物理診斷學(xué)腹部

1、.：.； 物理診斷學(xué) 教 案 第 6 次課 教學(xué)方式 小班課 授課時(shí)間 03 年 9 月 日題腹部教學(xué)班次軍海麻七年制01級(jí)目學(xué)時(shí)數(shù)3本課目的、重點(diǎn)和難點(diǎn) 目的： 1. 掌握腹部檢查的順序、內(nèi)容、方法及本卷須知； 2. 明確正常腹部表現(xiàn)及其臨床意義。 重點(diǎn)： 1. 腹部四線九區(qū)劃分法； 2. 正常腸鳴音及變化； 3. 腹部觸診方法、本卷須知； 4. 肝脾觸診； 5. 腹部挪動(dòng)性濁音的檢查方法。 難點(diǎn)： 1. 肝脾觸診； 2. 腹部挪動(dòng)性濁音的檢查方法 授課設(shè)計(jì)教員演示講解；學(xué)員分組練習(xí)，教員巡視指點(diǎn)；學(xué)員演示抽查，集體糾錯(cuò)；總結(jié)、講評(píng)；課后按格式書寫檢查記錄。教研室審閱竟見 教學(xué)組長(zhǎng)或主任簽名

2、授課單位：長(zhǎng)征醫(yī)院內(nèi)科教研室授課教員：曾欣第 1 頁(yè)內(nèi) 容 腹部體表標(biāo)志和分區(qū) 四線九區(qū)劃分法腹部檢查的順序、方法 視、聽、叩、觸腹部檢查的內(nèi)容 視：外形、呼吸運(yùn)動(dòng)、腹壁、胃腸型和蠕動(dòng)波 聽：腸鳴音、振水音、血管雜音 叩：鼓音區(qū)、挪動(dòng)性濁音、臟器界限 觸：腹壁緊張度、壓痛、反跳痛、腹部腫塊及臟器 檢查內(nèi)容、方法及臨床意義本次課復(fù)習(xí)要點(diǎn)腹部四線九區(qū)劃分法；正常腸鳴音及變化；腹部觸診方法、本卷須知；肝脾觸診；腹部挪動(dòng)性濁音的檢查方法。實(shí) 施 情 況 參考新近文獻(xiàn) 1. 衛(wèi)生部規(guī)劃教材 第五版2001.7 2. 衛(wèi)生部規(guī)劃教材 第五版2000.10 3. 華中醫(yī)科大學(xué)等編 第一版1995.10 第

3、8 頁(yè) 共 8 頁(yè)內(nèi) 容教具及時(shí)間分配 腹 部 abdomen 腹部檢查的根本方法仍是視、觸、叩、聽，鑒于叩診、觸診可刺激腸壁影響聽診，故將檢查順序改為視、聽、叩、觸；記錄仍是視、觸、叩、聽。腹部由腹壁、腹腔及腹腔臟器等組成，為準(zhǔn)確描畫、記錄臟器及病變位置，需求借助體表的天然標(biāo)志將腹部適當(dāng)分區(qū)。 一腹部體表標(biāo)志和分區(qū)一腹部范圍：頂部為膈肌，底部為經(jīng)恥骨結(jié)合上緣和骶骨岬的橫面，周圍為腹壁，中間為腹腔。二體表標(biāo)志： 1肋弓下緣：體表腹部上界，常用于腹部分區(qū)及肝脾丈量。 2腹上角：兩側(cè)肋弓交角，用于判別體型及肝丈量。 3臍：為腹部中心，用于腹部分區(qū)。 4髂前上棘：髂嵴前方突出點(diǎn)，九分區(qū)法的標(biāo)志。 5

