乏院前指導或缺少信息來源有關。（一）肺、心功能代償期主要表

9、現(xiàn)為表現(xiàn)為肺氣腫和肺、胸基礎疾病的癥狀和體征。（二）肺、心功能失代償期除表現(xiàn)為肺氣腫和肺、胸基礎疾病的癥狀和體征外，還可見肺動脈高壓和右心室擴大的體征，如P2A2，三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音，劍突下心臟搏動增強?！景Y狀】1、呼吸衰竭癥狀呼吸困難加重，夜間為甚，常有頭痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至表情淡漠、神志恍惚、譫妄等各種精神神經(jīng)障礙癥狀，即肺性腦病的表現(xiàn)。2、右心功能衰竭癥狀主要有心悸、腹脹、納差、惡心等右心衰竭的表現(xiàn)。體征】1、呼吸衰竭體征紫紺、心悸、胸悶，嚴重時可有視網(wǎng)膜血管擴張、視乳頭水腫等顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)。二氧化碳潴留可出現(xiàn)呼吸淺慢、球結(jié)膜充血、水腫，面色及皮膚潮紅、溫暖、多汗等

10、。2、右心功能衰竭體征頸靜脈怒張、心率增快。肝大且有壓痛，肝頸靜脈返流征陽性，身體下垂部位及下肢水腫，重者有腹腔積液。【實驗室檢查】X線檢查肺動脈高壓和右心室肥大的征象血象檢查紅細胞和血紅蛋白可升高。急性感染時白細胞總數(shù)增加或有核左移血氣分析呼吸衰竭時有低氧血癥和/或高碳酸血癥心電圖檢查心室肥大、肺型P波等超聲心動圖檢查右室流出道內(nèi)徑增大，右心室內(nèi)徑增大，右心室前壁厚度增大【診斷要點】有慢支、肺氣腫病史，或其他胸肺疾病病史。肺動脈高壓、右心室增大和/或右心衰竭。X線、EKG、超聲心動圖有右心肥厚/大征象?！局委熞c】1、呼吸衰竭治療通暢氣道、持續(xù)低流量吸氧、增加通氣量、糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂

11、、積極控制感染、并發(fā)癥的防治。2控制右心衰竭首先抗感染、吸氧，使用利尿劑、強心劑、血管擴張藥等。【護理診斷/問題】1氣體交換受損與低氧血癥、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有關。2清理呼吸道無效與呼吸道感染、痰液過多、粘稠有關。3活動無耐力與心、肺功能減退有關。4知識缺乏：缺乏對疾病的基本知識與康復知識的了解與缺乏院前指導或缺少信息來源有關。5潛在并發(fā)癥：肺性腦病。【護理措施】1呼吸衰竭護理氧療護理、保持氣道通暢、觀察病情變化（詢問、觀測）、配合藥物治療、皮膚、口腔護理、心理護理。2右心衰竭護理休息、適當體位、飲食護理、觀察病情。3肺性腦病護理休息、注意安全、觀察病情、持續(xù)低流量吸氧、用藥護理。【

12、健康指導】指導病人如何飲食、進行呼吸功能鍛煉、提高體質(zhì)、避免呼吸道感染等誘因、進行家庭氧療等。提醒病人發(fā)現(xiàn)病情加重立即就診。肺炎球菌肺炎【病例】病人，男，22歲，2天前淋雨后寒戰(zhàn)，高熱達40弋，伴咳嗽、胸痛，咳鐵銹色痰。擔心本病預后不好。檢查：神志清楚，呈急性病容，面色潮紅，呼吸急促，T39.7OC,P102次/分，R32次/分，BP100/70mmHg,右下肺部聞及管狀呼吸音；X線示右下肺大片狀陰影，呈肺段分布；痰涂片可見肺炎球菌。初步診斷為肺炎球菌性肺炎或大葉性肺炎。護理診斷/問題：體溫升高與感染有關。氣體交換受損與肺部感染引起呼吸面積減少有關。疼痛與胸膜反應有關。焦慮與病情重病人對疾病不

13、了解有關。潛在的并發(fā)癥感染性休克。【癥狀】突然起病，寒顫、高熱（達394OoC）,稽留熱，咳鐵銹色痰（紅色肝變期）、胸痛為臨床典型特征?！倔w征】病人呈急性病容，呼吸困難、面色紫紺、鼻翼扇動，口周可有單純皰疹，皮膚干燥，心率快；早期肺部體征無明顯異常體征，實變時視診呼吸運動減弱，觸診語顫增強，叩診呈濁音，聽診有支氣管呼吸音。消散期可聞及濕啰音。累及胸膜時可聞及胸膜摩擦音?！緦嶒炇覚z查】血常規(guī)白細胞計數(shù)多數(shù)在10 x109/L20 x109/L，中性粒細胞多在80%以上，并有核左移或中毒顆粒出現(xiàn)痰液檢查痰涂片檢查有大量中性粒細胞和革蘭陽性、帶夾膜的雙球菌或鏈球菌。痰培養(yǎng)24-48h可以確定病原體胸

