自發(fā)性腦出血診療指引

1、關(guān)于自發(fā)性腦出血診療指南第一張，PPT共二十頁，創(chuàng)作于2022年6月一、急診診斷和評估1. 基線嚴(yán)重程度評估應(yīng)該作為 ICH 患者初次評估的一部分（I 類推薦，B 級證據(jù)；新增推薦內(nèi)容）；2. 采取快速影像學(xué)檢查（CT 或 MRI）來鑒別缺血性卒中和 ICH（I 類推薦，A 級證據(jù)；同上一版指南）；3. 行 CT 血管造影和增強(qiáng) CT 以篩選具有血腫擴(kuò)大風(fēng)險的患者（b 類推薦，B 級證據(jù)）；如果臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查可疑，CT 血管造影、靜脈造影、增強(qiáng) CT、增強(qiáng) MRI、MR 血管造影、靜脈造影對發(fā)現(xiàn)潛在器質(zhì)性病變（包括血管畸形、腫瘤）具有一定價值（a 類推薦，B 級證據(jù)；同上一版指南）。第二

2、張，PPT共二十頁，創(chuàng)作于2022年6月二、止血和凝血障礙 / 抗血小板藥物 / 預(yù)防深靜脈血栓形成1. 合并嚴(yán)重凝血因子缺乏或嚴(yán)重血小板減少的患者應(yīng)該適當(dāng)補(bǔ)充凝血因子或血小板（類推薦，C 級證據(jù)；同上一版指南）；2. 由于服用 VKA（維生素 K 拮抗劑）而導(dǎo)致 INR 升高的 ICH 患者，應(yīng)停用 VKA，補(bǔ)充維生素 K 依賴的凝血因子，糾正 INR 值，并靜脈應(yīng)用維生素 K（類推薦，C 級證據(jù)）；使用 PCCs（凝血酶原復(fù)合物）比使用 FFP（冰凍新鮮血漿）并發(fā)癥更少，糾正 INR 更為迅速，作為首選考慮（b 類推薦， B 級證據(jù)）。rFVIIa 并不能糾正全部凝血異常，盡管可降低 IN

3、R，從而不能完全恢復(fù)正常血栓形成機(jī)制。因此，不推薦常規(guī)應(yīng)用 rFVIIa（類推薦， C 級證據(jù)；較上一版指南有修訂）；3. 對于服用達(dá)比加群、利伐沙班或阿哌沙班的 ICH 患者，可給予患者個體化考慮采用 FEIBA（FVIII 抑制物旁路活性）、其他 PCCs 或者 rFVIIa 治療。如果患者在發(fā)病前 2 小時內(nèi)服用過達(dá)比加群、利伐沙班或阿哌沙班，可考慮使用活性炭。服用達(dá)比加群的患者可考慮血液透析（IIb 類推薦，C 級證據(jù)；新增推薦內(nèi)容）；第三張，PPT共二十頁，創(chuàng)作于2022年6月4. 對于服用肝素的急性 ICH 患者可考慮采用魚精蛋白治療（IIb 類推薦，C 級證據(jù)；新增推薦內(nèi)容）；5

4、. 曾經(jīng)應(yīng)用抗血小板藥物治療的 ICH 患者，血小板輸注的有效性并不確定（b 類推薦， B 級證據(jù)；較上一版指南有修訂）；6. 盡管對于凝血機(jī)制正常的 ICH 患者，rFVIIa 可以限制血腫擴(kuò)大，但是證據(jù)表明對未經(jīng)篩選的患者，應(yīng)用 rFVIIa 會增加血栓形成風(fēng)險，且缺乏臨床獲益證據(jù)，因此，不推薦應(yīng)用 rFVIIa（類推薦，A 級證據(jù)；同上一版指南）；第四張，PPT共二十頁，創(chuàng)作于2022年6月7. ICH 患者在住院的前幾天內(nèi)應(yīng)行間歇性充氣加壓治療以預(yù)防深靜脈血栓形成（類推薦，B 級證據(jù)）；加壓性彈力襪對減少 DVT 或改善預(yù)后無益（III 類推薦，A 級證據(jù)；較上一版指南有修訂）；8.

