2022年中醫(yī)名家切脈心得體會

1、中醫(yī)名家切脈心得體會“ 善診者,察色按脈,先別陰陽” 素問 陰陽應(yīng)象大論 ；“ 問曰：脈有陰陽者,何謂也？答曰：凡脈大、浮、數(shù)、動、滑,此名陽也；脈沉、澀、弱、弦、微,此名陰也；”傷寒論 辨脈法第一 這可是張仲景傷寒論正文開宗明義第一句話！陰陽是八綱辨證的總綱,也是脈診 的總綱；如言人之虛實,就“ 邪之所湊,其氣必虛；” 如言 病之虛實,就“ 邪氣盛就實,正氣奪就虛” ；陰虛就熱,陽 虛就寒；遇疑似不定時,合色脈以萬全；察色診脈以定病位 之表里臟腑,病情之寒熱虛實,或從證、或從脈,豈是偏取 沉按一法耳 . 虛勞病可說是“ 虛” ,金匱要略對本病尤詳于脈,“ 夫男子平人,脈大為勞,極虛亦為勞；”

2、 脈象大,或者極 虛,都可能是勞病的脈象；“ 脈浮者,里虛也” 、“ 男 子脈虛沉弦 此為勞之使然；” 脈浮或者脈虛沉弦,也都 是勞病的脈象；它如：脈浮大和浮弱而澀、極虛芤遲和諸芤 動微緊、虛弱微小、脈大等等；都是要我們臨證必需脈證合 參；脈有真假,凡陽證見陽脈者多實,陰證見陰脈者多虛,這些皆為脈證相符,所謂真也； 假指脈證不符, 實證見虛脈,虛證見實脈；例如今之臨床教學(xué),同學(xué)們感受最深莫如慢性再生障礙性貧血患者的脈象,本病辨證屬虛,屬于金匱要 略的“ 虛勞、亡血失精” 一類,當(dāng)無異議；其脈數(shù)而弦大,隨其病情加重而劇,倘通過治療, 癥情好轉(zhuǎn), 脈亦逐步減弱；這正是：脈有真假,識得假時假即真；再

3、舉一個病例：一新加坡來南大讀博士的 35 歲比丘尼 于 20XX年 11 月求診,彼邦地近赤道, 在南京冬日特殊怕冷,手足凍瘡,破潰不堪；右脈弦細左脈微,手足清冷,足部脫 襪后,足前部及后跟,已有受凍的痕跡；當(dāng)時,隨診學(xué)習(xí)的 同學(xué),都以為是當(dāng)歸四逆湯證；結(jié)果我給出的卻是四逆散方加味；眾皆不知何故；余謂“ 諸君,厥者極也,陰陽氣不相順接,極造其偏,手足逆冷；有熱厥有寒厥；何以得知 .是舌質(zhì)紅絳起紅點,少津而口干；左脈微,假象也,當(dāng)舍脈 從舌；” 諸君問：這是“ 假脈” ？回答這個問題是特別困難 的,仿金剛經(jīng)法解決疑難：“ 是假脈,非假脈,是名假 脈；”蓋肝主疏泄,敷布陽氣,倘肝氣阻遏,陽氣不能布

4、于四 末,而肢冷,而凍傷；此脈右弦細左微,正是肝氣阻遏,陽 氣郁于中之脈象；12 月復(fù)診,雖氣溫一降再降,而手足溫,兩手寸關(guān)皆現(xiàn)浮滑帶數(shù)之脈,陽氣暢達無礙矣；切脈是觸覺,以一般人的觸覺來說,只能感覺到六種感 覺：脈位、脈力、脈體、速率、韻律、硬度；全部的脈象都 是六種感覺的合體；我切脈時不考慮它是哪一種脈象,只是把病人的脈用這六種感覺來對應(yīng)分析,再綜合判定；舉個例 子：懷孕的脈象,信任學(xué)中醫(yī)的都可以說出來懷孕后脈呈滑 象；但什么是滑脈呢？女子懷孕后,一人擔(dān)起自身與嬰兒兩 者的消耗,所以血流量就會增加,脈體變粗,脈搏會變得有 力,速率也會稍快,而嬰兒的顯現(xiàn)又會壓迫四周的器官,給 母體帶來肯定的刺