14、部X線檢查早期肺紋理增多或受累肺段、肺葉稍模糊。實變期可見大片狀均勻致密的陰影【診斷要點】典型癥狀和肺實變體征；胸部X線大片狀均勻致密陰影；痰檢測到肺炎球菌。治療要點】抗菌藥物治療、對癥治療。【護理診斷/問題】1體溫升高與感染有關。2氣體交換受損與肺部感染引起呼吸面積減少有關。3疼痛與胸膜反應有關。4潛在的并發(fā)癥感染性休克。5焦慮與病情重，病人對疾病不了解有關?！咀o理措施】緩解不適、胸痛護理、改善呼吸，促進排痰、病情觀察、心理護理?！窘】到逃繋椭∪肆私夥窝椎牟∫蚝驼T因，注意勞逸結(jié)合，生活有規(guī)律，避免受涼，不要吸煙、酗酒，防止過度疲勞，防止感冒，適量參加體育鍛煉，增強體質(zhì)，預防肺炎的發(fā)生。支

15、氣管擴張【病例】病人，男，23歲，咳嗽、咳大量膿痰、反復咯血8年。近2天因受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽加劇痰液增多混有少量血液惡臭味。PE:T39.5CF102次/分，R32次/分，BP100/70mmHg，消瘦，表情緊張不安，呼吸急促，WBC:12x10c/L,N:85%;X線檢查：左下肺野紋理紊亂呈蜂窩狀改變，可見小的液平面。初步診斷:支氣管擴張伴感染。護理診斷/問題：清理呼吸道無效與痰多粘稠、咳嗽無力、咳嗽方式無效有關。有窒息的危險與痰液粘稠有關。體溫升高與感染有關。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體的需要量與慢性感染導致機體消耗增多有關。焦慮、恐懼與長期感染、病程遷延有關?！景Y狀】慢性咳嗽伴大量膿痰、反復咯血

16、、反復肺部感染、慢性感染中毒癥狀?！倔w征】早期或干性支氣管擴張可無異常肺部體征。病變重或繼發(fā)感染時可在下胸部、背部聞及固定而持久的局限性濕啰音（支擴的典型體征）。【實驗室檢查】痰細菌學檢查痰涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌影像學檢查典型表現(xiàn)為粗亂肺紋理中有多個不規(guī)則的蜂窩狀透亮陰影。胸部CT、支氣管造影檢查均有助于診斷診斷要點】慢性咳嗽、大量膿痰、反復咯血、反復肺部感染；聞及固定而局限的濕啰音；影像學提示有蜂窩狀透亮陰影?！局委熞c】控制感染、加強痰液引流、咯血的處理。【護理診斷/問題】1清理呼吸道無效與痰多粘稠、咳嗽無力、咳嗽方式無效有關。2有窒息的危險與痰液粘稠、大咯血有關。3營養(yǎng)失調(diào)：低于機體的需

17、要量與慢性感染導致機體消耗增多、咯血有關。4焦慮、恐懼與長期感染、病程遷延、大咯血情緒緊張有關?！咀o理措施】1體位引流的護理向病人解釋、擺好引流體位、掌握引流時間、密切觀察、協(xié)助排痰、做好引流后護理。2保持呼吸道通暢。3大咯血護理絕對臥床休息、保持呼吸道通暢、配合應用腦垂體后葉素（血管加壓素）、保持病人鎮(zhèn)靜、密切觀察、若咯血量大盡快協(xié)助配血、輸血。4預防窒息咯血時注意觀察病情變化、寬慰病人、慎用鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)咳劑、保持呼吸道通暢。5窒息搶救有大咯血窒息征兆時立即取頭低足高450俯臥位，托起頭部向背屈，輕拍背部，囑病人盡量將氣管內(nèi)存留的積血咯出。必要時用粗管道吸引血塊，也可以直接刺激咽喉，咳出血塊，

18、或用手指裹上紗布清除口、咽、喉、鼻部血塊，或行氣管插管或在氣管鏡直視下吸取血塊。告訴病人不能屏氣，以免誘發(fā)喉頭痙攣，血液引流不暢形成血塊，加重窒息。6日常護理環(huán)境適宜、休息護理、飲食護理、心理護理?！窘】抵笇А糠乐胃腥?、促進康復、病情監(jiān)測和自我護理。肺結(jié)核【病例】病人，男，27歲，因氣急、咳嗽、咳痰1年半、痰中帶血1周，時有胸悶，晚間盜汗。查體：T37#C,P80次/分,R20次/分，血壓105/70mmHg,消瘦。門診查胸片示：鎖骨下片狀、絮狀陰影，邊緣模糊。農(nóng)民工，對疾病認識不夠。初步診斷：浸潤性肺結(jié)核。護理診斷/問題：活動無耐力與活動性肺結(jié)核有關。知識缺乏：缺乏有關肺結(jié)核傳播及化療方面的

19、知識與缺乏指導或缺少信息來源有關。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與機體消耗增加、食欲減退有關。有傳染的危險與結(jié)核菌隨痰液排出有關。【癥狀】1、全身癥狀表現(xiàn)為表現(xiàn)為咳嗽、午后低熱、盜汗、乏力、食欲減退、消瘦等全身毒性癥狀。2、呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽（多為干咳或有少量粘液痰）；咯血；胸痛；呼吸困難?！倔w征】病灶小或位置深者，多無異常體征。病變范圍較大者可有患側(cè)肺實變體征。肺結(jié)核好發(fā)于上葉尖后段，故肩胛間區(qū)或鎖骨上下部位聽到細濕啰音，有一定的診斷價值。【臨床分型】原發(fā)性肺結(jié)核、血行播散性肺結(jié)核、繼發(fā)型肺結(jié)核（浸潤性肺結(jié)核、空洞性肺結(jié)核、結(jié)核球、干酪樣肺炎、纖維空洞性肺結(jié)核）、結(jié)核性胸膜炎、菌陰肺結(jié)核?！緦嶒炇覚z

