2020CSCO食管癌指南解讀課件

1、中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）食管癌診療指南解讀GUIDELINES OF CHINESE SOCIETY OF CLINICAL ONCOLOGY (CSCO)ESOPHAGEAL CANCER 2020第1頁，共35頁。CSCO 診療指南證據(jù)類別（2020）證據(jù)特征CSCO 專家共識度類 別水 平來源1A高嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?Meta 分析、大型隨機(jī)對照臨床研究一致共識（支持意見80%）1B高嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?Meta 分析、大型隨機(jī)對照臨床研究基本一致共識，但爭 議?。ㄖС忠庖?0%80%）2A稍 低一般質(zhì)量的 Meta 分析、小型隨機(jī)對照研究、設(shè)計(jì)良好的大 型回顧性研究、病例-對照研究一致共識（支持意見80%

2、）2B稍 低一般質(zhì)量的 Meta 分析、小型隨機(jī)對照研究、設(shè)計(jì)良好的大 型回顧性研究、病例-對照研究基本一致共識，但爭 議小（支持意見60%80%）3低非對照的單臂臨床研究、病例報(bào)告、專家觀點(diǎn)無共識，且爭議大（支持意見60%）第2頁，共35頁。CSCO 診療指南推薦等級（2020）推 薦 等 級標(biāo)準(zhǔn)級 推薦1A 類證據(jù)和部分 2A 類證據(jù)一般情況下，CSCO 指南將 1A 類證據(jù)和部分專家共識度高且在中國可及性好的 2A 類證 據(jù)作為級推薦。具體來說，CSCO 指南級推薦具有如下特征：可及性好的普適性診治措施（包括適應(yīng)證明確），腫瘤治療價值相對穩(wěn)定，基本為國家醫(yī)保所收錄；級推薦 的確定，不因商

3、業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)而改變，主要考慮的因素是患者的明確獲益性級 推薦1B 類證據(jù)和部分 2A 類證據(jù)一般情況下，CSCO 指南將 1B 類證據(jù)和部分專家共識度稍低或在中國可及性不太好的 2A 類證據(jù)作為級推薦。具體來說，CSCO 指南級推薦具有如下特征：在國際或國內(nèi) 已有隨機(jī)對照的多中心研究提供的高級別證據(jù)，但是可及性差或者效價比低，已超出平 民經(jīng)濟(jì)承受能力的藥物或治療措施；對于獲益明顯但價格昂貴的措施，以腫瘤治療價值 為主要考慮因素，也可以作為級推薦級 推薦2B 類證據(jù)和 3 類證據(jù)對于正在探索的診治手段，雖然缺乏強(qiáng)有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但是專家組具有一致共識 的，可以作為級推薦供醫(yī)療人員參考不推 薦

4、/ 反對對于已有充分證據(jù)證明不能使患者獲益的，甚至導(dǎo)致患者傷害的藥物或者醫(yī)療技術(shù)，專 家組具有一致共識的，應(yīng)寫明“專家不推薦”或者必要時“反對”?？梢允侨魏晤悇e等級的證 據(jù)第3頁，共35頁。一、食管癌的診斷原則食管癌的診斷原則無癥狀健康人群的食管癌篩查臨床評 估級專家推薦級專家推薦級專家推薦一般人 群食 管癌篩 查年齡40 歲，具有吸煙、飲 酒、 進(jìn)食過快、 高溫食 物、 濃茶等不良生活習(xí) 慣， 行內(nèi)鏡下食管黏膜碘 染色。高危人 群食 管癌篩 查1. 年齡40 歲來自食管腫瘤高發(fā) 地區(qū)，或有食管腫瘤家族史、 或具有食管癌高危因素（ 吸 煙、重度飲酒、頭頸部或呼吸 道鱗癌、高溫食物、腌制食 物、

5、口腔衛(wèi)生不良等）為高危 人群，行內(nèi)鏡下食管黏膜碘染 色 a 。1. 年齡40 歲，具有食 管癌高危因素（失弛 緩癥和腐蝕性狹窄、 胼胝癥、肥胖）為高 危人群，每 13 年進(jìn) 行 1 次內(nèi)鏡下食管黏 膜碘染色。1. 對于篩查患者病理為重 度異型增生，拒絕行內(nèi)鏡 下治療者，每年行內(nèi)鏡下 食管黏膜碘染色隨訪。高危人 群食 管癌篩 查2. 對于具有 Barrett 食管（ BE） 高危危險(xiǎn)因素患者、或內(nèi)鏡下 新發(fā)現(xiàn)為 BE 患者，內(nèi)鏡下每 隔 2cm 四點(diǎn)位活檢（至少 8 塊 活檢組織）b。2. 年齡40 歲，具有食管癌 高危因素（人乳頭瘤病毒 感染、既往胃切除術(shù)、萎 縮性胃炎、口服雙膦酸 鹽）為高危

6、人群，每 13 年進(jìn)行 1 次內(nèi)鏡下食管黏 膜碘染色。【注釋】若內(nèi)鏡下未見病灶，即隨訪。若發(fā)現(xiàn)淺表性病灶，取活檢評估病理情況。若病理為低級別 上皮內(nèi)瘤變/異型增生，每 3 年隨訪 1 次；若病理為高級別上皮內(nèi)瘤變/異型增生、黏膜內(nèi)癌， 且未發(fā)現(xiàn)脈管侵犯，行內(nèi)鏡下治療。如果內(nèi)鏡表現(xiàn)較活檢病理結(jié)果更重，建議行精細(xì)內(nèi)鏡檢 查（包括放大內(nèi)鏡、NBI、染色等）以評估病變情況、決定診治計(jì)劃。若存在洛杉磯分級診斷為 B、C、D 級別的食管炎，需先口服 PPI（每日 2 次）812 周后再 行內(nèi)鏡下診斷。如果沒有 BE，可以終止內(nèi)鏡篩查。若病理診斷為 BE 不伴有異型增生，每 隔 35 年再次行內(nèi)鏡檢查及病理

7、活檢。若病理診斷為 BE 伴低級別上皮內(nèi)瘤變/異型增生，則 需行內(nèi)鏡下治療或每年行內(nèi)鏡檢查并行每隔 1cm 行 4 點(diǎn)位活檢。若病理診斷為 BE 合并高級 別上皮內(nèi)瘤變，則需行內(nèi)鏡下治療或外科手術(shù)治療。第4頁，共35頁。1.2診斷基本原則目的級專家推薦級專家推薦級專家推薦診斷內(nèi)鏡+活檢 a食管氣鋇雙重對 比造影 b（頸部）胸部增 強(qiáng) CT分期診斷（內(nèi)鏡病檢確診者）（頸部）胸部/腹部增強(qiáng) CT盆腔增強(qiáng) CTc頸部超聲超聲內(nèi)鏡（EUS）（超聲）支氣管鏡（臨床有 提示時）c（ 頸部） 胸部/腹部平掃 CT頸部超聲及腹部（盆腔）超聲胸部（食管）平掃+ 增強(qiáng) MRIc分期診斷 c（ 超聲懷疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn) 移

