呼吸內(nèi)科常見五種疾病診療設(shè)計(jì)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)

1、慢性阻塞性肺疾病一、定義：COPD是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)COPD主要累及肺臟，但也可引起全身(或稱肺外)的不良效應(yīng)。COPD與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān)。當(dāng)慢性支氣管炎、肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限，并且不能完全可逆時(shí)，則能診斷為COPD。二、臨床表現(xiàn)：1癥狀：慢性咳嗽：通常為首發(fā)癥狀。咳痰：合并感染時(shí)痰量增多，常有膿性痰。氣短或呼吸困難：這是COPD的標(biāo)志性癥狀，喘息和胸悶：全身性癥狀：如體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和(或)焦慮等。2病史特征(危險(xiǎn)因素

2、和誘因)：吸煙史：多有長期較大量吸煙史。職業(yè)性或環(huán)境有害物質(zhì)接觸史：如較長期粉塵、煙霧、有害顆?；蛴泻怏w接觸史。家族史：COPD有家族聚集傾向。發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)：多于中年以后發(fā)病，癥狀好發(fā)于秋冬寒冷季節(jié)；體征：COPD早期體征可不明顯。視診及觸診：胸部過度膨脹、前后徑增大、劍突下胸骨下角(腹上角)增寬及腹部膨凸等；呼吸困難加重時(shí)常采取前傾坐位；低氧血癥者可出現(xiàn)黏膜及皮膚紫紺，叩診：由于肺過度充氣使心濁音界縮小，肺肝界降低，肺叩診可呈過度清音。聽診：兩肺呼吸音可減低，呼氣相延長，平靜呼吸時(shí)可聞干性啰音，兩肺底或其他肺野可聞濕啰音；心音遙遠(yuǎn)，劍突部心音較清晰響亮。三、實(shí)驗(yàn)室檢查：1肺功能檢查：

3、吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC%70%者，可確定為不能完全可逆的氣流受限。FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比是判斷氣流受限嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)。2.胸部X線檢查：X線檢查對(duì)確定肺部并發(fā)癥及與其他疾病(如肺間質(zhì)纖維化、肺結(jié)核等)鑒別有重要意義。主要X線征為肺過度充氣：肺容積增大，胸腔前后徑增長，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長，肺門血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細(xì)稀少等，有時(shí)可見肺大皰形成。3.胸部CT檢查：CT檢查一般不作為常規(guī)檢查。但是，在鑒別診斷時(shí)CT檢查有益，高分辨率CT(HRCT)對(duì)辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量，有很高的敏感性和特異性。4

4、血?dú)鈾z查：可確定低氧血癥、高碳酸血癥的程度及酸堿平衡紊亂的類型和嚴(yán)重程度。5其他實(shí)驗(yàn)室檢查：低氧血癥，即PaO255mmHg時(shí)，血紅蛋白及紅細(xì)胞可增高，紅細(xì)胞壓積55可診斷為紅細(xì)胞增多癥。并發(fā)感染時(shí)痰涂片可見大量中性粒細(xì)胞，痰培養(yǎng)可檢出各種病原菌，常見者為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯桿菌等。三、診斷與嚴(yán)重度分級(jí)：診斷要點(diǎn)：臨床表現(xiàn)；病史特征(危險(xiǎn)因素和誘因)；體征及實(shí)驗(yàn)室檢查；肺功能測定；用支氣管舒張劑后FEV1/FVC70%可確定為不能完全可逆的氣流受限，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值的百分比是判斷氣流受限嚴(yán)重程度；血?dú)夥治觯捍_定低氧血癥、高碳酸血癥的程度及酸堿平衡紊亂的類型和嚴(yán)重程度

