中醫(yī)內(nèi)科學(xué)-喘證

1、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)1喘 證概述病因病機(jī)診查要點(diǎn)辨證論治預(yù)防調(diào)護(hù)臨證體會(huì)2概 述喘證的概念喘即氣喘、喘息。臨床表現(xiàn)以呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼翕動(dòng)，不能平臥為特征者，謂之喘證。喘劇不解，每可由喘致脫。3概 述喘證的源流喘證的記載最早見于黃帝內(nèi)經(jīng)。靈樞五閱五使篇說：“肺病者，喘息鼻張”；靈樞本臟篇：“肺高則上氣肩息”。漢張仲景金匱要略中所言“上氣”即是指氣喘、肩息、不能平臥的證候，辨證已分虛實(shí)，并列方治療。明代張景岳把喘證歸納成虛實(shí)兩大證。景岳全書說：“實(shí)喘者有邪，邪氣實(shí)也；虛喘者無邪，元?dú)馓撘??！鼻迦~天士臨證指南醫(yī)案說：“在肺為實(shí)，在腎為虛?！鼻辶峙迩兕愖C治裁認(rèn)為：“喘由外感者治肺，由內(nèi)傷者治腎?！?

2、4概 述喘證與西醫(yī)病名的關(guān)系臨床上如肺炎、喘息性支氣管炎、肺氣腫、肺源性心臟病、心臟性哮喘以及癔病等發(fā)生呼吸困難時(shí)，可參照本篇辨證施治。 5病因病機(jī)喘證的病因：外因：外邪侵襲，重感風(fēng)寒，邪襲于肺；或表寒內(nèi)熱，或因風(fēng)熱外襲。內(nèi)因：飲食不當(dāng)，過食生冷、肥甘，或嗜酒傷中；情志所傷，憂思?xì)饨Y(jié)，或郁怒傷肝；勞欲久病，肺腎虧虛。 6病因病機(jī)喘證的主要病機(jī)：喘證的病位主要在肺和腎，涉及肝脾?；静C(jī)為痰邪壅肺，宣降不利；或精氣虛衰，肺腎出納失常。病理性質(zhì)有虛實(shí)之分。實(shí)喘在肺，為外邪、痰濁、肝郁氣逆，邪壅肺氣，宣降不利所致；虛喘責(zé)之肺、腎，因陽氣不足、陰精虧耗，而致肺腎出納失常，且尤以氣虛為主。實(shí)喘病久傷正，

3、由肺及腎；或虛喘復(fù)感外邪，或夾痰濁，則病情虛實(shí)錯(cuò)雜，每多表現(xiàn)為邪氣壅阻于上，腎氣虧虛于下的上盛下虛證候。7診查要點(diǎn)喘證的診斷要點(diǎn)：1.以喘促短氣，呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼翕動(dòng)，不能平臥，口唇發(fā)紺為特征。2.多有慢性咳嗽、哮病、肺癆、心悸等病史，每遇外感及勞累而誘發(fā)。 8診查要點(diǎn)喘證與哮證的鑒別：喘指氣息而言，為呼吸氣促困難，甚則張口抬肩，搖身擷肚。哮指聲響而言，必見喉中哮鳴有聲，有時(shí)亦伴有呼吸困難。喘未必見哮，而哮必兼喘。9診查要點(diǎn)喘證與氣短的鑒別：喘證與氣短同為呼吸異常，喘證呼吸困難，張口抬肩，搖身擷肚，實(shí)證氣粗聲高，虛證氣弱聲低；短氣亦即少氣，主要表現(xiàn)呼吸淺促，或短氣不足以息，似喘而無