8、或 CT 懷疑肝轉(zhuǎn)移 者）超聲引導(dǎo)下淋巴結(jié)穿刺 腹部平掃及增強(qiáng) MRI d分期診斷（ 上述影像學(xué)檢查懷PET/CT e，f目的級專家推薦級專家推薦級專家推薦疑轉(zhuǎn)移但無法定性）重大治療決策前檢查ePET/CTf第5頁，共35頁?！咀⑨尅恳阎颊叽嬖谂R床顯性食管腫物造成梗阻嚴(yán)重者，內(nèi)窺鏡檢查時需警惕穿孔風(fēng)險(xiǎn)，但內(nèi)鏡 也有助于鑒別診斷和緩解梗阻。如果患者不具備條件或拒絕內(nèi)鏡檢查，食管氣鋇雙重對比造影及胸部增強(qiáng) CT 檢查可作為篩 選和診斷方法選用。如果內(nèi)鏡不能完全檢查全段食管，食管氣鋇雙重對比造影及胸部增強(qiáng) CT 檢查了解殘余（未通過）食管。應(yīng)該使用靜脈注射和口服對比增強(qiáng)。頸段或胸段食管癌距環(huán)咽肌5

9、cm 應(yīng)行頸部/胸部/腹部 CT，食管胃交界癌應(yīng)行頸部/胸部/腹部/盆腔 CT。如果患者有 CT 靜脈造影的禁忌證，可以 考慮（頸部）胸部腹腔（盆腔）平掃 CT、頸部及腹部（盆腔）超聲。推薦 CT 平掃/增強(qiáng) 掃描及多角度重建影像用于判斷食管癌位置、腫瘤浸潤深度、腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)及器官的相對 關(guān)系、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及周圍血管侵犯。推薦頸部超聲用于頸部淋巴結(jié)等轉(zhuǎn)移灶診斷與鑒 別診斷；強(qiáng)調(diào)肺部高空間分辨率重建圖像，有利于肺轉(zhuǎn)移瘤的診斷與鑒別診斷。臨近氣管、 支氣管的腫瘤，需要判斷是否受侵時，超聲支氣管鏡檢查優(yōu)于普通支氣管鏡。原發(fā)灶與氣管、 大血管分界不清時可以行胸部（食管）平掃+增強(qiáng) MRI，研究顯

10、示其對 T 分期也有幫助。臨床或超聲懷疑頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，可進(jìn)行淋巴結(jié)穿刺；臨床 CT 檢查懷疑肝轉(zhuǎn)移時，應(yīng)該 行腹部 MRI 檢查，其包含 T2 加權(quán)，DWI 加權(quán)以及多期增強(qiáng)掃描序列等多種影像指標(biāo)能夠 明確診斷肝轉(zhuǎn)移瘤。指擬行治療決策的重大更改時；PET/CT 用于發(fā)現(xiàn)可能存在的更多轉(zhuǎn)移灶，從而采用合適的 手術(shù)治療。有條件的可以行全身 PET/CT 檢查。第6頁，共35頁。病理學(xué)診斷原則病理診斷標(biāo)本類型級專家推薦級專家推薦級 專家 推薦大體檢查鏡下檢查免疫組織化學(xué)/分子病理檢 測內(nèi)鏡活檢標(biāo) 本 a，b組織大小和數(shù) 目明確病變性質(zhì)和類 型腫瘤/非腫瘤 良性/惡性癌前病變 h/癌組織學(xué)類型 i

11、組織學(xué)分級 j用于鑒別診斷的免疫組化 標(biāo)記物檢測 o晚期食管胃交界部腺癌 p 需做 HER-2 免疫組化，2+ 的病例需進(jìn)一步行 FISH 檢測晚期食管胃交界部腺癌應(yīng) 做 MMRq 或 MSIr 檢測內(nèi)鏡下切除標(biāo)本 a，c內(nèi) 鏡 下 黏 膜 切 除 術(shù)（EMR）/內(nèi)鏡下黏膜下 剝離術(shù)（ESD）標(biāo)本標(biāo)本大小、腫 瘤 大 體 分 型e、腫瘤大小癌前病變 h（上皮內(nèi) 瘤變/異型增生）：高級別/ 低級別 癌：組織學(xué)類型 i組織學(xué)分級 j浸潤深度黏膜下層浸潤深 度（m）k側(cè)切緣和基底切緣脈管侵犯 l用于鑒別診斷的免疫組化 標(biāo)記物檢測 o標(biāo)本類型 腫瘤部位組織學(xué)類型 i 組織學(xué)分級 j 浸潤深度 脈管侵犯

12、 l 神經(jīng)侵犯 壁內(nèi)轉(zhuǎn)移周圍黏膜情況 兩側(cè)切緣環(huán)周切緣 f淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)和總 數(shù)有無淋巴結(jié)被膜外 侵犯TNM 分期 m新輔助治療后根治 術(shù)標(biāo)本的病理學(xué)評 估 n用于鑒別診斷的免疫組化 標(biāo)記物檢測 o晚期食管胃交界部腺癌 p 需做 HER-2 免疫組化，2+ 的病例需進(jìn)一步行 FISH 檢測晚期食管胃交界部腺癌應(yīng) 做 MMRq 或 MSIr 檢測食管長度腫瘤大體類型e根治術(shù)標(biāo)本 a，d腫瘤大小和數(shù) 目腫瘤距離兩側(cè)切緣和環(huán)周切緣 f 的距離淋巴結(jié)檢出數(shù)目、大小 g用于鑒別診斷的免疫組化標(biāo)記物檢測 o轉(zhuǎn)移性食管癌手術(shù)/活檢 標(biāo)本同上明確病變性質(zhì)和類 型晚期食管胃交界部腺癌 p需做 HER-2 免疫組化

13、，2+ 的病例需進(jìn)一步行 FISH 檢測晚期食管胃交界部腺癌應(yīng)做 MMRq 或 MSIr 檢測第7頁，共35頁。【注釋】所有標(biāo)本應(yīng)及時、充分固定：10%中性緩沖福爾馬林固定液，活檢標(biāo)本應(yīng)立即固定，手術(shù)切 除標(biāo)本盡可能半小時內(nèi)固定，建議在病理申請單或相應(yīng)的信息系統(tǒng)上記錄標(biāo)本離體時間和固 定時間，以備查詢。固定液應(yīng)超過標(biāo)本體積的 10 倍以上1。標(biāo)本離體后，應(yīng)由內(nèi)鏡醫(yī)師展平，平貼在濾紙上，立即放入固定液中固定?；顧z黏膜全部 取材，應(yīng)將黏膜包于濾紙中以免丟失，取材時應(yīng)滴加伊紅，利于包埋和切片時技術(shù)員辨認(rèn)。 包埋時需注意要將展平的黏膜立埋1。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）/內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)（ESD）標(biāo)本

14、：應(yīng)由內(nèi)鏡醫(yī)師展平標(biāo)本， 黏膜面向上，固定于軟木板（或泡沫板）上，標(biāo)記口側(cè)及肛側(cè)方向，立即完全浸入足量固定 液中。測量并記錄標(biāo)本大?。ㄗ畲髲阶钚胶穸龋?，食管胃交界部標(biāo)本要分別測量食管 和胃的長度和寬度。記錄黏膜表面的顏色，是否有肉眼可見的明顯病變，病變的輪廓是否規(guī) 則，有無明顯隆起或凹陷，有無糜爛或潰瘍等，記錄病變的大小（最大徑最小徑厚度）、 大體分型以及病變距各切緣的距離（至少記錄病變與黏膜側(cè)切緣最近距離）。多塊切除的標(biāo) 本宜由手術(shù)醫(yī)師根據(jù)內(nèi)鏡下病變的輪廓/碘不染色輪廓（食管鱗狀上皮病變）在標(biāo)本固定前進(jìn)行重建。應(yīng)全部取材。宜涂碘識別病變（碘不染色區(qū)）和最近側(cè)切緣，垂直于最近側(cè)切緣 取材。黏