5、。2.嚴(yán)重程度分級(jí)（表一）：表一：慢性阻塞性肺疾病臨床嚴(yán)重程度的肺功能分級(jí)（吸人支氣管舒張劑后）級(jí)別特征I級(jí)（輕度）FEVl/FVC70%,FEVl占預(yù)計(jì)值百分比80%II級(jí)仲度）FEVl/FVC70%,50%WFEVl占預(yù)計(jì)值百分比80%III級(jí)（重度）FEVl/FVC70%,30%WFEVl占預(yù)計(jì)值百分比50%IV（極重度）FEVl/FVC70%,FEVl占預(yù)計(jì)值百分比30%或FEVl占預(yù)計(jì)值百分比50%，或伴有慢性呼吸衰竭四、鑒別診斷：COPD應(yīng)與支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張癥、充血性心力衰竭、肺結(jié)核等鑒別（表二）。表二慢性阻塞性肺疾病的鑒別診斷診斷鑒別診斷要點(diǎn)慢性阻塞性肺疾病中年發(fā)病；癥狀緩

6、慢進(jìn)展；長期吸煙史；活動(dòng)后氣促；大部分為不可逆性氣流受限支氣管哮喘早年發(fā)病（通常在兒童期）每日癥狀變化快；夜間和清晨癥狀明顯；也可有過敏性鼻炎和（或）濕疹史；哮喘家族史；氣流受限大多可逆充血性心力衰竭聽診肺基底部可聞細(xì)啰音；胸部X線片示心臟擴(kuò)大、肺水腫；肺功能測定示限制性通氣障礙（而非氣流受限）支氣管擴(kuò)張癥大量膿痰；常伴有細(xì)菌感染；粗濕啰音、杵狀指；X線胸片或CT示支氣管擴(kuò)張、管壁增厚結(jié)核病所有年齡均可發(fā)??；X線胸片示肺浸潤性病灶或結(jié)節(jié)狀空洞樣改變；細(xì)菌學(xué)檢查可確診閉塞性細(xì)支氣管炎發(fā)病年齡較輕，且不吸煙；可能有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史或煙霧接觸史、CT片示在呼氣相顯示低密度影彌漫性泛細(xì)支氣管炎大多數(shù)為

7、男性非吸煙者；幾乎所有患者均有慢性鼻竇炎；X線胸片和咼分辨率CT顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過度充氣征五、治療：（一）COPD穩(wěn)定期治療治療目的：減輕癥狀，阻止病情發(fā)展。緩解或阻止肺功能下降。改善活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量。降低病死率。藥物治療：用于預(yù)防和控制癥狀，減少急性加重的頻率和嚴(yán)重程度，提高運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量。根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度，逐步增加治療，如果沒有出現(xiàn)明顯的藥物不良反應(yīng)或病情的惡化，應(yīng)在同一水平維持長期的規(guī)律治療。根據(jù)患者對(duì)治療的反應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案。常用藥物有：支氣管舒張劑：短效B2受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇；抗膽堿藥：短效異丙托溴銨；長效噻托溴銨；茶堿類藥物；糖皮質(zhì)激素：可選用口服或吸入治

8、療。聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和B2受體激動(dòng)劑，比各自單用效果好。其他藥物：祛痰藥（黏液溶解劑）：）抗氧化劑：免疫調(diào)節(jié)劑：疫苗：流感疫苗可減少COPD患者的嚴(yán)重程度和死亡。氧療：COPD穩(wěn)定期進(jìn)彳丁長期家庭氧療對(duì)具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率。具體指征是：（1）PaO2W55mmHg或動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）W88%，有或沒有高碳酸血癥。（2）PaO25560mmHg，或Sa0289%，并有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多癥（紅細(xì)胞比積55%）。外科治療：肺大皰切除術(shù)：肺減容術(shù)：肺移植術(shù)：（二）COPD分級(jí)治療方案（表三）：表三穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病的推薦治療方案分級(jí)特征推薦治療方案I級(jí)（輕

