腰腿痛診斷程序

1、關于腰腿痛的診斷程序第一張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月準備工作：規(guī)范的臨床思維 腰腿的解剖 疼痛的原理 第二張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月規(guī)范的臨床思維 :臨床思維過程：待就診階段、診斷階段和治療階段 待就診階段：完整的醫(yī)學知識體系 程序化的醫(yī)學思維方法和臨床治療程序 診斷階段：認知資料的完整 病史 體查 輔助檢查治療階段： 判斷排除推理橫向思維 演繹推理縱向思維 驗證階段第三張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月第四張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月整體和局部 提出假設-模糊性 特異性排除 檢驗假設-系統(tǒng)性 臨床思維的特點：第五張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年

2、6月腰腿的解剖 第六張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月第七張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月第八張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月第九張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月第十張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月第十一張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月第十二張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月第十三張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月第十四張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月第十五張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月第十六張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月第十七張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月第十八張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年

3、6月第十九張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十一張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十二張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十三張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十四張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十五張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月疼痛的原理 :對疼痛敏感的結構有持重骨 關節(jié)、脊膜、神經(jīng)、肌肉、腱膜 1人類進化爬行一直立行走；后縱韌帶負擔過重易破；椎間盤壓力過大易突； 腰前彎間盤向后突；小關節(jié)負擔過大；肥胖腰肌負擔。 2椎間盤無血供退變不穩(wěn)；小關節(jié)磨損；韌帶負擔；肌肉勞損；間盤易破。3腰骶關

4、節(jié)畸形多(1560)，包括骶椎腰化，腰椎骶化，椎弓裂，滑脫。第二十六張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月 4腰椎毗鄰多種內臟引起腰痛：泌尿科，婦產科， 腹部外科，神經(jīng)內外科。5脊椎靜脈無靜脈瓣，轉移癌多：肺癌、胃癌 肝癌、前列腺癌。6現(xiàn)代社會：腰肌鍛煉少；姿勢不良多；高跟鞋。腰痛的病理基礎： 可由皮膚、韌帶、肌肉、腰椎小關節(jié) 硬脊膜、神經(jīng)根、骨組織、椎間盤病變所致。第二十七張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月腰腿痛 腰腿痛 定位 定因 第二十八張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月腰腿痛 定位腰的病變(椎管內外) 臀腿病變 骶髂關節(jié)和髖痛 全身病的腰腿表現(xiàn)內臟牽涉 神經(jīng)源性 血管源性

5、 第二十九張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月腰腿痛 定因軟組織（外傷 勞損） 骨關節(jié)退變或骨折 炎癥（結核、 風濕等） 腫瘤 先天性 牽涉性 血管性 代謝性 精神因素 連接第三十張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月腰的病變：軟組織、 骨關節(jié)、椎管 椎管內外的鑒別 :病史特點理學檢查輔助檢查 第三十一張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月病史特點靜息痛與運動痛腹壓增高對疼痛的 影響一日疼痛的變化下肢疼痛的性質病程演變特點 椎管內的極端情況 第三十二張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月理學檢查 胸、腹部墊枕試驗臨床意義腰脊柱側彎試驗臨床意義 脛神經(jīng)彈撥試驗臨床意義 第三十三張，PP

6、T共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月椎管內；神經(jīng)定位椎管外：壓痛點返回第三十四張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月臀腿病變 骨盆出口綜合征與腰椎管內病變的鑒別: 是由骨盆后壁的多層肌肉、韌帶及結締組織所構成的一個骨纖維性管道,坐骨神經(jīng)自盆腔后壁穿過其間進入臀部。梨狀肌橫行穿過坐骨大孔將盆腔出口分為上下兩段;臀上神經(jīng)及動脈從上段穿出;下段由梨狀肌下緣與子子上肌上緣構成的寬度只有(217 016) cm 的三角形裂隙,坐骨神經(jīng)、股外側皮神經(jīng)及臀下動脈由此穿出。此處軟組織的損傷或病變以及梨狀肌的變異,均可使坐骨神經(jīng)受到刺激或卡壓,產生一系列癥狀.第三十五張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月其主要

