孤獨癥兒童發(fā)展評估-評估表完整版

1、孤獨癥兒童發(fā)展評估評估表完整版孤獨癥兒童發(fā)展評估表（試行）-學年姓名：性別：出生日期：年月日康復機構(gòu)：中國殘疾人聯(lián)合會康復部制填寫說明孤獨癥兒童發(fā)展評估表（試行）應(yīng)按照使用手冊的要求，每學年評估三次，每次評估結(jié)束，須填寫學年以上的孤獨癥兒童，可將上一學年最后一次評估結(jié)果，作為下學年第一次評估結(jié)果使用。）孤獨癥兒童康復訓練效果評估表每學年填寫兩次，第一次在第一學期結(jié)束進行評估，第二次在學年結(jié)束進行評估。本評估表由康復機構(gòu)根據(jù)兒童康復訓練狀況及評估結(jié)果據(jù)實填寫，作為孤獨癥兒童康復檔案留存，以備檢查。目錄孤獨癥兒童發(fā)展評估表孤獨癥兒童感知覺評估表孤獨癥兒童粗大動作評估表孤獨癥兒童精細動作評估表孤獨癥

2、兒童語言與溝通評估表孤獨癥兒童認知評估表孤獨癥兒童社會交往評估表孤獨癥兒童生活自理評估表孤獨癥兒童情緒與行為評估表孤獨癥兒童發(fā)展評估記錄表第一次評估孤獨癥兒童發(fā)展情況剖面圖孤獨癥兒童情緒行為表現(xiàn)圖孤獨癥兒童評估結(jié)果分析表第二次評估孤獨癥兒童發(fā)展情況剖面圖孤獨癥兒童情緒行為表現(xiàn)圖孤獨癥兒童評估結(jié)果分析表第三次評估孤獨癥兒童發(fā)展情況剖面圖孤獨癥兒童情緒行為表現(xiàn)圖孤獨癥兒童評估結(jié)果分析表孤獨癥兒童康復訓練效果評估表3.1孤獨癥兒童感知覺訓練效果評估表3.2孤獨癥兒童粗大動作訓練效果評估表孤獨癥兒童精細動作訓練效果評估表孤獨癥兒童語言與溝通訓練效果評估表孤獨癥兒童認知訓練效果評估表孤獨癥兒童社會交往訓

3、練效果評估表孤獨癥兒童生活自理訓練效果評估表孤獨癥兒童情緒與行為訓練效果評估表孤獨癥兒童康復訓練效果折線圖孤獨癥兒童感知覺評估表評估次數(shù)第一次第二次第三次評估日期兒童年齡歲月歲月歲月評估員代號評估范圍評估項目評估記錄（P、E、F或X）參考年齡備注第一次第二次第次1視覺視覺注視注視光線刺激0-6月2注視顏色刺激0-6月3視覺追視靈活追視4-6月4追視飄動物體6-12月5追視快速運動物體12-18月6視覺辨認辨認熟悉人物的面孔（如：爸爸、媽媽）5-6月7辨認自己的影像12-15月8辨認常見物品12-24月9辨認1種顏色16-20月10辨認2種顏色22-26月11找出兩種不同的顏色35-38月12視

4、覺記憶及重整指出圖形拼塊的正確位置34-39月13指出動物拼塊的正確位置34-39月14完成物品拼板45-49月15完成動物拼圖45-49月16顏色積木配對45-49月17杯下尋物58-62月18視覺偏好對圖畫感興趣20-25月19表現(xiàn)出使用慣用眼30-36月20聽覺聽覺反應(yīng)母親叫名有反應(yīng)0-6月21對突發(fā)聲作出反應(yīng)0-6月22聽到兩側(cè)或身后響聲，頭會轉(zhuǎn)向聲源3-6月23聽覺、，、.-sS*注意注意聲音0-6月24專心聆聽音叉響聲5-6月25專心聆聽秒表8-9月26聽覺辨別別人叫自己名字時會作出反應(yīng)，而對其它名字則沒有反應(yīng)6-12月27聆聽響板聲及轉(zhuǎn)向聲源7-15月28聆聽哨子聲及轉(zhuǎn)向聲源7-

5、15月29聆聽搖鈴聲及轉(zhuǎn)向聲源7-15月30分辨聲音的長、短、強、弱、塊、慢24-36月31分辨生活中和自然界的各種聲音24-36月32辨聽常見的樂器聲36-48月33分辨2種以上的鈴聲或節(jié)奏音48-60月34觸覺觸覺反應(yīng)對東西碰撞身體時，做出適當?shù)姆磻?yīng)3-6月35對3種不同觸覺刺激作出反應(yīng)0-12月36對自己的衣物濕了有反應(yīng)12-24月37觸覺辨別憑觸覺配對物品24-36月38憑觸覺挑選常見物品24-36月39憑觸覺區(qū)分輕重36-48月40憑觸覺區(qū)分干濕36-48月41觸摸物體的形狀48-60月42觸覺記憶觸摸物體按大、小排列60-72月43觸摸物體按輕、重排列60-72月44味覺味覺反應(yīng)對