5、激,也可以說影響了母體的氣機,母體的 略微有點氣郁；人在受到刺激后血管會應(yīng)激性的略微收縮,血管壁會變得不夠松軟,也就是有點弦象；總體變化是：脈 體變大,力度變大,速率稍快,脈體微硬；母體的脈象變化 多大與月份有關(guān),月份越大變化越明顯；另外孕婦體質(zhì)不一 樣變化也會有肯定差別；高位脈,病理的可見于外感,虛損,失血；實熱等；其 機理是：一實證,邪正交爭于肌表,導(dǎo)致肌表的衛(wèi)氣旺盛；邪在陽明, 高熱消耗旺盛, 脈象宏大時, 脈位也是輕觸即得；二虛證陰津不能夠完全收斂陽氣導(dǎo)致陽氣的外??；生理的可 見于夏季陽氣旺盛時的洪脈,及秋季陽氣沒完全收斂時；低位脈：實證見于陽氣郁閉和猛烈刺激；虛證見于病人 陽氣虛弱而

6、相對陰盛時；例如寒邪直中、劇疼,病人機能低 下；總之病人處于一種新陳代謝緩慢的狀態(tài)；常人靜止?fàn)顟B(tài)下,脈力適中且速率勻稱質(zhì)感柔和；力過大,邪實而正不虛,正邪交爭猛烈；人患病后,機體受到刺激會自動調(diào)整以抗邪；人體抗病* 的是氣血津液,氣血津液會在機體調(diào)整后比常量增加,脈搏扇動會變得有 力；力過小,是正氣虛,氣虛無力扇動脈道爾顯得無力；正 氣虛之人可以說就是生理機能低下,生理機能低下就氣血津 液運行量小,不足以把脈道扇動的有力；一般來說脈體大小對應(yīng)津液的盛衰,血與津液旺盛就脈 道充盈,反之就脈體瘦??；但只此一點也不能一錘定音；仍 要與脈力和軟硬度相結(jié)合；比如大失血病人顯現(xiàn)的芤脈,脈 位高脈體并不小,

7、只是重按與輕觸脈力差不多,并沒有隨著 重按力度明顯增加的感覺；就像書上所說如按蔥管；大失血 病人因機體突然供血不足,脈搏會因心臟代償而加快；失血 越嚴峻就心博動越快,患者生命越危急；所以僅以脈體大小 不能完全確定,仍要結(jié)合其它方面；需要細細體會；速率快慢是以患者平常的心律為參照的,而不是西醫(yī)的 60 至 100 之間都視為正常；我們不知道患者平常心律多少,只能依據(jù)病人的身體素養(yǎng)估量；脈搏速率過快分為兩種情 況；一是熱,熱又分虛實；實熱脈搏快而有力,脈體大；虛 熱脈搏快而細,脈力相對較?。粺o論虛實都是機能亢進的狀 態(tài)；但是虛熱亢進不是真正的亢進,只能通過滋陰平穩(wěn)陰陽 以祛熱；二是急性失血造成的心

8、臟代償；脈搏有正常的韻律, 韻律失?？煞謨深悾?一是肯定失常；象結(jié)代脈；二是相對失常；相對失常時脈搏的搏動間隙略微不一樣,時快時慢或脈力時大時?。贿@就像一個人拿著錘子 打樁,開頭時精力充分,打樁的速度勻稱,力度相當(dāng)；當(dāng)他 疲憊時,他就維護不了一個勻速,勻力了；肯定失常與相對 失常都是心氣受傷的表現(xiàn),只是輕重不同；我把硬度總結(jié)為一種刺激；外科醫(yī)生的都知道血管在做 手術(shù)時被器械遇到會急劇收縮,而管壁變厚變硬；這是直接 刺激,收縮比較猛烈；在人受到疼,脹,冰冷等刺激時,都 會因強度大小不同脈象表現(xiàn)為不同程度的硬度；以上韻律及速率兩手表現(xiàn)基本相同；其它的四種感覺兩 手及三部皆可表現(xiàn)不同；這就關(guān)系到起病

