內鏡下側腦室不同手術入路的比較

1、內鏡下側腦室不同手術入路的比較袁鵬1，方波1，黃濤1，劉科1，李儲忠2，宗緒毅2 （400014 重慶市急救醫(yī)療中心神經外科1，100050 北京市神經外科研究所，北京市天壇醫(yī)院神經外科2）摘要 目的 通過神經內鏡對經血管灌注處理的尸頭標本側腦室解剖的研究，比較不同手術入路下對側腦室區(qū)各結構的顯露特點，為臨床手術入路的選擇提供參考。 方法 9例成年國人尸頭，模擬側腦室的不同手術入路，包括額角、枕角、三角區(qū)和顳角入路，工作鏡下所見腦室內不同結構的毗鄰關系及特征，比較不同入路的特點。結果 經額角入路暴露范圍較大，前至額角，后至枕角，下至三腦室及導水管；從枕角入路可借助脈絡叢定位；三角區(qū)入路，顳角入

2、路毗鄰重要神經功能區(qū)，空間相對狹窄，局部脈絡叢，血管豐富。結論 不同的入路在處理腦室內疾病中有著不同的特點。根據病變的解剖關系，選擇合適的手術入路才是成功的關鍵。 關鍵詞 內鏡；側腦室；手術入路中圖法分類號 文獻標示碼 A腦室系統(tǒng)疾病發(fā)病率日益增高，包括各種原因導致的腦積水；腦室系統(tǒng)內出血；嚴重感染；腦室內占位（如腦膜瘤，膠樣囊腫，膠質瘤，腦室囊腫，脈絡叢乳頭狀瘤，血管網織細胞瘤）等等。但腦室系統(tǒng)位置深在，解剖關系復雜，周邊有重要的運動，感覺，和視覺聽覺中樞或傳導通路。常規(guī)手術入路難度較大。常規(guī)開放手術容易并發(fā)難治性腦積水，腦室系統(tǒng)內嚴重感染等嚴重并發(fā)癥，常規(guī)治療效果欠佳，死亡率較高。使得這一

3、部位的手術更具挑戰(zhàn)性。隨著內鏡神經外科的發(fā)展，神經內鏡技術應用于腦室疾病治療成為近年來臨床神經外科的主要進展之一1，本文以側腦室作為研究對象，探討神經內鏡下各種手術人路的特點，為側腦室手術提供依據，推動神經內鏡在神經外科手術中的進一步應用。1 資料和方法11 材料與器械 10福爾馬林固定 灌注后成人尸頭標本9具(由北京市天壇醫(yī)院神經外科研究所提供)。肉眼觀察各標本均未發(fā)現(xiàn)顱腦變形和畸形，未分男女，030神經內鏡鏡體及其附件(北京思科公司)，高速磨鉆（重慶潤澤醫(yī)療公司），解剖實驗臺,手術顯微鏡 （德國目樂），佳能60D相機及神經內鏡鏡頭轉換頭，游標卡尺及常規(guī)開顱手術器械。 1. 2 方法 對9例

4、防腐處理的成人尸頭顱骨鉆孔，線鋸鋸開顱骨后導入內鏡,。額角手術入路:冠狀縫前2 cm，中線旁23 cm；枕角手術入路:枕外粗隆上58 cm，中線旁2-3 cm；三角區(qū)入路:外耳道上3 cm，后3 cm；顳角入路:耳上1 cm。入路方法同一般腦室穿刺方法。手術過程中主要觀察內鏡下腦室內、腦室壁、相關血管及其它重要結構的走行特點、毗鄰關系和常見的變異。觀察并記錄內鏡下腦室系統(tǒng)內不同層次，并作圖像記錄，同時比較不同手術入路的特點如下圖所見 (a b c d) （額角入路 a） （顳角入路 b） (三角區(qū)入路 c) （枕角手術入路 d）2 結果2. 1 額角入路 0度內鏡進入額角,可見外側膨大的尾狀核