20、查】1痰液結(jié)核菌檢查痰直接涂片找結(jié)核桿菌（可以陽性）、痰培養(yǎng)、PCR（聚合酶鏈反應法）檢查。2結(jié)核菌素（簡稱結(jié)素）試驗常用結(jié)核菌純蛋白衍生物（PPD）,在前壁屈側(cè)中部皮內(nèi)注射0.1ml（5IU）,4872h后測量皮膚硬結(jié)直徑（不是紅暈直徑）小于5mm為陰性,5-9mm為弱陽性，10-19mm為陽性，20mm以上或局部有水泡、壞死為強陽性。若呈強陽性，常提示活動性結(jié)核病。結(jié)素試驗陰性說明機體未感染結(jié)核菌，還見于：結(jié)核感染后48周以內(nèi)處于變態(tài)反應前期。免疫力下降和變態(tài)反應暫時受抑制等。3影像學檢查可見肺部陰影。4其他檢查血沉增快、貧血等?！驹\斷要點】有肺結(jié)核的接觸史;有結(jié)核病全身或呼吸系統(tǒng)癥狀;X

21、線檢查典型征象；痰中找到結(jié)核菌，是確診的主要依據(jù)?！局委熞c】化療原則（早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合用藥治療）、標準化治療方案（對于新病例其化療方案分兩個階段，即2個月強化期和46個月的鞏固期。常采用頓服、間歇化學治療）。常用抗結(jié)核藥物及主要不良反應藥名作用性質(zhì)主要不良反應異煙肼（H,INH）全殺菌劑肝損害、周圍神經(jīng)炎利福平（R,RFP）全殺菌劑肝損害、過敏反應鏈霉素(S,SM)半殺菌劑腎功能損害、聽力障礙、過敏、眩暈吡嗪酰胺（Z,PZA）半殺菌劑肝損害、高尿酸血癥乙胺丁醇（E，EMB）抑菌劑視神經(jīng)炎對氨水楊酸鈉（P，PAS）抑菌劑肝損害、胃腸道反應、過敏反應【護理診斷/問題】1活動無耐力與活

22、動性肺結(jié)核有關。2知識缺乏：缺乏有關肺結(jié)核傳播及化療方面的知識與缺乏指導或缺少信息來源有關。3營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與機體消耗增加、食欲減退有關。4有傳染的危險與結(jié)核菌隨痰液排出有關。5有窒息的危險與大咯血有關?！咀o理措施】用藥護理全程督導短程化療、治療知識介紹、觀察藥物不良反應病情觀察觀察生命體征變化情況、觀察有無咯血先兆咯血護理見“支擴護理措施”日常護理飲食護理、休息、活動、心理護理、消毒隔離護理等【健康教育】盡早控制傳染源。告知消毒隔離、預防傳染常識。指導用藥。定期復查。支氣管哮喘病例】病人，男,18歲，2h前游園時突然張口喘息、大汗淋漓，入院后查：T36.5C,P130次/分，R32

23、次/分，Bp110/70mmHg，神志清醒，僅能說單字，表情緊張，端坐位，口唇發(fā)紺，雙肺叩診過清音，呼氣明顯延長，雙肺野聞及廣泛哮鳴音，有奇脈。病人自幼常于春季發(fā)生陣發(fā)性呼吸困難，其母患有支氣管哮喘。初步診斷：支氣管哮喘（重度發(fā)作）。護理診斷/問題低效性呼吸型態(tài)與支氣管狹窄、氣道阻塞有關。氣體交換受損與支氣管炎癥和氣道高反應性有關。有體液不足的危險與哮喘發(fā)作時間長，病人體液消耗過多，不能進食有關?？謶峙c哮喘發(fā)作時出現(xiàn)呼吸困難、瀕死感有關。知識缺乏缺乏使用氣霧劑的知識和技能?！景Y狀】哮喘發(fā)作前常有先兆癥狀如干咳、打噴嚏、流眼淚、流鼻涕、胸悶等。典型的癥狀為呼氣性呼吸困難、喘鳴，有時伴有咳嗽，癥狀

24、可自行緩解或經(jīng)治療后緩解，緩解期可無任何癥狀及體征。體征】臨床特點輕度中度重度危重氣短步行時稍動休息時休息時體位可平臥喜坐位前弓位前弓位講話方式成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)較安靜稍煩躁丿慮嗜睡、意識模糊出汗無有大汗淋漓頸靜脈怒張無有有有發(fā)紺無有有有呼吸頻率ttt30次/分30次/分輔助肌活動無有常有胸腹矛盾運動哮鳴音呼氣末較響亮響亮減低或無叩診過清音過清音過清音過清音脈率（次/分）120脈搏節(jié)律改變奇脈無有常有無嚴重的哮喘發(fā)作持續(xù)24小時以上，經(jīng)一般支氣管舒張劑治療不能緩解者，稱為重癥哮喘或稱為哮喘持續(xù)狀態(tài)。【實驗室檢查】部分病人可以有血常規(guī)、胸部X線、血氣分析、肺功能、過敏原檢測等方面改變。