15、膜側(cè)切緣與基底切緣宜用不同顏色的墨汁或染料標(biāo)記。食管胃交界部標(biāo)本宜沿口 側(cè)-肛側(cè)的方向取材。每間隔 23mm 平行切開，全部取材，按同一方向立埋。記錄組織塊對 應(yīng)的部位。建議將多塊切除的標(biāo)本分別編號和取材，不需考慮側(cè)切緣的情況1-5。根治術(shù)標(biāo)本：沿腫瘤對側(cè)打開食管壁。黏膜面向上，固定于軟木板（或泡沫板）上，立即 完全浸入足量固定液中。取材時記錄切除食管長度、腫瘤部位、腫瘤距口側(cè)切緣和肛側(cè)切緣 及環(huán)周切緣的距離、腫瘤大體分型、大小、切面顏色、質(zhì)地、浸潤深度、累及/未累及食管 胃交界部（累及食管胃交界部者，記錄腫瘤中心距食管胃交界部的距離）、腫瘤旁或腫瘤周 圍食管黏膜/肌壁檢查所見。食管胃交界部腺

16、癌建議采用 Siewert 分型（附錄 1.3.2.1）。取材 必要時涂碘識別病變（碘不染色區(qū)）。食管取材可自腫瘤中心從口側(cè)切緣至肛側(cè)切緣取一條 組織分塊包埋（包括腫瘤、腫瘤旁黏膜及兩端切緣），并記錄組織塊對應(yīng)的方位（宜附照片 或示意圖并做好標(biāo)記）。推薦縱向取兩端切緣與腫瘤的關(guān)系，對腫瘤距兩端切緣較遠(yuǎn)者，也 可橫向取兩端切緣。單獨(dú)送檢的閉合器切緣應(yīng)剔除閉合器后全部取材觀察。對腫瘤侵犯最深處及可疑環(huán)周切緣受累處應(yīng)重點(diǎn)取材。推薦使用墨汁或染料標(biāo)記環(huán)周切緣。對周圍黏膜糜爛、 粗糙或碘不染色等改變的區(qū)域或周圍食管/胃壁內(nèi)結(jié)節(jié)及食管胃交界部組織應(yīng)分別取材。若 附縱隔胸膜、肺和膈肌等其他鄰近器官應(yīng)觀察取材

17、。對早期食管癌或新輔助治療后根治術(shù)標(biāo) 本，建議將可疑病變區(qū)和瘤床全部取材1，6，7。大體分型見附錄 1.3.2.21。環(huán)周切緣是指食管的基底切緣，食管全周均沒有漿膜覆蓋。環(huán)周切緣陽性是指環(huán)周切緣有腫 瘤，建議用 0、00.1cm 及0.1cm 注明腫瘤距環(huán)周切緣的距離1，6。送檢的分組淋巴結(jié)應(yīng)全部包埋取材。標(biāo)準(zhǔn)的二野或三野清掃且未經(jīng)新輔助治療的根治術(shù)標(biāo) 本應(yīng)檢出 15 枚以上淋巴結(jié)。若第一次未找到 15 枚淋巴結(jié)，建議復(fù)檢1，6，7，9。食管癌的癌前病變，包括鱗狀細(xì)胞癌的癌前病變和腺癌的癌前病變，即鱗狀上皮和腺上皮 的上皮內(nèi)瘤變/異型增生。上皮內(nèi)瘤變和異型增生兩個名詞可通用。鱗狀上皮的上皮內(nèi)瘤

18、變/ 異型增生，是指以食管黏膜鱗狀上皮內(nèi)不同層次的異型鱗狀細(xì)胞為特征的癌前病變，根據(jù)病 變累及層次，分為低級別上皮內(nèi)瘤變/異型增生（局限于鱗狀上皮下 1/2），高級別上皮內(nèi)瘤 變/異型增生（累及食管鱗狀上皮超過下 1/2）。腺上皮的上皮內(nèi)瘤變/異型增生，是指以食 管腺上皮不同程度的細(xì)胞異型性和結(jié)構(gòu)異常為特征的癌前病變，主要見于 Barrett 食管，根 據(jù)細(xì)胞異型性和結(jié)構(gòu)異常的程度，分為低級別上皮內(nèi)瘤變/異型增生和高級別上皮內(nèi)瘤變/異型增生，分級標(biāo)準(zhǔn)同胃1-6。食管癌組織學(xué)分型參考 2019 版消化系統(tǒng) WHO 分類10，見附錄 1.3.2.3。組織學(xué)分級：鱗狀細(xì)胞癌和腺癌依據(jù)分化程度分為高分

19、化、中分化和低分化。對于黏膜下層浸潤癌，如為內(nèi)鏡下切除標(biāo)本，應(yīng)測量黏膜下層浸潤深度（m），超過200m 的轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)高，需補(bǔ)充食管切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)或放化療。脈管侵犯：淋巴管/血管浸潤（尤其是對于內(nèi)鏡下切除標(biāo)本，如果懷疑有淋巴管/血管浸潤， 建議做免疫組化 CD31、D2-40 確定是否有淋巴管/血管浸潤；彈力纖維染色判斷有無靜脈侵 犯）。食管癌分期采用美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）TNM 分期第 8 版9。若腫瘤累及食管胃交界部， 腫瘤中心在食管胃交界部食管側(cè)者或在胃側(cè) 2cm 之內(nèi)者（Siewert 分型型和型），按食第8頁，共35頁。管癌分期；腫瘤中心在近端胃 2cm 之外（Siewert 分

20、型型）按胃癌分期。腫瘤中心雖在近 端胃 2cm 之內(nèi)但未累及食管胃交界部者，按胃癌分期。TNM 前加前綴 p、c、r 和 y 分別代 表病理分期、臨床分期、復(fù)發(fā)性腫瘤分期和治療后腫瘤分期。T 后加后綴 m 或病灶的具體 數(shù)目代表多發(fā)性原發(fā)腫瘤的分期。新輔助治療后根治術(shù)標(biāo)本的病理學(xué)評估：食管癌的療效分級系統(tǒng)宜采用 CAP（College of American Pathologists）/NCCN（The National Comprehensive Cancer Network）指南的標(biāo)準(zhǔn)， 見附錄 1.3.2.46，7。根據(jù)鑒別目標(biāo)選取，食管鱗狀細(xì)胞癌典型的免疫表型為 CK5&6+/P40+

21、/P63+，食管小細(xì)胞癌 典型的免疫表型為 Syn+/ChrA+/CK5&6-/P40-/P63-。食管胃交界部腺癌是橫跨解剖學(xué)上食管胃交界部的腺癌。解剖學(xué)上食管胃交界部是指管狀 食管變?yōu)槟覡钗傅牟课?，即食管末端和胃的起始，相?dāng)于腹膜返折水平或希氏角或食管括約 肌下緣，與組織學(xué)上的鱗柱交界不一定一致。錯配修復(fù)（MMR）蛋白的檢測：免疫組織化學(xué)方法檢測 4 個常見 MMR 蛋白（MLH1、MSH2 、MSH6 和 PMS2 ） 的表達(dá)， 陽性表達(dá)定位于細(xì)胞核。任何 1 個蛋白表達(dá)缺失為dMMR（錯配修復(fù)功能缺陷），所有 4 個蛋白表達(dá)均陽性為 pMMR（錯配修復(fù)功能完整）。微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI）

