梅毒及其診療（梅毒螺旋體、臨床表現(xiàn)、分期、治療原則、藥物選擇及注意事項）

1、梅毒及其治療梅毒相關(guān)知識科普與治療匯報人：XXX匯報單位：XX目錄contents梅毒與梅毒螺旋體臨床表現(xiàn)與分期治療原則與藥物選擇注意事項PART 01PART 02PART 03PART 04特殊關(guān)注-妊娠期梅毒PART 05梅毒01梅毒syphilis梅毒（syphilis ）是由蒼白（梅毒）螺旋體引起的慢性、系統(tǒng)性性傳播疾病，絕大多數(shù)是通過性途徑傳播。其危害大， 可侵犯全身各器官，嚴重者甚至引起死亡。梅毒syphilis 據(jù) WHO 預(yù)計全球共有 2500 萬人感染梅毒，每年新發(fā)梅毒病例超過 1100 萬。近年來我國梅毒發(fā)病率也呈上升趨勢，我國 CDC 官方數(shù)據(jù)顯示 2015 年全國梅毒

2、發(fā)病數(shù)433974例，其發(fā)病率僅次于病毒性肝炎和肺結(jié)核，位居第三位，被列為我國法定的乙類重要傳染性疾病。此外，梅毒的先天傳播是發(fā)展中國家導(dǎo)致胎兒和圍產(chǎn)兒死亡的首要原因， 而梅毒感染會增加 HIV 傳播和獲得， 因此防控梅毒再次成為重要的全球性健康問題。 臨床表現(xiàn)與分期02臨床表現(xiàn)開始時是在包皮內(nèi)面或冠狀溝、 包皮系帶、 陰莖上出現(xiàn)米粒大小的圓形， 橢圓形硬結(jié)或疹子，即下疳。大多數(shù)為單發(fā)，周邊堅硬，表面迅速糜爛、潰瘍，但無膿或不適感覺。 如不及時治愈， 有可能在一個月后發(fā)生更嚴重的二期梅毒， 體重減輕、全身不適、慢性腹瀉、全身淋巴結(jié)腫大、口腔粘膜潰瘍。并可導(dǎo)致機會性肺部感染或多發(fā)性出血腫瘤等嚴重

3、疾病。臨床上可表現(xiàn)為一期梅毒、二期梅毒、三期梅毒和潛伏梅毒。也可根據(jù)感染時間分為分期臨床上可表現(xiàn)為一期梅毒、二期梅毒、三期梅毒和潛伏梅毒。可根據(jù)感染時間分為早期梅毒與晚期梅毒。分期梅毒螺旋體首先從直接接觸的部位（主要是性生活中受摩擦部位）侵入并繁殖，引起炎癥和皮膚破潰，典型的皮膚損害叫-硬下疳。好發(fā)部位為 : 陰莖、龜頭、冠狀溝、包皮、尿道口 ;肛門、肛管等。也可見于唇、舌、乳房等處。一期梅毒臨床上可表現(xiàn)為一期梅毒、二期梅毒、三期梅毒和潛伏梅毒。分期以二期梅毒疹為特征，有全身癥狀 ,硬下疳消退后發(fā)生或重疊發(fā)生。一期梅毒自行消退了并不代表好了！此后梅毒螺旋體會悄悄潛入血液，引起全身反應(yīng)，主要是梅

4、毒皮疹或者黏膜疹（全身皮疹，手掌、足底紅斑有特異性），因為已經(jīng)進入血液，所以一些組織器官也會受到影響，比如神經(jīng)、眼睛、骨膜等。二期梅毒分期三期梅毒經(jīng)過一段時間的潛伏，再次卷土重來的可就是三期梅毒了。這期梅毒也稱為器官梅毒，主要侵犯骨、心臟、神經(jīng)等重要臟器，導(dǎo)致神經(jīng)梅毒、心臟梅毒、骨梅毒等，后果會非常嚴重，甚至危及生命。三期梅毒分期早期梅毒期在2年以內(nèi)，包括一期、二期和早期潛伏梅毒。晚期梅毒病期在2年以上，包括晚期良性梅毒、心血管和神經(jīng)梅毒、晚期潛伏梅毒等。胎傳梅毒又分為早期(出生后2年內(nèi)發(fā)病)和晚期(出生2年后發(fā)病)?？筛鶕?jù)感染時間分為早期梅毒與晚期梅毒治療原則與藥物選擇03治療梅毒的處理原則