9、度）FEV1/FVC70%,FEV1占預(yù)計(jì)值百分比80%避免危險(xiǎn)因素；接種流感疫苗；按需使用短效支氣管舒張劑II級(jí)仲度）FEV1/FVC70%,50%WFEV1占預(yù)計(jì)值百分比80%在上一級(jí)治療的基礎(chǔ)上，規(guī)律應(yīng)用一種或多種長效支氣官舒張劑，康復(fù)治療III級(jí)（重度）FEV1/FVC70%,30%WFEV1占預(yù)計(jì)值百分比50mmHg；血肌酐(SCr)106umol/L或血尿222素氮(BUN)7.1mmol/L；血紅蛋白90g/L或紅細(xì)胞壓積(HCT)30%；血漿白蛋白25g/L；有敗血癥或彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的證據(jù),如血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時(shí)間(PT)和部分凝血活酶時(shí)間(APTT

10、)延長、血小板減少；X線胸片顯示病變累及1個(gè)肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液。重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)下列征象中1項(xiàng)或以上者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時(shí)，建議收住ICU治療：意識(shí)障礙。(2)呼吸頻率$30次/min。Pa060mmHg，Pa0/Fi0300，需行機(jī)械通氣治療。222動(dòng)脈收縮壓90mmHg，并發(fā)膿毒性休克。X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大$50%。少尿：尿量20ml/h,或80ml/4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。四、治療原則：支持、對(duì)癥治療；及時(shí)經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療；根據(jù)病原學(xué)檢查及治療反應(yīng)調(diào)整抗菌治療用藥。重癥肺炎建議轉(zhuǎn)入

11、ICU。五、抗菌素治療應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：盡早給予抗菌素治療，初始治療應(yīng)在診斷后4小時(shí)內(nèi)給予，治療前盡可能采集病原學(xué)標(biāo)本。治療4872小時(shí)后應(yīng)進(jìn)行病情和療效評(píng)估，如治療無效應(yīng)分析原因，可更改抗菌素再進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，或根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏更改治療方案。初始經(jīng)驗(yàn)治療要求覆蓋CAP最常見病原菌，推薦B-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮（左氧氟沙星、莫西沙星）。療程視病原菌決定，一般細(xì)菌療程710天，肺炎支原體和衣原體1014天，免疫抑制宿主和某些特殊宿主則需適當(dāng)延長療程。支氣管哮喘一、定義支氣管哮喘是由多種細(xì)胞包括氣道的炎癥細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞（如嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、

12、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分（cellularelements）參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。二、診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征），應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)

13、試驗(yàn)陽性：（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽性；（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性1秒鐘用力呼氣容積（FEV/增加$12%，且FEVi增加絕對(duì)值$200ml；（3）最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率$20%。符合1-4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。（二）分期根據(jù)臨床表現(xiàn)哮喘可分為急性發(fā)作期（exacerbation）、慢性持續(xù)期（persistent）和臨床緩解期。慢性持續(xù)期是指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）；臨床緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上。（三）分級(jí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)：主要用于治療前或初始治療時(shí)

14、嚴(yán)重程度的判斷，在臨床研究中更有其應(yīng)用價(jià)值。見表1?？刂扑降姆旨?jí)：見表2。哮喘急性發(fā)作時(shí)的分級(jí)：哮喘急性發(fā)作是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)，見表3。表1病情嚴(yán)重程度的分級(jí)分級(jí)臨床特點(diǎn)間歇狀態(tài)（第1級(jí)）癥狀每周1次短暫出現(xiàn)夜間哮喘癥狀W每月2次FEV$80%預(yù)計(jì)值或PEF$80%個(gè)人最佳值，PEF或FEV變異率20%11輕度持續(xù)（第2級(jí)）癥狀$每周1次，但每日1次可能影響活動(dòng)和睡眠夜間哮喘癥狀每月2次，但每周1次FEV$80%預(yù)計(jì)值或PEF$80%個(gè)人最佳值，PEF或FEV變異率2030%11中度持續(xù)（第3級(jí)）每日有癥狀影響活動(dòng)和