22、：建議采用美國國家癌癥研究院（NCI）推薦的 5 個微衛(wèi)星（MS）檢 測位點(diǎn)（BAT25、BAT26、D5S346、D2S123 和 D17S250）。判斷標(biāo)準(zhǔn)為三級：所有 5 個位 點(diǎn)均穩(wěn)定為 MSS（微衛(wèi)星穩(wěn)定），1 個位點(diǎn)不穩(wěn)定為 MSI-L（微衛(wèi)星低度不穩(wěn)定），2 個及 2 個以上位點(diǎn)不穩(wěn)定為 MSI-H（微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定）。MSI 多由 MMR 基因突變及功能缺失 導(dǎo)致，也可以通過檢測 MMR 蛋白缺失來反映 MSI 狀態(tài)。一般而言，dMMR 相當(dāng)于 MSI-H， pMMR 相當(dāng)于 MSI-L 或 MSS。附錄Siewert 分型Siewert 分型是 Siewert 等學(xué)者基于食管

23、胃交界部的解剖學(xué)特點(diǎn)提出的分型，也稱 Munich 分 型。他們認(rèn)為，遠(yuǎn)端食管腺癌和賁門腺癌應(yīng)屬同一種疾病，即食管胃交界部腺癌。食管胃交界 部腺癌是指腫瘤中心位于解剖學(xué)上食管胃交界部（解剖學(xué)上的食管胃交界部是指管狀食管變?yōu)?囊狀胃的部位，即食管末端和胃的起始，相當(dāng)于希氏角或腹膜返折水平或食管括約肌下緣，與 組織學(xué)上的鱗柱交界不一定一致）上、下各 5cm 這段范圍內(nèi)的腺癌?？煞譃槿停盒停合喈?dāng)于遠(yuǎn)端食管腺癌，腫瘤中心位于食管胃交界部上 15cm 處。 型：相當(dāng)于賁門腺癌，腫瘤中心位于食管胃交界部上 1cm下 2cm 處。型：相當(dāng)于賁門下腺癌，腫瘤中心位于食管胃交界部下 25cm 處。食管癌的大體

24、分型早期/表淺食管癌推薦巴黎分型（同早期/表淺食管癌日本大體分型，即 0 型）： 隆起型（0）：又可分為有蒂隆起型（0p）和無蒂隆起型（0s）；表淺型（0）：又可分為表淺隆起型（0a）、表淺平坦型（0b）和表淺凹陷型（0 c）。同時具有表淺隆起和表淺凹陷的病灶根據(jù)表淺隆起/表淺凹陷的比例分為表淺凹陷+表淺隆起型（0c+a 型）和表淺隆起+表淺凹陷型（0a+c 型）。凹陷（潰瘍）型（0）：凹陷和表淺凹陷結(jié)合的病灶根據(jù)凹陷/表淺凹陷的比例分為表淺 凹陷+凹陷型（0c+型）和凹陷+表淺凹陷型（0+c 型）。進(jìn)展期食管癌推薦國內(nèi)分型髓質(zhì)型：以食管壁增厚為特點(diǎn)，邊緣坡狀隆起。蕈傘型：腫瘤邊緣隆起，唇狀/

25、蘑菇樣外翻，表面可伴有淺潰瘍。潰瘍型：少見，此類型也可見于早期/表淺癌。中央有明顯潰瘍，通常伴有邊緣隆起（與Borrmann 分型的 2 或 3 型對應(yīng)）。縮窄型：以管腔明顯狹窄為特點(diǎn)，患者的吞咽困難癥狀明顯。腔內(nèi)型：少見，此類型也可見于早期/表淺癌。病變像蘑菇樣或大息肉樣，有細(xì)蒂。食管癌 WHO 組織學(xué)類型（參照 2019 版 WHO 消化系統(tǒng)腫瘤分類）第9頁，共35頁。組織學(xué)類型ICD-O 編碼鱗狀細(xì)胞癌，非特殊型（NOS）8070/3疣狀癌8051/3梭形細(xì)胞鱗狀細(xì)胞癌8074/3基底細(xì)胞樣鱗狀細(xì)胞癌8083/3腺癌，非特殊型（NOS）8140/3腺鱗癌8560/3腺樣囊性癌8200/3

26、黏液表皮樣癌8430/3未分化癌，非特殊型（NOS）8020/3淋巴上皮瘤樣癌8082/3神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NET），非特殊型（NOS）8240/3NET G18240/3NET G28249/3NET G38249/3神經(jīng)內(nèi)分泌癌（NEC） 小細(xì)胞癌大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌8246/38041/38013/3混合性神經(jīng)內(nèi)分泌-非神經(jīng)內(nèi)分泌癌8154/3復(fù)合性小細(xì)胞-腺癌8045/3復(fù)合性小細(xì)胞-鱗狀細(xì)胞癌8045/3第10頁，共35頁。1.3.2.5新輔助治療后病理學(xué)評估術(shù)前新輔助放/化療治療反應(yīng)的程度與預(yù)后密切相關(guān)。CAP（College of American Pathologists）/NCC

27、N（The National Comprehensive Cancer Network） 指南的新輔助治療后病理學(xué)評估標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)腫瘤退縮分級 a，b無存活癌細(xì)胞0（完全反應(yīng)）單個或小簇癌細(xì)胞殘留1（中度反應(yīng)）殘留癌灶伴間質(zhì)纖維化2（輕度反應(yīng)）少數(shù)或無腫瘤細(xì)胞消退；大量癌細(xì)胞殘留3（反應(yīng)不良）【注釋】腫瘤退縮分級只能評估原發(fā)腫瘤，不適用于評估轉(zhuǎn)移灶；療效評估根據(jù)存活腫瘤細(xì)胞決定，經(jīng)過新輔助治療后出現(xiàn)的無腫瘤細(xì)胞的角化物或黏液湖 不能認(rèn)為是腫瘤殘留；淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)無腫瘤細(xì)胞的角化物或黏液湖不能認(rèn)為是腫瘤轉(zhuǎn)移。第11頁，共35頁。分期本指南采用 UICC/AJCC TNM 分期系統(tǒng)（2017 年第

28、8 版），適用于食管癌，包括鱗狀細(xì)胞 癌、腺癌、腺鱗癌、未分化癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌、伴神經(jīng)內(nèi)分泌特征的腺癌等，本分期不適用于 食管的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（NET）及非上皮性腫瘤，如淋巴瘤、肉瘤、胃腸道間質(zhì)瘤和黑色素瘤等。T、N、M 的定義原發(fā)腫瘤（T）TX 原發(fā)腫瘤不能評價T0沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis高級別上皮內(nèi)瘤變/異型增生T1腫瘤侵及黏膜固有層、黏膜肌層或黏膜下層T1a 腫瘤侵及黏膜固有層或黏膜肌層T1b 腫瘤侵及黏膜下層T2腫瘤侵及固有肌層T3腫瘤侵及食管纖維膜T4腫瘤侵及鄰近結(jié)構(gòu)T4a 腫瘤侵及胸膜、心包、奇靜脈、膈肌或腹膜T4b腫瘤侵及其他鄰近結(jié)構(gòu)如主動脈、椎體或氣道區(qū)域淋巴結(jié)（N）NX 區(qū)域淋

29、巴結(jié)不能評價N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1 12 個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N2 36 個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N3 7 個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M） M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第12頁，共35頁。1.4.2預(yù)后分組1.4.2.1食管鱗狀細(xì)胞癌病理 TNM 分期（pTNM）預(yù)后分組分期T N M組織學(xué)分級部位0Tis（HGD）N0 M0任何部位AT1a N0 M0 T1a N0 M0高分化分化程度不確定任何部位 任何部位BT1a N0 M0 T1b N0 M0 T1b N0 M0 T2 N0 M0中或低分化 任何分化分化程度不確定 高分化任何部位 任何部位 任何部位 任何部位AT2 N0 M0 T2 N0