5、是，及早發(fā)現(xiàn)，及時治療。早期梅毒經(jīng)充分足量治療，90%以上可以根治，治療越早，效果越好。治療后要經(jīng)過足夠時間的追蹤觀察。對所有性伴應(yīng)同時進行檢查和治療。原則治療青霉素類：青霉素是所有類型梅毒的首選和最有效治療藥物，梅毒螺旋體極少對青霉素耐藥。只有在青霉素過敏的情況下，才考慮使用其他抗生素。各期梅毒的治療需選擇合適的青霉素劑型，早期梅毒和晚期樹膠腫梅毒選用芐星青霉素、普魯卡因青霉素，神經(jīng)梅毒及心血管梅毒選用水劑青霉素G。首選藥物治療主要用四環(huán)素、多西環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類（主要為紅霉素）作為替代治療藥物其療效不及青霉素。四環(huán)素類為青霉素過敏者的替代治療藥物，對梅毒螺旋體的制動能力比青霉素小1000倍，

6、其療效不如青霉素。因需要多次用藥，患者的依從性是治療成功與否的關(guān)鍵。二線用藥治療主要用四環(huán)素、多西環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類（主要為紅霉素）作為替代治療藥物其療效不及青霉素。紅霉素的半衰期短，對腦脊液的滲透性差，且有梅毒螺旋體耐藥的報告。需要多次用藥，患者的依從性也較差?？捎糜谥委煂η嗝顾剡^敏的妊娠期婦女梅毒。二線用藥治療早期梅毒的治療可采用普魯卡因青霉素G 80萬U/d，肌內(nèi)注射，一日1次，連續(xù)15 d；或芐星青霉素G 240萬U，分為兩側(cè)臀部肌內(nèi)注射，一周1次，共23次。如患者對青霉素過敏，則采用多西環(huán)素100mg，一日2次，連服15 d；或鹽酸四環(huán)素500mg，一日4次，連服15 d(肝、腎功能不

7、全者禁用)；或紅霉素500mg，一日4次，連服15 d。二期復(fù)發(fā)梅毒的治療采用后述的晚期梅毒治療方案。早期梅毒治療晚期良性梅毒可采用普魯卡因青霉素G 80萬U/d，肌內(nèi)注射，一日1次，連續(xù)20 d為一療程，也可考慮給第二療程，療程間停藥2周；或芐星青霉素G 240萬U，分為二側(cè)臀部肌內(nèi)注射，一周1次，共3次。如患者對青霉素過敏，則采用多西環(huán)素100mg，一日2次，連服30 d；或鹽酸四環(huán)素500mg，一日4次，連服30 d(肝、腎功能不全者禁用)；或紅霉素500mg，一日4次，連服30 d。晚期梅毒治療病情輕者發(fā)生晚期良性梅毒，主要為皮膚黏膜損害。較重者發(fā)生心血管梅毒和神經(jīng)梅毒。對于晚期皮膚黏