6、3種不同味道作出反應(yīng)0-12月45味覺辨別分辨酸、甜味道12-24月46分辨咸、苦味道12-24月47辨別食物的冷熱24-36月48味覺記憶辨別各種味道的濃和淡（如：甜味）36-48月49辨別食物的軟、硬和滑、粗48-60月50識別混合味道的食物60-72月51嗅覺嗅覺反應(yīng)對3種不同氣味作出反應(yīng)0-12月52嗅覺辨別分辨香、臭氣味12-24月53依氣味配對48-60月54嗅覺記憶根據(jù)氣味，指出或說出常見的食物24-36月55根據(jù)氣味，說出兩種水果的名稱24-36月備注：代表觀察項目代表觀察或直接評估項目項目號前面沒有任何標注的為直接評估項目評分方法：通過（P）記1分，表示在沒有示范或協(xié)助下，兒

7、童能獨自完成某項目中間反應(yīng)項（E）不計分，表示兒童雖然未能完成某項目，但具有所要求動作的意識；或在協(xié)助、重復指示和示范后，能嘗試完成某項目不通過（F）記0分，表示即使有示范或協(xié)助，兒童也不能完成某個項目題數(shù)級別通過中間項未通過總分孤獨癥兒童粗大動作評估表評估次數(shù)第一次第二次第三次評估日期兒童年齡歲月歲月歲月評估員序號評估范圍評估項目評估記錄（P、E、F或X）參考年齡備注第一次第二次第三次1坐姿雙手離地，轉(zhuǎn)動軀干7-8月2坐姿扶桌子由站轉(zhuǎn)至坐地10-12月3坐矮凳上彎腰揀拾地上玩具12-24月4姿勢獨自站立5秒12-24月5站立時能彎腰揀拾地上物品12-24月6站姿單腳站5秒30-48月7單腳站

8、10秒左右輪流53-60月8腳尖站8秒43-52月9靈活爬行9-10月10移動爬爬上樓梯12-24月11爬下樓梯12-24月12坐臀部移動9-10月13坐位轉(zhuǎn)圈9-11月14站立坐姿站起12-24月15由蹲站起12-24月16站姿動作模仿18-26月17往前跌時做出向前踏步反應(yīng)12-24月18往側(cè)跌時做出向旁踏步反應(yīng)12-24月19往后跌時作出向后踏步反應(yīng)24-36月20單腳站一邊6秒，一邊3秒60-72月21行走扶一手走12-16月22獨自行走5步12-24月23雙手抱大玩具向前行走12-24月24側(cè)向行走21-22月25走直線21-22月26扶物上樓梯1836月27扶物下樓梯1836月28

9、在15厘米寬的平衡木上交替行走24-36月29兩步上一級樓梯（不扶物）2436月30兩步下一級樓梯（不扶物）2436月31一步上一級樓梯36-48月32一步下一級樓梯3648月33踮腳走10步36-48月34在平地上倒退走直線5步3648月35腳尖貼腳后跟走3米48-60月36腳后跟行走3米48-60月37跳躍手扶彈跳10月38原地跳，雙腳離地5cm24-36月39向前跳10cm24-36月40站在樓梯或臺階上往下跳24-36月41跳上高5cm的臺階36-48月42跳過高度及膝的欄桿4860月43左右跳3次4860月44向前跨跳一步48-60月45連續(xù)跨馬躍步10步48-60月46連續(xù)側(cè)滑步3

10、米4860月47連續(xù)向后跳10次60-72月48連續(xù)單腳跳8次4860月49跑5秒內(nèi)在3米距離內(nèi)來回跑48-60月50推站立推球至1.5m遠處24-36月51單手推網(wǎng)球至1.8m遠寬40cm的球門內(nèi)36-48月52桌上推球10次4860月53端單手端半杯水步行3米24-36月54雙手端盛物托盤步行3米36-48月55拋單手-手過肩向前拋球1.2m3648月56雙手-手過肩向前拋球1.2m4860月57雙手向下拋球至1.5m遠處的目標48-60月58單手向下拋球至1.2m遠處的目標4860月59單手-手過肩拋口袋至3米遠2米寬目標48-60月60雙手過肩拋球至1.5m遠的目標4860月61擊垂直

11、揮拍擊中吊球36-48月62橫向揮拍擊中吊球36-48月63用球拍向前發(fā)球1.5m60-72月64踢向前踢球1米24-36月總分65踢球至距離1.8米遠、寬70厘米的目標36-48月66跑向球，踢固定球4860月67接雙手接自1.5米遠處拋來的球36-48月68雙手接自1.5米遠處地上彈回來的球4860月69扔球后接彈起的球68-72月70拍雙手連續(xù)向下拍球60-72月71單手連續(xù)拍球3次60-72月72左右手輪流向上拍氣球4次60-72月備注：代表觀察項目代表觀察或直接評估項目代表同時考察兒童模仿能力的項目項目號前面沒有任何標注的為直接評估項目評分方法：通過（P）記1分，表示在沒有示范或協(xié)助