30、M0 T3 N0 M0 T3 N0 M0中或低分化分化程度不確定 任何分化高分化任何部位 任何部位 下段食管上或中段食管BT3 N0 M0 T3 N0 M0 T3 N0 M0 T1 N1 M0中或低分化分化程度不確定 任何分化任何分化上或中段食管 任何部位部位不確定 任何部位AT1N2 M0 T2 N1 M0任何分化 任何分化任何部位 任何部位BT2 N2 M0 T3 N1-2 M0 T4a N0-1 M0任何分化 任何分化 任何分化任何部位 任何部位 任何部位AT4a N2 M0 T4b N0-2 M0 任何 T N3 M0任何分化 任何分化 任何分化任何部位 任何部位 任何部位B任何 T

31、任何 N M1任何分化任何部位第13頁，共35頁。1.4.2.2食管腺癌/食管胃交界部腺癌病理 TNM 分期（pTNM）預(yù)后分組分期T N M組織學(xué)分級0Tis（HGD）N0 M0AT1a N0 M0 T1a N0 M0高分化分化程度不確定BT1a N0 M0 T1b N0M0 T1b N0M0中分化高或中分化分化程度不確定CT1 N0 M0 T2 N0 M0低分化高或中分化AT2 N0 M0 T2 N0 M0低分化分化程度不確定BT1 N1 M0 T3 N0 M0任何分化 任何分化AT1 N2 M0任何分化分期T N M組織學(xué)分級T2 N1 M0任何分化BT2 N2 M0 T3 N1-2 M

32、0任何分化 任何分化AT4a N0-1 M0 T4a N2 M0 T4b N0-2 M0 任何 T N3 M0任何分化 任何分化 任何分化 任何分化B任何 T 任何 N M1任何分化【注釋】HGD，高級別上皮內(nèi)瘤變/異型增生。要達(dá)到準(zhǔn)確分期，區(qū)域淋巴結(jié)的數(shù)目應(yīng)該15 個。腫瘤部位按照腫瘤中心的位置分段（分上、中、下段，上段=頸段+胸上段，中段=胸中段； 下段=胸下段+腹段）。若腫瘤累及食管胃交界部， 腫瘤中心在食管胃交界部食管側(cè)者或在胃側(cè) 2cm 之內(nèi)者（Siewert 分型型和型），按食管癌分期；腫瘤中心在近端胃 2cm 之外（Siewert 分型 型）按胃癌分期。腫瘤中心雖在近端胃 2cm

33、 之內(nèi)但未累及食管胃交界部者，按胃癌分期?；准?xì)胞樣鱗狀細(xì)胞癌、梭形細(xì)胞鱗狀細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌、大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌及未分化 癌按低分化鱗狀細(xì)胞癌分期?；旌嫌绪[狀細(xì)胞癌成分的混合型癌（如腺鱗癌）或組織學(xué)類型 不明確的按鱗狀細(xì)胞癌分期。第14頁，共35頁。1.4.2.3食管鱗狀細(xì)胞癌臨床 TNM 分期（cTNM）預(yù)后分組分期T N M0Tis（HGD）N0 M0T1 N0-1 M0T2 N0-1 M0 T3 N0 M0T3 N1 M0 T1-3 N2 M0AT4 N0-2 M0任何 T N3 M0B任何 T 任何 N M1第15頁，共35頁。1.4.2.5食管癌新輔助治療后病理分期（ypTNM）預(yù)后

34、分組（食管鱗狀細(xì)胞癌與食管 腺癌/食管胃交界部腺癌相同）分期T N MT0-2 N0 M0T3 N0 M0AT0-2 N1 M0BT3 N1 M0 T0-3 N2 M0 T4a N0 M0AT4a N1-2 M0 T4a NX M0 T4b N0-2 M0 任何 T N3 M0B任何 T 任何 N M1第16頁，共35頁。1.4.3說明前綴：cTNM 是臨床分期，pTNM 是病理分期；前綴 y 用于接受新輔助治療后的腫瘤分期（如 ypTNM），病理學(xué)完全緩解的患者分期為 ypT0N0cM0，可能類似于 0 期或 1 期。前綴 r 用 于經(jīng)治療獲得一段無瘤間期后復(fù)發(fā)的患者（rpTNM 或 rcT

35、NM）。第17頁，共35頁。食管癌的治療原則非遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性食管癌的治療早期食管癌內(nèi)鏡治療分期分層級專家推薦級專家推薦級專家推 薦癌前病變 a， b， c，d低級別上皮內(nèi)瘤變/異型 增生隨訪射頻消融/ 冷凍治 療高級別上皮內(nèi)瘤變/異型 增生內(nèi)鏡下切除（ESD/EMR/MBM）射頻消融/ 冷凍治 療T1N0 期食管 癌 a，b，c，dlpmESDEMR/EPMRe/MBMmm、sm1ESD注： 內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（ endoscopic mucosal resection ， EMR ） ； 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ endoscopic submucosal dissection，ESD）；多環(huán)套扎黏膜切

36、除術(shù)（multi-band mucosectomy，MBM）；內(nèi)鏡下分片黏 膜切除術(shù)（endoscopic piecemeal mucosal resection，EPMR）；lpm，癌侵犯至黏膜固有層；mm，癌侵犯至 黏膜肌層；sm1，癌侵犯至黏膜下層上 1/3【注釋】我國食管癌多為鱗狀細(xì)胞癌，該策略主要針對食管鱗狀細(xì)胞癌。食管腺癌的治療可參考鱗 癌，與鱗癌相比，射頻消融技術(shù)在早期食管腺癌及 Barrett 食管伴異型增生的治療中應(yīng)用更 為成熟，效果更加確切1。所有內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)可疑病變應(yīng)行活檢，均建議在明確病理后再決定是否鏡下切除。各種特殊 內(nèi)鏡檢查方法有助于判斷病變的良惡性1-3。內(nèi)鏡切除后

37、 3 個月、6 個月和 12 個月各復(fù)查 1 次內(nèi)鏡，若無殘留復(fù)發(fā)，此后每年復(fù)查次。 復(fù)查時需檢測腫瘤標(biāo)志物和相關(guān)影像學(xué)檢查1-2。術(shù)后追加治療（外科手術(shù)或放化療）的指征：垂直切緣陽性；淋巴管血管浸潤陽性；黏膜下浸潤深度200m；sm1 低分化癌或未分化癌。醫(yī)生應(yīng)結(jié)合患者一般情況和意愿 綜合考慮1-2。注：內(nèi)鏡治療適應(yīng)證多基于國外數(shù)據(jù)，目前有研究顯示部分超出現(xiàn)有內(nèi)鏡治 療適應(yīng)證的患者預(yù)后仍然較好，所以需要國內(nèi)多中心研究進(jìn)一步確定內(nèi)鏡下治療的適應(yīng)證。較大的病變可能需要內(nèi)鏡下分片黏膜切除術(shù)（EPMR），但 EPMR 局部復(fù)發(fā)率較高，需加 強(qiáng)監(jiān)測1-2。第18頁，共35頁。2.1.2可切除食管癌的治