5、頭，下方為丘腦紋狀體溝，溝內為丘紋靜脈。4例可見尾狀核前后靜脈。額角內側為透明隔，未見到動脈血管，有數(shù)量不等的隔靜脈匯聚到透明隔前靜脈，在Monro孔后方與丘紋靜脈匯合進入第三腦室。室間孔前內側緣為穹隆柱，后方是丘腦，內有側腦室脈絡叢進入三腦室；內鏡經室間孔進入第三腦室，三腦室底部由前向后依次為漏斗、乳頭體、灰結節(jié)、導水管上口，導水管上口為三角形結構，底邊為后聯(lián)合，兩邊為大腦腳。更換30內鏡，通過改變內鏡顯示角度可見三腦室前壁由下向上依次為視交叉、視交叉上隱窩、終板和前聯(lián)合；頂壁為中間帆和雙側大腦內靜脈；后壁由下而上依次為導水管上口、后聯(lián)合、松果體及其隱窩和韁聯(lián)合。 （Monro孔及脈絡叢）

6、(額角工作鏡操作空間較大) 2. 2 腦室顳角入路0度內鏡進入顳角觀察到 顳角底部內側壁為海馬區(qū)，外側壁為側副隆起，頂壁為丘腦和尾狀核，僅有的內側壁結構是狹窄的裂隙，可見豐富的脈絡叢，位于丘腦下外側部和穹窿傘部之間。通過內鏡觀察發(fā)現(xiàn)顳角區(qū)域空間較狹窄，操作較為困難。（顳角空間狹窄 由豐富脈絡叢占據）2. 3 腦室三角區(qū)入路內鏡進入三角區(qū)最先看到自后向前行于側腦室內的脈絡叢，沿脈絡叢向前可找到室間孔，以室間孔為標記其前上方則可進入側腦室額角，亦可向后下方進入側腦室顳角。調整內鏡角度發(fā)現(xiàn)頂壁由胼胝體的體部及壓部組成，內側壁由胼胝體隆起及禽距組成，外側壁由尾狀核胼胝體毯部構成，底壁由側副三角構成。

7、（三角區(qū) 脈絡叢球） (三角區(qū)內最先發(fā)現(xiàn)自后向前行于側腦室內的脈絡叢)2. 4 腦室枕角入路 30內鏡經枕角進入側腦室發(fā)現(xiàn)脈絡叢位于側腦室體部內下方，其內側壁為胼胝體隆起和禽距，頂壁和外側壁為胼胝體毯部，底壁為側副三角，前方為三角區(qū)脈絡叢形成的脈絡叢球，將內鏡沿脈絡叢向前插入，可進入側腦室體；緩慢向前可以看見室間孔與額角；調整角度向下方可進入顳角；脈絡叢位于顳角內上方。由于側腦室顳角彎曲且較窄，工作鏡難以顯示顳角前部結構。 （枕角） (枕角入路 前方為三角區(qū)脈絡叢球)3 討論3.1 不同內鏡入路的比較神經內鏡進入側腦室主要通過4個入路，即前角(額角)入路、后角(枕角)入路、顳角入路和三角區(qū)入路

8、2.3。入路的選擇原則:離病灶目標最近，充分顯露病灶，避開重要的血管神經結構，減少術后并發(fā)癥。從觀察結果可以看出，經額角入路手術中側腦室前角及體部為內窺鏡下操作提供了比較寬敞的操作空間，暴露范圍最大，前至額角，后至枕角，下至三腦室及導水管，通過改變操作角度可以完成相應的手術操作，對于側腦室、三腦室內病變的處理，如三腦室底造瘺、導水管擴張、腦室內多發(fā)的囊腫、囊蟲的手術處理、室間孔、三室后部病變的活檢和切除術，均可將額角入路視為首選。額角入路中最重要的解剖標志是脈絡叢和室間孔4，循脈絡叢向前可至室間孔，向后至三角區(qū)時可見脈絡叢改變方向至顳角。經側腦室枕角入路 神經內鏡下側腦室枕角入路比較適合處理三