25、【診斷要點】反復發(fā)作的喘息、呼氣性呼吸困難；雙肺可聞及哮鳴音；上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解；除外其他疾病所引起的上述癥狀；臨床表現(xiàn)不典型者應通過實驗室檢查證實。符合前4條或后2條者可以診斷為支氣管哮喘?！局委熞c】教育肺功能測定環(huán)境控制常用平喘藥物一一陽受體激動劑、茶堿類、抗膽堿能藥物、糖皮質(zhì)激素、白三稀調(diào)節(jié)劑、色甘酸鈉、抗組胺藥、酮替酚等哮喘急性發(fā)作的治療一一祛除誘因、吸氧、合理用藥哮喘持續(xù)狀態(tài)的搶救一一除上述哮喘急性發(fā)作的治療措施外，還應進行補液、糾正電解質(zhì)紊亂及酸中毒、應用抗生素隨訪【護理診斷/問題】1低效性呼吸型態(tài)與支氣管狹窄、氣道阻塞有關。2氣體交換受損與支氣管炎癥和氣道高反應性有

26、關。有體液不足的危險與哮喘發(fā)作時間長，病人體液消耗過多，不能進食有關?？謶峙c哮喘發(fā)作時出現(xiàn)呼吸困難、瀕死感有關。知識缺乏缺乏使用氣霧劑的知識和技能?！咀o理措施】調(diào)整體位觀察病情變化給氧協(xié)助排痰配合藥物治療重癥哮喘的護理病情監(jiān)護、氧療護理、生活護理、用藥護理、心理護理日常護理環(huán)境適宜、避免接觸過敏原、飲食護理氣霧劑使用護理【健康指導】指導自我監(jiān)測病情、教會病人使用峰流速儀、指導病人寫的“哮喘日記”、加強疾病常識教育。8、原發(fā)性支氣管肺癌【病例】病人，男，65歲，吸煙35年。近數(shù)月來人較消瘦，且有刺激性嗆咳，劇咳時感胸痛，咯白色泡沫痰，有時帶少量血絲，經(jīng)抗感染治療無明顯效果。病人表情緊張，徹夜不眠

27、。查：T36.7C,P92次/分，R22次/分，BP100/70mmHg，聽診右肺中部有局限性哮鳴音。X線檢查見右肺肺門附近有單側(cè)不規(guī)則腫塊陰影，無鄰近轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。初步診斷為：中央型支氣管肺癌（右側(cè)）。護理診斷/問題：疼痛與腫瘤壓迫肋間神經(jīng)有關?？謶峙c肺癌的確診、對治療無信心及病痛的折磨和預感到死亡威脅等有關。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體的需要量與癌腫致機體過度消耗，攝入不足，感染、疼痛和化療反應所致嘔吐、食欲下降有關?！痉诸悺?按解剖學分類分為中央型肺癌和周圍型肺癌。2按組織學分類鱗狀上皮細胞癌、小細胞未分化癌、大細胞未分化癌、腺癌。3根據(jù)治療分類小細胞肺癌（SCLC）非小細胞肺癌（NSCLC）。【臨床

28、表現(xiàn)】（一）原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征咳嗽、血痰或咯血、喘鳴、氣急、發(fā)熱、厭食、乏力、消瘦，甚至惡液質(zhì)等。（二）腫瘤局部擴散引起的癥狀和體征胸痛、呼吸困難、吞咽困難、聲音嘶啞、上腔靜脈阻塞綜合征、Horner綜合征、臂叢神經(jīng)壓迫征等。（三）腫瘤遠處轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征腦、中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、胸膜轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（四）肺外癥狀又稱為副癌綜合征或伴癌綜合征。常見有杵狀指、肥大性骨關節(jié)病及內(nèi)分泌紊亂表現(xiàn)。【實驗室及特殊檢查】1胸部影象學檢查是發(fā)現(xiàn)支氣管肺癌的最基本的方法。2細胞學檢查痰脫落細胞檢查是最簡單有效的早期診斷方法之一。3纖維支氣管鏡檢查是早期診斷肺癌的方法之一。4活組織病理學

29、檢查取鎖骨上或腋下淋巴結(jié)作病理學檢查，可判斷是否腫瘤轉(zhuǎn)移及其組織細胞學類型。【診斷要點】頑固性干咳、痰中帶血或咯血、消瘦；胸部聽診有局限、持續(xù)存在的哮鳴音X線胸片有肺癌的直接征象；細胞學和病理學檢查找到肺癌細胞?！局委熞c】綜合治療是腫瘤治療的發(fā)展趨勢。肺癌綜合治療的方案為：小細胞肺癌多首選化療后加放療、手術，非小細胞肺癌則先手術，后放療、化療；對癥治療。【護理措施】1化療的護理（參見第六章白血病護理措施）2放療的護理。講明放療的目的、方法、副作用，做好皮膚護理、放射性食管炎護理、放射性肺炎護理。3疼痛護理。如評估疼痛，減輕病人心理壓力，分散病人的注意力，為病人營造良好的休息環(huán)境，應用物理的方