8、膜、骨、關(guān)節(jié)梅毒，治療要求癥狀消失，防止發(fā)生新的損害，不一定要求血清陰轉(zhuǎn)。而對于心血管梅毒、神經(jīng)梅毒與各種內(nèi)臟梅毒，在用青霉素治療前最好結(jié)合有關(guān)?？七M行處理，并慎重地進行抗梅治療，切忌在短時期內(nèi)用大量抗梅藥物，以免發(fā)生瘢痕收縮引起重要臟器的嚴重功能障礙。晚期梅毒治療早期或晚期隱性梅毒的治療方案與早期或晚期顯性梅毒的方案一致。對不能確定病期的隱性梅毒的治療一律按晚期隱性梅毒處理。對于隱性病毒，治療目的主要為預(yù)防各種復(fù)發(fā)，防止病情進展和發(fā)生晚期梅毒，早期隱性梅毒爭取血清陰轉(zhuǎn)，而對晚期隱性梅毒不要求血清陰轉(zhuǎn)。隱性梅毒治療首先治療心力衰竭，待心功能可代償時，可注射青霉素，但從小劑量開始以避免發(fā)生吉海反

9、應(yīng)，造成病情加劇或死亡。水劑青霉素G，第1d 10萬U，1次肌內(nèi)注射；第2 d 10萬U，日2次肌內(nèi)注射；第3d 20萬U，日2次肌內(nèi)注射；自第4 d起按下列方案治療：普魯卡因青霉素G，80萬U/d，肌內(nèi)注射，連續(xù)15 d為一療程，總劑量1200萬U，共2個療程 或更多 ，療程間停藥2周。不用芐星青霉素G。對青霉素過敏者用以下藥物：多西環(huán)素100mg，一日2次，連服30 d；或鹽酸四環(huán)素500mg，一日4次，連服30 d(肝、腎功能不全者禁用)；或紅霉素500mg，一日4次，連服30 d。心血管梅毒治療推薦采用水劑青霉素G，1 8002 400萬u/天，靜脈滴注 300萬400萬U，每4h 1

10、次 ，連續(xù)1014d。繼以芐星青霉素G，每周240萬U，肌內(nèi)注射，共3次?；蚱蒸斂ㄒ蚯嗝顾谿，240萬U/d，分次肌內(nèi)注射，同時口服丙磺舒，一次0.5g，一日4次，共1014d。必要時，繼以芐星青霉素G，每周240萬U，肌內(nèi)注射，共3次。對青霉素過敏者用以下藥物：多西環(huán)素100mg，一日2次，連服30 d；或鹽酸四環(huán)素500mg，一日4次，連服30 d(肝、腎功能不全者禁用)；或紅霉素500mg，一日4次，連服30 d。神經(jīng)梅毒治療對青霉素過敏者，可用紅霉素治療，一日7.512.5mg/kg，分4次口服，連服30天。8歲以下的兒童禁用四環(huán)素。早期胎傳梅毒的治療要求癥狀消失，爭取血清陰轉(zhuǎn)。當患兒

11、內(nèi)臟損害多而嚴重時，首先要立足于挽救患兒的生命，小心謹慎地進行治療，避免發(fā)生嚴重的吉海反應(yīng)。而對于晚期胎傳梅毒，要求損害愈合及預(yù)防新的損害發(fā)生，不一定要求血清陰轉(zhuǎn)。胎傳梅毒治療對于早期胎傳梅毒，患兒如有腦脊液異常者，采用水劑青霉素G，一日10萬15萬U/ kg，出生后7天以內(nèi)的新生兒，以一次5萬U/kg，靜脈注射每12小時1次；出生7天以后的嬰兒每8小時1次，直至總療程1014 d?；蚱蒸斂ㄒ蚯嗝顾谿，一日5萬U/ kg ，肌內(nèi)注射，一日1次，療程1014 d。如腦脊液正常，采用芐星青霉素G，5萬U/kg，1次注射 分兩側(cè)臀肌 。如無條件檢查腦脊液者，可按腦脊液異常者治療。對于晚期胎傳梅毒，推