7、臨床表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)干刺激癥狀,起始于臀部的沿坐骨神經(jīng)行走的放射性疼痛,可有其支配區(qū)的運動、感覺或反射障礙,但無明確的神經(jīng)根性分布。進行直腿抬高試驗時,可產生大腿后方放射痛,但很少越過膝。起病可緩可急,多有外傷、勞累、著涼或受潮史。臀部有疼痛和異常感覺，可放射至大腿，檢查可在梨狀肌處有壓痛，抗阻力外展，外旋與極度內收，內旋，特別是屈髖內收內旋時疼痛更為明顯，稱為梨狀肌緊張試驗陽性第三十六張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月 壓痛點與牽涉痛 腰臀部壓痛點。臀上皮神經(jīng)壓痛點；坐骨神經(jīng)梨狀肌下出口處壓痛點；臀上神經(jīng)梨狀肌上出口壓痛點；臀下神經(jīng)梨狀肌下出口壓痛點；脛神經(jīng)摑窩處壓痛點；臏下脂肪墊壓痛點

8、；內踝下方壓痛點（脛后肌腱及腱鞘）；外踝下方壓痛點（腓骨長、短肌腱及腱鞘）。第三十七張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月功能檢查?？梢詫和袋c進行確 認，有助于疼痛的定位。（1） 直腿抬高試驗：坐骨神經(jīng)緊張；（2）屈膝屈髖分腿試驗：內收肌群；（3）髖外展試驗：臀中小?。唬?）髂脛束緊張試驗（5）髖內旋試驗：梨狀??；（6）骶髂關節(jié)試驗：“4”字試驗、岡司林試驗、愛利試驗；（7）臏下脂肪墊擠壓征；（8）麥氏試驗：半月板；（9）抽屜試驗：膝關節(jié)交叉韌帶；返回第三十八張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月骶髂關節(jié)和髖痛 第三十九張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月全身疾病在腰腿的表現(xiàn) OP

9、轉移癌多發(fā)性骨髓瘤 血液病 連接第四十張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)源性 脊髓病變 神經(jīng)根病變 CRPS 幻肢痛 紅斑肢痛癥 糖尿病周圍神經(jīng)病 返回第四十一張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月血管源性 血栓閉塞性脈管炎 血栓性深靜脈炎 髂總動脈或髂外動脈血栓 動脈硬化第四十二張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月內臟病變引起的牽涉腰腿痛 腎輸尿管結石 盆腔綜合征 前列腺炎等 連接第四十三張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月鑒別要點慢性勞損性腰背痛纖維織炎退變性脊柱炎腰椎間盤突出癥慢性勞損性腰背痛青壯年各年齡組老年青壯年纖維織炎過度疲勞、損傷、腰背部扭傷風寒、潮濕病史逐漸

10、起病，發(fā)展較慢突然發(fā)病，可有外傷史退變性脊柱炎局限，疼痛輕，活動后加劇較廣泛，鈍痛晨起重，活動后減輕，無固定壓痛劇烈，沿坐骨神經(jīng)放射痛腰椎間盤突出癥輕度受限受限稍受限明顯受限年齡血沉快，抗O可呈（+）X片示腰椎廣泛退變屈頸試驗及下肢抬高試驗均（+）返回第四十四張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月鑒別要點 腰背肌扭傷 腰椎間盤突出癥 外傷史 明確 可有或無明顯外傷史 壓痛點 固定、明顯 不固定，椎旁處較多 屈頸試驗 陰性 陽性 直腿抬高試驗 陰性或弱陽性 陽性 腰背肌痙攣 有 多無 痛點封閉 有效 多無效 傳導叩痛 多無 明顯 返回第四十五張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月檢查 牽涉痛