15、睡眠夜間哮喘癥狀2每周1次FEV6079%預(yù)計(jì)值或PEF6079%個(gè)人最佳值，PEF或FEV變異率30%11重度持續(xù)（第4級(jí)）每日有癥狀頻繁出現(xiàn)經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀體力活動(dòng)受限FEV60%預(yù)計(jì)值或PEF30%11表2控制水平分級(jí)完全控制（滿足以下所有條件）部分控制（在任何一周內(nèi)出現(xiàn)以下12項(xiàng)特征）未控制（在任何一周內(nèi)）白天癥狀無（或W2次/周）2次/周出現(xiàn)3項(xiàng)或以上部分控制特征活動(dòng)受限無有夜間癥狀/憋醒無有需要使用緩解藥的次數(shù)無（或W2次/周）2次/周肺功能(PEF或FEV1)正常正常預(yù)計(jì)值（或本人最佳值）的80%急性發(fā)作無2每年1次在任何一周內(nèi)出現(xiàn)1次表3哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)臨床

16、特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時(shí)稍事活動(dòng)休息時(shí)體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時(shí)有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識(shí)模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常30次/min輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率（次/min）120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無，V10mmHg可有,1025mmHg常有,25mmHg（成人）無，提示呼吸肌疲勞最初支氣管擴(kuò)張劑80%6080%60%或100L/min治療后PEF占預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值或作用持續(xù)時(shí)間2hPaO”(吸空氣,mmHg)正常260606

17、0PaCO(mmHg)4545SaO（吸空氣,）29591959090pH降低注：只要符合某一嚴(yán)重程度的某些指標(biāo)，而不需滿足全部指標(biāo)，即可提示為該級(jí)別的急性發(fā)作。三、治療（一）長期治療方案的確定哮喘的治療應(yīng)以患者的病情嚴(yán)重程度為基礎(chǔ)，根據(jù)其控制水平類別選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?。哮喘患者長期治療方案分為5級(jí),見表4。表4根據(jù)哮喘病情控制分級(jí)制定治療方案血1鉞能4騒哮喘數(shù)環(huán)境控制払焉便用短融P.憑體戲動(dòng)刑按希使用短敢133瑩體4動(dòng)？控制性藥物性用一種思用一種加用一種或規(guī)上加用一種威兩種惟劑丘:的工匚才ics加LABA*中高訓(xùn)毘的ICS加LABA口服毘小劑母的犧度質(zhì)激索白三熾關(guān)節(jié)劑中周劑毘的TCS白三燧調(diào)

18、書刑抗沿濘低有11罐茁ICS加白H晞?wù){(diào)節(jié)冇11韁釋茶時(shí)傑刑里的ICS加餵絆慕耐注：吸入性糖皮質(zhì)激素。長效B受體激動(dòng)劑。2對(duì)以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患者可選擇第2級(jí)治療方案，哮喘患者癥狀明顯，應(yīng)直接選擇第3級(jí)治療方案。從第2級(jí)到第5級(jí)的治療方案中都有不同的哮喘控制藥物可供選擇。而在每一級(jí)中緩解藥物都應(yīng)按需使用，以迅速緩解哮喘癥狀。如果使用的該治療方案不能夠使哮喘得到控制，治療方案應(yīng)該升級(jí)治療直至達(dá)到哮喘控制為止。當(dāng)哮喘控制并維持至少3個(gè)月后，治療方案可考慮降級(jí)。（二）急性發(fā)作的治療原則：盡快緩解癥狀、解除氣流受限、糾正低氧血癥；根據(jù)病情嚴(yán)重程度及治療反應(yīng)選擇方案；必要時(shí)行氣管插管和機(jī)械通氣。（