38、療食管癌臨床分期（M0）級專家推薦級專家推薦級專家推薦cTis-cT1a N0內(nèi)鏡下切除 a（2A 類證據(jù)）食管切除術(shù) bcdef（2B 類證據(jù)）臨床分期（M0）級專家推薦級專家推薦級專家推薦cT1b-cT2, N0（胸段食管癌）食管切除術(shù)（2A 類證據(jù)）cT1b-cT2, N0（頸段或胸段食管癌 距 環(huán) 咽 肌5cm）根治性同步放 化 療 + 化 療（2B 類證據(jù)）食 管 切 除 術(shù)（ 必 要 時 切 喉）（2B 類證 據(jù)）cT1b-cT2 N+ or cT3-cT4a , any N（胸段食管癌）新輔助同步放化療 fikl食管 切除術(shù) bcdef（1A 類證據(jù)）新輔助化療 j 食管切除術(shù)

39、bcdef（1B 類證據(jù)）cT1b-cT2 N+ or cT3-cT4a , any N（頸段或胸段食管癌 距 環(huán) 咽 肌5cm）根治性同步放 化 療 + 化 療（2B 類證據(jù)）c新輔助治療+食 管切除術(shù)（ 必 要 時 切 喉 ）（2B 類證據(jù)）可疑累及周圍器官 但未明確 cT4b（胸段食管癌）新輔助同步放化療 gikl （ 1A類證據(jù)）多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論評價新輔助 治療后的手術(shù)可能性，如能 做到根治性切除，可考慮手 術(shù)治療新 輔 助 化 療jbcdef （ 1B 類證據(jù)）多學(xué)科團(tuán) 隊(duì)討論評價新 輔助治療后的 手術(shù)可能性， 如能做到根治 性切除，可考 慮手術(shù)治療手術(shù)禁忌證或拒絕 手術(shù)見“不可切除局

40、部晚期食管癌的治療”部分第19頁，共35頁。食管胃交界部癌臨床分期（M0）級專家推薦級專家推薦級專家推薦cTis-cT1a N0內(nèi)鏡下切除 a（2A 類證據(jù)）食管胃部分切 除術(shù) bcdef （ 2B類證據(jù)）cT1b-cT2, N0食管胃部分切除術(shù) bcdef （ 2A 類證據(jù)）圍手術(shù)期化療 fj+食管胃部分cT1b-cT2 N+ or切除術(shù) bcdef（1A 類證據(jù)）cT3-cT4a , any N新輔助同步放化療 fikl食管胃部分切除術(shù) bcdef （ 1A 類證據(jù)）可疑累及周圍器新輔助化療 fj（1A 類證據(jù)）臨床分期（M0）級專家推薦級專家推薦級專家推薦官但未明確 cT4b新輔助同步放

41、化療 gikl （ 1A類證據(jù)）多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論評價新輔助 治療后的手術(shù)可能性，如能 做到根治性切除，可考慮手 術(shù)治療手術(shù)禁忌證或拒 絕手術(shù)見“不可切除局部晚期食管癌的治療”部分第20頁，共35頁?！咀⑨尅縏1a，定義為腫瘤侵犯黏膜固有層或黏膜肌層，通常選擇內(nèi)鏡下切除(ER)。對 Tis 和 T1a 內(nèi)鏡 治療前，需結(jié)合病變范圍（環(huán)周程度）、長度、腫瘤分化程度、有無脈管侵犯、有無可疑淋巴 結(jié)等綜合評估；或在有經(jīng)驗(yàn)的治療中心行食管切除術(shù)。初診 cT1b 或 ER 后病理提示 pT1b 時， 需手術(shù)切除治療，拒絕手術(shù)或不耐受手術(shù)者可行同步放化療或單純放療1，2?？汕谐氖彻芑蚴彻芪附唤绨呵址葛つは?/p>

42、層（T1b）或更深的腫瘤通常選擇手術(shù)治療；雖 然多個、多站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是手術(shù)的相對禁忌證，當(dāng)有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N），T1-T3 腫瘤也可 以切除，此時需要考慮患者的年齡和身體狀況等因素；T4a 腫瘤累及胸膜，心包，或膈膜是可 切除的。不可切除的食管或食管胃交界癌：T4b 腫瘤累及心臟、大血管、氣管、椎體或鄰近腹腔器官， 包括肝臟、胰腺和脾臟，是不可切除的；腫瘤位于食管胃交界伴鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)考 慮為不可切除；伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（包括非區(qū)域淋巴結(jié)及期）患者考慮為不可切除。頸段或胸段 食管癌距環(huán)咽肌5cm 首選根治性同步放化療，放療后可考慮鞏固化療3,4?？蛇x的手術(shù)方式包括：Ivor Lewis

43、食管胃切除術(shù)（經(jīng)腹經(jīng)右胸手術(shù)），McKeown 食管胃切 除術(shù)（經(jīng)腹經(jīng)右胸頸部吻合術(shù)），微創(chuàng) Ivor Lewis 食管胃切除術(shù)（經(jīng)腹經(jīng)右胸手術(shù)）， 微創(chuàng) McKeown 食管胃切除術(shù)（經(jīng)腹經(jīng)右胸頸部吻合術(shù)），縱隔鏡+腹腔鏡下食管胃切除術(shù)食管胃頸部吻合術(shù)（經(jīng)腹頸部吻合術(shù)），機(jī)器人微創(chuàng)食管胃切除術(shù)，左胸或胸腹聯(lián)合切口頸部或胸部吻合。食管胃交界部癌的治療參考注釋 e。可采用替代器官：胃（首選），結(jié)腸， 空腸?？刹捎玫牧馨徒Y(jié)清掃5,6：頸部無可疑腫大淋巴結(jié)，胸中下段食管癌建議行胸腹擴(kuò)大二野淋 巴結(jié)清掃（常規(guī)胸腹二野+上縱隔，特別是雙側(cè)喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)），頸部有可疑腫大淋巴結(jié) 和胸上段食管癌患者推薦頸

44、胸腹三野淋巴結(jié)清掃（雙下頸及鎖骨上+上述擴(kuò)大二野淋巴結(jié)）。 詳見食管癌根治術(shù)胸部淋巴結(jié)清掃中國專家共識。對于食管胃交界部癌，Siewert 型建議 參照食管癌治療；Siewert 型建議參照胃癌治療；Siewert 型治療爭議較大，目前更多是由 胸外科和胃腸外科醫(yī)生的習(xí)慣和對每種術(shù)式的熟練程度決定。術(shù)前未接受過新輔助治療的患者 行食管癌或食管胃交界部癌切除術(shù)時應(yīng)該清掃至少 15 個淋巴結(jié)以得到充分的淋巴結(jié)分期。對于局部晚期食管癌，有條件的醫(yī)院建議術(shù)前行新輔助治療，食管癌術(shù)前同步放化療循證醫(yī) 學(xué)證據(jù)更充分（食管胃交界部腺癌圍手術(shù)期化療證據(jù)也很充分），因此可以作為常規(guī)推薦。研 究證實(shí)，對于可手術(shù)食

45、管癌，術(shù)前放化療聯(lián)合手術(shù)的治療模式較單純手術(shù)可獲得明顯生存獲益7-9。而術(shù)前同步放化療的長期生存獲益是否優(yōu)于術(shù)前化療尚無定論，但絕大部分研究認(rèn)為放化療綜合治療可提高局部區(qū)域控制率和根治性手術(shù)切除率9,10。新輔助治療后建議的手術(shù)時機(jī) 是在患者身體條件允許情況下，放化療結(jié)束后 48 周，化療結(jié)束后 36 周。對于拒絕手術(shù)或者 不能耐受手術(shù)者，可以選擇根治性同步放化療、單純放療等。第21頁，共35頁。對于邊緣可切除食管癌或交界部癌（可疑累及周圍器官但未明確 cT4b），建議先行新輔助治 療，療后進(jìn)行腫瘤的二次評估，可根治性切除者手術(shù)治療，不能切除者繼續(xù)完成根治性同步放 化療。研究證實(shí)同步放化療在腫