11、 根性痛 癥狀深部鈍痛 部位不明確 銳痛、電刺激感 位置明確 放射骶髂關節(jié)放射到大小腿后很少到足 沿坐骨神經(jīng)或股神經(jīng)分布去放射 感覺很少感覺異常 神經(jīng)根分布區(qū)感覺改變運動 可能有主觀的無力，但肌力正常病史長者有肌力下降或肌肉萎縮 反射 很少反射異常 常有 神經(jīng)根牽引實驗 陰性 陽性返回第四十六張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月因素 血管性 神經(jīng)性腰背痛 無 通常有 站立 不誘發(fā)癥狀 誘發(fā)癥狀放射方向 由下向上 由上向下 感覺異常 無 66%有 無力 無 40%有 反射改變 無 50%有 第四十七張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月動脈搏動 減弱或消失 正常 動脈雜音 通常有 無 站立

12、休息 緩解癥狀 不緩解癥狀 爬坡 產生癥狀較早 癥狀出現(xiàn)晚 下坡 癥狀出現(xiàn)晚 產生癥狀較早 騎自行車 誘發(fā)癥狀 不誘發(fā)癥狀 返回第四十八張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月腰椎結核： 疼痛的性質多為鈍痛或酸痛，伴有壓痛及叩擊痛，在勞累、咳嗽、睡前疼痛加重 發(fā)熱。X 射線攝片檢查 CT MRI和血沉實驗 ppd 第四十九張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月早期強直性脊柱炎：夜間靜息痛 活動后好轉腰椎彈性差 “4”字試驗陽性x 射線攝片檢查時可發(fā)現(xiàn)骶髂關節(jié)模糊血沉高陽性返回第五十張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月椎管內腫瘤：夜間痛和休息痛是臨床上鑒別椎管內腫瘤的要點之一?；颊叱１憩F(xiàn)為

13、臥位時腰痛及下肢放射痛加劇 夜間更明顯，而當直立或行走后疼痛則有所緩解。且疼痛性質呈刺激樣體檢平面與腰椎間盤突出平面不一致是另一鑒別要點，表現(xiàn)為壓痛部位一般在腫瘤相應部位；下肢疼痛或感覺障礙區(qū)域與椎間盤突出平面不一致或有多神經(jīng)根受累的表現(xiàn)；不能用腰椎間盤突出癥來解釋排尿困難的原因，腰骶鑒別第五十一張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月腰椎轉移癌對曾有惡性腫瘤病史的腰腿痛患者，應首先考慮腰椎轉移癌的可能。夜間痛和休息痛，逐日加重 體重下降 發(fā)熱消瘦食欲下降血沉、堿性磷酸酶不同程度的升高 XRAY CT MRI SPECT第五十二張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月骨盆部腫瘤：骶髂部腫瘤患者

14、卻無腰痛和坐骨神經(jīng)痛癥狀骶髂部腫瘤多累及多根神經(jīng)根 甚至病變水平以下所有神經(jīng)根均受累 出現(xiàn)腰及病變下肢整個神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為感覺、運動、反射減弱或消失。鑒別要點：腰椎間盤突出癥大多僅累及一根神經(jīng)根，出現(xiàn)相應神經(jīng)分布的腰腿痛，返回第五十三張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月骶髂關節(jié)病損在臨床上主要表現(xiàn)腰腿痛的病例,影像學對骶髂關節(jié)的病損改變較難辨別,在理學檢查上應十分詳細。它與腰椎間盤突出癥的區(qū)別是直腿抬高試驗較少陽性,且壓痛點最明顯處在骶髂關節(jié)上。疑是骶髂關節(jié)病損引起的腰腿痛,只要沒有阻滯禁忌證,不妨行一次診斷性治第五十四張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月股骨頭壞死股骨頭壞死主要以髖膝疼痛為主無神經(jīng)根癥狀，不過膝關節(jié)髖膝疼痛 髖關節(jié)被動活動疼痛或功能受限，MRI返回第五十五張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月帶狀皰疹第五十六張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月精神因素的鑒別 就診時有明顯的情感癥狀，主訴癥狀嚴重，可能已經(jīng)多家醫(yī)院就診，無陽性體征，有時局部壓痛和感覺減退，很少出現(xiàn)肌肉萎縮和反射改變。鑒別要點是體格檢查與主訴明顯不相符。第五十七張，PPT共六十頁，