12、薦采用普魯卡因青霉素G，一日5萬U/kg，肌內(nèi)注射，連續(xù)10天為1療程 對較大兒童的青霉素用量，不應(yīng)超過成人同期患者的治療量 。胎傳梅毒注意事項04注意事項梅毒治療后可發(fā)生吉海(jarisch-herxheimer)反應(yīng)，又稱療后劇增反應(yīng)，常發(fā)生于首劑抗梅毒藥物治療后數(shù)小時，并在24小時內(nèi)消退。全身反應(yīng)似流感樣，包括發(fā)熱、怕冷、全身不適、頭痛、肌肉骨骼痛、惡心、心悸等。吉海反應(yīng)注意事項此反應(yīng)常見于早期梅毒，反應(yīng)時硬下疳可腫脹，二期梅毒疹可加重。在晚期梅毒中發(fā)生率雖不高，但反應(yīng)較嚴重，特別是在心血管梅毒和神經(jīng)梅毒患者中可危及生命。為減輕此反應(yīng)，可于治療前口服潑尼松，一日3040mg，分次給藥，抗

13、梅治療后24 d逐漸停用。此反應(yīng)還可致妊娠期婦女早產(chǎn)或胎兒宮內(nèi)窒息，應(yīng)給予必要的醫(yī)療監(jiān)護和處理，但不應(yīng)就此不治療或推遲治療。吉海反應(yīng)注意事項妊娠期婦女梅毒的治療方案根據(jù)不同的梅毒病期，采取相應(yīng)的治療方案。要求在妊娠最初3個月和末3個月各應(yīng)用一個療程。對青霉素過敏者建議用紅霉素治療，禁用四環(huán)素及多西環(huán)素。孕婦注意事項梅毒經(jīng)足量規(guī)則治療后，應(yīng)定期隨訪，復(fù)查非梅毒螺旋體抗原血清學試驗滴度。第1次治療后隔3個月復(fù)查，以后每3個月復(fù)查一次，1年后每半年復(fù)查一次。共隨訪23年。對血清固定者，如臨床上無復(fù)發(fā)表現(xiàn)，并除外神經(jīng)、心血管及其他內(nèi)臟梅毒，可不必再治療，但要定期復(fù)查血清反應(yīng)滴度，隨訪3年以上判斷是否終

14、止觀察。心血管梅毒及神經(jīng)梅毒：需隨訪3年以上。隨訪注意事項梅毒螺旋體不是寄生蟲，不會趴在我們的皮膚上隨時準備進攻下一個宿主，也沒有能力僅憑自己的力量就穿透我們正常的皮膚黏膜而感染。所以，日常生活的接觸是不會傳染梅毒的，比如握手、用酒店的生活用品等。日常接觸會傳染梅毒？注意事項大多數(shù)性傳播疾病的病原，比如梅毒螺旋體、 HIV 、淋球菌等，對環(huán)境要求相對苛刻，離開機體后很容易失去感染能力。一些不正規(guī)的洗浴場所之所以容易成為性病的溫床，究其背后原因是這些場所為了招攬顧客和色情服務(wù)打擦邊球，人們因為在這些場所發(fā)生了不安全性行為而發(fā)生感染。因此，在衛(wèi)生清潔的正規(guī)洗浴場所泡澡不會感染性傳播疾病。不太可能通

15、過洗浴傳播-梅毒特殊關(guān)注-妊娠期梅毒05妊娠期梅毒人們了解梅毒對于兒童健康的不良影響已經(jīng)有500多年了，但世界衛(wèi)生組織直到2007年才把消除先天性梅毒列為目標?；济范驹袐D被檢出并得到治療的比例不詳，但據(jù)估計少于10%。約三分之一未接受治療的艾滋病毒感染孕婦會將病毒傳播給其嬰兒，但幾乎所有未接受治療的梅毒孕婦都會出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局。梅毒導(dǎo)致的不良妊娠結(jié)局包括死胎、死產(chǎn)或早產(chǎn)、低出生體重和先天性梅毒感染。因此，與艾滋病毒感染一樣重要，妊娠期梅毒感染的防治需要得到關(guān)注。妊娠期梅毒妊娠期梅毒指妊娠期發(fā)現(xiàn)的梅毒螺旋體（TP）感染，可在妊娠前及妊娠過程中發(fā)生，其嚴重性不僅危害孕婦的健康，還可以通過垂直傳播感