4、腹直肌外緣：膽囊點(diǎn)定位，輸尿管點(diǎn)定位。 6腹中線：前正中線的延續(xù)，四區(qū)分法的垂直線。 7腹股溝韌帶：體表腹部下界。 8脊肋角：腎叩痛檢查點(diǎn)。三腹部分區(qū)： 1二線四區(qū)法： 以臍為中心，縱橫二線把腹部分為右上腹、右下腹、左上腹和左下腹四個(gè)區(qū)。 2四線九區(qū)法： 垂直線：腹直肌外緣。 程度線：兩側(cè)肋弓下緣連線，兩側(cè)髂前上棘銜接線。四線相交將腹部分為左右上腹部季肋部、左右側(cè)腹部腰部、左右下腹部髂窩部及上腹部、中腹部和下腹部九個(gè)區(qū)域。 二腹部檢查本卷須知： 1被檢者排空膀胱； 2仰臥位，上肢伸直置于軀干兩側(cè)，膝關(guān)節(jié)彎曲，腹肌放松； 3充分暴露腹部； 4環(huán)境暖和，光線充足源自肩頭或腳頭； 5醫(yī)生位于病人右側(cè)

5、，視野與腹部同高。 三腹部檢查視診：腹部外形： 察看前腹壁與劍突至恥骨結(jié)合平面所處位置，可分為：【2分鐘】【5分鐘】示教板書圖示【舉例闡明各區(qū)臟器分布】提問【10分鐘】示教留意愛傷觀念的培育 第 2 頁(yè) zengxin 0309內(nèi) 容教具及時(shí)間分配 (1) 腹部平坦：大致同一平面，見于發(fā)育良好的青壯年及運(yùn)發(fā)動(dòng)。 (2) 腹部豐滿：稍高出平面，見于小兒餐后或肥胖者。 (3) 腹部低平：稍低于平面，見于老年及消瘦者。 (4) 腹部膨?。好黠@高于平面，見于妊娠、過度肥胖和腹腔積液、宏大包塊等。 (5) 腹部凹陷：明顯低于平面，見于極度消瘦、惡病質(zhì)舟狀腹等。 正常人腹部外觀對(duì)稱、平坦，可悄然隆起或低平

6、。 為察看腹部膨隆程度與變化需丈量腹圍：安靜呼吸用軟尺臍程度繞腹一周，以cm表示。 2呼吸運(yùn)動(dòng)：男性、小兒腹式呼吸為主，成年女性胸式呼吸為主。 疾病可致腹式呼吸減弱、消逝或加強(qiáng)。 3腹壁皮膚： (1) 腹壁靜脈：普通不顯露，瘦、膚色白或皮膚松薄老人可見，但為直條紋狀。 (2) 腹紋： 白紋：多見于下腹部，為腹壁真皮裂開呈雪白色條紋，可見于肥胖者。 妊娠紋：多見于下腹部和髂部，下腹部以恥骨為中心略成放射狀，妊娠期呈淡藍(lán)色或粉紅色，產(chǎn)后轉(zhuǎn)為白色。紫紋：可見于下腹部、臀部、股外側(cè)和肩背部的紫色條紋，為皮質(zhì)醇增多癥的征象。SARS患者運(yùn)用大量激素后即可出現(xiàn)紫紋。 (3) 疤痕：是過去手術(shù)、外傷和疾病的

7、遺址，可致部分凹陷。 (4) 皮疹、色素：正常無(wú)皮疹，膚色較暴露部位淺淡。 (5) 體毛；男性陰毛呈菱形，女性陰毛呈倒三角形。 4臍：位于腹正中，與腹壁相平或稍凹陷，臍深陷見于腹壁肥胖者，稍突出見于腹壁菲薄者，明顯突出見于大量腹水。 5搏動(dòng)：正常人上腹部搏動(dòng)可有但不明顯，為腹自動(dòng)脈搏動(dòng)傳導(dǎo)而至。留意：與右心室增大致上腹部搏動(dòng)鑒別 方法：示指及中指貼于劍突下，于吸氣時(shí)指尖感到搏動(dòng)為右心室增大，呼氣時(shí)指腹感到明顯搏動(dòng)為腹自動(dòng)脈。 6胃腸型和蠕動(dòng)波：正常腹部見不到胃腸型和蠕動(dòng)波，僅腹壁松薄老人、經(jīng)產(chǎn)婦或極度消瘦者可見。胃腸道梗阻近端的胃或腸段豐滿、顯出各自輪廓稱為胃腸型 gastral or int