12、下，兒童能獨自完成某項目中間反應(yīng)項（E）不計分，表示兒童雖然未能完成某項目，但具有所要求動作的意識；或在協(xié)助、重復指示和示范后，能嘗試完成某項目不通過（F）記0分，表示即使有示范或協(xié)助，兒童也不能完成某個項目題數(shù)級別通過中間項未通過三、孤獨癥兒童精細動作評估表評估次數(shù)第一次第二次第三次評估日期兒童年齡歲月歲月歲月評估員序號評估范圍評估項目評估記錄（P、E、F或X）參考年齡備注第一次第二次第三次1擺弄物品用掌心抓握物品0-6月2用拇指、食指和中指抓握物品7-9月3用拇指和食指撿拾物品12-24月4把物品放入大容器中10-12月5把小物件放入小瓶中12-24月6基本操作能力搖晃玩具6-12月7推動

13、玩具車9-12月8拉繩9-12月9伸手入容器中取物9-12月10瓶中取小粒食物12-14月11用食指按動玩具開關(guān)12-24月12打開蓋子12-24月13一只手拿2塊積木12-15月14把形狀塊插入形狀板19-24月15標準位置敲打物品24-36月16逐頁翻書24-36月17扭動玩具發(fā)條24-36月18雙手配合用雙手把玩物品4-5月19積木互擊9-12月20雙手拆玩具12-24月21雙手拼裝玩具24-36月22雙手拼裝較緊較小玩具48-60月23套圈12-24月24擰開瓶蓋24-36月25穿洞板48-60月26手眼協(xié)調(diào)疊起2塊積木12-24月27疊起7塊積木24-36月28疊起10塊積木36-4

14、8月29穿中號的珠子24-36月30穿小號的珠子36-48月31穿微型的珠子48-60月32穿鞋帶36-40月33從洞板中拿出小柱子12-24月34將小珠子放進小瓶里41-42月35解扣子41-42月36系扣子42-48月37快速對指48-53月38折紙55-56月39握筆寫畫用掌心握筆12-24月40用拇指、食指和中指握筆41-42月41自己握筆在紙上涂鴉12-24月42仿畫豎線23-24月43仿畫橫線27-28月44仿畫圓形33-36月45仿畫十字39-42月46仿畫正方形49-50月47連線53-54月48在指定范圍內(nèi)畫直線36-48月49在指定范圍內(nèi)畫曲線48-60月50描畫曲線48-

15、60月51線內(nèi)涂色48-60月52抄寫文字60-72月53工具使用用刀切開橡皮泥24-36月54把橡皮泥搓成條狀36-48月55拉開或套上筆套24-36月56用膠棒貼配對圖形36-48月57蓋印章畫36-48月58剪紙25-26月59剪斷紙條36-48月60延直線剪紙48-60月61剪圓形48-60月62剪正方形48-60月63剪復雜圖形60-72月64用橡皮擦掉格子內(nèi)字體48-60月65把紙張放進文件袋內(nèi)48-60月66用直尺劃線10cm60-72月備注：代表觀察項目代表觀察或直接評估項目代表同時考察幼兒模仿能力的項目項目號前面沒有任何標注的為直接評估項目評分方法：通過（P）記1分，表示在沒

16、有示范或協(xié)助下，兒童能獨自完成某項目中間反應(yīng)項（E）不計分，表示兒童雖然未能完成某項目，但具有所要求動作的意識；或在協(xié)助、重復指示和示范后，能嘗試完成某項目不通過（F）記0分，表示即使有示范或協(xié)助，兒童也不能完成某個項目題數(shù)級別通過中間項未通過總分四、孤獨癥兒童語言與溝通評估表評估次數(shù)第一次第二次第三次評估日期兒童年齡歲月歲月歲月評估員序號評估范圍評估項目評估記錄（P、E、F或X）參考年齡備注第次第次第三習J次1語言與溝通前能力非語言溝通能力目光接觸0-6月2臉部動作0-6月3手部動作0-6月4迎合的頭部與身體動作6-12月5抗拒的頭部與身體動作6-12月6分辨聲j音對聲音的位置、音量、音調(diào)作

17、出反應(yīng)0-6月7分辨人的聲音與其他十Vr.聲曰0-6月8口腔器官的運動雙唇的運動0-6月9舌頭的運動6-12月10牙齒的運動6-12月11語.言模仿模仿單j音模仿a、i、u0-6月12模仿o、e、u6-12月13模仿b、p、m6-12月14模仿h、d、t、g12-18月15模仿k、f、l、s、ch、n、z、c18-24月16模仿j、q、x、r、sh、zh24-36月17模仿疊音詞模仿爸爸、媽媽6-12月18模仿嘟嘟6-12月19模仿表示物品的詞模仿“貓”、“狗”、“鴨”、“鵝”的發(fā)音12-18月20模仿“大”“好”的發(fā)音18-24月21模仿數(shù)量“110”的發(fā)音18-24月22模仿動詞模仿“跑”