30、法止痛，應用藥物止痛等。4心理護理5飲食護理增強病人的抗病能力。6臨終護理對癌癥病人要充滿愛心與希望，盡一切可能減輕他們在臨終期的身心痛苦，提高生命質(zhì)量?！窘】抵笇А繙p少或避免吸入含有致癌物質(zhì)污染的空氣和粉塵，戒煙，對高危人群進行重點普查。9、慢性呼吸衰竭【病例】病人，女性，68歲，咳嗽、咳痰伴氣喘15年，近兩天來因受風寒，咳嗽加劇，痰呈黃色，不易咳出，夜間煩躁不眠，白晝嗜睡。體檢：T38C,P116次/分，R32次/分，BP150/85mmHg，消瘦，半臥位，問話回答有時不切題，發(fā)紺，皮膚溫暖。球結(jié)膜充血水腫，頸靜脈怒張，桶狀胸，呼吸淺而快，肺部叩診呈過清音，兩肺散在哮鳴音，肺底濕啰音。實驗

31、室檢查：RBC5.6x10i2/L,Hb160g/L,WBC14.5x109/L，動脈血PaO243mmHg,PaCO270mmHg。初步診斷：COPD、慢性呼吸衰竭（口型）呼吸道感染、肺性腦病。護理診斷/問題：氣體交換受損與通氣不足、肺內(nèi)分流增加、通氣/血流失調(diào)和彌散障礙有關。清理呼吸道無效與分泌物增加、意識障礙有關。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與食欲缺乏、呼吸困難、機體消耗增加有關。有受傷的危險與意識障礙有關?！痉中汀縄型呼吸衰竭：即低氧血癥型，僅有氧分壓（PaO2）低于60mmHg，二氧化碳分壓（PaCO2）正?；蚪档?；II型呼吸衰竭即高碳酸血癥型,PaCO2高于50mmHg,同時有PaO2

32、下降?！九R床表現(xiàn)】1呼吸困難是最早最突出的癥狀。2紫紺紫紺是缺氧的典型表現(xiàn)。3精神、神經(jīng)癥狀由于CO2潴留，慢性II呼吸衰竭病人可以有肺性腦病（二氧化碳麻醉）的表現(xiàn)，早期表情淡漠、注意力不集中、反應遲鈍及定向障礙，晚期頭痛、多汗、煩躁、白天嗜睡、夜間失眠。嚴重者可因腦水腫、腦疝而死亡。4心血管系統(tǒng)癥狀實驗室及特殊檢查】1血氣分析動脈血氣分析可作為診斷的依據(jù)。2電解質(zhì)、痰液檢查、肺功能、肝功能、腎功能也可以有相應變化?！驹\斷要點】病程呈緩慢經(jīng)過，并結(jié)合病史、誘因、臨床表現(xiàn)判斷；海平面平靜呼吸時PaO250mmHg?！局委熞c】1通暢氣道氣道通暢是糾正缺02和CO2潴留的先決條件。2氧療氧療是改善

33、低氧血癥的主要手段。3增加通氣呼吸中樞興奮劑、機械通氣。4糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂5積極控制感染6并發(fā)癥的防治如休克、上消化道出血、DIC等并發(fā)癥需進行相應處理?！咀o理診斷/問題】1氣體交換受損與通氣不足、肺內(nèi)分流增加、通氣/血流失調(diào)和彌散障礙有關。2清理呼吸道無效與分泌物增加、意識障礙、人工氣道、呼吸肌及其支配神經(jīng)功能障礙有關。3營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與食欲缺乏、呼吸困難、人工氣道及機體消耗增加有關。【護理措施】.氧療護理I型呼吸衰竭可短時間內(nèi)間歇高濃度（50%）或高流量（4-6L/min）吸氧?？谛秃粑ソ卟扇〕掷m(xù)低流量、低濃度給氧，氧流量1-2L/min，濃度在25%-29%。觀察用氧

34、效果，防止發(fā)生氧中毒和二氧化碳麻醉。2保持氣道通暢3機械通氣的護理見急救護理學有關內(nèi)容。4觀察病情變化監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)等。5配合藥物治療慎用抑制呼吸類藥物。6肺性腦病護理注意休息和安全，密切觀察病情變化，持續(xù)低流量、低濃度給氧，注意用藥護理。7休息與活動、飲食、皮膚、口腔、心理護理【健康指導】慢性呼吸衰竭病人渡過危重期后，關鍵是預防和及時處理呼吸道感染等誘因。指導病人如何飲食、鍛煉、家庭氧療。【比較】二、循環(huán)系統(tǒng)疾病護理慢性心力衰竭【病例】病人，女，39歲，原有風濕性心瓣膜病、二尖瓣狹窄兼關閉不全6年，反復活動后心悸、氣促3年，加重伴不能平臥、水腫、尿少一周，現(xiàn)安靜狀態(tài)下亦有心悸、呼吸困