46、瘤降期，R0 切除率和病理緩解率等方面療效優(yōu)于單純放療11,12。 因此，僅在患者無法耐受同步放化療時選擇單純放療方案。病理類型為腺癌的患者，放療前或 后建議加入化療。同步化療方案：紫杉醇+卡鉑（1A 類證據(jù)）8，順鉑+5FU 或卡培他濱（1A 類證據(jù)）12， 長春瑞濱+順鉑（1A 類證據(jù)）14，奧沙利鉑+5FU 或卡培他濱（2B 類證據(jù)）15，紫杉醇+5FU 或卡培他濱（2B 類證據(jù)）16,17化療方案：詳見 2.1.4 常用圍手術(shù)期化療方案。術(shù)前放療劑量：DT 4050Gy，目前兩個期前瞻性研究采用 40-41.4Gy8,14；根治性同步放 化療劑量：DT 5060Gy，大部分單位采用60

47、Gy。根治性單純放療劑量：DT 6070Gy。放 療每日一次，每周五次。有條件的單位也可采用同步加量技術(shù)。放療：建議采用三維適形和調(diào)強(qiáng)放療的精確放療技術(shù)。已有多個放射物理方面的研究表明， 相較于既往的常規(guī)二維放療技術(shù)，三維適形或調(diào)強(qiáng)放療在靶區(qū)劑量分布和正常組織器官保護(hù)等 方面均表現(xiàn)優(yōu)異，特別是對于心臟和肺的保護(hù)等方面，可降低放療相關(guān)不良反應(yīng)。術(shù)前或者根 治性靶區(qū)可參照食管癌放射治療靶區(qū)勾畫18，消化系統(tǒng)腫瘤放療規(guī)范和靶區(qū)定義19第22頁，共35頁。2.1.3術(shù)后輔助治療手術(shù)情況分層級專家 推薦級專家推薦級專家 推薦R0 切除（ y ） pT1- 3N0M0未接受或接受過 新輔助化療/ 同步 放

48、化療觀察輔 助 化 療（ 推 薦 腺癌， pT3 或 接受過術(shù)前 化療者）（ 1A 類 證 據(jù)）（y）pT4aN0M0接受過新輔助化 療/同步放化療觀察輔 助 化 療（ 推 薦 腺 癌， 且接受 過術(shù)前化療 者）（ 1A 類 證 據(jù)）未接受新輔助化 療/同步放化療觀察輔 助 化 療（ 推 薦 腺 癌）（ 1A 類 證據(jù)）輔助放療（2B 類證 據(jù)）輔助化療+放療（2B 類證據(jù)）（ y ） pT1- 4aN+M0未接受新輔助化 療/同步放化療輔 助 化 療（ 推 薦 腺 癌）（ 1A 類 證 據(jù)）輔助放療（2B 類證 據(jù)）輔助化療（2B 類證 據(jù)）輔助化療+放療（2B 類證據(jù)）接受過新輔助化 療/

49、同步放化療輔 助 化 療（ 推 薦 腺 癌， 且接受過術(shù)前化療 者）（ 1A 類 證輔助化療（2B 類證 據(jù)）輔助放療（ 未 放 療 過，3 類證據(jù)）手術(shù)情況分層級專家 推薦級專家推薦級專家 推薦據(jù)）R1/R2 切 除（ 包 括 環(huán) 周 切 緣 陽 性，任何 T/N 分期，M0）未接受新輔助化療/同步放化療同步放化療（ 1A 類 證 據(jù)）化療+放療（不能耐 受同步放化療，2B 類證據(jù)）化療（不適 宜放療）（3 類證據(jù)）接受過新輔助化療/同步放化療化療（2A 類證據(jù)） 觀察， 直至腫瘤進(jìn) 展（2B 類證據(jù)） 最佳支持治療/對癥 處理（2A 類證據(jù)）放療（ 未放 療過，3 類證據(jù)）第23頁，共35

50、頁?！咀⑨尅啃g(shù)后輔助放療可提高淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移患者的生存率1-3，而回顧性研究表明術(shù)后輔助同步放化 療可能比術(shù)后輔助放療更能使患者生存獲益4-6。對于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的 pT2-3N0M0 患者，有研 究表明應(yīng)用較好的適形放療技術(shù)進(jìn)行術(shù)后放療可能提高總生存率和無病生存率7。但目前還沒 有大型隨機(jī)對照研究進(jìn)一步證實(shí)以上結(jié)論。食管和食管胃交界部腺癌推薦術(shù)后輔助化療8，但 如果病理為鱗癌，有研究表明輔助化療可延長無病生存期，但對總生存無明顯影響9，10。食管癌術(shù)后靶區(qū)勾畫參見食管癌放射治療靶區(qū)勾畫11。殘胃位于食管床（術(shù)后放療照 射野）的患者，因殘胃對放療耐受性差，除腫瘤有明顯殘留（R1/2 切除）外，不建

51、議積極的術(shù) 后預(yù)防放療。當(dāng)殘胃位于左側(cè)或右側(cè)胸腔內(nèi)，且符合術(shù)后放療適應(yīng)證時，可行縱隔淋巴結(jié)引流 區(qū)的預(yù)防性放療。需包括吻合口的情況：原發(fā)于頸段或上段食管癌，上切緣陽性或切緣距腫瘤3cm。放療劑量：R0 術(shù)后，95%PTV 5056Gy/1.82.0Gy，每日 1 次，每周 5 次。R1/2 術(shù)后： 95%PTV 50Gy/1.82.0Gy，序貫 95%PGTV 1014Gy/1.82.0Gy，每日 1 次，每周 5 次。有條件 的單位也可采用同步加量技術(shù)。第24頁，共35頁。2.1.4常用圍手術(shù)期化療方案圍手術(shù)期化療方案氟尿嘧啶類+奧沙利鉑1-3（僅對胸段食管腺癌或食管胃交界部腺癌）氟尿嘧啶+

52、亞葉酸+奧沙利鉑+多西他賽（FLOT） 4（僅對胸段食管腺癌或食管胃交界部腺 癌）氟尿嘧啶+順鉑5氟尿嘧啶類+奧沙利鉑方案1-3 奧沙利鉑 85mg/m2 iv d1LV 400mg/m2 iv d15-FU 400mg/m2 靜脈推注 d1，然后 1200mg/m2 2d，持續(xù)靜脈輸注（ 總量 2400mg/m2 ，4648 小時）每 2 周重復(fù)奧沙利鉑 85mg/m2 iv d1 LV 200mg/m2 iv d15-FU 2600mg/m2 持續(xù)靜脈輸注 24 小時 d1每 2 周重復(fù)卡培他濱 1000mg/m2 PO BID d1-14奧沙利鉑 130mg/m2 iv d1每 3 周重