9、角部及側腦室體部后部的病變，不容易處理室間孔附近及前角的病變。常用于腦積水分流術側腦室脈絡叢燒灼術局部病灶的切除等。該入路多數(shù)情況下可直接到達三角區(qū)5，為枕角入路提供了一個寬闊的操作空間，可同時探查體部枕角和顳角3個部位6。該入路的要旨在于方向的辨認，標志性的解剖結構是脈絡叢和室間孔4，在腦室擴大的情況下，尚可用以處理側腦室體部前方的病變。尤其對于因炎性病變致腦室內粘連的病例，這一點就顯得格外重要。當然也可以借助導航、立體定向的幫助7。經三角區(qū)入路進入側腦室常常最先看到自后向前行于側腦室內的脈絡叢球，沿脈絡叢向前可見室間孔，以室間孔為標記其前上方則可進入側腦室的額角，亦可向后下方進入側腦室顳角

10、。在此脈絡叢和室間孔是最重要的標志2。因該手術區(qū)域位于顳上回，可能傷及聽輻射，導致聽力下降。操作時應謹慎。經顳角入路進入側腦室發(fā)現(xiàn)其空間狹小，海馬結構及脈絡叢占據了大量空間，更適用于軟性內鏡。腦積水時顳角呈圓形擴張，進入顳角后，可見脈絡叢位于顳角內上方，底壁一較長的隆起，為突入腦室的海馬，室壁可見回流靜脈自下向上走行，沿脈絡叢向后可顯示三角區(qū)和枕角。顳角入路以海馬及側副隆為主要標志2。解剖關系上顳角入路有損傷腦膜中動脈的危險，并可能易對語言中樞產生騷擾和影響。在此入路可以完成造成顳角擴大局病變的處理。3.2 腦室的內鏡解剖特點及其臨床意義傳統(tǒng)腦室內病變多采用開顱顯微鏡切除，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)病率

11、高。隨著神經內鏡設備的改進，內鏡手術經驗的積累，腦室內囊性病變及某些實性病變已能在內鏡下安全切除，如神經內鏡治療腦積水、蛛網膜囊腫、神經上皮囊腫及部分腦室病變的的活檢和切除已日臻成熟8。其主要優(yōu)勢為：操作簡單，療效可靠9無需大范圍的開顱，把對腦組織的牽拉和損傷降至最低，對局部結構的顯露清晰。但是神經內鏡本身的特點決定了手術操作的特殊性。首先視野范圍有限，工作通路狹窄；采用內鏡切除腫瘤術中每次取出的體積較小，手術效率較低，微創(chuàng)手術帶來的優(yōu)勢不抵手術時間長帶來的弊端10，所以內鏡下腫瘤切除實性病變直徑一般不超過3cm,囊性病變即使很大都可采用內鏡治療11。內鏡專用超聲外科吸引器的應用使處理較大體積

12、的病變成為可能，但目前臨床應用較少。腦室系統(tǒng)周圍都是重要的神經核團和神經血管結構，手術操作如損害這些結構可能會引起相應的臨床癥狀，甚至危及生命。準確識別內鏡下腦室內的局部解剖特征及解剖標志是神經內鏡下手術成功的關鍵，尤其是對腦室擴大不明顯的病例。因此首先應清楚了解病灶周圍的情況，準確識別重要解剖標記，如脈絡叢和室間孔等。單純腦積水腦室均勻擴大的情況下，內鏡下辨識解剖標志較為容易。但炎癥粘連，腦室內出血等病變使腦室解剖特征改變甚大，操作相對困難。如能首先辨別出室間孔、脈絡叢等明顯結構，再沿此順序辨清周圍，會有利于手術操作12。神經內鏡手術的特點是創(chuàng)傷小、在熟悉內鏡下解剖特點的基礎之上13。反復對

13、照普通解剖結構特點與內鏡下的區(qū)別，才能減少識別錯誤。綜上所述，內鏡下不同的側腦室手術入路具有不同的特點，根據病變的性質位置毗鄰，結合輔助檢查，選擇合適的手術入路才是成功的關鍵。參考文獻1 韓占強,周岱,劉恩重神經內鏡的手術入路和相應的解剖基礎J中國微侵襲神經外科雜志，2004。9(8)：3743792 詹升全，李昭杰，林志俊等。神經內鏡治療腦積水J，中華神經外科雜志，2001。17(4)：205-2073 高鮮紅,何樂,張亞卓等。側腦室、三腦室神經內鏡應用解剖J，中華神經外科志,2001.117(14)：223-2264 AlbertL.Rhoton Jr，劉慶良（主譯） 顱腦解剖與手術入路M

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