8、estinal pettern；同時(shí)伴該部位蠕動(dòng)加強(qiáng)稱蠕動(dòng)波peristalsis。二聽診：將聽診器體件置于腹壁上，全面聽診腹部各區(qū)，聽診內(nèi)容： 1. 腸鳴音borhorygmus：腸蠕動(dòng)時(shí)，腸管內(nèi)氣體和液體隨之而流動(dòng)產(chǎn)生的氣過水聲。1正常：45次/分，音調(diào)正常。2加強(qiáng)：10次/分 音調(diào)不高亢為腸鳴音活潑，見于急性胃腸炎等； 10次/分 響亮，高亢，金屬音為腸鳴音亢進(jìn)，見于機(jī)械性腸梗阻；3減弱：明顯少于正?；?5分鐘聽到12次，見于腹膜炎、低血鉀等；示教示教；靜脈血流方向斷定示教思索其產(chǎn)生的機(jī)理【8分鐘】示教板書 第 3 頁(yè) zengxin 0309內(nèi) 容教具及時(shí)間分配4消逝：繼續(xù)35分鐘未及

9、1次，重點(diǎn)右下腹，手指輕叩或搔彈腹部仍無(wú)，見于麻木性腸梗阻等。 留意：腸鳴音變異較大，需憑閱歷并結(jié)合全身情況綜合思索。 2. 血管雜音：1動(dòng)脈性雜音：臍周收縮期血管雜音提示腹自動(dòng)脈瘤或狹窄； 左右上腹吹風(fēng)樣粗糙血管雜音提示腎動(dòng)脈狹窄；2靜脈性雜音：臍周或上腹部延續(xù)嗡鳴音，提示門靜脈高壓側(cè)枝循環(huán)構(gòu)成。 3. 振水音succussion splash：胃內(nèi)多量液體及氣體存留相撞擊時(shí)發(fā)出的聲音。 檢查方法：患者仰臥，檢查者以耳或聽診器貼緊上腹部，同時(shí)以手指沖擊上腹部?；驌u擺上腹部亦可，需事先向患者闡明。 正常人餐后或飲進(jìn)多量液體時(shí)可聞及，清晨空腹、餐后68小時(shí)仍有為異常。三叩診: 用于檢查本質(zhì)性臟器

10、大小，胃腸道充氣情況，有無(wú)腹水及臟器叩痛。叩診方法；1直接叩診法；適用于肝、脾等邊境，腹水有無(wú)等檢查，2間接叩診法；適用于確定腹水有無(wú)及鑒別本質(zhì)腫塊等檢查。 2. 腹部叩診音：正常腹部除肝、脾濁音區(qū)外，均為鼓音。 3. 臟器叩診：1肝臟叩診： 正常勻稱體型肝上界于右鎖骨中線第五肋間，下界為右季肋下緣，矮胖或瘦長(zhǎng)體型者可上或下一肋間。 正常肝臟無(wú)叩擊痛，有提示肝炎、肝膿腫能夠。 【檢查手法：左手掌置于右下胸部，右手半握拳，用尺側(cè)緣由輕到重叩擊左手背?！?膽囊叩診：膽囊炎可有叩擊痛。 3胃泡鼓音區(qū)Traube區(qū)： 左前胸下部，半圓形，大小與胃泡含氣量有關(guān)。4脾臟叩診：采用輕叩法，正常左腋中線911

11、肋間，長(zhǎng)47cm，前方不超越腋前線。亦無(wú)叩擊痛。4挪動(dòng)性濁音Shifting Dullness：腹腔內(nèi)有較多液體存留時(shí)，叩診腹部，濁音區(qū)因體位不同而變動(dòng)的景象稱之，當(dāng)腹水大于1000ml以上可叩出。四觸診 1本卷須知：1同視診；2向病人講明檢查目的，囑作張口呼吸；3手法正確，手指掌面平放腹壁，與前臂在同一程度面；4手掌暖和，動(dòng)作輕柔穩(wěn)定；5由淺入深，自左下腹開場(chǎng)逆時(shí)針方向順序進(jìn)展檢查，自非疼痛部位移向疼痛部位；6邊觸診邊察看病人反響及表情，配合訊問，思索病變的解剖部位及毗鄰關(guān)系， 示教檢查手法【5分鐘】示教叩診手法左右上腹部、中腹部、下腹部共四點(diǎn)或臍部加四個(gè)象限【30分鐘】 第 4 頁(yè) zen