4、聲，不抬肩擷肚。但氣短進(jìn)一步加重，亦可呈虛喘表現(xiàn)。10辨證論治喘證的辨證要點(diǎn)：喘證的辨證首當(dāng)分清虛實(shí)。實(shí)喘又當(dāng)辨外感內(nèi)傷。虛喘應(yīng)辨肺虛，腎虛，心氣、心陽衰弱。11辨證論治喘證的治療原則：實(shí)喘治肺，以祛邪利氣為主。區(qū)別寒、熱、痰、氣的不同，分別采用溫化宣肺，清化肅肺，化痰理氣的方法。虛喘以培補(bǔ)攝納為主，或補(bǔ)肺，或健脾，或補(bǔ)腎，陽虛則溫補(bǔ)之，陰虛則滋養(yǎng)之。虛實(shí)夾雜、寒熱互見者，又當(dāng)按具體情況分清主次，權(quán)衡標(biāo)本，辨證選方用藥。 12辨證論治13辨證論治風(fēng)寒壅肺證主癥：喘息咳逆，呼吸急促，胸部脹悶，痰多稀薄而帶泡沫，色白質(zhì)黏，常有頭痛，惡寒，或有發(fā)熱，口不渴，無汗。苔薄白而滑，脈浮緊。治法：宣肺散寒。

5、代表方：麻黃湯合華蓋散加減。常用藥：麻黃、紫蘇、半夏、橘紅、杏仁、蘇子、紫菀、白前。 14辨證論治風(fēng)寒壅肺證加減變化：表證明顯，寒熱無汗，頭身疼痛，加桂枝配麻黃解表散寒；寒痰較重，痰白清稀量多起沫，加細(xì)辛、生姜溫肺化痰；若咳喘重，胸滿氣逆者，加射干、前胡、厚樸、紫菀宣肺降氣化痰。 15辨證論治表寒肺熱證主癥：喘逆上氣，胸脹或痛，息粗，鼻煽，咳而不爽，吐痰稠黏，伴形寒，身熱，煩悶，身痛，有汗或無汗，口渴，苔薄白或薄黃，舌邊紅，脈浮數(shù)或滑。治法：解表清里，化痰平喘。代表方：麻杏石甘湯加減。常用藥：麻黃、黃芩、桑白皮、石膏、蘇子、杏仁、半夏、款冬花。 16辨證論治表寒肺熱證加減變化：表寒重加桂枝解表

6、散寒；痰熱重，痰黃黏稠量多，加瓜蔞、大貝母清化痰熱；痰鳴息涌加葶藶子、射干瀉肺消痰。 17辨證論治痰熱郁肺證主癥：喘咳氣涌，胸部脹痛，痰多質(zhì)黏色黃或夾有血色，伴胸中煩悶，身熱，有汗，口渴而喜冷飲，面赤，咽干，小便赤澀，大便或秘，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃或膩，脈滑數(shù)。治法：清熱化痰，宣肺平喘。代表方：桑白皮湯加減。常用藥：桑白皮、黃芩、知母、大貝母、射干、瓜蔞皮、前胡、地龍。 18辨證論治痰熱郁肺證加減變化：身熱重，可加石膏辛寒清氣；如喘甚痰多，黏稠色黃，可加葶藶子、海蛤殼、魚腥草、冬瓜仁、薏苡仁清熱瀉肺、化痰泄?jié)?；腑氣不通，痰涌便秘加瓜蔞仁、大黃或風(fēng)化硝通腑清肺。 19辨證論治痰濁阻肺證主癥：喘而胸滿

7、悶塞，甚則胸盈仰息，咳嗽痰多，黏膩色白，咯吐不利，兼有嘔惡，食少，口黏不渴，舌苔白膩，脈象滑或濡。治法：祛痰降逆，宣肺平喘。代表方：二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減。常用藥：法半夏、陳皮、茯苓、蘇子、白芥子、萊菔子、杏仁、紫菀、旋覆花。 20辨證論治痰濁阻肺證加減變化：痰濕較重，舌苔厚膩，可加蒼術(shù)、厚樸燥濕理氣，以助化痰定喘；脾虛，納少、神疲、便溏加黨參、白術(shù)健脾益氣；痰從寒化，色白清稀，畏寒，加干姜、細(xì)辛；痰濁郁而化熱，按痰熱證治療。 21辨證論治肺氣郁痹證主癥：每遇情志刺激而誘發(fā)，發(fā)時(shí)突然呼吸短促，息粗氣憋，胸悶胸痛，咽中如窒，但喉中痰鳴不著，或無痰聲。平素常多憂思抑郁，失眠，心悸。苔薄，脈弦。治法