9、位的問題了；為便于懂得我是分開表達的,而在辯證時都是要綜合分 析的；再者切脈重在實踐；就算摸不準,也要把每個病人的 脈都認真摸一遍；再結(jié)合病人的望聞問診分析；時間久了自 然就有體會了；脈診是中醫(yī)的一部分,中醫(yī)是中國文化一部分,中國文 化,無論中醫(yī)、中國畫、中國書法、京劇、圍棋、氣功、太 極拳,都有一個共同的特點,即易學(xué)而難精；脈診,浮沉遲數(shù)是很簡單的,特殊是遲數(shù),老師同學(xué)都 會有相同的感覺；難在三部九候和微、澀、散、革、結(jié)、代、芤、牢、伏等；所以古人對于脈診的論述特殊詳盡,使用譬 喻、使用描述,語言也特殊生動,目的要你心領(lǐng)神會；內(nèi) 經(jīng)強調(diào)悟而后通神明：“ 神乎神,耳不聞,目明心開而志先,慧然獨

10、悟,口弗能言,俱視獨見,適如昏,昭然獨明,如風(fēng)吹云, 故曰神； 三部九候為之原, 九針之論不必存也；”筆者以為,這種慧悟、目明心開、神乎神,是漸進漸悟的過 程,必需以長期大量的臨床實踐為基礎(chǔ),紙上得來,終歸是 淺；再者,平心靜氣,用心一意的定力是獲得慧悟的一個重 要條件；舉寸部脈微為例：一嫗寸部脈微,診為中氣下陷,以其關(guān)尺微細,其病為胃下垂；另50 余歲男性患者寸口脈微,診為胸痹,以其關(guān)尺脈弦,此類患者病常被懷疑為冠心病,查心電圖,有的有部分導(dǎo)聯(lián)T 波、 S-T 段反常,有的正常；有病人左寸微,但右寸浮滑甚至浮現(xiàn)魚際,左關(guān)尺弦,診為心氣虛兼有肝陽上亢,肝風(fēng)或風(fēng)痰挾相火上旋；其病為冠心病并患有高

11、血壓病 有同學(xué)問：肝陽何以弦到右寸？師答：木火過旺,金石俱焚；或許可以圓其說也 ；有一右肺癌手術(shù)、化療后患者,右寸芤,余部細數(shù)；此患者經(jīng)補土生金中藥為主調(diào)治2 年,兩寸復(fù)原對稱；有病人脈診得寸尺俱微,關(guān)脈細弱多為陰陽俱虛；如關(guān) 脈弦、沉弦、沉細弦,多為陰損及陽,見于晚期高血壓,伴 心腎功能損害,或者糖尿病并發(fā)心、腦、血管病變、心腎功 能、關(guān)節(jié)、神經(jīng)、視力等損害；由此可見,即使是寸口脈微,也不全然是陽虛氣虛,也 有許多陰虛,甚至火旺的；中醫(yī)診病靠的就是脈證,脈證不明,有如盲人夜行,方 向不明,用藥豈能奏效？中醫(yī)的“ 三個指頭一個枕頭” 里有 高校問；孫思邈說： “ 夫脈者,醫(yī)之大業(yè)也,既不深究其

12、道,何以為醫(yī)者哉！” 對于脈診這樣一個重要的內(nèi)容,在 5 年中醫(yī)高校訓(xùn)練中,只占了區(qū)區(qū)20 個課時,而且授者多不懂脈診,講課往往是一帶而過；造成同學(xué)在臨證時指下茫然,只 好據(jù)問診而來的征象,以成方體會為用,這就叫本末倒置,所以治愈率不高；清代毛祥麟說：“ 切脈辨證立方,為醫(yī)家 三要,而脈尤重,蓋脈既明,自能辨證,而投藥不難也；”吳鞠通也說： “ 四診之法,惟脈最難,亦惟脈最為可憑也；”強調(diào)脈診的重要性；所以內(nèi)經(jīng)的162 篇里,爭論脈象的就有 30 余篇,難經(jīng)的八十一難,前二十難說的也是脈 診；老百姓找中醫(yī)看病,俗呼為“ 看脈” ,意思是“ 看脈”二字可以代表整個診病過程與醫(yī)生的學(xué)識技術(shù)高低,這