18、、“爬”、“打”的發(fā)音12-18月23模仿動物的叫聲與動作18-24月24模仿方位詞模仿“上、下、左、右、里、外”24-36月25語.言理解名稱指令對自己名字有反應(yīng)0-6月26理解常見物品名稱6-12月27理解“你、我、他”12-18月28指認指認身體部位9-12月29指認食物12-18月30指認家具18-24月31指認餐具24-36月32指認家庭成員12-18月33指認自己18-24月34指認動物30-36月35指認上午、下午、晚上36-48月36動作指理解肯定的動作指令9-10月37令理解否定的動作指令10-12月38理解“拍拍手”“跺跺腳”、“眨眨眼”等并做動作18-24月39理解“拉車

19、”、“推車”并做動作36-48月40理解“寶寶睡覺”并做動作36-48月41理解“先-然后一-”指令48-60月42理解形容詞的含義理解大小24-36月43理解多少24-36月44理解長短36-48月45理解高矮36-48月46理解相同36-48月47理解最48-60月48理解事物關(guān)系理解整體與部分關(guān)系24-36月49理解所屬關(guān)系36-48月50理解條件關(guān)系48-60月51理解因果關(guān)系48-60月52理解轉(zhuǎn)折關(guān)系60-72月53語.言表達表達要求與回答問題表達照顧者稱呼9-12月54表達“你、我、他”24-36月55表達常見物品18-24月56表達身體部位24-36月57表達水果24-36月5

20、8表達不一-24-36月59表達干凈、熱、冷24-36月60表達大小24-36月61表達多少24-36月62表達最24-36月63表達長短36-48月64表達高矮36-48月65表達胖瘦36-48月66表達粗細48-60月67表達相同與不同48-60月68說短語表達數(shù)量的短語如：兩只狗36-48月69表達顏色的短語如：紅氣球36-48月70說句子表達自己活動的主謂句子如：寶寶睡覺24-36月71表達他人活動的主謂賓句子如：媽媽抱寶寶36-48月72表達有時間修飾的句子如：早上媽媽抱寶寶48-60月73主動提問主動表達允許或請求18-24月74主動表達特殊問如：這是餅干嗎？我能吃嗎？48-60月

21、75主動表達原因的問句“為什么”60-72月76復述復述一至兩個句子48-60月77復述完整的故事60-72月78主動描述描述正在發(fā)生的事情24-36月79描述已經(jīng)發(fā)生過的事情36-48月評分方法：通過（P）記1分，表示在沒有示范或協(xié)助下，兒童能獨自完成某項目中間反應(yīng)項（E）不計分，表示兒童雖然未能完成某項目，但具有所要求動作的意識；或在協(xié)助、重復指示和示范后，能嘗試完成某項目不通過（F）記0分，表示即使有示范或協(xié)助，兒童也不能完成某個項目題數(shù)級別通過中間項未通過總分五、孤獨癥兒童認知評估表評估次數(shù)第一次第二次第三次評估日期兒童年齡歲月歲月歲月評估員序號評估范圍評估項目評估記錄（P、E、F或X

22、）參考年齡備注第一次第_次第三習J次1按照指令交出物件12-24月2在口頭命令下，指出自己的身體部位24-36月3指出玩具動物的身體部位24-36月4經(jīng)驗與表征示范使用物品24-36月5辨認圖片36-48月6指認男孩和女孩36-48月7說出圖片中東西遺漏的部分48-60月8說出圖片名稱48-60月9因果關(guān)系簡單推理知道動作引起的直接后果7-14月10明白物品間的關(guān)系12-24月11示意求助24-36月12分類物品圖片分類（功能分類）48-60月13完成簡單拼圖60-72月14物品圖片分類（概念分類）60-72月15配對實物配對18-24月16兩種質(zhì)地物品配對24-36月17排序指出第一、第二和

23、最尾的位置48-60月18依長短排列小木棍48-60月19概念時間概念說出一周包含哪些天60-72月20能分辨圖片中的時間（早上、晚上）60-72月21說出四季名稱60-72月22回答簡單鐘面問題60-72月23空間概念掀開蓋著自己臉的毛巾6-12月24模仿將物件放進容器10-16月25找尋隱藏的物體10-16月26伸手抓握視線內(nèi)的物體6-18月27從容器中取出物品12-24月28知道物品的固有擺放方式12-24月29按要求放置物品（上面、下面）24-36月30按要求擺放物品（里、外）36-48月31按要求取物品（前面、后面）48-60月32顏色概念配對紅、綠顏色（外形相同）24-36月33配

24、對黃、藍顏色（外形、大小不一）24-36月34基本顏色分類36-48月35說出顏色名稱36-48月36說出常見物體的顏色48-60月37形狀概念配對三種基本形狀24-36月38基本形狀分類36-48月39說出形狀名稱48-60月40按要求自行畫出常見形狀60-72月41數(shù)前概念依要求指出大小36-48月42指出多少36-48月43指認長短36-48月44說出物件大小36-48月45區(qū)別物體的輕重48-60月46辨認一半和整個的東西60-72月47數(shù)概念重復2-3個數(shù)字24-36月48按扌日示拿定數(shù)目（15個）的物品48-60月49數(shù)出2塊及7塊積木48-60月50唱數(shù)48-60月51交出2塊及

