腹水診治和肝硬化腹水治療

1、關(guān)于腹水的診治與肝硬化腹水治療第一張，PPT共九十八頁，創(chuàng)作于2022年6月一、定 義腹水是指因某些疾病所引起的腹腔內(nèi)液體積聚過多 。人體腹腔正常情況下一般少于200ml，起潤滑作用，超過300ml就叫腹水。超過1000ml，臨床上叩診有移動性濁音。1500ml會出現(xiàn)明顯的癥狀和體征B超：可靠探測出100ml腹水。第二張，PPT共九十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 第三張，PPT共九十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 第四張，PPT共九十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 第五張，PPT共九十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第六張，PPT共九十八頁，創(chuàng)作于2022年6月二、腹水-常見病因病因 百分率肝硬化 81%惡性

2、腫瘤 10%心力衰竭 3%結(jié)核病 2%透析 1%胰腺疾病 1%其它 2%Yamada T 等 Textbook of Gastroenterology Textbook of Gastroenterology第七張，PPT共九十八頁，創(chuàng)作于2022年6月腹水病因 1.腹腔內(nèi)疾病 （1）肝性腹水：各種類型的肝硬化、肝癌和重型病毒性肝炎。 （2 ）血管性腹水：肝靜脈阻塞綜合征、門靜脈海綿狀畸形、門靜脈血栓形成、下腔靜脈阻塞綜合征、門靜脈癌栓阻塞和外來壓迫等。 （3）腹膜疾?。篴各種類型的腹膜炎：各種腹腔臟器穿孔所致急性腹膜炎、自發(fā)性細菌性腹膜炎、結(jié)核性腹膜炎、多發(fā)性漿膜炎等。B腹膜轉(zhuǎn)移癌：肝癌、胃

3、腸道癌、胰腺癌、膽道癌等的轉(zhuǎn)移。C腹膜原發(fā)腫瘤：腹膜間皮瘤、腹腔腺瘤樣瘤。D其他SLE并發(fā)腹膜炎、膽固醇性腹膜炎等。 第八張，PPT共九十八頁，創(chuàng)作于2022年6月腹水病因（4）腎性腹水：慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、SLE腎損害、糖尿病性腎病等。（5）婦科疾病：宮外妊娠、卵巢黃體破裂、卵巢囊腫破裂、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌、Meig第九張，PPT共九十八頁，創(chuàng)作于2022年6月三、腹水-機理1.腹腔臟器的毛細血管內(nèi)流體靜壓增加 導(dǎo)致有效流體靜壓增高。平均濾過壓增大，于是腹腔內(nèi)組織液過多，當超過淋巴回流的代償能力時就可引起腹水。毛細血管內(nèi)流體靜壓增加常見于：充血性心力衰竭，腫瘤壓迫下腔靜脈、肝

4、靜脈或其分支，靜脈內(nèi)血栓形成等。2.腹腔臟器的毛細血管壁的通透性增加 血漿蛋白從毛細血管壁和微靜脈壁漏出，因此，毛細血管內(nèi)的膠體滲透壓降低，而組織間的膠體滲透壓升高，促使溶質(zhì)和水分的漏出。常見于腹膜的炎癥、腫瘤的浸潤，膽汁、胰腺漏出液、胃液和血液的刺激。這種腹水的特點是蛋白質(zhì)的含量較高，通常大于30g/l。3.血漿膠體滲透壓降低 血漿膠體滲透壓主要取決于血漿中白蛋白的含量，當血漿白蛋白低于30g/l時，血漿膠體滲透壓降低，平均濾過壓增大，組織液生成增加，當超過淋巴回流代償能力時，就發(fā)生腹水。常見于蛋白質(zhì)合成障礙、蛋白質(zhì)丟失過多和分解代謝增強等。第十張，PPT共九十八頁，創(chuàng)作于2022年6月三、

5、腹水-機理4.淋巴回流受阻 在正常狀態(tài)下，淋巴回流能把組織液及其所含的蛋白質(zhì)回收到血液循環(huán)中，在組織液增多時，可發(fā)揮代償作用。常見于惡性腫瘤侵入并阻塞淋巴管，血絲蟲病等。因肝淋巴液內(nèi)蛋白質(zhì)含量高，故其形成的腹水蛋白質(zhì)含量高。乳糜腹水常是由于病變累及腹腔淋巴管，引起阻塞、破裂所致。5.機體內(nèi)水鈉潴留 正常人水鈉的攝入量和排出量處于動態(tài)平衡狀態(tài)，從而保持體液量的相對穩(wěn)定，這種平衡的維持依靠于排泄器官的正常結(jié)構(gòu)與功能以及體內(nèi)的容量與滲透壓調(diào)節(jié)的正常。腎臟在調(diào)節(jié)水鈉平衡中起重要作用。水鈉潴留常見于腎小球濾過率降低、腎小管重新分布、近曲小管重吸收水鈉增加、遠曲小管和集合管重吸收水鈉增加等病理生理狀態(tài)。其