16、染胎兒，造成胎兒先天損害。梅毒螺旋體在妊娠任何時期均可通過胎盤，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)感染，嚴重干擾妊娠，引起流產(chǎn)、死產(chǎn)、胎兒水腫、胎兒宮內(nèi)生長受限、圍生兒死亡，或給受感染的存活嬰兒帶來嚴重后遺癥。妊娠期梅毒妊娠期查出梅毒不是終止妊娠的指征。妊娠21周以內(nèi)接受青霉素規(guī)范治療可以預(yù)防70%的胎傳梅毒的發(fā)生，但所有妊娠梅毒患者均應(yīng)被告知梅毒對胎兒的危害。規(guī)范治療雖能夠治愈孕婦，控制早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)，減少新生兒胎傳梅毒，但如果治療較晚，胎兒在母體內(nèi)已經(jīng)受到了損害，那么治療只能阻止其進一步惡化，不能夠完全恢復(fù)，而且任何梅毒治療方案都有可能失敗，即使是規(guī)范治療仍然不能徹底杜絕胎傳梅毒。繼續(xù)妊娠還是終止妊娠妊娠期梅

17、毒如果妊娠20周后診斷出梅毒，應(yīng)進行胎兒超聲檢查，對于超聲檢查顯示胎兒有梅毒征象的，胎兒治療失敗的風險較高。如果母體患早期梅毒，且妊娠后未經(jīng)治療或從接受治療到分娩時間30 d、RPR滴度1:32、B超顯示胎兒有胎傳梅毒征象可以考慮是否終止妊娠。妊娠合并梅毒是否終止妊娠應(yīng)該做充分的風險收益評估，孕婦是否為高齡、不孕癥史和家屬對患兒病損的接受程度等。繼續(xù)妊娠還是終止妊娠妊娠期梅毒妊娠梅毒的預(yù)防主要通過孕前檢查與產(chǎn)前檢查。顯性梅毒可通過病史、體征診斷；潛伏梅毒多無臨床癥狀，但可通過血清學檢查確診。潛伏梅毒是導(dǎo)致妊娠梅毒發(fā)生的主要原因。所以，育齡夫婦在計劃懷孕前應(yīng)該進行梅毒血清學檢查。如發(fā)現(xiàn)梅毒感染，

18、應(yīng)暫緩懷孕，進行系統(tǒng)治療。同時應(yīng)對其配偶進行檢查，并在醫(yī)生指導(dǎo)下決定懷孕時間。預(yù)防妊娠期梅毒研究發(fā)現(xiàn)，在妊娠早、中、晚各期梅毒螺旋體均可穿越胎盤進入臍帶血感染胎兒，但是在早孕期，胎兒的免疫系統(tǒng)尚未完全發(fā)育成熟，胎盤滋養(yǎng)細胞的梅毒免疫受體未發(fā)育，梅毒不能被識別，從而對梅毒感染缺乏炎性反應(yīng)。因此孕早期感染梅毒的孕婦若能得到及時、規(guī)范、足量的驅(qū)梅治療，可殺死梅毒螺旋體阻斷其進一步的垂直傳播；孕中期以后胎兒的免疫系統(tǒng)對梅毒進行了識別，已經(jīng)造成了胎盤絨毛損傷或胎兒臟器損傷，此時的驅(qū)梅治療對已經(jīng)發(fā)生的損傷沒有治療作用。因此，孕婦在妊娠中晚期被發(fā)現(xiàn)梅毒時，應(yīng)在及時治療梅毒的同時，通過羊水穿刺、抽臍靜脈血等檢測或胎兒超聲進行梅毒篩查。治療妊娠期梅毒在妊娠期新確診患梅毒的孕婦應(yīng)按相應(yīng)梅毒分期治療。治療原則與非妊娠患者相同，但禁用四環(huán)素、多西環(huán)素，治療后每月作一次定量非梅毒螺旋體血清學試驗，觀察有無復(fù)發(fā)及再感染。推薦對