8、：開郁降氣平喘。代表方：五磨飲子加減。常用藥：沉香、木香、川樸花、枳殼、蘇子、金沸草、代赭石、杏仁。 22辨證論治肺氣郁痹證加減變化：肝郁氣滯較著，可加用柴胡、郁金、青皮等疏理肝氣之品，以增強(qiáng)解郁之力；若氣滯腹脹，大便秘結(jié)可加用大黃以降氣通腑，即六磨湯之意。 23辨證論治肺氣虛耗證主癥：喘促短氣，氣怯聲低，喉有鼾聲，咳聲低弱，痰吐稀薄，自汗畏風(fēng)，或見咳嗆痰少質(zhì)黏，煩熱而渴，咽喉不利，面顴潮紅，舌質(zhì)淡紅或有苔剝，脈軟弱或細(xì)數(shù)。治法：補(bǔ)肺益氣養(yǎng)陰。代表方：生脈散合補(bǔ)肺湯加減。常用藥：黨參、黃芪、冬蟲夏草、五味子、炙甘草。 24辨證論治肺氣虛耗證加減變化：咳逆、咯痰稀薄者合紫菀、款冬花、蘇子、鐘乳石

9、等溫肺止咳定喘；偏陰虛者，加補(bǔ)肺養(yǎng)陰之品，如沙參、麥冬、玉竹、百合、訶子；咳痰稠黏，合川貝母、百部、桑白皮化痰肅肺；病重時(shí)常兼腎虛，喘促不已，動(dòng)則尤甚，加山萸肉、胡桃肉、臍帶等補(bǔ)腎納氣；兼中氣虛弱，肺脾同病，清氣下陷，食少便溏，腹中氣墜者，配合補(bǔ)中益氣湯，補(bǔ)脾養(yǎng)肺，益氣升陷。 25辨證論治腎虛不納證主癥：喘促日久，動(dòng)則喘甚，呼多吸少，呼則難升，吸則難降，氣不得續(xù)，形瘦神憊，跗腫，汗出肢冷，面青唇紫，舌淡苔白或黑而潤滑，脈微細(xì)或沉弱；或見喘咳，面紅煩躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。治法：補(bǔ)腎納氣。代表方：金匱腎氣丸合參蛤散加減。常用藥：附子、肉桂、山萸肉、冬蟲夏草、胡桃肉、紫河車

10、、熟地、當(dāng)歸、蛤蚧。 26辨證論治腎虛不納證加減變化：臍下筑筑跳動(dòng)，氣從少腹上沖胸咽，為腎失潛納，加紫石英、磁石、沉香等鎮(zhèn)納之品；喘劇氣怯，不能稍動(dòng)，加人參、五味子、蛤蚧以益氣納腎；腎陰虛者，不宜辛燥，宜用七味都?xì)馔韬仙}散加減以滋陰納氣。 27辨證論治正虛喘脫證主癥：喘逆劇甚，張口抬肩，鼻煽氣促，端坐不能平臥，稍動(dòng)則咳喘欲絕，或有痰鳴，心慌動(dòng)悸，煩躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷，脈浮大無根，或見歇止，或模糊不清。治法：扶陽固脫，鎮(zhèn)攝腎氣。代表方：參附湯送服黑錫丹，配合蛤蚧粉。常用藥：人參、黃芪、炙甘草、山萸肉、冬蟲夏草、五味子、蛤蚧、龍骨、牡蠣。 28臨證體會(huì)急性發(fā)作期，重在治肺，須分寒熱1、痼疾新發(fā)者常因于外感，宜從寒考慮；纏綿病人又易于化燥，可從熱入手；2、脾病多納少脘脹者為寒，反之為熱；3、尿頻大便不實(shí)者多寒；尿少，大便干結(jié)者多熱。29臨證體會(huì)慢性遷延期，權(quán)衡虛實(shí)，標(biāo)本兼治1、實(shí)喘者為有余之象。其喘聲音而氣長息涌；虛喘者有不足之征，其喘聲低而氣短息微。2、實(shí)喘者多見亢奮狀，因而常多怒急躁而語言不休，虛喘者多為抑制狀，輒見表情淡漠貌。3、脈實(shí)有力者屬實(shí)；脈虛無力者屬虛。4、實(shí)證形盛，虛證形衰。