6、中利鈉激素減少，而醛固酮、抗利尿激素分泌增加在維持和加重腹水狀態(tài)中起重要作用。6.腹腔內(nèi)臟器的破裂 胃、十二指腸球部潰瘍并發(fā)穿孔，食第十一張，PPT共九十八頁，創(chuàng)作于2022年6月三、腹水-機理物、胃液漏入腹腔對腹膜的刺激。胰管或胰腺腺泡破裂，胰酶對腹膜的化學(xué)刺激。膽管損傷或破裂，膽汁漏入腹腔，實質(zhì)器官的破裂，如肝臟、脾臟破裂，引起血性腹水或血腹等。第十二張，PPT共九十八頁，創(chuàng)作于2022年6月四、腹水的臨床表現(xiàn)癥狀 1、 腹脹 腹脹是腹水最早最基本的癥狀。 2、腹痛 腹水性質(zhì)不同，腹痛性質(zhì)、程度不一。漏出性腹水多表現(xiàn)為全腹脹痛；滲出性腹水多表現(xiàn)為全腹或局部鈍痛 ；癌性腹水多表現(xiàn)為隱痛，并呈

7、漸進性加重；臟器破裂引起腹水多呈局部劇痛，而后累及全腹。第十三張，PPT共九十八頁，創(chuàng)作于2022年6月四、腹水的臨床表現(xiàn)癥狀 3、原發(fā)病癥狀 肝硬化腹水病人有乏力、食欲不振、肝區(qū)不適、惡心、低熱等癥狀；惡性腫瘤所致腹水常伴低熱、乏力、全身惡液質(zhì)和腹水增長迅速等表現(xiàn)；右心衰和縮窄性心包炎引起的腹水，病人多有心悸、呼吸困難；結(jié)核性腹膜炎病人常有乏力、納差、盜汗、低熱，起病較緩慢；腎病所致腹水者多有尿少、血尿、全身浮腫和貧血等癥狀。 第十四張，PPT共九十八頁，創(chuàng)作于2022年6月四、腹水的臨床表現(xiàn)體征 1、腹部膨隆 腹部形態(tài)可呈鼓狀、球狀或蛙腹狀改變。 2、腹塊 滲出性及癌性腹水者?？赡苡|及包塊

8、，多呈圓形、邊界不清、活動度差、表面不光滑及壓痛；原發(fā)性腹膜或網(wǎng)膜癌，包塊多呈“餅狀”，有面大、邊薄、界不清等特征。 第十五張，PPT共九十八頁，創(chuàng)作于2022年6月四、腹水的臨床表現(xiàn) 體征 3、移動性濁音 是檢測有無腹水簡便而又重要的檢測手段，腹腔積液超過1000ml時，移動性濁音陽性。 4、水平面征 能清晰叩出腹水水平面者多屬漏出性；滲出性、癌性腹水叩診多無水平面征。 第十六張，PPT共九十八頁，創(chuàng)作于2022年6月四、腹水的臨床表現(xiàn)體征 5、 原發(fā)病體征肝硬化、門脈高壓所致的腹水病人常有肝掌、蜘蛛痣、毛細血管擴張、黃疸、脾腫大及腹壁靜脈曲張等體征；右心衰、縮窄性心包炎所致的腹水可有紫紺、

9、頸靜脈充盈、奇脈和肝頸靜脈回流征陽性；結(jié)核性腹膜炎病人腹部有柔韌感，可伴有腹部壓痛，有的可有腹部包塊或腸粘連、腸梗阻表現(xiàn)；Budd-Chiari 綜合征可見胸腹壁及背部血流方向由下而上的靜脈曲張和肝臟腫大的體征。第十七張，PPT共九十八頁，創(chuàng)作于2022年6月五、腹水的檢查 X線檢查 結(jié)核性腹水者腹部平透有時可見腹內(nèi)鈣化點。胃腸鋇餐透視或鋇灌腸可見腸腔內(nèi)占位、腸壁浸潤及腸外受壓表現(xiàn)，但鋇餐透視檢查有誘發(fā)腸梗阻可能，宜慎用。第十八張，PPT共九十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 超聲波檢查 一般腹腔內(nèi)有100ml左右液體即可探察出。B超可鑒別腹水是游離狀還是分隔狀，排除卵巢囊腫、腹部膿腫和血腫；多普勒