35、難。病人情緒低落。體檢：T370C,P110次/分,R24次/分，BP110/70mmHg，頸靜脈怒張，兩肺底可聞及濕啰音，啰音的分布可隨體位改變而變化，心界向兩側(cè)擴大，肝肋下3cm。初步診斷為：風濕性心瓣膜病、二尖瓣狹窄兼關閉不全，全心衰竭，心功能IV級。護理診斷/問題：氣體交換受損與肺瘀血有關。體液過多與水鈉潴留、體循環(huán)瘀血有關?；顒訜o耐力與心排血量降低有關。焦慮與病程漫長及擔心預后有關。潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒、水電解質(zhì)紊亂?！景Y狀】1、左心衰竭肺循環(huán)瘀血為主要表現(xiàn)：呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血、低心排血量癥狀。2、右心衰竭體循環(huán)瘀血為主要表現(xiàn)（見“肺心病癥狀”）。3、全心衰竭左心衰竭和右心

36、衰竭的癥狀同時存在?！倔w征】1、左心衰竭肺部濕啰音、心臟增大，心率增快，心尖部聞及舒張期奔馬律、發(fā)紺、哮鳴音、交替脈、脈壓減小等。2、右心衰竭見“肺心病體征”。3、全心衰竭左心衰竭和右心衰竭的體征同時存在?！拘墓δ芊旨墶縄級：病人有心臟病，但體力活動不受限。II級：體力活動輕度受限。III級：體力活動明顯受限。IV級：病人不能從事任何體力活動?！緦嶒炇覚z查】1、影像學檢查胸部X線心影擴大超聲心動圖顯示心腔增大放射性核素、磁共振顯像心影擴大、心腔增大2、創(chuàng)傷性血流動力學監(jiān)測可以有心排血量（CO）減少，肺毛細血管楔嵌壓（PCWP）肺動脈壓、左室壓、右室壓、左房壓、右房壓增加等情況。3、心電圖可見左

37、心室、右心室肥厚的心電圖圖形。診斷要點】左心衰竭右心衰竭【治療要點】1、一般治療治療原發(fā)病、誘因、改變生活方式等。2、藥物治療增加心肌收縮力洋地黃類藥物、非洋地黃類正性肌力藥減輕心臟負荷利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑降低交感神經(jīng)的興奮性和提高心肌細胞卜受體密度改善心室重構(gòu)改善心肌能量代謝【護理診斷/問題】1氣體交換受損與肺瘀血有關。2體液過多與水鈉潴留、體循環(huán)瘀血有關。3活動無耐力與心排血量降低有關。4焦慮與病程漫長及擔心預后有關。5潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒、水電解質(zhì)紊亂?！咀o理措施】按心功能分級護理。1、減輕心臟負荷適當休息、調(diào)整飲食、保持大便通暢、減輕焦慮。2、病情觀察。3、緩解呼吸困難適宜

38、體位、吸氧。4、水腫的護理休息、低鹽飲食、控制液體入量、病情觀察、皮膚護理5、洋地黃類藥應用的護理（1）觀察洋地黃毒性反應：胃腸道反應、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、視覺異常、心律失常。（2）使用洋地黃類藥物的護理：解釋、觀察、準確用藥、慎重靜脈注射。（3）洋地黃類藥物中毒誘因：老年人；心肌缺血、缺氧；水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；肝、腎功能不全；正在使用胺碘酮、維拉帕米、阿司匹林等藥。（4）協(xié)助處理洋地黃類藥物中毒：首先立即停用洋地黃；有低血鉀者應給予補充鉀鹽，暫停排鉀利尿劑；糾正心律失常。6、其他藥物護理【健康教育】疾病知識指導、活動與休息指導、飲食指導、學會自我監(jiān)護、用藥指導、定期門診隨訪、告訴病人本病預后

39、及如何預防感染、心律失常、治療不當、循環(huán)血容量增加或銳減、身心過勞、妊娠、分娩等誘因。急性左心衰竭【病例】護士夜間巡視病房時，發(fā)現(xiàn)一病人突然坐起，張口呼吸、大汗淋漓、緊張恐懼、煩躁不安、伴咳嗽、咳大量粉紅色泡沫樣痰，兩肺布滿濕啰音、哮鳴音，心率136次/分，呼吸34次/分，心尖部聞及舒張期奔馬律，可觸及交替脈。初步診斷為：急性左心衰竭。護理診斷/問題：氣體交換受損與急性肺水腫影響氣體交換有關。清理呼吸道無效與呼吸道出現(xiàn)大量泡沫痰有關。心排血量減少與心肌收縮力減低，心臟負荷過重有關?？謶峙c極度呼吸困難，嚴重的窒息感或病人過度關注搶救有關。潛在并發(fā)癥：心源性休克?！景Y狀】病人突發(fā)極度呼吸困難，常被

40、迫采取端坐位，乎吸頻率可達30-40次/min,表情恐懼，面色青灰，唇指青紫，大汗淋漓，煩躁不安，可有瀕死感覺；同時頻繁的咳嗽、咳大量白色或粉紅色泡沫樣痰?！倔w征】兩肺布滿濕啰音、哮鳴音，可聞及舒張期奔馬律?！緦嶒炇覚z查】X線檢查雙側(cè)肺門可見蝶形大片云霧陰影，重度肺水腫可見大片絨毛狀陰影動脈血液氣體分析異常血液動力學監(jiān)護異常診斷要點】突發(fā)極度呼吸困難，咳大量白色或粉紅色泡沫樣痰；端坐位，兩肺布滿濕啰音、哮鳴音?！局委熞c】減少靜脈回流吸氧給藥鎮(zhèn)靜、擴張血管、強心、利尿、解除支氣管痙攣、糖皮質(zhì)激素【護理診斷/問題】1氣體交換受損與急性肺水腫影響氣體交換有關。2清理呼吸道無效與呼吸道出現(xiàn)大量泡沫痰