5、癥狀發(fā)生 1-4 天內(nèi)活動較少的患者，在有證據(jù)提示出血停止的條件下，可應(yīng)用小劑量低分子量肝素或普通肝素皮下注射以預(yù)防靜脈血栓形成（b 類推薦，B 級證據(jù)；同上一版指南）；9. 對于癥狀性 DVT 或 PE（肺栓塞）的 ICH 患者，或可考慮全身性給予抗凝藥物或 IVC（下腔靜脈）濾器放置（IIa 類推薦，C 級證據(jù)）；到底選擇哪一種方法進(jìn)行治療需考慮很多因素，包括發(fā)病時間、血腫穩(wěn)定性、出血的原因以及患者總體狀況（IIa 類推薦，C 級證據(jù)；新增推薦內(nèi)容）。第五張，PPT共二十頁，創(chuàng)作于2022年6月三、ICH 血壓管理1. 對于收縮壓 150-220 mmHg 的住院患者，在沒有急性降壓禁忌證

6、的情況下，快速降壓至 140 mmHg 可能是安全的（I 類推薦，A 級證據(jù)），并可改善患者的功能預(yù)后（IIa 類推薦，B 級證據(jù)；較上一版指南有修訂）；2. 對于收縮壓 220 mmHg 的 ICH 患者，在持續(xù)性靜脈輸注和密切監(jiān)測血壓的情況下，進(jìn)行積極降壓治療是合理的（IIb 類推薦，C 級證據(jù)；新增推薦內(nèi)容）。第六張，PPT共二十頁，創(chuàng)作于2022年6月四、一般監(jiān)測和護(hù)理ICH 患者的初始監(jiān)測和管理應(yīng)該在重癥監(jiān)護(hù)病房或配置完善的卒中單元進(jìn)行，并配備具有神經(jīng)重癥專業(yè)知識的醫(yī)護(hù)人員（類推薦， B 級證據(jù)；較上一版指南有修訂）。第七張，PPT共二十頁，創(chuàng)作于2022年6月五、血糖管理應(yīng)監(jiān)測血糖

7、，且避免血糖過高或過低（類推薦， C 級證據(jù)；較上一版指南有修訂）。第八張，PPT共二十頁，創(chuàng)作于2022年6月六、體溫管理治療 ICH 患者的發(fā)熱癥狀是合理的（IIb 類推薦，C 級證據(jù)；新增推薦內(nèi)容）。第九張，PPT共二十頁，創(chuàng)作于2022年6月七、癲癇和抗癲癇藥物1. 臨床出現(xiàn)抽搐的患者應(yīng)使用抗癲癇藥物（類推薦， A 級證據(jù)；同上一版指南）；2. 精神狀態(tài)改變且 EEG 顯示癇樣放電的患者可應(yīng)用抗癲癇藥物（類推薦， C 級證據(jù)；同上一版指南）；3. 持續(xù) EEG 監(jiān)測可被用于神志受抑制程度超過腦損傷程度的 ICH 患者（a 類推薦，B 級證據(jù)；較上一版指南有修訂）；4. 不建議預(yù)防性應(yīng)用

8、抗癲癇藥物（ 類推薦， B 級證據(jù)；同上一版指南）。第十張，PPT共二十頁，創(chuàng)作于2022年6月八、內(nèi)科并發(fā)癥的管理1. 所有患者均需行吞咽困難的篩查，以減少肺炎風(fēng)險（I 類推薦，B 級證據(jù)；新增推薦內(nèi)容）；2. 在 ICH 之后采用心電圖或心肌酶檢查來篩查心肌缺血或梗死是合理的（IIa 類推薦，C 級證據(jù)；新增推薦內(nèi)容）。第十一張，PPT共二十頁，創(chuàng)作于2022年6月九、ICP（顱內(nèi)壓）監(jiān)測和治療1. 對腦積水患者進(jìn)行腦室引流是合理的，尤其是伴意識水平下降的患者（a 類推薦，B 級證據(jù)；較上一版指南有修訂）；2. 出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮 ICP 監(jiān)測和給予相應(yīng)處理：ICH 患者 GCS 評分小于

9、或等于 8分、出現(xiàn)小腦幕疝的臨床表現(xiàn)、嚴(yán)重腦室內(nèi)出血、腦積水。根據(jù)腦血流自動調(diào)節(jié)的情況保持腦灌注壓在 50-70 mmHg 之間（b 類推薦， C 級證據(jù)；同上一版指南）；3. ICP 升高的 ICH 患者不應(yīng)該給予類固醇激素治療（III 類推薦，B 級證據(jù)；新增推薦內(nèi)容）。第十二張，PPT共二十頁，創(chuàng)作于2022年6月十、IVH（腦室內(nèi)出血）1. 盡管腦室內(nèi)注射 r-tPA 的并發(fā)癥發(fā)生率相對較低，但是這種治療方法的有效性和安全性仍不清楚（b 類推薦， B 級證據(jù)；較上一版指南有修訂）；2. IVH 內(nèi)鏡治療的有效性尚不清楚（b 類推薦， B 級證據(jù)；新增推薦內(nèi)容）。第十三張，PPT共二十頁