12、gxin 0309內(nèi) 容教具及時(shí)間分配明確病變性質(zhì)和何種臟器。 2觸診方法：根據(jù)檢查部位和目的不同，選擇采用。1淺部觸診法： 手掌、手指平放腹壁，利用指掌、腕關(guān)節(jié)的彈力進(jìn)展滑動(dòng)觸摸， 用于腹部壓痛、腹壁緊張度、臟器腫大的檢查。2深部觸診法：適用于檢查腹部病變和臟器，分四種： a. 單手滑行觸診法：適用于檢查腹部包塊和胃腸病變。 b. 雙手觸診法：適用于肝、脾、腎和腹腔臟器的檢查。 c. 深壓觸診法：適用于闌尾炎、膽囊炎壓痛及反跳痛的檢查。 d. 沖擊觸診法：適用于大量腹水時(shí)肝、脾難以觸及者。 【 留意：此法可使病人不適，應(yīng)防止用力過猛?！?3觸診內(nèi)容：1腹壁緊張度：正常人腹壁緊張度適中，觸之柔

13、軟。2壓痛及反跳痛：正常人無(wú)，僅有一種壓迫感。3腹部腫塊：應(yīng)留意腫塊其部位、大小、外形、硬度、壓痛、搏動(dòng)、動(dòng)搖感、挪動(dòng)度及呼吸、體位對(duì)其影響；并與正常臟器鑒別； 腹腔與腹壁腫塊鑒別：囑病人抬頭收縮腹肌，腫塊明顯者為腹壁腫塊；不明顯者為腹腔腫塊。 4臟器觸診：1臟觸肝診： 觸診方法： a.單手觸診法：右手并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，食指橈側(cè)緣或食指與中指的連線與肋緣平行地放在右側(cè)腹部，從臍程度以下自下而上隨患者呼吸手指觸壓腹部，迎觸下移的肝緣，反復(fù)進(jìn)展，直至觸到肝緣或肋緣為止。需在右鎖骨中線及前正中線上分別觸診肝緣，并丈量其與肋緣或劍突根部的垂直間隔 ，以cm表示。 【要領(lǐng)：迎觸滑行，兩個(gè)方向，二條線、

14、慢半拍】b.雙手觸診法： 左手置于右后腰部，左拇指固定于肋緣，右手同上。 c.鉤指觸診法：用于兒童腹壁薄者。 觸診內(nèi)容： a.大?。赫Ｈ死呦虏荒苡|及，消瘦者可觸及肋下1cm兒童2cm，劍突下3cm。瘦長(zhǎng)者可達(dá)劍突下5cm，但不超越劍突根部至臍間隔 的上1/3。丈量時(shí)留意在安靜呼吸時(shí)進(jìn)展，自鎖骨中線與肋緣交點(diǎn)至手指平放于腹部的間隔 。 【觸到肝下緣時(shí)，應(yīng)叩肝上界協(xié)助 判別是肝下移還是肝腫大。】 b.質(zhì)地：分軟韌硬三級(jí)，正常質(zhì)軟如唇，脂肪肝者韌如鼻尖，肝癌硬如前額。 c.外表形狀及邊緣：正常外表光滑，無(wú)結(jié)節(jié)，邊緣整齊，薄厚一致。 d.壓痛：正常無(wú)壓痛。 e.搏動(dòng)： 單向性搏動(dòng)：肝傳導(dǎo)其下面的腹自

15、動(dòng)脈的搏動(dòng)，置于肝外表上的手被推向上運(yùn)動(dòng)?！菊？梢姟?擴(kuò)張性搏動(dòng)：肝本身搏動(dòng)，手掌放于肝上面即可感遭到其開合樣搏動(dòng)?！疽娛窘淌窒聣?cm為深觸診示教檢查方法示教 檢查方法食指與中指連線面積小，敏感，食指橈側(cè)緣面積大，臨床運(yùn)用時(shí)可將兩種方法結(jié)合起來(lái)。先連線后橈側(cè) 第 5 頁(yè) zengxin 0309內(nèi) 容教具及時(shí)間分配于三尖瓣封鎖不全】 f.肝頸靜脈回流征：用手壓迫肝可使頸靜脈怒張更明顯?！菊殛幮?，見于肝淤血】 g.肝區(qū)摩擦感：將右手掌面輕貼于肝區(qū)，囑病人做腹式呼吸動(dòng)作，正常時(shí)掌下無(wú)摩擦感，肝周圍炎時(shí)可及。 h.肝震顫：沖擊觸診法手指壓下時(shí)，感到微細(xì)的震動(dòng)感。正常時(shí)無(wú)肝震顫，可見于肝包蟲病