10、彩色超聲對診斷下腔靜脈阻塞或Budd-Chiari綜合征有較大價值；B超還可以指導(dǎo)腹腔定位穿刺。腹水內(nèi)漂浮細微光點多提示為滲出性或癌性腹水。此外尚有原發(fā)病的影像學(xué)表現(xiàn)，如肝硬化病人脾大，門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈擴張及腔內(nèi)血栓形成等。第十九張，PPT共九十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 CT檢查 診斷腹水的敏感性與B超相似，但在腹腔內(nèi)占位、臟器病變、腹膜后纖維化及腹水診斷困難時是必要的檢查方法。第二十張，PPT共九十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 血管造影 對于血管病變，如Budd-Chiari綜合征和下腔靜脈梗阻需要行血管造影來確診 第二十一張，PPT共九十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 淋巴管核素顯像

11、應(yīng)作為乳糜性腹水的必要檢測方法，與傳統(tǒng)的淋巴系造影方法相比創(chuàng)傷小，利用99mTc標記的人血白蛋白顯示腹腔內(nèi)淋巴液積聚，同時可以提供淋巴液動力學(xué)特點。第二十二張，PPT共九十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 對于診斷困難的腹水，行腹腔鏡檢查可以直接觀察病變部位；腹腔鏡直視活檢可以提高準確率，并減少出血等并發(fā)癥；腹腔鏡聯(lián)合B超檢查對結(jié)核、腫瘤等病變有較大臨床診斷價值。第二十三張，PPT共九十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 腹水常規(guī)化驗檢查 包括腹水的顏色、透明度、比重、凝固性和粘蛋白定性試驗（Rivalta試驗）等。 第二十四張，PPT共九十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 化學(xué)檢查 1、蛋白定量試驗 包括腹水總

12、蛋白含量、SAAG（血清腹水蛋白梯度）、FA（鐵蛋白）、腹水免疫球蛋白含量及各種蛋白的腹水血清含量比值等。 2、 腹水中葡萄糖、膽固醇、TG（甘油三酯）、乳酸、銅、及SA（唾液酸）的含量。第二十五張，PPT共九十八頁，創(chuàng)作于2022年6月SAAG的概念 (Serum-Ascites Albumin Gradient, SAAG）血清腹水白蛋白梯度 SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白 腹水、血清總蛋白比值=腹水總蛋白/血清總蛋白 第二十六張，PPT共九十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 SAAG測定的意義 SAAG 11.1g/L認為存在門脈高壓 SAAG 11.1g/L為非門脈高壓，相關(guān)性好（r=0.

13、73），準確性可達97%第二十七張，PPT共九十八頁，創(chuàng)作于2022年6月SAAG的應(yīng)用 SSAG11g/L SSAG 0.25109/L，且沒有腹腔內(nèi)感染源存在的證據(jù)，則可診斷自發(fā)性腹膜炎（SBP）。腫瘤性腹水或結(jié)核性腹膜炎時，WBC升高時淋巴細胞為主第三十一張，PPT共九十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 細胞學(xué)檢查 3、 脫落細胞檢查 是判斷良、惡性腫瘤及鑒別原發(fā)性、繼發(fā)性腫瘤的重要依據(jù)。 第三十二張，PPT共九十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 寄生蟲檢查 乳糜性腹水需要離心后查找微絲蚴，阿米巴病應(yīng)查找阿米巴滋養(yǎng)體。第三十三張，PPT共九十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 細菌學(xué)檢查 對于滲出液應(yīng)經(jīng)無菌

14、操作作離心沉淀，沉淀物涂片革蘭染色，查找病原菌，并行細菌培養(yǎng)，如培養(yǎng)陽性行藥敏試驗 第三十四張，PPT共九十八頁，創(chuàng)作于2022年6月六、腹水分類及診斷第三十五張，PPT共九十八頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）漏出性腹水 常見病因 肝硬化、心源性腹水（主要是慢性右心衰竭）、縮窄性心包炎、腎性腹水、Budd-Chiari綜合征、失蛋白性胃腸?。ǖ偷鞍籽Y）等 。第三十六張，PPT共九十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 心源性腹水主要是慢性右心衰竭。癥狀：食欲不振，惡心、嘔吐，體重增加，腹痛、腹脹、尿少、夜尿。體征：頸靜脈充盈，肝頸反流征陽性?？捎行厮毓亲缶壍?-4肋間可聞及舒張期奔馬律，收縮期吹風樣