41、有關。3心排血量減少與心肌收縮力減低，心臟負荷過重有關。4恐懼與極度呼吸困難，嚴重的窒息感或病人過度關注搶救有關。5潛在并發(fā)癥：心源性休克?！咀o理措施】1、體位坐位或半坐位，兩腿下垂。2、配合搶救立即吸氧、迅速建立靜脈通路、進行監(jiān)護、必要時止血帶結(jié)扎四肢和靜脈放血。3、用藥護理用嗎啡或哌替啶、利尿劑、強心藥、血管擴張藥、氨茶堿的護理。4、病情觀察。5、心理護理。【健康指導】教育如何避免急性心臟后負荷增加、急性容量負荷過重等誘因?！静±坎∪耍?，55歲。發(fā)作性胸痛半年，每當急走或騎自行車上坡時感覺左胸壓榨樣疼痛，停止幾分鐘后緩解，作冠狀動脈造影示冠狀動脈有狹窄，初步診斷為心絞痛。病人平時喜高鹽

42、、高脂飲食，睡眠時間較少，且很擔心自己會發(fā)生心肌梗死。護理診斷/問題:疼痛與心肌缺血、缺氧有關?；顒訜o耐力與心肌氧的供需失衡有關。焦慮與擔心預后有關。知識缺乏缺乏預防發(fā)作及預防性用藥的知識。潛在并發(fā)癥:心律失常、急性心肌梗死。癥狀】1、疼痛部位為突然發(fā)生的胸骨體上段或中段之后的疼痛，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達無名指和小指。2、疼痛性質(zhì)典型的表現(xiàn)為壓榨樣、發(fā)悶、窒息感或緊縮感。3、疼痛誘因體力活動、情緒激動、飽餐、便秘、寒冷、吸煙、心動過速或過緩、血壓過高或過低、休克等。4、疼痛持續(xù)時間一般持續(xù)35分鐘，很少超過15分鐘。5、疼痛緩解方式一般經(jīng)休息或舌下含化硝酸甘油后35分鐘可緩解。【體征】平時無

43、異常體征，發(fā)作時常心率增快、血壓升高、皮膚濕冷?！痉中汀縿诶坌孕慕g痛包括穩(wěn)定型心絞痛、初發(fā)型心絞痛、惡化型心絞痛自發(fā)性心絞痛包括臥位型心絞痛、變異型心絞痛、中間綜合征、梗死后心絞痛混合性心絞痛【實驗室檢查】心電圖檢查非發(fā)作時無特殊改變冠狀動脈造影、放射性核素檢查、超聲檢查均提示冠狀動脈異?！驹\斷要點】有冠心病的易患因素，典型的心絞痛發(fā)作史；必要時結(jié)合心電圖檢查、放射性核素檢查和冠狀動脈造影結(jié)果。【治療要點】一般治療藥物治療一一硝酸酯類、受體阻滯劑、鈣拮抗劑、抑制血小板聚集藥物、中藥治療、低分子右旋糖酐冠狀動脈介入治療【護理診斷/問題】1疼痛與心肌缺血、缺氧有關。2活動無耐力與心肌氧的供需失衡有

44、關。3焦慮與心絞痛發(fā)作時瀕死感，心絞痛反復發(fā)作，影響工作、生活，擔心預后等有關。4知識缺乏缺乏預防發(fā)作及預防性用藥的知識。5潛在并發(fā)癥：心律失常、急性心肌梗死。【護理措施】1一般護理休息和活動、飲食護理、心理護理。2病情觀察。3用藥護理遵醫(yī)囑用藥、觀察藥物的不良反應。4其他治療的護理對需要介入治療的病人，應積極作好準備并配合治療?！窘】抵笇А恐笇Р∪苏_認識疾病，防治冠心病的易患因素，避免體力活動、情緒激動、飽餐、便秘、寒冷、吸煙、心動過速、過緩、血壓過高、過低等心絞痛誘因，告知病人用藥知識及心梗先兆的應急處理方法。急性心肌梗死【病例】病人，男，57歲，既往有長期吸煙、飲酒、高脂飲食史。有心絞

45、痛史3年，近2周來發(fā)作頻繁，每次發(fā)作疼痛程度較前加重。晚8點飽餐后看足球比賽，突感左胸劇烈壓榨樣疼痛，并向左肩、左上肢內(nèi)側(cè)放射，舌下含服硝酸甘油3片，疼痛無緩解，并持續(xù)約1小時，急診入院。心電圖檢查示：VV5導聯(lián)可見病理性Q波，ST段弓背向上抬高，T波倒置。初步診斷該病人為急性廣泛前壁心肌梗死。護理診斷/問題：疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關。生活自理能力下降與需要臥床休息有關?；顒訜o耐力與氧的供需失衡有關。有便秘的危險與進食少、活動少、排便方式改變等有關?？謶峙c劇烈疼痛產(chǎn)生瀕死感或處于陌生的監(jiān)護室環(huán)境有關。焦慮與擔心再次梗死，寸自身疾病不了解有關。潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、心源性休克、猝死