53、復(fù)氟尿嘧啶+亞葉酸+奧沙利鉑+多西他賽（FLOT）方案45-FU 2600mg/m2 持續(xù)靜脈輸注 24 小時 d1 LV 200mg/m2 iv d1奧沙利鉑 85mg/m2 iv d1多西他賽 50mg/m2 iv d1每 2 周重復(fù)，術(shù)前 4 個周期+術(shù)后 4 個周期，共 8 個周期氟尿嘧啶+順鉑方案55-FU 1000mg/m2 持續(xù)靜脈輸注 48 小時 d1-2順鉑 50mg/m2 iv d1每 2 周重復(fù)，術(shù)前 46 個周期+術(shù)后 46 個周期，共 12 個周期術(shù)前化療方案氟尿嘧啶+順鉑65-FU 1000mg/m2 持續(xù)靜脈輸注 24 小時 d1-4順鉑 80mg/m2 iv d

54、1每 3 周重復(fù)，術(shù)前 2 個周期紫杉醇+順鉑（僅對食管鱗癌）7 紫杉醇 150mg/m2 iv d1順鉑 50mg/m2 iv d1每 2 周重復(fù)術(shù)后化療方案卡培他濱+奧沙利鉑（僅對食管胃交界部腺癌）8 卡培他濱 1000mg/m2 PO BID d1-14奧沙利鉑 130mg/m2 iv d1每 3 周重復(fù)紫杉醇+順鉑（僅對食管鱗癌）9 紫杉醇 150mg/m2 iv d1順鉑 50mg/m2 iv d1每 2 周重復(fù)第25頁，共35頁。2.1.5不可切除局部晚期食管癌的治療臨床分期分層級專家推薦級專家推薦級專家 推薦cT1b-4bN0M0，cT1-4bN+M0 （ 包括不 可切除或有手術(shù)

55、禁忌證PS=0- 1根治性同步放化療 aeg（1A 類證據(jù)）化療+放療 cefg（2A 類證據(jù)）化療 f（2A 類證據(jù)）（侵犯氣管、 大血管、心臟的 T4b，推薦化療）根治性放療 g（不能耐受同 步放化療）（ 2A 類 證 據(jù)）根治性同 步放化療 聯(lián)合靶 向治療bg（ 3 類證 據(jù)）或拒絕手術(shù)）最佳支持治療/對癥處理化療 fPS=2（2A 類證據(jù)）可通過營養(yǎng)支持、內(nèi)置支架等方法（ 2B 類 證據(jù)）改善營養(yǎng)狀況、緩解出血、梗阻或姑息性放療 dg臨床分期分層級專家推薦級專家推薦級專家 推薦cT1b-4bN0M0，cT1-4bN+M0 （ 包括不 可切除或有手術(shù)禁忌證PS=0- 1根治性同步放化療

56、aeg（1A 類證據(jù)）化療+放療 cefg（2A 類證據(jù)）化療 f（2A 類證據(jù)）（侵犯氣管、 大血管、心臟的 T4b，推薦化療）根治性放療 g（不能耐受同 步放化療）（ 2A 類 證 據(jù)）根治性同 步放化療 聯(lián)合靶 向治療bg（ 3 類證 據(jù)）或拒絕手術(shù)）最佳支持治療/對癥處理化療 fPS=2（2A 類證據(jù)）可通過營養(yǎng)支持、內(nèi)置支架等方法（ 2B 類 證據(jù)）改善營養(yǎng)狀況、緩解出血、梗阻或姑息性放療 dg臨床分期分層級專家推薦級專家推薦級專家 推薦cT1b-4bN0M0，cT1-4bN+M0 （ 包括不 可切除或有手術(shù)禁忌證PS=0- 1根治性同步放化療 aeg（1A 類證據(jù)）化療+放療 ce

57、fg（2A 類證據(jù)）化療 f（2A 類證據(jù)）（侵犯氣管、 大血管、心臟的 T4b，推薦化療）根治性放療 g（不能耐受同 步放化療）（ 2A 類 證 據(jù)）根治性同 步放化療 聯(lián)合靶 向治療bg（ 3 類證 據(jù)）或拒絕手術(shù)）最佳支持治療/對癥處理化療 fPS=2（2A 類證據(jù)）可通過營養(yǎng)支持、內(nèi)置支架等方法（ 2B 類 證據(jù)）改善營養(yǎng)狀況、緩解出血、梗阻或姑息性放療 dg臨床分期分層級專家推薦級專家推薦級專家 推薦cT1b-4bN0M0，cT1-4bN+M0 （ 包括不 可切除或有手術(shù)禁忌證PS=0- 1根治性同步放化療 aeg（1A 類證據(jù)）化療+放療 cefg（2A 類證據(jù)）化療 f（2A 類

58、證據(jù)）（侵犯氣管、 大血管、心臟的 T4b，推薦化療）根治性放療 g（不能耐受同 步放化療）（ 2A 類 證 據(jù)）根治性同 步放化療 聯(lián)合靶 向治療bg（ 3 類證 據(jù)）或拒絕手術(shù)）最佳支持治療/對癥處理化療 fPS=2（2A 類證據(jù)）可通過營養(yǎng)支持、內(nèi)置支架等方法（ 2B 類 證據(jù)）改善營養(yǎng)狀況、緩解出血、梗阻或姑息性放療 dg第26頁，共35頁?！咀⑨尅渴彻馨┓暖熁颊郀I養(yǎng)不良發(fā)生率高，嚴(yán)重影響治療療效和副反應(yīng)。推薦所有食管癌放化療 患者在入院后行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、營養(yǎng)狀況評估和綜合測定。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查推薦采用 NRS 2002 量表。營養(yǎng)評估推薦采用 PG-SGA 量表。營養(yǎng)綜合測定包括應(yīng)激程度

59、、炎癥反應(yīng)、能耗水平、 代謝狀況、器官功能、人體組成、心理狀況等方面。對于評估后存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不良 的患者，建議給予規(guī)范化營養(yǎng)治療1，2。放療前梗阻嚴(yán)重不能進(jìn)食，營養(yǎng)狀況差，有嚴(yán)重的低蛋白血癥或貧血，腫瘤潰瘍深大有穿 孔或大出血風(fēng)險(xiǎn)者，建議先行營養(yǎng)管置入、胃造瘺、抗炎、抑酸、止血、止痛等對癥支持治療（建議 24 周，時間過長腫瘤可能進(jìn)展明顯），待患者一般狀況改善后，可考慮再行放、化療。 若無改善，則繼續(xù)最佳支持治療。食管支架置入會增加腫瘤大出血的風(fēng)險(xiǎn)，建議僅用于預(yù)計(jì)無 長期生存可能的患者，用于緩解臨時的進(jìn)食困難。對于腫瘤不可切除，如氣管、大血管、喉返神經(jīng)受侵等，可行根治性同步放化療，但

60、需要 高度警惕穿孔、出血的可能。腺癌可考慮在放療前/后進(jìn)行周期性化療。Meta 分析顯示同步 放化療在治療療效比單純化療有優(yōu)勢，特別是對病理類型為鱗癌的患者3，4。根治性同步放 化療后的鞏固化療是否獲益，目前沒有高級別證據(jù)，對于身體狀況較好、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多、分 期較晚、低分化的患者，建議鞏固化療。是否可以合并靶向治療如西妥昔單抗或尼妥珠單抗，目前研究結(jié)果并不一致，部分研究提 示患者有腫瘤降期和局控的獲益5-7?；熀蟮男蜇灧暖?，是否再合并同步化療，需由放療科醫(yī)生綜合患者身體狀況和放療照射 范圍大小進(jìn)行綜合評估。因化療后的患者對同步放化療的耐受性變差，因此可考慮單純放療 或者放療聯(lián)合單一藥物化療。