16、。2脾臟觸診： 觸診方法： a.單手觸診法：右手掌與左側(cè)肋弓垂直平放腹壁，從臍下向肋緣滑動(dòng)觸診； 脾明顯腫大，位置表淺時(shí)運(yùn)用。 b.雙手觸診法：左手置于左胸壁外側(cè)710肋處，右手同上； 脾腫大位置較深時(shí)運(yùn)用。 觸診內(nèi)容： a.大小：正常不可及，脾腫大丈量方法： 第一丈量：左鎖中線左肋緣至脾下緣輕度脾腫大僅此表示。 第二丈量：左鎖中線左肋緣至脾最遠(yuǎn)點(diǎn)，應(yīng)第一丈量。 第三丈量：脾右緣至前正中線，過正中線為+，未過者為-。 判別規(guī)范： 輕度脾腫大：深吸氣，脾緣肋下2cm. 中度脾腫大：深吸氣，脾緣肋下2cm，臍以上。 高度脾腫大：超越臍程度或前正中線巨脾。 留意與左肋緣下其他包塊鑒別：左腎，肝左葉，

17、胰尾，結(jié)腸脾曲。 b.質(zhì)地、形狀、外表、壓痛等：正常脾質(zhì)軟，外表光滑，無(wú)壓痛及摩擦感。3膽囊觸診：采用單手觸診法或鉤指觸診法。 正常膽囊不能觸及，急性膽囊炎時(shí)Murphy征可陽(yáng)性。4腎臟觸診：多用雙手觸診法。正常人腎普通不易觸及，有時(shí)可觸到右腎下極。 腎下垂：深吸氣能觸到1/2以上的腎。 游走腎：腎下垂明顯并能在腹腔各個(gè)方向挪動(dòng)。 腎臟疾病壓痛點(diǎn)： a.季肋點(diǎn)：腹直肌外緣與肋弓交點(diǎn)。 b.上輸尿管點(diǎn)：臍程度腹直肌外緣。 c.中輸尿管點(diǎn)：髂前上棘程度腹直肌外緣。 d.肋脊點(diǎn)：第12肋骨與脊柱夾角的頂點(diǎn)。 e.肋腰點(diǎn)：第12肋骨與腰肌外緣夾角的頂點(diǎn)。5胰腺觸診：正常觸不到，無(wú)觸痛。胰腺位置：橫于上

18、腹部，相當(dāng)于第1、第2腰錐，臍上510cm處， 胰頭及胰頸約于中線偏右，體尾于中線偏左。示教圖示如能觸及提示其體積已達(dá)正常2倍以上示教 Murphy征檢查手法示教 第 6 頁(yè) engxin 0309內(nèi) 容教具及時(shí)間分配6膀胱觸診： 膀胱充盈時(shí)采用單手滑行觸診法在恥骨上可觸及園形或扁圓形囊性腫物，不可推移，按壓時(shí)憋脹，有尿意，排尿后減少、消逝?！九e例闡明】7正常腹部可觸及的包塊： 腹直肌肌腹及腱劃：對(duì)稱、淺表、腹肌緊張明顯、不隨呼吸挪動(dòng)； 腰椎椎體及骶骨岬： 乙狀結(jié)腸糞塊：左下腹光滑索狀物、無(wú)壓痛、向兩側(cè)挪動(dòng)； 盲腸：右下腹光滑無(wú)痛圓柱狀物，中度活動(dòng)； 橫結(jié)腸：上腹部、臍部橫條狀物，活動(dòng)； 右腎下級(jí)： 腹自動(dòng)脈