25、6塊積木60-72月52認讀數(shù)字（1T0）60-72月53重復4-5個數(shù)字60-72月54簡單加法運算60-72月55簡單減法運算60-72月評分方法：通過（P）記1分，表示在沒有示范或協(xié)助下，兒童能獨自完成某項目中間反應(yīng)項（E）不計分，表示兒童雖然未能完成某項目，但具有所要求動作的意識；或在協(xié)助、重復指示和示范后，能嘗試完成某項目不通過（F）記0分，表示即使有示范或協(xié)助，兒童也不能完成某個項目題數(shù)級別通過中間項未通過總分六、孤獨癥兒童社會交往評估表評估次數(shù)第一次第二次第三次評估日期兒童年齡歲月歲月歲月評估員序號評估范圍評估項目評估記錄（P、E、F或X）參考年齡備注第一次第二次第三次1社交前基

26、本能力社交中非口語能力目光注視社交對象0-6月2與熟悉人3米距離內(nèi)身體接觸6-12月3與陌生人3米距離內(nèi)身體接觸6-12月4陌生人走近兒童的身體12-18月5陌生人走近兒童的身體24-36月6安坐24-36月7認識自己認識鏡子中的自己6-12月8認識自己的衣服18-24月9知道與回答自己的年齡24-36月10知道與回答父母的名字36-48月11評價自己評價畫畫（或其他行為）很好24-36月12控制自己兒童執(zhí)行“不準-”指令24-36月13社交技巧與照顧者的互動用微笑回應(yīng)照顧者0-6月14微笑或發(fā)出聲音引發(fā)照顧者的反應(yīng)6-12月15微笑或伸開手臂擁抱表達對照顧者的喜愛之情6-12月16請求照顧者

27、幫助拿自己想要的東西12-24月17與陌生人互動對陌生環(huán)境或?qū)δ吧说姆磻?yīng)24-36月18與陌生人簡單交談36-48月19維持談話48-60月20分享48-60月21社父禮儀近距離打招呼對別人的問候（你好）表示驚訝0-6月22用微笑回應(yīng)別人的問候（你好）6-12月23伸手或拉手回應(yīng)別人的問候（你好）12-18月24用“好”回應(yīng)別人的問候（你好）18-24月25用“叔叔好、阿姨好-”回應(yīng)別人的問候（你好）24-36月26握手表達問候36-48月27用“早上好、晚上好-”回應(yīng)別人的問候36-48月28用“叔叔好、阿姨好-”問候，并握手48-60月29用“你好”，并握手60-72月30遠距離打招呼用

28、“叔叔好、阿姨好-”回應(yīng)，并揮手36-48月31自我介紹被動介紹，“XX”回答別人對自己名字的提問24-36月32主動自我介紹：“叔叔好，我叫XX”36-48月33近距離的告別媽媽離開時，兒童盯著媽媽并雙手臂上下擺動0-6月34媽媽離開時，兒童盯著媽媽哭并雙手臂前伸6-12月35媽媽離開時，兒童邁步追，并向前伸開手臂12-18月36媽媽離開時，兒童邁步追并抱住媽媽的腿18-24月37媽媽離開時，兒童親媽媽的臉表達再見24-36月38媽媽離開時，說“拜拜”但表情顯出不愿意36-48月39媽媽離開時，說“拜拜”并揮手48-60月40媽媽離開時，說“拜拜”并揮手，但對媽媽提出某些要求60-72月41

29、告別用“媽媽，再見”回應(yīng)媽媽的告別24-36月42用“媽媽，再見”，并有親（代替親媽媽）表示告別36-48月43用“媽媽，再見”告別的同時表達想念想你”48-60月44表示感謝拿到別人給的東西，雙手作揖表示感謝18-24月45拿到別人給的東西說“謝謝叔叔”24-36月46表示抱歉弄壞別人的東西，會說“對不起”36-48月47表示稱贊當別人做事做的好時，口頭稱贊別人或通過動作稱贊別人36-48月評分方法：通過（P）記1分，表示在沒有示范或協(xié)助下，兒童能獨自完成某項目中間反應(yīng)項（E）不計分，表示兒童雖然未能完成某項目，但具有所要求動作的意識；或在協(xié)助、重復指示和示范后，能嘗試完成某項目不通過（F）

30、記0分，表示即使有示范或協(xié)助，兒童也不能完成某個項目題數(shù)級別通過中間項未通過總分七、孤獨癥兒童生活自理評估表評估次數(shù)第一次第二次第三次評估日期兒童年齡歲月歲月歲月評估員序號評估范圍評估項目評估記錄（P、E、F或X）參考年齡備注第一次第_次第三習J次1進食吸吮吸吮奶瓶內(nèi)的液體0-6月2合唇吃湯匙里的食物0-6月3喝喝湯匙里的水或飲料6-12月4用吸管喝飲料12-24月5自己用杯子喝水24-36月6咀嚼咀嚼軟的固體食物16-21月7咀嚼硬的固體食物16-21月8進食方式用手指把食物放進口中12-24月9用湯匙進食25-30月10用叉子取食物24-36月11把食物扒入口中36-48月12用刀切軟的食