15、雜音，吸氣時增強。腹部移動性濁音陽性，下垂部位水腫。第三十七張，PPT共九十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 心源性腹水診斷：有心臟病史。有上訴臨床表現(xiàn)。超聲心動圖顯示右心室增大。核磁共振顯像檢查可評估右心室舒張功能。腹水性質(zhì)為漏出液。第三十八張，PPT共九十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 縮窄性心包炎，結(jié)核病仍是主要原因，其他還有化膿性心包炎、腫瘤性心包炎、放射治療、外傷、膠原組織病、尿毒癥及原因不明者。癥狀：呼吸困難、腹部膨隆、乏力、肝區(qū)痛。體征：肝腫大、頸靜脈怒張、腹部膨隆、下肢水腫、心臟搏動不易觸及，心濁音界正常、心音減低、可聽到心包叩擊音。第三十九張，PPT共九十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 縮

16、窄性心包炎診斷：常有急性心包炎病史。有上訴臨床表現(xiàn)。腹水性質(zhì)為漏出液。X檢查心影大小正常，可呈三角形，左右心緣變直，上腔靜脈擴張，可見心包鈣化。必要時做心內(nèi)膜活檢或胸腔切開術(shù)以確診。第四十張，PPT共九十八頁，創(chuàng)作于2022年6月腎性腹水 常見疾病為腎病綜合癥。癥狀：常有大量蛋白尿，可有血尿。體征：全身水腫為主，腹水是全身浮腫表現(xiàn)之一。可伴有其它漿膜腔積液如心包積液、胸腔積液、移動性濁音。第四十一張，PPT共九十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 腎性腹水診斷：有上述臨床表現(xiàn)血清白蛋白小于30g/l，尿白蛋白大于3.5g/天，血脂升高。腹水性質(zhì)為漏出液。腎活檢可做出明確的病理診斷。第四十二張，PPT共

17、九十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 Budd-Chiari綜合征 肝靜脈或下腔靜脈肝段血栓形成或纖維膜性狹窄、閉塞引起的肝靜脈流出道阻塞，臨床上有肝大、腹痛、腹水三聯(lián)征的綜合征。第四十三張，PPT共九十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 失蛋白性胃腸病 是包括各種原因造成的血漿蛋白由胃腸道大量丟失，導(dǎo)致低蛋白血癥的一組疾病。表現(xiàn)為下垂部位水腫。下肢水腫最常見，也可見于面部、上肢或臍周。第四十四張，PPT共九十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 營養(yǎng)缺乏發(fā)?。褐饕堑鞍踪|(zhì)營養(yǎng)不良綜合征。表現(xiàn)：淡漠、嗜睡、厭食、動作遲緩。體征：皮膚干燥伴色素沉著，角化過度呈魚鱗狀。心動過緩，肝腫大，四肢消瘦，水腫、貧血貌?？捎行厮?/p>

18、腹水。第四十五張，PPT共九十八頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）滲出性腹水常見病因 結(jié)核性腹水 細菌性感染第四十六張，PPT共九十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 結(jié)核性腹水 常見疾病有結(jié)核性腹膜炎。癥狀：低熱盜汗，納差消瘦，腹痛腹瀉等，少數(shù)可有高熱。體征：腹壁柔韌感(揉面感)，少數(shù)有腹塊、壓痛、反跳痛。第四十七張，PPT共九十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 診斷：青壯年患者，有結(jié)核病病史或證據(jù)。原因不明發(fā)熱達2周以上，伴有上述臨床表現(xiàn)。腹水性質(zhì)為滲出液。腹水腺苷脫氨酶明顯升高。（一般大于33u/l有診斷意義。）腹水結(jié)核桿菌聚合酶鏈反應(yīng)測定陽性。第四十八張，PPT共九十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 結(jié)核菌素

19、或結(jié)核菌素純蛋白衍化物（PPD）實驗陽性。胸片和（或）胃腸鋇餐檢查可見結(jié)核病灶。腹腔鏡活檢有確診價值。必要時剖腹探查以確診。第四十九張，PPT共九十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 細菌性感染 常見疾病為自發(fā)性細菌性腹膜炎，多在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生。有肝硬化腹水的臨床表現(xiàn)。起病急者腹痛、腹水迅速生長，嚴重者出現(xiàn)中毒休克。起病慢者，多有低熱，腹脹、腹水持續(xù)不減。移動性濁音陽性，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張。第五十張，PPT共九十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 有上述臨床表現(xiàn)。腹水性質(zhì)為滲出液。腹水常規(guī)檢查白細胞數(shù)增加，常大于300 x10 6/L.以中性粒細胞為主。腹水培養(yǎng)常有細菌生長。第五十一張，PPT共九十八