13、說明 一個好中醫(yī)必定精于脈診；上從內(nèi)經(jīng)、難經(jīng)、傷 寒論、金匱要略入手,下從歷代脈書與名醫(yī)醫(yī)案中搜 求爭論,并一點一滴加以驗證,才把握了“ 平脈辨證” 這一 中醫(yī)看病的“ 訣竅” 而成為臨床大家；前年夏天,在省城某醫(yī)院應(yīng)邀診治一個住院病人,男,36 歲,高燒20 日不退,經(jīng)省城各大醫(yī)院專家會診,打針輸液均不見效, 從外表來看,最大的特點是怕冷,雖在夏季的三伏天,仍舊穿著羽絨服,特別虛弱,連說話的勁兒也沒有,但診其脈卻浮數(shù)而濡,沉取也有力,看其舌苔白厚似一層面粉,但舌苔中心色黃,據(jù) 脈診判定其為暑濕之熱過重、外形寒而內(nèi)大熱的暑濕證,遂開方用生石膏150g,滑石粉 60g,佐以黨參30g,知母 30

14、g,連翹 20g,苡米 30g,佩蘭 10g,蒼術(shù) 15g,香薷 15g,甘草 10g,這個方子總的意思是清熱利濕、芳香化濁、扶正祛邪,令其 4 小時服 1 次藥,服藥兩劑燒退病愈,神清氣爽,出院 回家；此案如僅從望診問診,見其如此惡寒,很簡單判定成 風(fēng)寒感冒,那就大錯特錯；仍曾治過一個50 多歲的婦女,患子宮大出血,弄得屋里地下都是血,觀其面色慘白,語言無力,脈柔弱,病勢垂 危,急令其用 1 枝高麗參切小塊開水一次送服,很快就不出血了；仍有一個年輕女醫(yī)生來了月經(jīng)20 多天始終止不住,兼有脫肛,脈細弱,令其服一小塊人參,約指頭大,很快經(jīng) 血就止住了,后來又服了半枝人參,身體也好了；書上并沒有說

15、人參有止血作用,但以上兩例從脈診來判定,均屬氣虛,用人參補氣就能止住血,因氣是血之帥；用人參必需把握其 脈是沉細弱,倘是浮或數(shù)均不能用,那等于火上加油,兩寸 沉弱也能用；但關(guān)尺很大就不能用,那就會把肝火引上來,只能加重病情；六脈沉細最好用,當(dāng)然如有口干現(xiàn)象,最好 配上天冬、生地,叫做天地人“ 三才湯” ,用來治療氣陰不 足；仍有一個怪病,是一個中年婦女,平常她跟好人一樣,只是不能上樓或上坡,上就眩暈倒仆,特別駭人；多方醫(yī)治無效,住省某大醫(yī)院治療近1 年； CT、B 超等各種儀器也檢查不出病來,作心臟病試治之,根本無效,院方以“ 不知何 病” 相辭,只好出院回家靜養(yǎng)；當(dāng)時黃師診見其寸脈大而兼 實

16、,關(guān)尺就沉遲細小,斷為氣血郁停上焦、難于周流中下兩 焦所致；上樓上坡,就郁血上奔,沖激腦部,故眩暈仆倒；走平路就無興奮,故安穩(wěn)無恙；下樓、下坡,就氣血下注,故亦平安；遂治之以懷牛膝、代赫石等引血下行之藥,兩劑 即痊愈,終止 2 年之療養(yǎng),立即上班；看生死的脈,主要是看兩尺；左尺腎水,右尺腎火；如 尺部無脈,必死；這是我的老師傳授給我的；可以征驗；有 這樣的脈, 即使言行、 舉動、 起居如平常人, 也是必死無疑；試舉一個病例：有一個女病人,第一次患病接我出診；她的 丈夫抱她由房出廳,半途暈倒在地,清醒后,扶持到廳上,當(dāng)時病情嚴峻,但左尺有脈,我說無礙,最終醫(yī)治好了；后 來其次次患病,病勢較輕,坐

17、在廳上言笑自如；但是左尺卻 沒有脈,我判定她必死；結(jié)果,遲半日后,即告死亡；這是 看死脈的診法的一種,在這之外,仍可以看脈象的彼此相生 相克,以定生死；比如肺癆久咳病人,顯現(xiàn)數(shù)脈,甚至實大 洪盛的,必死；由于洪數(shù)屬于火脈,火克金,所以它不宜出 現(xiàn)于肺癆久咳病人的脈象中；其他各臟的病的生死脈,都是 像這樣的；都可以用這樣的方法來運算它；仍有思春的脈象, 表現(xiàn)在左關(guān)的特殊弦旺上；這種弦脈,上貫寸,下貫尺；如發(fā)覺如此外形的脈波,就絕不能使用辛 溫的藥劑；誤用辛溫,必發(fā)癲狂；故有此脈象,不論男女老 少,都應(yīng)當(dāng)賜予滋水平肝的療法；脈學(xué)的理論全部于內(nèi)經(jīng)、難經(jīng)脈經(jīng),雖是 集大成之作,但我們只能得到“ 知其然