31、物36-48月13將飲料從小水壺里倒出來48-60月14用筷子夾食物48-60月15撕開食物的包裝袋48-60月16如廁表示如廁需要如廁前以手勢、溝通圖或聲音表示如廁需要12-24月17主動說出如廁的需要24-36月18主動到廁所里排尿、排便36-48月19如廁技能坐便盆如廁16-18月20如廁前自己拉下褲子及內(nèi)褲24-30月21如廁后自己拉上褲子及內(nèi)褲30-36月22如廁后自己洗手24-36月23分辨男女廁所的符號36-48月24大便后，撕下所需的卷裝廁紙，折疊好，準備清潔60-72月25大便后用廁紙清潔干凈60-72月26穿衣脫將脫到腳掌部的襪子完全脫掉12-24月27推脫鞋子24-36月

32、28脫拉襪子24-36月29脫下長褲24-36月30脫外套或襯衫24-36月31拉開拉鏈24-36月32解開大紐扣36-48月33脫T-恤48-60月34穿穿鞋子36-48月35穿長褲36-48月36穿外套或襯衫36-48月37扣合大紐扣36-48月38穿T-恤48-60月39穿有腳后跟的襪子48-60月40拉合拉鏈48-60月41梳洗擦用毛巾擦嘴12-24月42用毛巾擦手12-24月43洗手會擦干24-36月44用毛巾仔細擦臉48-60月45刷用牙刷粗略的刷牙24-36月46用清水漱口24-36月47用擠有牙膏的牙刷刷牙48-60月48洗用肥皂洗手36-48月49擰干濕毛巾48-60月50洗

33、毛巾48-60月51洗臉48-60月52自己洗澡60-72月53梳頭發(fā)自己用梳子將頭發(fā)梳理整齊60-72月54睡眠睡覺規(guī)律16-18月55安靜入睡18-24月56睡覺安穩(wěn)21-24月57睡覺不尿床48-60月58其它日常自理能力（家物品歸位將自己的玩具放在固定位置24-36月59將鞋、襪放在平時的指定位置24-36月60居）將自己的物品掛在指定位置36-48月61將外套掛在衣架上48-60月62開關(guān)將門關(guān)上24-36月63開關(guān)電燈24-36月64扭動門把手開門36-48月65收拾餐具飯前擺放餐具48-60月66飯后收拾碗筷，將碗、碟分別放好48-60月67洗碗60-72月備注：代表觀察項目代表

34、觀察或直接評估項目項目號前面沒有任何標注的為直接評估項目評分方法：通過（P）記1分，表示在沒有示范或協(xié)助下，兒童能獨自完成某項目中間反應(yīng)項（E）不計分，表示兒童雖然未能完成某項目，但具有所要求動作的意識；或在協(xié)助、重復指示和示范后，能嘗試完成某項目不通過（F）記0分，表示即使有示范或協(xié)助，兒童也不能完成某個項目題數(shù)級別通過中間項未通過總分八、孤獨癥兒童情緒與行為評估表評估次數(shù)第一次第二次第三次評估日期兒童年齡歲月歲月歲月評估員序號評估范圍評估項目評估記錄（A、M、S）備注第一次第二次第三次1依附情緒行為回應(yīng)行為反應(yīng)對成人的行為作出反應(yīng)2依戀情緒行為與照顧者分離時的反應(yīng)3情緒理解情緒識別分辨成人

35、的語氣4理解成人的表情5回應(yīng)他人安慰和幫助別人6分享別人的快樂7情緒表達與調(diào)節(jié)表達情緒用行動表達正面情緒8用行動表達負面情緒9用語言表達正面情緒10用語言表達負面情緒11調(diào)節(jié)情緒調(diào)節(jié)正面情緒12調(diào)節(jié)負面情緒13忍受挫折，尋求幫助14要求得不到滿足時忍耐15關(guān)系與情感物品運用對鏡中自己影像的反應(yīng)16接納親近對身體接觸的反應(yīng)17引發(fā)社交溝通向測試員求助18社交反應(yīng)對測試員的聲音的反應(yīng)19目光接觸20情感21恐懼的反應(yīng)22察覺測試員的存在23與測試員合作24對社交獎勵（贊賞）有反應(yīng)25適應(yīng)轉(zhuǎn)變對干擾的忍耐力26對物品的興趣運用物品及身體對繩子的反應(yīng)27單獨玩耍28探索測試房間的環(huán)境29檢查測試材料3

36、0測試時的行為31專注力長短32對物質(zhì)獎勵有反應(yīng)33內(nèi)在動機34動作及動靜35感覺視覺視覺興趣和靈敏度36偏好聽覺對哨子聲的反應(yīng)37對搖鈴聲音的反應(yīng)38聽覺靈敏度39觸覺檢查觸覺塊40對被瘙癢的反應(yīng)41對輕掐的反應(yīng)42對質(zhì)感的興趣43味覺對味覺的興趣44嗅覺對嗅覺的興趣45特殊行為特殊反應(yīng)過分活躍或過分安靜46情緒不穩(wěn)，波動很大47對自己、別人或物品作出傷害或攻擊48不服從或不合作行為49特殊習慣固執(zhí)或重復的行為50進行一些沒有明顯意義的古怪行為或動作51對某些話題或事物有狹隘或過分強烈的興趣52鸚鵡學舌的說話備注：代表觀察項目代表觀察或直接評估項目項目號前面沒有任何標注的為直接評估項目評分方