46、。【癥狀】疼痛為突然發(fā)作的胸骨后難忍的壓榨樣、窒息樣或燒灼樣疼痛，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相似，但疼痛程度較心絞痛更為劇烈，持續(xù)時間更久，可長達數(shù)小時甚至數(shù)天。服用硝酸甘油無效發(fā)熱消化道癥狀心律失常低血壓或休克心力衰竭【體征】心臟體征無特異性?！緦嶒炇覚z查】1心電圖特征性改變：T波倒置、ST段抬高呈弓背向上型、寬而深的病理性Q波。動態(tài)演變：早期、急性期、近期、陳舊期典型變化：早期急性期近期陳舊期(3)病灶定位心肌梗死部位心電圖出現(xiàn)Q波導聯(lián)心肌梗死部位心電圖出現(xiàn)Q波導聯(lián)前間壁Vv13高側(cè)壁I、aVL前側(cè)壁Vv57下壁口、皿、aVF廣泛前壁V1V5正后壁V7V82、血清酶及其他標志心肌壞死的物質(zhì)的測

47、定(1)血肌鈣蛋白測定發(fā)病3h后增高，至少持續(xù)7h。(2)血清心肌酶升高：肌酸磷酸激酶(CPK)開始升高時間最早(起病后58h),消失最早；乳酸脫氫酶(LDH)開始升高時間最遲，消失最遲(起病后12w);天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)升高、消失時間居中?！驹\斷要點】典型的臨床表現(xiàn)；特征性心電圖改變；血肌鈣蛋白、血清酶測定?！局委熞c】1、監(jiān)護和一般治療見本病護理措施。2、對癥處理鎮(zhèn)靜、止痛、消除心律失常、控制休克、治療心力衰竭。3、再灌注心肌PTCA、溶栓治療。4、其他治療抗凝療法、彷受體阻滯劑、鈣拮抗劑、極化液。5、恢復期處理長期口服阿司匹林、潘生丁等?！咀o理診斷/問題】1疼痛：胸痛與心肌缺

48、血壞死有關。2生活自理能力下降與需要臥床休息有關。3活動無耐力與氧的供需失衡有關。4有便秘的危險與進食少、活動少、排便方式改變等有關。5恐懼與劇烈疼痛產(chǎn)生瀕死感或處于陌生的監(jiān)護室環(huán)境有關。6焦慮與擔心再次梗死，對自身疾病不了解有關。7潛在并發(fā)癥：猝死?！咀o理措施】1、監(jiān)護和一般護理(1)休息：絕對臥床休息13天，若3天后無并發(fā)癥可鼓勵病人在床上作肢體活動，防止下肢血栓形成，1周后扶病人坐起，逐步離床，室內(nèi)緩慢走動。吸氧：一般為2-4L/min持續(xù)吸入。監(jiān)護：將病人安排于單人搶救室或冠心病監(jiān)護室給予床邊心電、呼吸、血壓的監(jiān)測35天。飲食、排便護理：與心絞痛病人飲食相似；嚴禁用力排便，急性心肌梗死

49、病人急性期常規(guī)給緩瀉劑。但不能用硫酸鎂等作用較強的瀉藥。心理護理。2、解除疼痛護理遵醫(yī)囑給予嗎啡、杜冷丁、硝酸甘油、硝酸異山梨酯等解除疼痛的藥物，注意觀察藥物的不良反應，了解止痛效果。3、溶栓護理溶栓前：詢問近期有無溶栓禁忌癥、做18導聯(lián)EKG、查血常規(guī)、血小板、出凝血時間和血型、建立靜脈通道。溶栓中：注意觀察。(3)溶栓后：3h內(nèi)每30分鐘復查1次EKG，觀察有無出血、過敏情況，了解疼痛緩解情況，酶學改變情況。4、病情觀察?！窘】到逃糠e極治療原發(fā)病，避免緊張、勞累、情緒激動、便秘、感染等各種誘因，合理調(diào)整飲食，注意勞逸結(jié)合，按醫(yī)囑服藥，指導病人及家屬自救方法等。原發(fā)性高血壓【病例】病人，男

50、，60歲。發(fā)現(xiàn)“血壓升高”6年，時服時停降壓藥，血壓波動較大。主訴視力模糊、起床時頭暈。檢查：T37C,P102次/分,R22次/分，BP180/118mmHg，半臥位，神志清楚，焦慮不安，兩肺底聞及濕啰音，心尖搏動位于左側(cè)第六肋間鎖骨中線外1cm，心律齊。其余檢查未見異常。初步診斷為原發(fā)性高血壓3級(很高危)、左心衰竭。護理診斷/問題:活動無耐力與長期血壓升高致心功能減退有關。有受傷的危險與血壓高頭暈和視力模糊有關。焦慮與血壓升高帶來身體不適有關。知識缺乏與缺乏原發(fā)性高血壓病有關藥物、飲食等治療方面的知識有關?！九R床表現(xiàn)】1、一般表現(xiàn)早期多無明顯癥狀。2、高血壓急癥短時間內(nèi)血壓急劇升高（BP180/120mmHg）,伴有重要臟器進行性損害。分為：惡性高血壓以臟器功能迅速