20、頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）惡性腹水 常見病因 多為胃腸道腫瘤、原發(fā)性肝癌、卵巢等臟器腫瘤播散至腹膜引起的腹膜轉(zhuǎn)移或腹膜間皮瘤。第五十二張，PPT共九十八頁，創(chuàng)作于2022年6月原發(fā)腫瘤表現(xiàn)：胃腸道腫瘤常有腹痛、腹部包塊、嘔血或便血等。婦科腫瘤陰道檢查可觸及腫塊等。消瘦或惡病質(zhì)。腹水生長迅速。第五十三張，PPT共九十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 診斷：有上述臨床表現(xiàn)。腹水性質(zhì)多為血性，也可為乳糜性。腹水纖維連接蛋白大于125ng/ml。腹水乳酸脫氫酶/血清乳酸脫氫酶比值大于0.65，腹水白蛋白/血清白蛋白梯度小于11g/l。腹水濃縮染色體核形分析，非整倍體細胞增多。第五十四張，PPT共九十八頁

21、，創(chuàng)作于2022年6月腹水細胞學(xué)檢查，部分患者可發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞。B超、CT檢查有助于發(fā)現(xiàn)腹膜病變。腹腔鏡檢查及活檢可確診。必要時手術(shù)探查。第五十五張，PPT共九十八頁，創(chuàng)作于2022年6月（四）乳糜性腹水 常見病因 臨床上少見。腹腔內(nèi)腫瘤、淋巴結(jié)結(jié)核、絲蟲病、梅毒、肝硬化或手術(shù)后瘢痕形成等阻塞或壓迫胸導(dǎo)管與乳糜池，引起乳糜性腹水。第五十六張，PPT共九十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 第五十七張，PPT共九十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 臨床表現(xiàn)：原發(fā)病的表現(xiàn)或外傷、手術(shù)史。無痛性腹部脹大。可有移動性濁音。第五十八張，PPT共九十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 診斷：有上述臨床表現(xiàn)。腹水為乳糜性，脂肪含量

22、增高，主要為甘油三酯。放射性核素淋巴造影顯像或淋巴結(jié)造影能發(fā)現(xiàn)腹水部位。用13C-軟脂酸口服法可確定腸干淋巴管的乳糜液的漏出，有助于判斷漏出部位和阻塞程度。第五十九張，PPT共九十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 需與乳糜樣及假性乳糜性腹水鑒別。兩者外觀也呈乳白色，但前者蛋白低于30g/l，脂肪以膽固醇為主，是腫瘤細胞或囊腫細胞脂肪變性所致。后者為膿液、假黏液囊腫液所致，脂肪、蛋白質(zhì)含量不高。經(jīng)系統(tǒng)檢查仍不能確定病因者，應(yīng)行剖腹探查。第六十張，PPT共九十八頁，創(chuàng)作于2022年6月七、肝 硬 化 腹 水診斷與治療 第六十一張，PPT共九十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 第六十二張，PPT共九十八頁，創(chuàng)作

23、于2022年6月 第六十三張，PPT共九十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 第六十四張，PPT共九十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 第六十五張，PPT共九十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 第六十六張，PPT共九十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第六十七張，PPT共九十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 第六十八張，PPT共九十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 第六十九張，PPT共九十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 第七十張，PPT共九十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 第七十一張，PPT共九十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 臨床表現(xiàn)：1、有肝硬化病史及引起肝硬化的原因。 肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化、寄生蟲病引起的肝硬化等。2、有失代償期肝硬化的臨床表現(xiàn)，如乏力、食欲不振、腹脹等消化道癥狀；有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣及肝脾腫大。嚴重患者可有黃疸、出血、肝性腦病等。第七十二張，PPT共九十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 3、腹部叩診有移動性濁音。少量腹水可無癥狀，腹水增多時可有尿量減少、浮腫、腹脹、壓迫膈肌引起呼吸困難。第七十三張，PPT共九十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 診斷：癥狀 有上述失代償期肝硬化病人，出現(xiàn)以下癥狀。尿量較平時減少，嚴重時出現(xiàn)少尿（小于500ml/日），甚至無尿（少于50ml/