18、也” 的信息,即“ 什 么脈主什么病” ,無法“ 受人以漁” ；通過長期的訓(xùn)練,如 果你把握了診脈的原理就不會懷疑,而且學(xué)習(xí)脈診仍很快；舉幾個例子：一病人,左關(guān)浮取弦兼有滑象,右寸近手腕凹陷處洪大 而有結(jié)象,我告知他,你憂愁且做事徘徊不決,顯現(xiàn)胸悶癥 狀,患者驚奇：“ 你怎么知道？” 我告知他,中醫(yī)認為,左 關(guān)主肝膽,膽主決斷,決斷不利就膽氣不降,少陽膽氣不降 就浮弦,就久慮不決就有弦滑象,右寸近手腕凹陷處洪大而 有結(jié)象主憂愁,乃氣海壅塞之象,今你左關(guān)浮取顯現(xiàn)弦而不 柔之象,定是思而不決之義；又右寸主肺,肺志在憂,今見 你氣海一派氣機郁結(jié)之象,結(jié)合膽脈,可知定是發(fā)愁所致,而且少陽不利,兼有微滑

19、之象,必顯現(xiàn)胸悶；于是,治療當(dāng) 然是和解少陽,溫膽湯加減,囑其主動削減思慮；病人笑稱 我是“ 半仙” ,其實,我所應(yīng)用的東西,沒有一點跑出內(nèi) 經(jīng)、難經(jīng)；一女病人, 右寸關(guān)浮取細澀略帶緊象,直接問病人：“ 你胳膊痛嗎？” 患者馬上笑說：就是左胳膊痛,近來有嚴峻之勢；緣由在于：右寸關(guān)浮取皆主手陽明,足陽明,今只見到 二經(jīng)細澀緊可知病在上焦,在經(jīng)；上焦手陽明走行循上臂,故問其故；脈行與經(jīng)脈走行是分不開的,怎能不科學(xué)？記得在非典剛剛終止之時,碰上一個女病人發(fā)燒四個月 40以上,患者輾轉(zhuǎn)求治,醫(yī)院出院未有結(jié)論,只是給其四 片強的松來壓制高熱；剛開頭只有靠摸索；對我來說只有靠 脈診摸索；大醫(yī)院各種儀器、化

20、驗指標(biāo)都差不出的東西,脈 診有用嗎？我堅信,有用；加上我以前從事西醫(yī)工作,知道 這些儀器化驗檢查的優(yōu)劣,我接診了這個病人；第一天,脈 左右關(guān)沉取滑數(shù)大有力,考慮肝脾濕熱毒,四逆散加減,熱 勢少減,已達不到 42了；其次三天仍按以上方治療,但效 果好像維護不變了,脈象滑數(shù)不減,但卻得到一個信息,患 者是廚師,嗜食奇珍異獸,如貓頭鷹、蛇之類,于是認定可 能是病毒,屬于金匱要略中的陰陽毒；合方升麻當(dāng)歸鱉 甲湯,再由于病人長期使用激素、抗生素,顯現(xiàn)霉菌性陰道 炎,囑其坐浴,以苦參、雄黃等藥物熏洗,一劑；第四天,熱已退至 40以下, 其余癥狀均減輕, 只是脈象由原先的沉取滑數(shù)變?yōu)樽笥掖绺∪』瑪?shù)有力,我想,熱毒由中焦至上焦、由里到外、定是向愈之象,只是熱毒未消,仍有反復(fù)之勢,加蜈蚣、地龍,以毒攻毒,連續(xù)升麻當(dāng)歸鱉甲湯合四逆散加 減；第五天, 激素已減至二片； 第六天, 激素剩一片, 體溫以下,其余癥狀基本消逝,偶有頭痛；第七天,體溫正常,脈診只見到左右寸部浮取滑象,激素已減完,癥狀均消逝；我從