19、三）治療方案：一般治療：氧療、維持水電平衡等；支氣管擴(kuò)張劑：B2受體激動(dòng)劑（首選吸入應(yīng)用）、抗膽堿能藥物（吸入）、茶堿類藥物；應(yīng)用消炎、抗過敏藥：糖皮質(zhì)激素、抗白三烯藥等；根據(jù)病情輕、中、重程度調(diào)整藥物和方案。（四）出院標(biāo)準(zhǔn)：口服或吸入藥物維持，無喘息發(fā)作；PEF預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值的60%。支氣管擴(kuò)張癥一、定義支氣管擴(kuò)張癥是指支氣管樹的異常擴(kuò)張，為一種常見的呼吸道慢性化膿性炎癥，反復(fù)發(fā)作的慢性炎癥和纖維沉積或纖維化修復(fù)使支氣管壁毀損，導(dǎo)致支氣管持久擴(kuò)張和變形。多繼發(fā)于急、慢性呼吸道感染及支氣管阻塞后。臨床表現(xiàn)慢性咳嗽、咳大量粘痰和反復(fù)咯血。二、病因先天性：少見。2繼發(fā)性：多見。支氣管-肺反復(fù)感

20、染和阻塞使支氣管壁的炎癥和破壞進(jìn)一步加重，逐漸發(fā)展為支氣管擴(kuò)張。三、誘發(fā)因素：支氣管-肺感染：百日咳、麻疹、金黃色葡萄球菌肺炎、病毒性支氣管炎及結(jié)核等感染性疾病。支氣管阻塞：吸入異物、腫瘤、粘液填塞、肺門淋巴結(jié)腫大、獲得性支氣管疾病。遺傳性疾病：纖毛缺陷、a抗胰蛋白酶缺陷癥、囊性纖維化。免疫缺陷狀態(tài)：先天性解剖學(xué)缺陷：支氣管軟化、軟骨缺陷、支氣管囊腫。其他：反復(fù)吸入性肺炎、吸入有害物質(zhì)等。四、臨床表現(xiàn)（一）癥狀體征：大多數(shù)起源于幼年期，早期臨床癥狀不明顯。慢性咳嗽、咳大量膿痰；清晨為多，可有異味和惡臭。咯血：反復(fù)繼發(fā)感染病程長者，可伴貧血，杵狀指。反復(fù)感染病變部位可聽到固定而持久的局限性濕羅音

21、。（二）輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、便常規(guī)；肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、c反應(yīng)蛋白（CRP）；痰液涂片、痰培養(yǎng)+藥敏、痰液涂片找抗酸菌；胸片、心電圖；血?dú)夥治?、肺功能、胸部高分辨CT、超聲心動(dòng)圖。支氣管造影可用于手術(shù)治療時(shí)評(píng)估病變范圍。（三）影像學(xué)檢查：是確診的根據(jù)。常規(guī)胸片：缺乏特征性改變，不能確定病變范圍。若有大小不倒翁蜂窩狀、圓形、卵圓形透明區(qū)或有液平，有一定診斷價(jià)值。支氣管造影：是診斷支氣管擴(kuò)張的金標(biāo)準(zhǔn)。是判斷能否手術(shù)切除的重要資料。胸部CT：特別是高分辨薄層CT影像清晰，結(jié)果準(zhǔn)確。是當(dāng)今支氣管擴(kuò)張的最佳檢測方法，常可替代支氣管造影做出診斷。支氣管鏡檢查：不能用于診斷，但對(duì)于明確阻塞或出

22、血部位，清除分泌物有益。五、診斷要點(diǎn)：慢性咳嗽、大量膿痰、反復(fù)咯血及肺部感染等病史；肺部聞及固定而持久的局限性濕羅音；肺HRCT或支氣管造影顯示支氣管腔擴(kuò)張和管壁增厚。六、鑒別診斷COPD:多發(fā)生在45歲以上，咳嗽、咳白色泡沫狀痰，以冬春季節(jié)為主；肺部干濕羅音散在分布。肺膿腫：急性起病，寒戰(zhàn)、高熱等中毒癥狀，咳大量膿痰。胸片或肺CT見膿腫陰影或膿腔。肺結(jié)核：慢性咳嗽、咳痰，痰量少；常有午后低熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀；痰中查到抗酸桿菌；胸片或肺CT發(fā)現(xiàn)病灶，多位于上葉。支氣管肺癌：40歲以上吸煙者，痰查瘤細(xì)胞、胸片、肺CT及纖支鏡檢查可鑒別。先天性支氣管囊腫：肺HRCT見邊緣整齊光滑、圓形或