37、法：沒有(A)孩子的行為是與其年齡相適應(yīng)的輕度(M)孩子的行為明顯不適應(yīng)，但很可能在比他年齡小的兒童身上看到這些行為重度(S)孩子的行為在強烈程度、性質(zhì)、特點上明顯地表現(xiàn)出不同與特異I依附情緒行為題數(shù)級別沒有輕微嚴重II情緒理解題數(shù)級別沒有輕微嚴重Ill情緒表達與調(diào)節(jié)題數(shù)級別沒有輕微嚴重W關(guān)系與情感級別沒有輕微嚴重V對物品的興趣級別沒有輕微嚴重感覺偏好級別沒有輕微嚴重題數(shù)題數(shù)題數(shù)特殊行為題數(shù)第一次評估：級別沒有輕微嚴重孤獨癥兒童發(fā)展情況剖面圖發(fā)雇年齡56自理社交認知溝通發(fā)展年齡3覚轂大耗鋼X動作動作2?608463242cd6747r?Jooo33O2分PCeJ+ME503j:32GCD!32

38、LD.oocooo目cL5$e毎f54-21OoO800OM52GC$丁32E21nOoQD曹)圈盤51露対戦MW箔-14常4笠33功EcccccccccCCCEJ34321Dc6CC2$oOoooKO$60052653608463242孤獨癥兒童情緒行為表現(xiàn)圖介#P分得E孤獨癥兒童評估結(jié)果分析表領(lǐng)域能力現(xiàn)狀描述優(yōu)劣分析訓練目標優(yōu)勢：感知覺劣勢：優(yōu)勢：粗大動作劣勢：優(yōu)勢：精細動作劣勢：優(yōu)勢：語言與溝通劣勢：認知優(yōu)勢：劣勢：社會交往優(yōu)勢：劣勢：生活自理優(yōu)勢：劣勢：情緒與行為優(yōu)勢：劣勢：第二次評估：孤獨癥兒童發(fā)展情況剖面圖發(fā)雇年齡56自理社交認知溝通發(fā)展年齡3覚轂大耗鋼X動作動作2?6084632

39、42cd6747r?Jooo33O2分PCeJ+ME503j:32GCD!32LD.oocooo目cL5$e毎f54-21OoO800OM52GC$丁32E21nOoQD曹)圈盤51露対戦MW箔-14常4笠33功EcccccccccCCCEJ34321Dc6CC2孤獨癥兒童情緒行為表現(xiàn)圖$oOoooKO$60052653608463242介#P分得E孤獨癥兒童評估結(jié)果分析表領(lǐng)域能力現(xiàn)狀描述優(yōu)劣分析訓練目標優(yōu)勢：感知覺劣勢：優(yōu)勢：粗大動作劣勢：優(yōu)勢：精細動作劣勢：優(yōu)勢：語言與溝通劣勢：認知優(yōu)勢：劣勢：社會交往優(yōu)勢：劣勢：生活自理優(yōu)勢：劣勢：情緒與行為優(yōu)勢：劣勢：第三次評估：孤獨癥兒童發(fā)展情況剖面

40、圖發(fā)雇年齡56自理社交認知溝通發(fā)展年齡3覚轂大耗鋼X動作動作2?608463242cd6747r?Jooo33O2分PCeJ+ME503j:32GCD!32LD.oocooo目cL5$e毎f54-21OoO800OM52GC$丁32E21nOoQD曹)圈盤51露対戦MW箔-14常4笠33功EcccccccccCCCEJ34321Dc6CC2孤獨癥兒童情緒行為表現(xiàn)圖$oOoooKO$60052653608463242介#P分得E孤獨癥兒童評估結(jié)果分析表領(lǐng)域能力現(xiàn)狀描述優(yōu)劣分析訓練目標優(yōu)勢：感知覺劣勢：優(yōu)勢：粗大動作劣勢：優(yōu)勢：精細動作劣勢：優(yōu)勢：語言與溝通劣勢：認知優(yōu)勢：劣勢：社會交往優(yōu)勢：劣勢

41、：生活自理優(yōu)勢：劣勢：情緒與行為優(yōu)勢：劣勢：孤獨癥兒童康復訓練效果評估表評估次數(shù)第一次第二次評估日期訓練時間月天月天評估員代號項目訓練項目訓練效果第一次第二次第一次第二次顯效有效無效顯效有效無效1注視光線刺激2注視顏色刺激3靈活追視4追視飄動物體5追視快速運動物體6辨認熟悉人物的面孔（如：爸爸、媽媽）7辨認自己的影像8辨認常見物品9辨認1種顏色10辨認2種顏色11找出兩種不同的顏色12指出圖形拼塊的正確位置13指出動物拼塊的正確位置14完成物品拼板代號項目訓練項目訓練效果第一次第二次第一次第二次顯效有效無效顯效有效無效15完成動物拼圖16顏色積木配對17杯下尋物18對圖畫感興趣19表現(xiàn)出使用慣