10、，創(chuàng)作于2022年6月十一、ICH 的外科治療方法1. 小腦出血伴神經(jīng)功能惡化、腦干受壓和 / 或腦室梗阻致腦積水者應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫（類推薦， B 級證據(jù)）；不推薦以腦室引流作為這些患者的初始治療（類推薦， C 級證據(jù)；同上一版指南）；2. 對于大多數(shù)幕上 ICH 患者而言，手術(shù)的有效性尚不明確（b 類推薦， A 級證據(jù)；較上一版指南有修訂），以下 3-6 條列出了例外以及可能可以考慮手術(shù)的亞組患者；3. 當(dāng)患者惡化時早期進(jìn)行血腫清除術(shù)并沒有顯著的優(yōu)勢（IIb 類推薦，A 級證據(jù)；新增推薦內(nèi)容）；第十四張，PPT共二十頁，創(chuàng)作于2022年6月4. 進(jìn)行性惡化的患者可考慮幕上血腫清除術(shù)，以挽救

11、生命（IIb 類推薦，C 級證據(jù)；新增推薦內(nèi)容）；5. 對于伴有以下情況的幕上 ICH 患者可采用去骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合血腫清除術(shù)治療以減少死亡率：昏迷、顯著中線移位的大面積血腫、ICP 升高且藥物治療無效（IIb 類推薦，C 級證據(jù)；新增推薦內(nèi)容）；6. 使用立體定向設(shè)備進(jìn)行微創(chuàng)血腫清除術(shù)，單用內(nèi)鏡或與溶栓藥物聯(lián)用，這些方式的療效尚不明確（b 類推薦， B 級證據(jù)；較上一版指南有修訂）。第十五張，PPT共二十頁，創(chuàng)作于2022年6月十二、預(yù)后預(yù)測及放棄技術(shù)支持早期積極治療，并推遲不搶救措施，至少等到患者入院第二天才可能放棄搶救（a 類推薦， B 級證據(jù)）。之前就已同意不搶救的患者不在此列。

12、目前關(guān)于 ICH 早期預(yù)后的預(yù)測可能存在偏倚，因為沒有考慮到早期放棄技術(shù)支持和搶救的影響。即使對于放棄搶救的患者，也應(yīng)給予恰當(dāng)?shù)膬?nèi)科和外科治療，除非有明確的禁忌證（較上一版指南有修訂）。第十六張，PPT共二十頁，創(chuàng)作于2022年6月十三、ICH 復(fù)發(fā)的預(yù)防1. 對患者 ICH 復(fù)發(fā)風(fēng)險分層評估將影響治療策略，ICH 復(fù)發(fā)風(fēng)險應(yīng)考慮以下因素：（1）初發(fā) ICH 的出血部位；（2）高齡；（3）MRI GRE 序列顯示微出血病灶及其數(shù)量；（4）正在口服抗凝藥物；（5）載脂蛋白 E2 或4 等位基因的攜帶者（a 類推薦， B 級證據(jù)；較上一版指南有修訂）；2. 所有 ICH 患者均應(yīng)控制血壓（類推薦，

13、 A 級證據(jù)；較上一版指南有修訂）。ICH 發(fā)生后應(yīng)立即給予控制血壓的措施（類推薦， A 級證據(jù)；新增推薦內(nèi)容）。長期血壓控制目標(biāo)為 130/80 mmHg 是合理的（IIa 類推薦，B 級證據(jù)；新增推薦內(nèi)容）；第十七張，PPT共二十頁，創(chuàng)作于2022年6月3. 生活方式的改變，包括避免每天超過 2 次的飲酒，避免吸煙和藥物濫用，以及治療阻塞性睡眠呼吸暫停等可能對預(yù)防 ICH 復(fù)發(fā)是有益的（b 類推薦， B 級證據(jù)；較上一版指南有修訂）；4. 非瓣膜性房顫患者建議避免長期服用抗凝藥物以防增加自發(fā)性腦葉 ICH 患者復(fù)發(fā)風(fēng)險（a 類推薦，B 級證據(jù)；同上一版指南）；5. 非腦葉性 ICH 患者可以應(yīng)用抗凝藥物，所有 ICH 患者都可應(yīng)用抗血小板藥物，尤其是有應(yīng)用這些藥物的明顯指征時（b 類推薦， B 級證據(jù)；較上一版指南有修訂）；第十八張，PPT共二十頁，創(chuàng)作于2022年6月6. 抗凝藥物相關(guān)性 ICH 患者重新開始口服抗凝藥物的最佳時間尚不明確。在非機(jī)械性瓣膜患者中，至少在 4 周內(nèi)避免口服抗凝藥物（IIb 類推薦，B 級證據(jù)；新增推薦內(nèi)容）。如果有使用指征，ICH 發(fā)生后數(shù)天可開始阿司匹林單藥治療，盡管