23、卵圓形陰影，可有液平。七、治療（一）治療原則：去除病原2，促進(jìn)痰液排除3控制感染4必要時(shí)手術(shù)切除（二）病原學(xué)治療1解除誘發(fā)因素，積極根治合并的慢性鼻竇炎、慢性牙齦炎、慢性扁桃體炎。經(jīng)驗(yàn)治療：抗生素選擇的原則應(yīng)兼顧球菌、桿菌及厭氧菌。病因治療：根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素。（三）保持支氣管通暢，積極排除痰液體位引流通過支氣管鏡引流支氣管擴(kuò)張劑應(yīng)用止血治療（四）外科手術(shù)治療適應(yīng)癥：病灶局限，限于一葉或一側(cè)肺組織，并有反復(fù)感染。反復(fù)咯血且出血部位明確者。禁忌癥：（1）雙肺廣泛支氣管擴(kuò)張，并發(fā)肺氣腫，或年老體弱，估計(jì)術(shù)后將導(dǎo)致呼吸功能嚴(yán)重?fù)p害者。（五）大咯血治療（參見有關(guān)規(guī)范）自發(fā)性氣胸一、定義任何原因使

24、胸膜破損，空氣進(jìn)入密閉的胸膜腔內(nèi)稱為氣胸。包括肺臟疾病如肺大泡破裂、胸膜下病灶或空洞破潰、胸膜粘連帶撕裂等使臟層胸膜破裂。可分為三類：閉合性（單純性）氣胸：張力性（高壓性）氣胸：交通性（開放性）氣胸：二、臨床表現(xiàn)誘因：抬舉重物等用力動(dòng)作。其他包括航空、潛水作業(yè)等從高壓環(huán)境突然進(jìn)入低壓環(huán)境；持續(xù)正壓人工呼吸以及胸外傷等。癥狀：突然一側(cè)胸痛、氣急、憋氣，可有刺激性咳嗽、少痰。張力性氣胸或原有阻塞性肺氣腫的老人可有明顯呼吸困難、煩躁不安，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)發(fā)紺、冷汗、虛脫、休克等。體征：氣管多向健側(cè)移位，患側(cè)胸部隆起，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診呈過清音或鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。血?dú)庑厝绻а^多，血壓下降，

25、甚至休克。胸部X線檢查：氣胸線以外肺紋理消失?？v隔旁出現(xiàn)透光帶提示有縱隔氣腫。肺結(jié)核或肺部炎癥使胸膜多出粘連，發(fā)生氣胸時(shí)多呈局限性包裹。胸部X線檢查是診斷氣胸的金標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)與肺大皰相鑒別。三、診斷要點(diǎn)：通常根據(jù)氣胸臨床表現(xiàn)即可作出初步診斷，胸部X線檢查顯示氣胸征象是確診依據(jù)。對(duì)胸腔少量積氣的局限性氣胸與肺大皰難以鑒別時(shí)可考慮作胸部CT協(xié)助診斷。四、鑒別診斷急性心肌梗死：有急性胸痛、胸悶、呼吸困難、休克等臨床表現(xiàn)但病人常有冠心病、高血壓病史，心音性質(zhì)及節(jié)律改變，無氣胸體征，心電圖或胸部X線檢查有助于鑒別。慢性阻塞性肺疾病和支氣管哮喘：有氣急、呼吸困難，但COPD呼吸困難是長期緩慢加重的，支氣管哮喘病人有多年哮喘反復(fù)發(fā)作史，當(dāng)COPD或哮喘病人呼吸困難突然加重且有胸痛時(shí)，應(yīng)考慮并發(fā)氣胸的可能，胸部*線檢查可助鑒別。肺栓塞：有劇烈胸痛、呼吸困難及紫紺等酷似氣胸的臨床表現(xiàn)，有時(shí)可常