42、用眼20母親叫名有反應(yīng)21對突發(fā)聲作出反應(yīng)22聽到兩側(cè)或身后響聲，頭會轉(zhuǎn)向聲源23注意聲音24專心聆聽音叉響聲25專心聆聽秒表26別人叫自己名字時會作出反應(yīng)，而對其它名字則沒有反應(yīng)。27聆聽P響板聲及轉(zhuǎn)向聲源28聆聽哨子聲及轉(zhuǎn)向聲源29聆聽搖鈴聲及轉(zhuǎn)向聲源30分辨聲音的長、短、強、弱、塊、慢31分辨生活中和自然界的各種聲音32辨聽常見的樂器聲33分辨2種以上的鈴聲或節(jié)奏音34對東西碰撞身體時，做出適當?shù)姆磻?yīng)35對3種不同觸覺刺激作出反應(yīng)36對自己的衣物濕了有反應(yīng)代號項目訓練項目訓練效果第一次第二次第一次第二次顯效有效無效顯效有效無效37憑觸覺配對物品38憑觸覺挑選常見物品39憑觸覺區(qū)分輕重40

43、憑觸覺區(qū)分干濕41觸摸物體的形狀42觸摸物體按大、小排列43觸摸物體按輕、重排列44對3種不同味道作出反應(yīng)45分辨酸、甜味道46分辨咸、苦味道47辨別食物的冷熱48辨別各種味道的濃和淡（如：甜味）49辨別食物的軟、硬和滑、粗50識別混合味道的食物51對3種不同氣味作出反應(yīng)52分辨香、臭氣味53依氣味配對54根據(jù)氣味，指出或說出常見的食物55根據(jù)氣味，說出兩種水果的名稱備注：1、在第一次、第二次對應(yīng)訓練項目下打“V”，表示此次訓練的項目。2、在第一次、第二次對應(yīng)訓練效果（顯效、有效、無效）下打“厶”表示此項目的訓練效果。訓練前“中間反應(yīng)項（E）”訓練后評估為“通過（P）”為“顯效”；訓練前評估“

44、未通過（F）”項目，訓練后評估為“中間反應(yīng)項（E）”則為“有效”；各項目訓練后沒有變化的為“無效”。評估次數(shù)第一次第二次評估日期訓練時間月天月天評估員代號項目訓練項目訓練效果第一次第二次第一次第二次顯效有效無效顯效有效無效1坐姿雙手離地，轉(zhuǎn)動軀干2扶桌子由站轉(zhuǎn)至坐地3坐矮凳上彎腰揀拾地上玩具4獨自站立5秒5站立時能彎腰揀拾地上物品6單腳站5秒7單腳站10秒左右輪流8腳尖站8秒9靈活爬行10爬上樓梯11爬下樓梯12臀部移動13坐位轉(zhuǎn)圈14坐姿站起15由蹲站起16站姿動作模仿17往前跌時做出向前踏步反應(yīng)代號項目訓練項目訓練效果第一次第二次第一次第二次顯效有效無效顯效有效無效18往側(cè)跌時做出向旁踏步

45、反應(yīng)19往后跌時作出向后踏步反應(yīng)20單腳站一邊6秒，一邊3秒21扶一手走22獨自行走5步23雙手抱大玩具向前行走24側(cè)向行走25走直線26扶物上樓梯27扶物下樓梯28在15厘米寬的平衡木上父替行走29兩步上一級樓梯（不扶物）30兩步下一級樓梯（不扶物）31一步上一級樓梯32一步下一級樓梯33踮腳走10步34在平地上倒退走直線5步35腳尖貼腳后跟走3米36腳后跟行走3米37手扶彈跳38原地跳，雙腳離地5cm39向前跳10cm40站在樓梯或臺階上往下跳代號項目訓練項目訓練效果第一次第二次第一次第二次顯效有效無效顯效有效無效41跳上高5cm的臺階42跳過高度及膝的欄桿43左右跳3次44向前跨跳一步4

46、5連續(xù)跨馬躍步10步46連續(xù)側(cè)滑步3米47連續(xù)向后跳10次48連續(xù)單腳跳8次495秒內(nèi)在3米距離內(nèi)來回跑50站立推球至1.5m遠處51單手推網(wǎng)球至1.8m遠寬40cm的球門內(nèi)52桌上推球10次53單手端半杯水步行3米54雙手端盛物托盤步行3米55單手-手過肩向前拋球1.2m56雙手-手過肩向前拋球1.2m57雙手向下拋球至1.5m遠處的目標58單手向下拋球至1.2m遠處的目標59單手-手過肩拋口袋至3米遠2米寬目標60雙手過肩拋球至1.5m遠的目標代號項目訓練項目訓練效果第一次第二次第一次第二次顯效有效無效顯效有效無效61垂直揮拍擊中吊球62橫向揮拍擊中吊球L63用球拍向前發(fā)球1.5m64向前踢球1米65踢球至距離1.8米遠、寬70厘米的目標66跑向球，踢固